LUDOVICA FIORE

IPOGONADISMO

Il ruolo del pediatra nella gestione dei problemi endocrini in età evolutiva

Torino, 14 aprile 2012

Caso clinico

Bambino di origine peruviana, giunge alla nostra attenzione all’età di 7 anni e 10 mesi per cariotipo 47 XXY

Diagnosi in epoca prenatale, da amniocentesi eseguita per età materna avanzata. Eseguita consulenza genetica in gravidanza.

Anamnesi familiare: nulla da segnalareAnamnesi fisiologica: Gravidanza di 38 settimane,

decorso fisiologico. PN 3050 g, APGAR 8/9. EO nella norma.

Allattato con LM, non problemi di alimentazione

Diagnosi prenatale di 47 XXY

Che indagini sono necessarie alla nascita?

Dosaggi ormonali per valutazione dell’ipogonadismo

Cariotipo

Esclusivamente valutazione clinica

Tutte le precedenti

Alla prima visita…

Sempre buona salute. Acquisizioni psicomotorie in età regolare.Riferito discreto rendimento scolastico, con difficoltà sul

versante verbale e sulla grafia.

ESAME OBIETTIVOEtà cronologica : 7 anni 11 mesi Altezza: cm 133.2 cm (90° centile) Altezza parentale media: 169 cm (10°-25° centile)Peso: 25.2 kg (50° centile)Testicoli < 1 ml in sede scrotalePene di lunghezza di cm 3.8. PH INon struma tiroideo

Alla prima visita…

Alta statura

Ipogenitalismo

Disturbo del linguaggio

Quali tra questi aspetti sono meritevoli di approfondimento diagnostico-terapeutico in

età prescolare ?

Follow up: un anno dopo

ESAME OBIETTIVO Altezza: 138.5 cm (90-97° centile) ISA: 5.78 cm/a (50°-75° centile) Peso: 27.5 kg (50° centile) BMI: 14.47 Testicoli in sede scrotale di 1 ml. Pene di lunghezza di 3.8 cm. Non pubarca. Piede piatto bilaterale. Scapole alate. Lieve iperlordosi dorsale. Non struma tiroideo.

INDAGINI EFFETTUATE Glicemia, enzimi epatici, sodio, potassio, calcio, fosforo, magnesio, CPK: nella

norma Esami ormonali

Testosterone: 0.14 ng/ml FSH: 0.47 U/l LH 1.21U/l

Visita ortopedica: piede piatto valgo. Deambulazione con intrarotazione. Non indicazioni chirurgiche.

Presenta seborrea cutanea, sudorazione acre.Lamenta saltuariamente crampi arti inferiori.

Ipoplasia peniena

Per il quadro di ipoplasia peniena effettuata terapia con TESTOSTERONE IM (25 mg ogni 21 gg) per 3 mesi

Discreto effetto terapeutico:- Incremento lunghezza peniena 3.8 4.2 cm- Incremento circonferenza

12 anni 2 mesi

In anamnesi segnalati 2 episodi lipotimici per cui ha eseguito ECG Holter ecocardiogramma visita cardiologica EEG

risultati nella norma

ESAME OBIETTIVOEtà cronologica : 12 anni 2 mesi Altezza: 159.3 cm (97° centile) ISA: 8.2 cm/anno (97° centile)Peso: 40.7 kg (50° centile)Testicoli di 3 ml. Scroto iperpigmentato. PH III. PAOS 90/60 mmHg

Caso clinico n. 1:

Follow-up clinico più stretto a cadenza trimestrale

Dosaggi ormonali nel sospetto di anticipo puberale

Markers tumorali ed ecografia scrotale

Visto l’andamento della velocità di crescita ed il quadro genitale cosa ritenete necessario?

Accertamenti eseguiti per sospetto anticipo puberale

Ematochimici generali: nella norma Esami ormonali

FSH 2.3 U/l LH 3.53 U/l Testosterone 2,89 ng/ml TSH, f-T4, AbTPO, Ab antiTG: nella norma

Markers tumoraliα-fetoproteina, β-HCG: nella norma

Età ossea: 13 anni Ecografia scrotale: testicoli di 2.6 x 1.2 cm a destra e 2.7 x

1.6 cm a sinistra. Ecostruttura conservata. A sinistra minima falda di idrocele e di varicocele e cisti di circa 0.8 cm in corrispondenza della testa dell’epididimo

RMN encefalo: nella norma

Caso n. 3

Visto il reperto ecografico, cosa ritenete più indicato?

Visita urologica

Follow-up ecografico

Biopsia gonadica

Follow-up: 13 anni 9 mesi

ESAME OBIETTIVO Età: 13 anni 9 mesi Altezza: 170.0 cm (90°-97° centile) ISA: 6.84 cm/a Peso: 49 kg Testicoli di 5 ml, bilateralmente in sede. PH IV. Pene attivato in senso puberale.

Pelo ascellare assente. Modesta acne al dorso, seborrea al viso. Tiroide non palpabile. PAOS 95/70 mmHg.

FSH: 7.05 U/l LH: 4.94 U/l Testosterone: 5.06 ng/ml α-fetoproteina, β- hCG: negativi

Ecografia scrotale: testicoli di cm 2 x 1.3 a dx e cm 2.2 x 1.3 a sx, con ecostruttura conservata. Piccola cisti epididimaria di 0.2 cm a dx e 0.6 cm a sx. Esile falda di idrocele a sx dove permane quadro di modesto varicocele.

Rx età ossea: 15 anni

Sindrome di Klinefelter

Incidenza 150: 100000 nati maschiCondizione sottodiagnosticata, spesso evidenziata in

età adulta in casi di ipogonadismo o infertilità Rispetto ai casi stimati:

- 25% diagnosi postnatale - 10% diagnosi alla nascita od in epoca gestazionale

CARIOTIPO: 47 XXY (70-80% dei casi), 48 XXXY, 49 XXXXY, mosaicismi (10% dei casi)

La severità fenotipica è direttamente correlata con il numero di cromosomi X sovrannumerari

Nei primi 2 anni di vita

Facies peculiare Genitali esterni:

- ridotto volume testicolare- ipospadia- criptorchidismo- scroto bifido

Ernia inguinale Ipotonia Clinodattilia

conferma cariotipo postnatale (se diagnosi da amniocentesi)

Valutazione ritardo acquisizioni psicomotorie

Visita genetica??

Nell’età scolare

Aspetti neurocognitivi- disturbi del linguaggio, dislessia- disturbi dell’apprendimento- scarsa autostima, ansia, disturbi dell’umore- problematiche comportamentali

Aumentata incidenza di criptorchidismo Ridotta lunghezza peniena Ridotto volume testicolare Alta statura con ridotto rapporto AASS/AAII Piattismo del piede

Valutazione clinica, incluse misurazioni di peso, altezza e volume testicolare

Trattamento logopedico, supporto scolastico ed educativo Informazioni alla famiglia

In epoca puberale

Ridotto volume testicolare Ginecomastia

- Aumentato rapporto E2/T- Spesso regressione spontanea entro 6 mesi watchful waiting- Dieta alimentare, perdita di peso, incremento attività fisica- In casi specifici terapia con antiestrogeni per via sistemica o diidrotestotsterone per via locale

TERAPIA SOSTITUTIVA CON TESTOSTERONEInizio quando viene riscontrato un iniziale aumento patologico dei livelli di

gonadotropine, per permettere la normale evoluzione dei caratteri sessuali secondari e un adeguato sviluppo della massa muscolare ed ossea

Benefici: - aumento tonotrofismo muscolare - miglioramento tono dell’ umore - miglioramento aspetti relazionali e sociali

In adolescenza e nell’età giovane adulta

Sindrome metabolica (obesità addominale, alterazione metabolismo glicidico e lipidico; raramente ipertensione)

Osteoporosi Problemi cognitivi, disturbi del linguaggio; aumentato rischio

di psicosi Aumentato rischio oncologico rispetto alla popolazione

generale maschile: K mammario (50 volte), tumori germinali (65 volte)

Infertilità - azoospermia o severa oligospermia- possibili tecniche di fecondazione assistita TESE/ICSI

Disturbi della sfera sessuale: disfunzione erettile, riduzione della libido

Diagnosi prenatale

VANTAGGI: Follow-up precoce Prevenzione e supporto precoce alle disabilità linguistiche e cognitive Interventi educativi di supporto Sorveglianza della comparsa di ipogonadismo Prevenzione degli di complicanze e condizioni associate all’ipogonadismo Conservazione e criopreservazione dello sperma in tempi precoci

SVANTAGGI:- Ansia nei genitori e possibili problemi durante la gravidanza nei casi

diagnosticati prima della nascita- Ansia nel paziente- Eccessiva medicalizzazione