long case nccu rilla new

LAPORAN KASUS PADA TN. B

POST LAMINECTOMY DECOMPRESI a/i MYELOPATY

LEVEL C2 + HERNIA NUCLEUS PURPOSUS LEVEL C2-3,

C5-6 , L4-L5 + OEDEM PARU+HHD

DI RUANG PERAWATAN NCCU

RSHS BANDUNG

ELDESSA VAVA RILLA

220120110521

PROGRAM PASCA SARJANAFAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARANBANDUNG

2013

LAPORAN KASUS PADA TN. B POST LAMINECTOMY DECOMPRESI

a/i MYELOPATY LEVEL C2 + HERNIA NUCLEUS PURPOSUS LEVEL

C2-3, C5-6 , L4-L5 + OEDEM PARU + HHD

DI RUANG PERAWATAN NCCU

RSHS BANDUNG

1. PENGKAJIAN

Identitas Pasien

Nama : Ny. B

Usia : 59 tahun

Agama : Kristen

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : PNS

Suku : Batak

Alamat : Kp. Cimindi no 48 RT 05 RW 21 Cimahi Selatan

Cibeureum

Diagnosa Medis : Post Laminectomy Decompresi A/I Myelopaty Level C2 +

Hernia Nucleus Purposus Level C2-3, C5-6 , L4-L5 +

Oedem Paru + Cad Nstemi

No. Medrec : 0001267904

Tgl Masuk RS : 04-04-2013

Tgl Pengkajian : 06-05-2013

2. SURVEY PRIMER DI NCCU

A. Airway

- Ronchi

- Terpasang endotracheal tube

- Terpasang mayo

- Terpasang NRM dengan O2 8 liter/menit

- Terpasang ventilator

B. Breathing

- Inspeksi : pengembangan dada simetris, ada retraksi otot-otot bantu

pernapasan

- RR : 28 x/menit

- Hiperventilasi

- Auskultasi : terdengar suara ronchi

- Palpasi : pengembangan dada simetris

- Perkusi : dulnes

- Saturasi O2 : 86,7 %

C. Circulation

- TD : 140/98 mmHg

- CRT > 3 detik

- HR : 135 x/menit

- Akral dingin

- Edema ektremitas atas dan bawah

- Terpasang monitor EKG, gambaran : Sinus Tachikardi

- Diuresis (+) melalui DC

- Terpasang infus RL 15 tts/menit

- syringe pump , dobutamin 21 cc/jam

- Hasil foto thoraks menunjukan adanya kardiomegali, arterosklerosis aorta

D. Disability

- GCS saat pertama dikaji : E4M4Vt

- Pupil bulat isokhor 3mm

- Motorik : paralisis ektremitas atas sinistra dan ekstremitas bawah sinistra dan

dekstra

3. SURVEY SEKUNDER DI NCCU

a. Anamnesa :

- Keluhan Utama

Klien mengeluh sesak nafas

- Alasan Masuk Rumah Sakit

Kurang lebih 5 bulan sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh

lemah kaki kanan sehingga sulit berjalan, diikuti kaki kirinya dan

kedua tangannya, 1 bulan yang lalu keluhan semakin memberat

tepatnya 2 minggu yang lalu klien sulit berjalan dan tidak dapat

memegang benda ditanganya, keluhan dirasakan juga pada badan,

leher sampai ujung kaki, sebelum dibawa ke RSHS klien dibawa ke

RS. Cibabat setelah dilakukan pemeriksaan x-ray dan MRI kemudian

klien dirujuk ke RSHS

- Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh sesak nafas terdengar suara ronchi, sesak dirasakan

bertambah apabila klien banyak dimobilisasikan sesak berkurang

apabila klien beristirahat dengan diberikan O2 8 liter/menit dan

setelah dilakukan nebulizer penitoin, saturasi O2 tidak konstan

menurun apabila klien dilepas O2 sebagai contoh sewaktu dilakukan

Nebulizer, sesak dirasakan setiap waktu dan skala sesak berat.

b. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum

Penampilan : klien terlihat lemah

Kesadaran : GCS E4M4Vt

- Sistem pernapasan

Inspeksi : Pengembangan dada simetris, ada retraksi otot-otot bantu

pernapasan, terpasang mayo dan ETT, O2 8 liter/menit, tidak ada lesi,

jejas, saturasi O2 86,7%

Auskultasi : Bunyi napas ronchi, gargling (+), RR : 28x/menit

Perkusi : Redup, dulnes

Palpasi : Tidak ada benjolan pada dada

- Sistem kardiovaskuler

Inspeksi : Konjungtiva anemis, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada

peningkatan JVP, bentuk dada simetris, terpasang monitir EKG

dengan gambaran sistem tachikardi. Di status pasien mempunyai

riwayat jantung dengan gambaran sinus tachikardi, hasil foto thoraks

menunjukan kardiomegali dan arterosklerosis aorta

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, murmur (-),

Gallop (-)

Palpasi : Tidak ada benjolan pada rongga dada, TD : 140/98 mmHg,

CRT > 3 detik, HR : 92 x/menit, Akral dingin, Edema ektremitas atas

dan bawah

Perkusi : redup, dulnes

- Sistem pencernaan

Inspeksi : Mukosa bibir kering peceh-pecah, terdapat lesi di tepi mulut

akibat plester pemasangan ETT, kebersihan mulut kotor, terdapat

banyak sekret di mulut di antara selang ETT dan mayo, muntah (-),

tidak ada pembesaran abdomen. Terpasang selang NGT

Perkusi : Tidak ada akumulasi gas lambung

Auskultasi : BU (+), BU 8x/menit

Palpasi : Tidak ada pembesaran limpa dan hepar

- Sistem perkemihan

Inspeksi : Terpasang Dower Cateter, urine berwarna kuning pekat,

jumlah urine ± 100 cc/jam, tidak ada distensi kandung kemih, diuresis

(+), hematuri (-)

Palpasi : Tidak ada masa dan benjolan

- Sistem integumen

Inspeksi : Kulit sawo matang, terdapat lesi ditepi mulut pada

perlekatan plester ETT, terdapat bula di punggung bawah, terpasang

infus RL 15x/mnt dengan syringe pump dobutamin 21 cc/jam dan

valcon 2,9 cc/jam

Palpasi : Suhu 37 °C, turgor kulit normal, terdapat udema pada

ektremitas atas dan bawah.

- Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran KGB dan hepar

- Sistem muskuloskeletal

Inspeksi : terdapat edema ekstremitas atas dan bawah,

ROM 3 3

1 1

- Sistem Persarafan

Status mental (orientasi, atensi, memori, berhitung) tidak dapat dikaji.

GCS E4M4VT , pupil bulat isokor

a. Nervus I (olfaktorius) : Belum dapat dinilai karena klien terpasang

NRM apabila oksigen dilepas dalam waktu tertentu saturasi menurun

b. Nervus II (optikus) : Baik pasien bisa melihat jari perawat saat

di kaji lapang pandang

c. Nervus III (okulomotoris) : Klien dapat menggerakkan bola mata

dengan, Intruksi dari perawat, pupil bulat isokor diameter 3 mm.

d. Nervus IV (troklearis) : Baik gerak mata ke lateral bawah

e. Nervus V (trigeminus) : Tidak terlalu baik, klien tidak bisa

merasakan usapan kapas pada lengan

f. Nervus VI (abdusen) : Tidak terdapat strabismus

g. Nervus VII (fasialis) : Alis mata, lipatan hidung, sudut mulut

simetris, otot wajah bisa digerakan, bisa membuka mulut sesuai

intruksi, rasa kecap belum dapat dinilai.

h. Nervus VIII (vestibulokochlearis) : Klien bisa mendengar apa yang

dikatakan perawat

i. Nervus IX (glosofaringeus) : Terdapat reflek muntah saat dilakukan

oral hygiene, dan bisa menelan saat diberikan air minum oral

j. Nervus X (vagus) : Baik

k. Nervus XI : Belum dapat dinilai

l. Nervus XII : Belum dapat menjulurkan lidah dan pergerakkan

lidah ke lateral (belum dapat dinilai) karena masih terpasang ETT

dan mayo

Pengkajian Refleks

a. Refleks achilles : negatif

b. Refleks patella : positif

c. Refleks biceps : negatif

d. Refleks periosto radialis : negatif

e. Refleks trisep : positif

f. Refleks babinsky : positif

g. Refleks chadock : negatif

c. Pola aktifitas sehari-hari

a. Nutrisi : Di RS klien makan dan minum melalui selang NGT, klien

diberi diet cair 21 cc/jam

b. Eliminasi : Pasien BAK melalui Foley kateter, diuresis (+),

hematuri(-), warna urine kuning pekat. BAB melalui pempers

c. Istirahat/tidur : GCS E4M4VT, klien terlihat lemah dan sering

tertidur

d. Aktivitas : Klien dibantu total oleh perawat

e. Kebersihan diri : Klien dimandikan pada pagi hari 1x/hari oleh

perawat,dilakukan oral hygine karena terdapat gejala pneumonia, oral

hygine menggunakan larutan antiseptik chorhexidine 0,2 %.

Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal 03-05-2013

Darah rutin Hasil Nilai Rujukan

Hb 16 gr/dl 13,5-17,5 g/dL

Ht 46% 40-52 %

Leukosit 12.000/mm3 4400-11300/mm3

Eritrosit 4,94 juta /ml 4,5-6,5 juta/UL

Trombosit 244.000/mm3 150.000-450000/mm3

Index Eritrosit Hasil Nilai Rujukan

MCV 93,5 fL 80-166 fL

MCH 32,4 pg 26-34 pg

MCHC 34,6 % 32-36 %

Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan

Ureum 45 15-50 mg/dl

Kreatinin 0,62 0,7-1,2 mg/dl

AST (SGOT) 18 L s/d 37 U/L 37 C

ALT (SGPT) 24 L s/d 40 U/L 37 C

Protein Total 6,3 6,6-8,7 g/dl

Kolesterol HDL 45 >45 mg/dl

Kolesterol LDL 104 < 130 mg/dl

Trigliserida 214 L <160 mg/dl

GDS 115 <140 mg/dl

Natrium (Na) 136 135-145 meq/dl

Kalium (K) 5,23 3,6-5,5 meq/dl

Klorida (Cl) 103 98-108 meq/dl

Kalsium (Ca.bebas) 5,28 4,7-5,2 meq/l

Magnesium 2,21 1,70-2,55 mg/dl

Analisa Gas Darah Hasil Nilai Rujukan

PH 7,452 7,35-7,44 ( Alkalosis)

PCO2 27,9 mmHg 35-45 mmHg(Alkalosis Respiratorik)

PO2 50,8 mmHg 69-116 mmHg (Hipoksemia Berat)

HCO3 19,1 mEq/L 22-26 mEq/L (Asidosis Metabolik)

TCO2 44,6 mmol/L 22-29 mmol/L

Base Excess (-2,8) (-2)~(-3) mEq/L (Asidosis)

Saturasi O2 86,7 % 95-98 %

Perubahan Hasil Pemeriksaan AGD

Tanggal 10-05-2013

Analisa Gas Darah Hasil Nilai Rujukan

PH 7,478 7,35-7,44

PCO2 43,3 mmHg 35-45 mmHg

PO2 59 mmHg 69-116 mmHg

HCO3 25 mEq/L 22-26 mEq/L

TCO2 60,2 mmol/L 22-29 mmol/L

Base Excess 3,3 (-2)~(-3) mEq/L

Saturasi O2 98,4aaq % 95-98 %

Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan

Albumin 2,4 3,5-5 g/dl

Protein Total 4,7 6,6-8,7 g/dl

Natrium 136 135-145 mEq/L

Kalium 3,5 3,6-5,5 mEq/L

Spirometri

Foto Thorax

Foto Cervikal

Darah Tanggal 11-05-2013

Ditemukan Kuman Klebsiella Pneumonie

Terapi

a. Dobutamin 21 cc/menit (menurunkan kontraktilitas jantung,

meningkatkan cardiac out put)

b. Merepenem 3 x 1 gr (jam 10.00, 18.00 dan 02.00) (antibiotil

akibat infeksi bakteri aerob dan an aerob)

c. Ketorolac 2 x 1 ampul (jam 10.00 dan 22.00) (Analgetik)

d. Ranitidin 2 x 1 ampul (jam 10.00 dan 22.00) (antiemetik, anti

erosif, menghambat sekresi asam lambung)

e. Aspilet 1 x 81 mg (jam 15.00) (anti cougulan)

f. Dorpidognel 1 x 75 mg (jam 15.00)

g. Sukralfat sirup 4 x 10 cc (09.00, 15.00, 21.00 dan 03.00)

(mukoprotektor atau berfungsi untuk melindungi selaput lendir

dari lambung)

h. Nebulizer 4x (pentolin) (09.00, 15.00, 21.00 dan 03.00)

(bronchodilator)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : - Saat

ditanyakan apakah

pasien mengalami

sesak kemudian

pasien

menganggukan

kepala dan berkata

dengan suara pelan

“saya sesak”

DO :

PH : 7,452

( Alkalosis)

PCO2 : 27,9

mmHg

(Hiperventilasi

Alkalosis

Respiratorik)

PO2 : 50,8

mmHg

(Hipoksemia

Berat)

HCO3 : 19,1

mEq/L

(Asidosis

Metabolik)

TCO2 : 44,6

mmol/L

Base Excess : (-

2,8) (Asidosis)

Saturasi O286,7

Faktor non-kardiogenik

Ventilator Associated Pneumonia

(VAP)

Ketidakseimbangan staling force

Tekanan kapiler paru meningkat,

tekanan onkotik plasma menurun,

tekanan negative interstitial

meningkat, tekanan onkotik

interstitial meningkat

Cairan berpindah ke intertitial

Akumulasi cairan berlebih

Alveoli terisi cairan

Atau bisa saja

Faktor kardiogenik

Gagal jantung kiri akibat

arteroslerosis





Gangguan pertukaran gas

%

Sesak nafas

RR : 28 x/menit

NRM 8 lt/menit

Retraksi otot

nafas tambahan

Ronchi

Dulnes

Warna kulit

pucat

Keletihan

Sekret (+)

Terpasang

mayo dan ETT

Hasil

pemeriksaan

Spirometri

menunjukan

adanya

obstruksi

alveolar

Hasil EKG

menunjukan

adanya

arterosklerosis

dan sinus

tachikardia

Hasil Foto

Thoraks

menunjukan

adanya

kardiomegali






Hasil

pemeriksaan

darah

ditemukan

adanya kuman

Klebsiella

Pneumonie


2 DS : -

DO :

Terpasang

mayo dan ETT

Terpasang

ventilator

Sekret (+) pada

mulut disela-

sela selang

ETT, mayo

Suara nafas

ronchi

RR=28 x/menit

Terpasang

canule O2 8

L/menit

Terlihat banyak

sekret yang

keluar dari

mulut klien

PH : 7,452

( Alkalosis)

PCO2 : 27,9

mmHg

(Hiperventilasi

Alkalosis

Respiratorik)

PO2 : 50,8

mmHg

(Hipoksemia

Berat)

Faktor non-kardiogenik

Ventilator Associated Pneumonia

(VAP)










Pemasangan alat bantu nafas (ventilator), ETT, mayo

Area invasi Mikroorganisme

Merangsang sel goblet

Terbentuklah sekret yang berlebih

Bersihan jalan napas

tidak efektif

HCO3 : 19,1

mEq/L

(Asidosis

Metabolik)

TCO2 : 44,6

mmol/L

Base Excess : (-

2,8) (Asidosis)

Saturasi O286,7

%

Sesak nafas

Hasil

pemeriksaan

Spirometri

menunjukan

adanya

obstruksi

alveolar

Hasil

pemeriksaan

Spirometri

menunjukan

adanya

obstruksi

alveolar

Hasil EKG

menunjukan

adanya

arterosklerosis

dan tachikardia

Hasil Foto

Thoraks

menunjukan

adanya

kardiomegali


3 DS :

DO :

Klien nampak

lemah

Seluruh

aktifitas

dibantu oleh

perawat

ROM

3 3

1 1

Hernia lumbosacralis

Nucleus menonjol keluar analus

Bentuk melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis

Mencederai corda spinalis pars- lumbo sacralis

Mencederai cords spinalis (kauda equina). Sindrom kauda equina

Kerusakan neuron motorik bawah

Kelemahan otot ekstremitas bawah

lumpuh

gangguan mobilitas fisik

Gangguan Mobilisassi

fisik


4 DS :-

DO :

Klien nampak

lemah

Klien nampak

pucat

Udema

ektremitas atas

dan bawah

Akral dingin

CRT > 3 detik

Konjungtiva

Faktor kardiogenik

Gagal jantung kiri akibat

arteroslerosis







Gangguan perfusi jaringan

pucat

Hasil EKG

menunjukan

arterosklerosis

dan tachikardia

Kadiomegali

Dulnes




Cardiac output menurun

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan distensi kapiler pulmonary

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret.

3. Gangguan Mobilisasi fisik berhubungan dengan hemiparese karena kerusakan

neuron motorik bawah dan atas

4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot

jantung

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No

.

Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hiperventilasiDS : - Saat ditanyakan apakah pasien mengalami sesak kemudian pasien menganggukan kepala dan berkata dengan suara pelan “saya sesak”

DO :

PH : 7,452( Alkalosis)

PCO2 : 27,9 mmHg (Hiperventilasi Alkalosis Respiratorik)

PO2 : 50,8 mmHg (Hipoksemia Berat)

HCO3 : 19,1 mEq/L (Asidosis Metabolik)

TCO2 : 44,6 mmol/L Base Excess : (-2,8)

(Asidosis)

Fungsi pertukaran gas dapat maksimal setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 × 24 jam dengan kriteria hasil:1. Tidak mengeluh sesak2. RR normal

(16-20 × / menit)3. AGD

normal: (PO2): 75-100 mm Hg (PCO2): 35-45 mm Hg (SaO2): 94-100% (HCO3): 22-26 mEq/liter pH: 7.35-7.45 BE : -2- +3

4. Tidak ada suara nafas tambahan

1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.

2. Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PCO2 atau kecendurungan penurunan PO2

3. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat

4. Berikan dorongan untuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk mebebat dada selama batuk

5. Lakukan suction, postural

1. Takipneu adalah mekanisme kompensasi

untuk hipoksemia dan peningkatan usaha

nafas

2. Mengetahui kecenderungan gagal nafas

3. Mengoptimalkan pernapasan

4. Mengeluarkan sekret

5. Mengeluarkan sekret

6. Pernapasan yang adekuat

7. Posisi yang berbeda menurunkan resiko

perlukaan akibat imobilisasi

8. Pemberian oksigen secara adequat dapat

mensuplai dan memberikan cadangan

oksigen, sehingga mencegah terjadinya

hipoksia

9. Dyspneu, sianosis merupakan tanda

terjadinya gangguan nafas disertai dengan

kerja jantung yang menurun timbul

takikardia dan capilary refill time yang

Saturasi O286,7 % Sesak nafas RR : 28 x/menit NRM 8 lt/menit Retraksi otot nafas

tambahan Ronchi Dulnes Warna kulit pucat Keletihan Sekret (+) Terpasang mayo dan

ETT Hasil pemeriksaan

Spirometri menunjukan adanya obstruksi alveolar

Hasil EKG menunjukan adanya arterosklerosis dan tachikardia

Hasil Foto Thoraks menunjukan adanya kardiomegali

drainage perkusi, vibrasi

6. Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagfragma atau bibir

7. Bantu pasien untuk melakukan reposisi secara sering

8. Berikan terapi oksigenasi

9. Observasi tanda – tanda vital

10. Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektoran

memanjang/lama.

10. Untuk mencegah kondisi lebih buruk pada

gagal nafas

2 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, gangguan oksigenasi (bersihan jalan

1. Observasi kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama, dan bunyi napas

1. Perubahan yang terjadi dapat dilihat dari hasil pengkajian serta berguna dalam menunjukkan adanya komplikasi dan

DS : -

DO :

Terpasang mayo dan ETT

Terpasang ventilator Sekret (+) Suara nafas ronchi RR=28 x/menit Terpasang canule O2 8

L/menit Terlihat banyak sekret

yang keluar dari mulut klien

PH : 7,452( Alkalosis)

PCO2 : 27,9 mmHg (Hiperventilasi Alkalosis Respiratorik)

PO2 : 50,8 mmHg (Hipoksemia Berat)

HCO3 : 19,1 mEq/L (Asidosis Metabolik)

TCO2 : 44,6 mmol/L Base Excess : (-2,8)

(Asidosis) Saturasi O286,7 %

napas) klien dapat berkurang dengan kriteria:1. RR 12-24 x/m2. Suara napas

bersih/vesikuler3. Retraksi interkostal &

sternokleidomastoideus (-)4. Nilai AGD dalam batas

normal5. Pembentukan sekret

berkurang akibat mikroorganisme pada mulut

6. Mulut bersih dari sekret dan kotoran lain

2. Atur posisi semi fowler (head up 30 – 45derajat)

3. Jaga kepatenan Trakeal Tube

4. Lakukan penghisapan lendir dengan hati-hati selama 10-15 detik. catat sifat, warna, dan bau secret.

5. Berikan O2 sesuai indikasi

6. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam

7. Monitor nilai AGD secara periodic

8. Lakukan oral hygiene dengan larutan antiseptik seperti chlorhrxidinr, povidonr iodine, listerin atau rebusan air sirih

9. Kolaborasi ekspektoran atau lakukan terapi inhalasi seperti nebulizer

luasnya bagian otak yang terkena2. Posisi semi fowler akan mengurangi tahana

paruakibat gaya gravitasi sehingga mempermudah ekspansi paru

3. Trakeal Tube (TC) digunakan untuk mencegah obstruksi jalan nafas dan mempermudah ventilasi udara, masuknya O2 dari dan ke paru-paru

4. Suction dilakukan agar jalan nafas tetap bersih. Penghisapan dilakukan hati-hati untuk mencegah peningkatan TIK

5. Perubahan posisi dapat nerangsang mobilisasi secret di saluran nafas

6. Pemberian O2 dapat meningkatkan oksigenisasi ke otak dan mencegah hipoksia

7. Nilai AGD dapat mengambarkan status oksiginesasi klien-klien tanda-tanda asidosis respiratorik

8. Mengurangi mikroorganisme pada mulut yang akan memperberat gejala dan merangsang pembentukan sekret

9. Mengencerkan sekret

Sesak nafas Hasil pemeriksaan

Spirometri menunjukan adanya obstruksi alveolar

Hasil pemeriksaan Spirometri menunjukan adanya obstruksi alveolar

Hasil EKG menunjukan adanya arterosklerosis dan sinus tachikardia

Hasil Foto Thoraks menunjukan adanya kardiomegali

3Gangguan Mobilisasi fisik berhubungan dengan hemiparese karena kerusakan neuron motorik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan

1. Kaji kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.

1. Mengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguan mobilitas fisik.

2. Menentukan kemampuan mobilisasi

bawah dan atasDS :

DO :

Klien nampak lemah Seluruh aktifitas

dibantu oleh perawat ROM

3 3

1 1

kemampuannyaKriteria hasil:

1. Tidak terjadi kontraktur sendi

2. Bertabahnya kekuatan otot3. Klien menunjukkan

tindakan untuk meningkatkan mobilitas

2. Monitor fungsi motorik dan sensorik setiap hari

3. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM secara aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.

4. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan atau posisi setiap 2 jam sekali.

5. Observasi keadaan kulit

6. Berikan perawatan kulit dengan cermat seperti massage dan memberi pelembab ganti linen atau pakaian yang basah.

7. Ajarkan pasien tentang dan pantau pengguanaan alat bantu mobilitas.

Kolaborasi :

1. Koordinasikan aktivitas dengan ahli physioterapi

3. Mencegah terjadinya kontraktur.

4. Penekanan terus-menerus menimbulkan dekubitus.

5. Mencegah secara dini dekubitus.

6. Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan dekubitus.

7. Kolaborasi penanganan physiotherapy.

4Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot jantungDS :-

DO :

Klien nampak lemah Klien nampak pucat Udema ektremitas atas

dan bawah Akral dingin CRT > 3 detik Konjungtiva pucat Hasil EKG

menunjukan arterosklerosis dan sinus tachikardia

Kadiomegali Dulnes T : 140/98 mmHg

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mau berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD/beban kerja jantung dengan Kriteria hasil1. TD dalam rentang individu

yang dapat diterima2. Irama dan frekuensi

jantung stabil dalam rentang normal

3. Akral hangat4. Kongjungtiva tidak pucat5. CRT < 2 detik6. EKG menggambarkan

sinus ritme

1. Pantau TTD 2. Catat keberadaan,kualitas

denyutan sentral dan perifer

3. Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas

4. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler

5. Catat edema umum /tertentu

6. Berikan lingkungan tenang dan nyaman, kurangi aktivitas/keributan lingkungan .batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.

7. Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditempat tidur/kursi; jadwal periode istirahat tanpa gangguan; bantu pasien melakukan perawatan diri sesuai kebutuhan.

8. Lakukan tindakan -tindakan nyaman seperti

1. Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan/bidang masalah vascular.

2. Denyutan karotis,jugularis,radialis dan femolarismungkin teramati/terpalpasi. Denyut pada tungkai mungkin menurun,mencerminkan efek dari vasokontriksi(peningkatan SVR) dan kongesti vena.

3. S4 umumnya terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya hipermetrofi atrium(peningkatan volume/ tekananatrium) Perkembangan S3 menunjukkan hipertrofi ventrikel dan kerusakan fungsi,adanya krakles,mengi dapat mengindikasikan kongesti paru skunder terhadap terjadinya atau gagal ginjal kronik.

4. Adanya pucat,dingin,kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan dengan vasokontriksi atau mencerminkan dekompensasi/penurunan curah jantung

5. Dapat mengindikasikan gagal jantung,kerusakan ginjal atau vascular.

6. Membantu untuk menurunkan rangsang simpatis;meningkatkan relaksasi

7. Menurunkan stress dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan darah dan perjalanan penyakit hipertensi.

pijatan punggung miringkan kepala di tempat tidur.

9. Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi , aktivitas pengalihan.

10. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah

8. Mengurangiketidaknyamanan dan dapat menurunkan rangsang simpatis.

9. Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress,membuat efek tenang,sehingga menurunkan TD

10. Respon terhadap terapi obat “stepeed”(yang terdiri atas diuretic.inhibitorsimpatis dan vasodilator)tergantung pada individu dan efek sinergis obat.karena efek samping tersebut,maka penting untuk menggunakan obat dalam jumlah paling sedikit dan dosis paling rendah.

I. IMPLEMENTASI

Nama : Tn. B Ruang : NCCU RSHS

No Reg : 0001267904

TGL/

JAM

NO

DXIMPLEMENTASI EVALUASI RESPON TTD

06/05/13

08.00

10.00

11.00

1, 2

1

1,2

1,2

4

1,2

1,2,3

,4

1,2

- Operan, orientasi dan pembagian pasien

- Memandikan pasien

- Pengkajian dan pemeriksaan fisik

- Pengkajian terhadap keluarga

- Mengisi lembar monitoring pasien

- Melakukan terapi inhalasi nebulizer

(pentolin)

- Kolaborasi memberikan injeksi IV

Meropenem 1 gr

- Kolaborasi pemberian Ketorolac 2 ml,

ranitidin 2 ml

- Mempertahankan posisi klien head up

30º dan pemberian O2 simple mask 8

l/menit

- Mengambil sampel darah arteri untuk

pemeriksaan AGD

- Memantau vital sign klien

- Suctioning

- Membantu reposisi pasien dan

mengganjal punggul dengan bantal

- Menganjurkan dan mendorong pasien

agar bisa batuk untuk mengeluarkan

S : Klien mengeluh sesak

O: Sekret pada mulut (+), kental, kekuningan

A : Gangguan bersihan jalan nafas belum teratasi

P : Nebulizer lanjutkan, pertahankan posisi 30 derajat

I : Melakukan nebulizer dengan pentolin, mengatur posisi 30

derajat

E : Tujuan tercapai sebagian klien masih merasakan sesak

nafas

R : Suctioning

S: Klien mengeluh sesak

O: Terdengar Ronchi, perkusi dada dulnes, retraksi otot

nafas tambahan

A: Gangguan pertukaran gas belum teratasi

P : interpretasi hasil AGD, berikan oksigenasi

I : Mengambil sampel arteri untuk AGD, memberikan O2 8

lt/mnt


nafas

R : Kolaborasi antibiotik untuk meminimalkan kuman

klesibela pneumonia

Rilla

12,00

13.00

14.00

3

3

3

4

lendir

- Mengkaji ROM

- Mengobservasi keadaan kulit terutama

daerah punggung

- Mengkaji turgor kulit

- Mengkaji CRT, warna kulit, warna

konjungtiva

- Meraba akral

- Operan siang

07/05/13

07.20 - Melakukan operan jaga S: -

O: Hasil operan dijelaskan kembali pasien post laminectomy

a.i HNP pada Cervical, udema paru karena HHD dan pasien

mempunyai riwayat jantung, hasil AGD menyatakan

alkalosis repiratorik, ditemukan kuman Klesibella

Pneumonia disini terlihat klien mengalami VAP, tensi masih

tinggi, saturasi O2 naik turun, gambaran monitor EKG ST,

masih terpasang syringe pump dobutamin 2 mg/Kg BB/mnt,

infus RL, pasien masih edema ektremitas atas dan bawah,

masih hemiparese, kebersihan mulut masih belum ade kuat

dan banyak terdapat sekret

Rilla

08.00

09.00

1

1,2

1,2

1,2

1,2

- Memandikan klien

- Melakukan Oral Hygine dengan larutan antiseptik khusus oral dan menurut hasil pengkajian jurnal yang saya dapatkan chlorhexidine 0,2 % lebih efektif meminimalisir mikro organisme dalam mulut dibandingkan povidone iodine, listerin atau rebusan daun sirih

- Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PCO2 atau kecendurungan penurunan PO2

- Melakukan teknik vibrasi dan menepuk nepuk dada secara perlahan dan menganjurkan klien untuk batuk

- Suction, sekret yang keluar kurang lebih 2 cc

- Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat

S: -

O: Mulut dan gigi bersih

S: -

O: Hasil interpretasi AGD menunjukan pasien mengalami

alkalosis respiratorik konpensasi sebagian karena PH masih

diatas normal.

S: Klien mengatakan sesak berkurang

O: Akumulasi sekret (+)

Gangguan pertukaran gas belum teratasi

P : Lakukan postural drainage

I : Mengambil sampel arteri untuk AGD, memberikan O2 8

lt/mnt


nafas

R : Kolaborasi antibiotik untuk meminimalkan kuman

10.00

11.00

12.00

1,2

1,2

1,2

4

3

- Kolaborasi pemberian antibiotik meropenem 1gr

- Memfasilitasi ekstubasi

- Oral Hygiene ( ETT, mayo telah dilepas) dan suctin

- Melakukan terapi inhalsai Nebulizer pentolin

- Mengobservasi pemberian dobutamin dan menghitung jumlah tetesan hasilnya 21 cc/jam

- Memiringkan pasien ke arah kanan dan mengganjal dengan bantal di bawah punggung

- Mengajari pasien ROM pasif seperti fleksi, ekstensi, plantas fleksi dllpada bagian ekstremitas

klesibela pneumonia

S:

O: TD 135/87 mmHg

P : Batasi aktifitas

I : Kolaborasi dobutamin

E : Tujuan belum tercapai

R :Kolaborasi dobutamin

S :-

O: Pasien masih mengalami edema

08-05-13

07.30

08.00

10.00

3

1,2,3

,4

- Operan dinas pagi

- Memandikan klien

- Meng aspirasi cairan bula pada

punggung klien

- Kolaborasi pemberian obat, merofenem

1 gr, ketorolac 2cc, ranitidin 2 cc,

sukralfat 10 cc

- Nebulizer pentolin

S : -

O : Klien dianjurkan untuk pemasangan CVP, terapi

dilanjutkan, tangan kanan dan kiri klien sudah bisa bergerak

dengan tonus otot 5, hanya kaki kanan masih belum bisa

digerakan, aktifitas masih dibantu, keluhan utama masih

sesak dan sudah bisa batuk.

S : -

O : Dibagian punggung bawah terdapat bula

S :

O : Sekret (+) kental kekuningan, TD 127/82 mmHg

P : Suction berkala setiap 1 jam

I : Suction

E : Tujuan belum tercapai

R : Kolaborasi antibiotik, bronchodilator, pustural drainage,

pemberian O2

Rilla

13-05-15

07.30 - Operan dinas pagi - S :

- O: Pasien dipindahkan ke ruangan rawat jalan karena

pemulihan penyakit dalam

II. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. B Ruang : NCCU RSHS

No Reg : 0001267904

TGL/JAMNO

DXEVALUASI TTD

07/05/13

13.00 1,2 S: Pasien masih mengeluh sesak

O:

- RR = 26 x/menit

- Suara nafas tambahan ronchi (+), gargling

- Sekret (+) kental kekuningan

- NRM 8 lt/menit

- PH 7,478 masih dibawah normal

- PO2 59 mmHg masih dibawah normal

- Base Excess 3,3 berubah menjadi positif

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi dengan pendelegasian pada perawat jaga sore untuk terus melakukan suction

berkala, nebulizer sesuai jadwal, kolaborasi antibiotik sesuai jadwal.

Rilla

08-05-13 S: Klien mengatakan lemas

O:

- ROM 3 4

1 2

- Aktifitas klien masih dibantu secara total oleh perawat

- Tangan kanan dan kiri , kaki kiri sudah bisa digerakan ke segala arah, tahan terhadap grafitasi

dan sedikit ada tahanan otot

- Kaki kanan masih belum bisa digerakan

- Klien sudah bisa miring kiri meskipun di bantu

A: Masalah belum teratasi sebagian

P: Pendelegasian kepada perawat jaga sore untuk melatih ROM pasif dan membantu aktifitas klien

13-05-13 S :-

O :

- Terpasang CVP

- TD : 140/100 mmHg

- EKG : ST

- Masih Edema ekstremitas atas dan bawah

- R :29 x/mnt

- HR : 135 x/mnt

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi pendelegasian kepads perawat di ruangan lain batasi aktifitas untuk

meringankan beban jantung, ciptakan suasana nyaman agar pasien bisa beristirahat dengan tenang,

pertahankan kolaborasi obat

Rilla

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2006. Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

Simon, G. 1981. Diagnostik Rontgen untuk Mahasiswa Klinik dan Dokter Umum. Edisi kedua. Jakarta: Penerbit Erlangga

Harrison. 1995. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume3. Yogyakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Black & Hawk. 2005. Medical Surgical Nursing: Clinical Management for Positif Outcomes. Volume1. Edisi 7. Elsevier Saunders

long case nccu rilla new

Documents

14098 mmhg crt 3 detik

terdengar suara ronchi

bawah terpasang monitor

otot bantu pernapasan

ekstremitas bawah sinistra

pengembangan dada simetris

pengembangan dada simetris

otot bantu pernapasan