lp9 implantologie
DESCRIPTION
LP9 ImplantologieTRANSCRIPT
Tesuturile periimplantare
Augmentarea si restaurarea crestei osoase alveolare edentate
Sigiliul tisular periimplantar
• adaptarea implantului in mediul oral ostil - rolul important al epiteliului gingival si al interfetei os - implant
• bariera: toxine si microbi, detritusuri
• local debutul inflamatiei, zona de slaba rezistenta
• studiu stiintific - James si Kelln (1974)
• MO, ME - epiteliu similar celui crevicular si jonctional
• hemidesmozomi, lamina bazala, fibre conjunctive de suport
• McKinney - “attached gingiva”, sant gingival
• rol esential in relatia cu cavitatea orala
Sigiliul tisular periimplantar
• pierderea sigiliului - debutul inflamatiei
• activare osteoclaste - formare tesut granulatie - resorbtie osoasa - mobilitate implant
• implant mobil - pompeaza bacterii la interfata
• supuratie acuta - dureri la masticatie - compromiterea lucrarii protetice
• tratament: explantare si chiuretaj
• consecinte: compromiterea osului alveolar pentru viitoarea implantare
Sigiliul tisular periimplantar
• manson epitelial regenerat imediat postoperator
• epiteliu necheratinizat
• predomina colagenul tip IV
• laminina, glicozaminoglicani - MPZ - (corp linear)
• nu sunt intricate cu suprafata implantului ca la cement
• adera doar prin MPZ
• sondarea santului periimplantar
• entitatea impiedica penetrarea factorilor din cavitatea orala in mediul intern osos alveolar
• igiena pastreaza integritatea
Mecanisme de sustinere si transfer de presiune
• osul alveolar - 75 % matrice anorgnica
• principalul organ de suport
• amortizarea fortelor masticatorii
• raspuns fiziologic la
– trepanare (racire, rotatie)
– incarcare (dupa osteointegrare)
• sarcina maxima in jurul varfurilor elicei
• mentinerea starii fiziologice la interfata
Mecanisme de sustinere si transfer de presiune
• sarcina maxima in jurul varfurilor elicei
• mentinerea starii fiziologice la interfata
Mecanisme de sustinere si transfer de presiune
• etape conformare os
– inserare chirurgicala (osteotomie)
– vindecare osoasa - interfata
– maturarea interfetei, remodelare
– incarcare protetica - forte ocluzale
– mentinerea starii interfetei prin igiena orala si evitarea disfunctiilor ocluzale
Mecanisme de sustinere si transfer de presiune
• implantul subperiostal
• fara trauma osteotomiei
• decolare larga lambouri - periost
• risc necroza osteocitelor, fagocitoza
• decolare repetata pentru amprentare (perturbarea vascularizatiei)
• stimularea osteoblastelor din endost
• remodelarea corticalei osoase
• raspunsul osului alveolar la forte ocluzale - resorbtie - remodelare
Mecanisme de sustinere si transfer de presiune
• teoria legaturii os - implant
• anchiloza (osteointegrare) sau “ligament” ?
• osteointegrarea (Strock - 1939, Branemark) - presiune
• ligament - Jahn - amortizare - tractiune
• implante osteointegrate:
– forte maxime in zona apicala - presiune axiala, normala
– forte maxime in zona crestala - forte laterale
– nu se cunoaste exact limita fiziologica a fortelor
Mecanisme de sustinere si transfer de presiune
• aparitia tesutului fibros periimplantar - in etapa de
vindecare datorita miscarilor relative la interfata
• obtinerea osteointegrarii - prin lipsa miscarilor
• atitudinea de implantare in doua etape
Interrelatia sigiliu - suport
• fenomenele sigiliu - suport se interrelationeaza
• studiul resorbtiei crestale
• 2 teorii - mecanice si autoimuna
• mecanica - proprietatile materialului si osului
• autoimuna - raspunsul tisular la atacul bacterian
• cauza resorbtiei crestale: bacteriile sau incarcarea ?
• suprafata lustruita a implantului nu retine placa bacteriana
• proprietatile gingiei periimplantare - viscoelastice - protectie impotriva rupturii fibrelor
Interrelatia sigiliu - suport
• periclitarea integritatii sigiliului si a interfetei:
• ignorarea factorilor biomecanici
• ignorarea igienei orale
• statistic - factorii bacterieni - mai frecvent incriminabili
• profilaxie
Augmentarea si restaurarea crestei
alveolare edentate
Grefe osoase
• frecvent necesara
• istoric - variate tehnici
• cunoasterea mecanismelor de vindecare
• nerespectarea lor - erori
• indicatii - creste insuficiente atrofice
• creste post-traumatice si post-rezectii oncologice
Grefe osoase
• grefe osoase (creasta iliaca, coasta) - resorbtie
• particule ceramica (HA) - incapsulata fibros, fara osteogeneza - esec, mobilizare, parestezii
• combinatia ceramica - os autogen spongios - os lamelar
• grefe xenogene - os bovin anorganic, resorbtie + remodelare os propriu
• implantele endoosoase in mentinerea osului alveolar - titan
Augmentarea crestei reziduale
• resorbtia lamei vestibulare (eruptie vestibularizata, miscari ortodontice, parafunctii, trauma, rezectie apicala, lucrari protetice neadaptate)
• dinti - pungi osoase linguale - resorbtie prezenta postextractional
• profilaxie - trauma extractionala minima - luxare minima, segmentarea dintelui, nu sacrificiul osului alveolar la alveolotomii, chiuretajul alveolei
• procese paralele - osteoconductie, -inductie, -geneza
Osteoconductia
• formare osoasa prin apozitie din / pe os existent
• prezenta os / celulelor diferentiate
• vindecarea osoasa la interfata - remodelare
• materiale: aloplastice biocompatibile
• ceramici, polimeri, compozite (texturi, particule, forme)
• ceramici bioinerte - legate mecanic - (oxizi Ti si Al) si
bioactive - legate chimic - (HA, TCP)
• materiale resorbabile si neresorbabile
Osteoconductia
• HA - dens, cristalin - neresorbabil
• interfata os = conatct sau tesut fibros ?
• cresterea tesut fibros - 0,5 mm / zi
• cresterea osoasa - 50 microni / zi
• protectia spatiului cu membrana pentru crestere osoasa
• dura, dificil de prelucrat (freze diamantate)
• amelioreaza volum si contur osos
• HA poros, amorf si TCP
• se resorb la pH acid (infectie)
Osteoconductia
• si grefele de os prelucrat prin iradiere sau
congelare sunt materiale osteoconductive
• fara risc de contaminare sau alergie
Osteoinductia
• transformarea celulelor mezenchimale nediferentiate in osteoblaste
• se petrece predominant in timpul remodelarii
• material: homogrefe osoase (cadavru)
• avantaje: fara morbiditate, au disponibilitate mare
• prelucrare, depozitare in banci de grefe / os
• 3 tipuri - congelate, congelate / uscate, demineralizate / congelate / uscate (DFDB)
• iradiate pentru dezantigenizare
• desicare
Osteoinductia • procedura:
• recoltare
• spalare apa distilata
• macinare - particule 75 - 500 microni
• demineralizare acid clorhidric / nitric 6 - 16 ore
• deshidratare, sterilizare etilen-oxid
• liofilizare
• pierde sarurile minerale
• contine factori crestere osoasa, BMP, PDGF, TGF
• se poate combina cu os autogen / materiale osteoconductive
Osteogeneza • formarea de os chiar si in absenta celulelor mezenchimale
nediferentiate
• material: celule osoase viabile, cu factori de crestere osoasa - osul autolog spongios (bogat in celule)
• contine HA si osteocite, -blaste, -claste, proteine osteogenice
• local - unghi mandibular, simfiza mentoniera, tuberozitate
• distanta - creasta iliaca
• dezavantaj - morbiditate donoare, cantitate mica
• pastrare in ser, sol. Ringer, mai bine decat in sange
• formare osoasa prin toate 3 mecanismele
Osteogeneza
• etape -
• celulele transplantate formeaza osteoid - (4 saptamani)
• pe parcursul resorbtiei - eliberare BMP, factori crestere
pentru osteoinductie (sapt. 6 - luna 6)
• cea mai bogata in BMP - corticala osoasa
• osteoconductie
Utilizare clinica
• Augmentarea in regiunea
maxilara posterioara• Elevarea podelei sinusale
(“Sinus-lift”)
Utilizare clinica
• postextractional in alveola
• alveola cu 5 pereti ososi
• vindecare in 4 - 6 luni
• umplere cu material - accelereaza procesul si mentine volum mare
• viitor implantologic: material resorbabil HA, TCP
• membrana protectie si sutura de pozitie
• varianta: grefare la 3 luni postextractional
• dezavantaj - inca o interventie
• avantaj - fara risc infectie, inchidere plastica a defectului
Utilizare clinica
• postextractional in alveola
• alveola cu 5 pereti ososi
Augmentarea postextractionala
• alveola cu 4 pereti ososi (fara labial sau apical)
• 50 % material osteoconductiv (DFDB) + 50 % material osteoinductiv (Ca-P)
• membrana de protectie si dirijare
• alveola cu 2 - 3 pereti ososi
• necesita adaugarea grefa autoloaga osoasa pentru accelerare
• plasata direct pe os + DFDB + HA / TCP + membrana
• alveola cu 1 - 2 pereti
• grefa osoasa “onlay” - fixata cu suruburi cu corticala in exterior
• grefa osoasa “inlay”
Augmentarea postextractionala
• alveola cu 4 pereti ososi (fara labial sau apical)
• alveola cu 2 - 3 pereti ososi
Augmentarea tip “onlay” cu HA
• ameliorarea campului protetic osos
• secundar: vestibuloplastii, grefe mucoase libere
• in protetica conventionala - presiunea protezei - resorbtie in 3 - 5 ani
• in aceasta perioada - rebazare repetata
• mobilizarea fibromucoasei, decubitusuri, proteza fara stabilitate
• HA pe creasta - incapsulata
• combinatia HA - DFDB - aderenta la os, legata ionic
Augmentarea tip “onlay” cu HA
• Indicatii - ameliorarea suportului protetic si pentru implante
• frecvent - in regiunea maxilarului anterior
• forma optima pe sectiune a arcadei - dreptunghiulara
• retentivitatea crestei - pereti verticali paraleli
• limiteaza miscarile transversale ale protezei
• material - particule
• modelare optima a crestei
Augmentarea tip “onlay” cu HA
• Tehnica - aplicare subperiostala a particulelor
• multe tehnici esueaza prin imprastierea particulelor inspre santuri
• incizie perpendicular pe creasta de la spina nazala anterioara la papila interincisiva
• sau 2 incizii similare in dreptul caninilor
• decolare subperiostala pe creasta
• pana la nivelul Pm1
• introducere siringa cu HA dens + 1/3 DFDB + sange (cheag)
• modelare
• eventual vestibuloplastie in aceeasi sedinta
Augmentarea tip “onlay” cu HA
• Tehnica - aplicare subperiostala a particulelor
Augmentarea tip “onlay” cu HA
• Postoperator purtarea protezei proprii modelate intru conformator
• adaugare initial de acrilat pe suprafata anterioara orala a protezei
• apoi reducere dinspre mucozal
• rebazare
• alternativa: conformator nou-creat - acrilat transparent pentru a vizualiza eventualele zone ischemice prin presiune
• amprenta finala la 2 luni postoperator
• Complicatii: migrarea particulelor HA, incapsulare si mobilizare material