lk nccu uyum

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERSYARAFAN: MODERATE HEAD INJURY + ICH A.R BIFRONTAL

DI RUANG NCCU RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh:

ANISAH YUMNA MAJIDAH

220112140106

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2015

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. IDENTITAS KLIEN

a. Nama : Ny. I

b. Usia : 17 tahun

c. Suku : Sunda

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : SMA

f. Pekerjaan : IRT

g. Diagnosa medis : Moderate Head Injury + ICH a.r bifrontal

h. Alamat : Dusun Warung China Rt 04 Rw 03

Cimanggung, Mangunarga Kabupaten

Sumedang

i. No. Medrec : 0001443717

j. Tanggal Masuk NCCU : 11/04/2015

k. Tanggal Pengkajian : 11/04/2015

2. IDENTITAS KELUARGA

a. Nama : Ny. A

b. Usia : 40 tahun

c. Suku : Sunda

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : -

f. Hub dengan klien : Ibu

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. KELUHAN UTAMA : Tidak dapat dikaji (klien mengalami penurunan

kesadaran)

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

a. Alasan Masuk Rumah Sakit

Sejak ± 1 minggu SMRS, klien jatuh dari motor, kepala dan wajah klien

memakai helm membentur aspal. Riwayat pingsan (+), muntah (-),

perdarahan telinga, hidung dan mulut (-). Kemudian klien di bawa ke RSUD

di Pati. Menurut keluarga pasien dari tanggal 6 – 8 april klien mengalami

koma dan tanggal 9 april klien sudah sadar namun tanggal 10 april klien

mengalami drop karena dibawa pulang paksa dengan menggunakan mobil

pribadi, dan dibawa ke rumah sakit AMC dan dirujuk ke RSHS karena tidak

ada alat.

Pada saat pengkajian pada tanggal 11 April 2015 pada pukul 21.00 wib

didapatkan klien terjadi penurunan kesadaran dengan nilai GCS E4M5V4,

adanya tidak terdapat luka di daerah kepala, posisi tidur head up 300 , TD

121/73 mmHg, HR 78x/mt, RR 19x/mt, Suhu 36,40 C, terpasang NGT no 14,

terpasang Dower Catheter no 18 dan IVFD NaCl 0,9% 1500 CC/24 jam

dibagian ekstremitas atas sebelah kiri.

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Menurut informasi dari keluarga klien sebelumnya tidak pernah mengeluh

dan menderita suatu penyakit.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Menurut pengakuan keluarga, didalam keluarga tidak ada memiliki

penyakit yang dapat memperberat penyakit klien.

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Menurut informasi dari keluarga, klien sehari-hari hanya dirumah saja

sebagai ibu rumah tangga. Klien seorang anak yang rajin beribadah dan

seorang anak yang berbakti kepada kedua orangtua dan sayang kepada

adiknya.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Somnolen, GCS E4 M5 V4

TTV : HR 78 x/menit

RR 19x/menit

TD 121/73 mmHg

Suhu 36,4 0C

BB 60 kg

TB 166 cm

1. Sistem pernapasan

Bentuk dada simetris, oksigen diberikan 4 ltr/mt tipe ventilasi Simple Mask,

posisi tidur head up 300 , RR 19x/menitt, dan terpasang NGT.

2. Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva berwarna merah muda (tidak anemis), tidak ada sianosis, irama

reguler, CRT (Capillary Refill Time) < 2 detik, kuku tidak tampak pucat,

bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler (Lup-dup), tidak ada bunyi tambahan

Gallop atau Murmur. Tekanan darah = 121/73 mmHg, Nadi = 78 kali/menit

3. Sistem Gastrointestinal

a. Mulut dan Gigi

Bentuk simetris, mukosa bibir kering, tidak ada pembengkakan, tidak

ada ulkus, tidak ada lesi dan massa, mulut dan gigi tampak kotor

b. Abdomen

Bentuk abdomen datar, lembut, tidak ascites. Bising usus (+) normal,

hati tidak teraba, limfa tidak teraba, bunyi perkusi timpani pada bagian

lambung, dan redup pada bagian hati.

4. Sistem Urinari

Klien menggunakan DC, diuresis (+) dengan warna urine kuning keruh.

Tidak ada distensi abdomen, blast tidak penuh.

5. Sistem Muskuloskeletal

a. Ekstremitas atas

Terpasang selang infus pada tangan sebelah kanan kiri. Kekuatan otot

5/5/5/5. Sianosis -/-, akral hangat, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka

terbuka, tidak ada nyeri tekan, dan tidak dapat bergerak secara bebas.

b. Ekstremitas bawah

Ekstremitas bawah bentuk simetris, sianosis -/-, akral hangat, tidak ada

pembengkakan.

6. Sistem Integumen

Kebersihan kulit tampak kotor, turgor kulit normal, kuku pendek dan

kelihatan kotor, tekstur lembut, suhu afebris, distribusi dan warna rambut

merata dan tidak rontok.

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan CT Scan

Kesimpulan : intra cerebral hemorage a/r bifrontal

2. Thorax foto

Kesimpulan : tidak tampak kardiomegali, tidak tampak metastasis

intrapulmonal

E. PENATALAKSANAAN

1. Pengobatan :

a. O2 4 ltr/mt

b. Ceftriaxone 1 x 1 gram/ IV

c. Ranitidine 2 x / IV

d. Paracetamol 4 x 1 gram/ IV

e. Manitol 4 x 100 mL gram/ IV

f. Piracetam 3 x 3 gram/ IV

g. IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/ hari

2. Diet : Sonde Feeding 8 x 200 cc (1600 kkal)

F. ANALISA DATA :

No DATA ETIOLOGI MASALAH1. DS : -

DO :- KU gaduh gelisah

- Riwayat pingsan

- GCS E4 M5 V4

- Posisi tidur head up 300

- TD 104/60-121/84 mmHg, cenderung menurun

- HR 60-85 x/mt, cenderung menurun

- RR 14-26 x/mt, fluktuatif

- Suhu 36,4-37,6 0 C, Fluktuatif

- MAP = 78-69 mmHg

Cedera Kepala

Kerusakan/Destruksi sel Otak dan pembuluh darah

cerebral

Pecahnya dinding pembuluh darah cerebral

Cerebral Blood Flow

Suplai O2 dan Glukosa Ke Cerebral

Metabolisme Cerebral Terganggu

Terjadi Metabolisme Anaerob

Penumpukan Asam Laktat

Asidosis Cell

Vasodilatasi dan Kegagalan Pompa Natrium

Cairan shift ke intrestitial

Edema Cerebral

Volume Intracranial Meningkat

Proses desak ruang intracranial

Menekan Mid Brain

Menekan Kortikospinal

Pu

Resiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif

No DATA ETIOLOGI MASALAH

2. DS : -

DO :

K/u Lemah Kesadaran sopor. GCS :

E4M5V4

Mukosa bibir kering, lidah kotor, mulut dan gigi terlihat kotor, terdapat hypersalivasi.

Terpasang restrain di kedua ekstermitas.

Rambut dan kulit tampak kotor, berkeringat, tampak lembab.

Untuk pemenuhan kebutuhannya ADL, pasien tampak selalu dibantu perawat ruangan.

Cedera Kepala

Kerusakan/Destruksi sel Otak dan pembuluh darah

cerebral

Pecahnya dinding pembuluh darah cerebral

Cerebral Blood Flow

Suplai O2 dan Glukosa Ke Cerebral

Metabolisme Cerebral Terganggu

Terjadi Metabolisme Anaerob

Penumpukan Asam Laktat

Asidosis Cell

Vasodilatasi dan Kegagalan Pompa Natrium

Cairan shift ke intrestitial

Edema Cerebral

Volume Intracranial Meningkat

Proses desak ruang

Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL

No DATA ETIOLOGI MASALAHintracranial

Gangguan Upper Motor Neuron dan Lower Motor

neuron

Kelemahan fisik

Pemenuhan ADL terganggu

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. I Ruangan : NCCU

No. Med.Rek : 0001443717 Nama Mahasiswa : Dian Palupi

NoDIAGNOSA

KEPERAWATANPERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan aliran darah dan oksigen ke otak

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, perfusi jaringan serebral tidak efektif tidak terjadi dengan kriteria :1. Kesadaran

perlahan- lahan meningkat (GCS meningkat)

2. Tanda- tanda vital dalam batas normal TD 120/80 mmHg,

HR 80-84 x/mt, RR 16- 20 x/mt Suhu 36,5 – 37,50

C3. Tidak terdapat

1. Lakukan suctioning jika ada gargling

2. Berikan O2 sesuai kebutuhan 5-6 ltr/mt dengan menggunakan SM

3. Atur posisi head up 30 – 450

1. Suctioning dilakukan jika klien dalam keadaan penurunan kesadaran atau tidak dapat membersihkan jalan nafasnya sendiri

2. Pemberian O2 diberikan untuk memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia

3. Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang akan menyumbat jalan nafas

NoDIAGNOSA



tanda- tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti muntah proyektil, kesadaran makin menurun dan papil edema

4. ICP 5-10 mmHg5. CPP 70-95 mmHg

4. Lakukan fisioterapi dada jika Ronchi (+) sebelum suctioning

5. Monitor tanda- tanda vital setiap jam

6. Lakukan kompres tubuh jika suhu lebih dari 37,5 C

4. Untuk membersihkan jalan nafas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya

5. Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti oleh penurunan tekanan darah diastolik dan peningkatan suhu tubuh merupakan tanda- tanda terjadinya peningkatan tekanan intra kranial dan dapat menyebabkan kerusakanpada hipothalamus

6. Mengurangi panas tubuh dengan teknik evaporasi dan konduksi

2. Gangguan pemenuhan Setelah dilakukan 1. Mandikan pasien dengan air 1. Mempertahankan tubuh

NoDIAGNOSA



kebutuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik akibat Moderate HI + ICH

DS : -

DO :

Mukosa bibir kering, lidah kotor, mulut dan gigi terlihat kotor, terdapat hypersalivasi.

Terpasang restrain Rambut dan kulit

tampak kotor, berkeringat, tampak lembab.

intervensi keperawatan selama 2x24 jam kebutuhan ADL terpenuhi, dengan kriteria :

1. Pasien bersih dan rapi.

2. Latihan gerak pasif terpenuhi secara adekuat.

3. Dilakukannya mobilisasi setiap 2 jam sekali (miring kiri, terlentang, dan miring kanan)

4. Kekuatan otot meningkat:

2 22 2

hangat, lakukan oral hygiene, perawatan kulit dengan cermat, massage dengan pelembab, ganti linen dan pakaian pasien, dan pertahankan linen tersebut tetap bersih dan bebas dari kerutan.

2. Pertahankan kesejajaran posisi tubuh secara fungsional, dengan posisi terlentang, posisi kepala dan kaki lurus.

3. Rubah posisi tidur pasien miring kiri, terlentang, dan miring kanan setiap dua jam, cegah terjadinya penekanan tubuh secara berlebihan dengan menempatkan bantal di belakang bokong, punggung dan diantara kaki pasien.

4. Lakukan latihan fisik aktif dan pasif jika memungkinkan, terutama pada pergelangan kaki kiri, dengan melakukan gerakan

pasien tetap bersih, meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit.

2. Penempatan posisi tubuh secara fungsional dapat mencegah terjadinya rotasi abnormal pada bokong dan mencegah terjadinya TTIK.

3. Tirah baring lama dapat mengakibatkan terjadinya dekubitus.

4. Mencegah terjadinya kontraktur pada pergelangan kaki.

NoDIAGNOSA



fleksi, ekstensi dan rotasi setiap shift.

5. Kaji ulang kefektifan dari matras antidekubitus setiap shift. 5. Matras antidekubitus

bermanfaat utuk membantu sirkulasi tubuh pasien dan mencegah penekanan anggota

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. I Ruangan : NCCU

No. Med.Rek : 0001443717 Nama Mahasiswa : Dian Palupi

NO

TANGGAL/JAM

DP

IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 11 April 2015Jam 21.00 –

00.00

04.00

06.00

1. memberikan O2 sesuai kebutuhan 4-6 ltr/mt dengan menggunakan SM

2. mengaturtur posisi head up 30 – 450

3. pemberian terapi ranitidine dn paracetamol

4. pemberian terapi obat manitol

5. memonitor tanda- tanda vital setiap jam

6. melakukan pemeriksaan GCS dan menghitung MAP

1. oksigen diberikan 4 lpm melalui SM

2. Posisi tidur klien kepala lebih tinggi (head up 300)

3. terapi sudah diberikan

4. terapi sudah diberikan

5. hasil observasi dilembar selanjutnya

6. di lembar observasi

1 12 April 2015Jam 01.00 –

07.00

2 1. menseka klien dengan air hangat ,perawatan kulit dengan cermat, massage dengan pelembab, ganti linen dan pakaian pasien, dan pertahankan linen tersebut tetap bersih dan bebas dari kerutan.

1. klien tampak kotor , seluruh pakaian dan linen diganti dengan yang baru.

NO

TANGGAL/JAM

DP

IMPLEMENTASI RESPON PARAF

2. Pertahankan kesejajaran posisi tubuh secara fungsional, dengan posisi terlentang, posisi kepala dan kaki lurus.

3. Merubah posisi tidur pasien miring kiri, terlentang, dan miring kanan setiap dua jam, cegah terjadinya penekanan tubuh secara berlebihan dengan menempatkan bantal di belakang bokong, punggung dan diantara kaki pasien..

2. posisi tubuh terlentang , posisi kepala dan kaki klienlurus.

3. miring kiri dan miring kanan klien setiap 2 jam, di area samping kepala ditempatkan bantal.

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. I RUANGAN : NCCU

NO MEDREK : 0001443717 NAMA MAHASISWA : Dian P

No DX

Tgl / Jam

CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 12 April 2015

S : -O : GCS E3 M5 V3, kesadaran Somnolen, RR 14 x/mt, HR 53

x/mt, TD 111/71 mmHg, suhu 36 0 C, O2 4 lpm, MAP = 86 mmHg, ICP = 10 mmHg, CPP 76 mmHg,

A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

Dian

lk nccu uyum

Documents