Lithiase biliaire Lithiase biliaire compliquée :compliquée :

LA CHOLECYSTITE LA CHOLECYSTITE AIGUEAIGUE

C’est une C’est une inflammation aigueinflammation aigue puis une puis une

infectioninfection de la vésicule due à de la vésicule due à

l’enclavement d’un calcul dans le l’enclavement d’un calcul dans le canal cystiquecanal cystique

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

L’obstruction entraîne une augmentation de la L’obstruction entraîne une augmentation de la pressionpression vésiculairevésiculaire avec œdème et inflammation de avec œdème et inflammation de la paroi vésiculaire. A ce stade la bile est stérile: la paroi vésiculaire. A ce stade la bile est stérile: = c’est l’= c’est l’hydrocholécystehydrocholécyste

Une surinfection par des germes d’origine Une surinfection par des germes d’origine digestivedigestive transforme le contenu vésiculaire qui transforme le contenu vésiculaire qui devient purulent. devient purulent. = c’est le stade de = c’est le stade de cholécystite aigue cholécystite aigue

Enfin apparaissent les lésions de nécrose Enfin apparaissent les lésions de nécrose ischémiqueischémique, , = c’est la = c’est la cholécystite gangréneusecholécystite gangréneuse L’évolution peut se faire vers la perforation en L’évolution peut se faire vers la perforation en péritoine libre (péritonite biliaire) ou la fistulisation péritoine libre (péritonite biliaire) ou la fistulisation (duodénale, colique ou cholédocienne)(duodénale, colique ou cholédocienne)

CLINIQUECLINIQUE

……c’est une c’est une colique hépatiquecolique hépatique fébrilefébrile +++, qui nécessite un +++, qui nécessite un traitement médico-chirurgical, traitement médico-chirurgical,

en urgenceen urgence

Douleur biliaire de type colique hépatique Douleur biliaire de type colique hépatique prolongée +++ au-delà de 6 H avec:prolongée +++ au-delà de 6 H avec:

1.1. Une Une fièvrefièvre à 38° 39° à 38° 39°2.2. Une Une défense défense de l’hypochondre droit et signe de l’hypochondre droit et signe

de MURPHY positifde MURPHY positif

A ce tableau s’associent A ce tableau s’associent 1. 1. des signes digestifs banaux:des signes digestifs banaux: nausées et nausées et

vomissementsvomissements2. 2. un syndrome biologique inflammatoireun syndrome biologique inflammatoire

(hyperleucocytose neutrophyle, VS, CRP) les (hyperleucocytose neutrophyle, VS, CRP) les hémocultures sont normales +++ hémocultures sont normales +++

L’échographie (+++) L’échographie (+++) montre:montre:

Les Les calculs vésiculairescalculs vésiculaires (siège, nombre), la (siège, nombre), la présence de sludge vésiculaireprésence de sludge vésiculaire

Un Un épaississement de la paroiépaississement de la paroi (+++) (+++) vésiculaire, supérieur à 4mm, voire un dédoublementvésiculaire, supérieur à 4mm, voire un dédoublement

Une douleur de l’hypochondre droit au passage de la Une douleur de l’hypochondre droit au passage de la sonde: sonde: signe de Murphy échographiquesigne de Murphy échographique

L’absence de dilatation de la VBPL’absence de dilatation de la VBP

Cholécystite aigue: épaississement de la paroi vésiculaire

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DIFFERENTIEL

L’appendicite aigue sous-hépatiqueL’appendicite aigue sous-hépatique

L’ulcère perforé (pneumopéritoine)L’ulcère perforé (pneumopéritoine)

La pancréatite aigue (amylase)La pancréatite aigue (amylase)

La pyélonéphrite droite (CBU, écho, TDM)La pyélonéphrite droite (CBU, écho, TDM)

Une pneumopathie de la base droiteUne pneumopathie de la base droite

L’abcès du foieL’abcès du foie

La cholécystite aigue alithiasiqueLa cholécystite aigue alithiasique(5% des cholécystites de réanimation ou (5% des cholécystites de réanimation ou d’immunodéprimés)d’immunodéprimés)

LES LES COMPLICATIONS COMPLICATIONS

Dans la majorité des cas l’évolution est favorable, le Dans la majorité des cas l’évolution est favorable, le calcul se désenclavant du collet vésiculairecalcul se désenclavant du collet vésiculaire

Parfois l’évolution peut se faire vers la Parfois l’évolution peut se faire vers la cholécystitecholécystite

suppuréesuppurée ou la ou la cholécystite gangréneusecholécystite gangréneuse (risque de (risque de choc septique)choc septique)

Nous retiendrons essentiellement:Nous retiendrons essentiellement:

1.1. Les péritonites biliairesLes péritonites biliaires

2.2. Les fistules biliairesLes fistules biliaires

3.3. La migration dans la voie biliaire principaleLa migration dans la voie biliaire principale

LA LA PERITONITE PERITONITE

BILIAIRE BILIAIRE

1. 1. Le plastron vésiculaireLe plastron vésiculaire ou péritonite plastique ou péritonite plastique localisée:localisée:- c’est une réaction inflammatoire péri-vésiculaire - c’est une réaction inflammatoire péri-vésiculaire due à l’évolution d’une vieille cholécystite aiguedue à l’évolution d’une vieille cholécystite aigue

- la palpation note une - la palpation note une masse douloureuse et masse douloureuse et mal limitée de l’hypochondre droitmal limitée de l’hypochondre droit- c’est l échographie ou TDM qui confirme le - c’est l échographie ou TDM qui confirme le diagnosticdiagnostic

2. 2. L’abcès sous-hépatique:L’abcès sous-hépatique: avec en plus un avec en plus un syndrome de suppuration profonde syndrome de suppuration profonde

3. 3. La péritonite biliaire généralisée:La péritonite biliaire généralisée: c’est la c’est la perforation d’une cholécystite gangréneuseperforation d’une cholécystite gangréneuse- - contracture généralisée contracture généralisée - pas de pneumopéritoine sur l’ASP- pas de pneumopéritoine sur l’ASP

LES LES FISTULES BILIAIRES FISTULES BILIAIRES

Elles sont dues à la perforation de la vésicule dans:Elles sont dues à la perforation de la vésicule dans:- le duodénum: fistule cholécysto-duodénale- le duodénum: fistule cholécysto-duodénale- le colon droit (plus rarement): fistule cholécysto-colique droite- le colon droit (plus rarement): fistule cholécysto-colique droite- la voie biliaire principale: fistule bilio-biliaire - la voie biliaire principale: fistule bilio-biliaire

LES FISTULES CHOLECYSTO-DUODENALES LES FISTULES CHOLECYSTO-DUODENALES - sont souvent asymptomatiques+++, les signes cliniques - sont souvent asymptomatiques+++, les signes cliniques

régressant après la migration du calcul dans l’intestin… régressant après la migration du calcul dans l’intestin… - parfois se produit le blocage d’un volumineux calcul dans - parfois se produit le blocage d’un volumineux calcul dans l’iléon terminal:l’iléon terminal:

c’est c’est l’ILEUS BILIAIRE:l’ILEUS BILIAIRE: Il associe: Il associe:

- un - un tableau d’occlusion intestinale aiguetableau d’occlusion intestinale aigue- un long - un long passé de colique hépatiquepassé de colique hépatique- une « effraction » récente qu’il faut rechercher par - une « effraction » récente qu’il faut rechercher par un méléna un méléna et une aérobilieet une aérobilie

L’iléus biliaire présente:L’iléus biliaire présente:Des signes d’occlusion intestinale aigue du grêleDes signes d’occlusion intestinale aigue du grêle qui évolue par intermittence avec périodes d’accalmiequi évolue par intermittence avec périodes d’accalmie

L’ASP montre des signes d’occlusion du grêle L’ASP montre des signes d’occlusion du grêle avec des niveaux centrauxavec des niveaux centraux (plus larges que hauts), (plus larges que hauts), parfois une calcification au niveau du grêle mais parfois une calcification au niveau du grêle mais surtout une AEROBILIE +++( c’est la présence d’air surtout une AEROBILIE +++( c’est la présence d’air dans la VB ou la VBP)dans la VB ou la VBP)

Écho + TDM assurent le diagnosticÉcho + TDM assurent le diagnostic

Le traitement est chirurgical:Le traitement est chirurgical: traiter l’occlusion, sa traiter l’occlusion, sa cause (cholécystectomie) et la fistule, fermeture cause (cholécystectomie) et la fistule, fermeture duodénale + gastro-entérostomieduodénale + gastro-entérostomie

aérobile

Cholédoque dilaté communiquant par une large brèche avec la vésicule

LA CHOLECYSTITE LA CHOLECYSTITE CHRONIQUECHRONIQUE

Est due à l’inflammation chronique de la vésicule, suite à une Est due à l’inflammation chronique de la vésicule, suite à une obstruction intermittente du cystiqueobstruction intermittente du cystique par le calcul. par le calcul.

La La vésicule est vésicule est SCLERO-ATROPHIQUESCLERO-ATROPHIQUE, indurée, à paroi , indurée, à paroi épaisse et rétractée sur le calcul. Un autre aspect est celui de épaisse et rétractée sur le calcul. Un autre aspect est celui de la la vésiculevésicule porcelaineporcelaine, à paroi fibreuse avec des dépôts , à paroi fibreuse avec des dépôts calciques (ASP)calciques (ASP)

Le tableau clinique est celui de la Le tableau clinique est celui de la colique hépatique et d’un colique hépatique et d’un épaississement de la paroi avec lithiase à l’échographieépaississement de la paroi avec lithiase à l’échographie

C’est l’inflammation chronique notée en cas C’est l’inflammation chronique notée en cas de cholécystite chronique qui favorise la de cholécystite chronique qui favorise la survenue du cancer vésiculairesurvenue du cancer vésiculaire

TRAITEMENTTRAITEMENT

MEDICAL:MEDICAL:

- arrêt de l’alimentation + vessie de glace- arrêt de l’alimentation + vessie de glace

- antispasmodiques et antalgiques- antispasmodiques et antalgiques

- rééquilibration hydro-électrolytique- rééquilibration hydro-électrolytique

- - ANTIBIOTHERAPIE +++:ANTIBIOTHERAPIE +++: ( gram- et ( gram- et anaérobies) après les hémocultures et anaérobies) après les hémocultures et adaptée à l’antibiogrammeadaptée à l’antibiogramme

CHIRURGICAL:CHIRURGICAL:

- - cholécystectomie réalisée 48 H aprèscholécystectomie réalisée 48 H après