lithiase salivaire

LITHIASE DES GLANDES SALIVAIRES

PLAN:

I- Définition

II- Epidémiologie

III- Rappels

IV- Physiopathologie - Etiopathogénie

V- Étude Clinique: TDD: lithiase de la glande sous-mandibulaire

VI- Formes cliniques

VII- Diagnostics

VIII- Evolution-complications

IX- Traitement

X- Conclusion

XI- Bibliographie

CHU BENI-MSSOUS FEV.-2009

DÉFENITION - GÉNÉRALITÉS

C’est une affection fréquente caractérisée par laprésence de calculs dans le système sécréto-excréteur salivaire.Elle correspond à la formation de dépôts (calculs) dans le système canalaire des glandes salivaire.

La lithiase des glandes salivaires est souvent associée à une pathologie chronique.


ÉPIDÉMIOLOGIE:

Fréquence: C’est la plus fréquente des affections salivaires chez l’adulte, devancée par les oreillons chez l’enfant.Cette pathologie touche environ 1% de la population Européenne.

Sexe: 2:1Age: s’observe à tout âge ( 30 et 40 ans ++ ), des cas ont été reportés chez l’enfant.

Siège: par tout, du hile de le glande à tout le canalLe calcul est retrouvé:

-79 % au niveau de la glande sous-mandibulaire. -19 % au niveau de la parotide.

-1 % au niveau de la glande sublinguale et des glandes salivaires accessoires.Elle est le plus souvent unilatérale, rarement bilatérale.


RAPPEL ANATOMIQUE:La parotide: la plus volumineuse des glandes

salivaires, située au niveau de la loge parotidienne.

** le canal excréteur (Sténon): fait 5 cm de long, 2 mm de diamètre, il suit un trajet en baïonnette pour s’ouvrir dans la bouche en regard de la 2° molaire supérieure

* La sous-mandibulaire: elle occupe la loge sous mandibulaire, qui correspond à la partie latérale de l’espace compris entre le bord inferieur de la mandibule et l’os hyoïde.

** Le canal excréteur (Wharton): fait 7 cm de long, 3 mm de diamètre, se dirige en avant sous la muqueuse du plancher buccal pour s’ouvrir dans la cavité buccale à coté du frein de la langue.

* La sublinguale: la plus petite des glandes salivaires principales, située sous la muqueuse du plancher buccal, sa face postérieure étant en contact avec l’extrémité antérieure de la loge sous maxillaire, son canal excréteur se réunit avec celui de la glande sous maxillaire.

* Glandes salivaires accessoires: disséminés dans la muqueuse de la cavité buccale sauf dans la gencive et la région antérieure du palais.


RAPPEL HISTOLOGIQUE: Les glandes salivaires sont

des glandes exocrines constituées d’une portion sécrétrice faite de plusieurs lobes organisés en lobules, eux même formés de plusieurs acini muqueux, séreux ou mixtes, entourés de cellules myoépithéliales, et d’une portion excrétrice.

L’acinus est constitués d’un amas de cellules sécrétrices regroupés autours d’un canal collecteur appelé canal intercalaire


PHYSIOLOGIE DE LA SALIVE: La salive est un liquide dilué dont l’osmolarité < plasma. Volume : 500-1200 ml/j. dont la sécrétion est assurée à 70% par les

glandes sous mandibulaires, 25% par les parotides, et le reste (5%) est assuré par les sublinguales et accessoires.

Viscosité:- Aqueuse : parotide.- Filante : sous mandibulaire- Visqueuse : sublinguale, et glandes accessoires.

pH: est acide dans les âges extrêmes. - Le pH de l’ostium de Stenon : 5.5 - Le pH de l’ostium de Wharton: 6 Composition:

- Ions : Na+, K+, HCO3¯, et Ca++,PO4¯.- Protéines : Albumine, IgA, IgG.- Enzymes : amylase, lysosymes, kallikréine.- Mucines.

Contrôle de la sécrétion salivaire: :- Parasympathique : abondante.- Sympathique : visqueuse, riche en mucines.- ADH : diminution de la sécrétion.


ETIOPATHOGÉNIE

-La composition de la salive est variable selon la glande considérée, séreuse pour parotide, muqueuse pour la sous-mandibulaire et la sublinguale.

-La salive joue un rôle de protection pour la muqueuse de la cavité buccale et également un rôle digestif.

-Les calculs des glandes sublinguales et accessoires sont exceptionnels et passent souvent inaperçus .


-Les lithiases des glandes salivaires les plus fréquentes sont les lithiases sous-mandibulaires.

-L’étiologie est inconnue mais il y a plusieurs facteurs qui favorisent la formation des lithiases.


FACTEURS FAVORISANT LA FORMATION DES LITHIASES:1 - Précipitation de la salive à cause de la dilatation du canal

salivaire (eg. sialoadenitie).2 - foyer inflammatoire dans les canal à cause d’un traumatisme de

l’épithélium canalaire.3 - Le trajet du canal de Wharton est curviligne donc l’évacuation de la

salive est lente.4 - la nature muqueuse de la salive de la glande sous-mandibulaire.

5 - L’infection microbienne ascendante et la stase salivaire en amont de l’obstacle.

6 - tabagisme.7 - pH alcalin de la salive de la glande sous-mandibulaire.

8 - Maladies métaboliques, eg. Goutte .


ÉTUDE CLINIQUE: TDD: LITHIASE DE LA GLANDE SOUS-MANDIBULAIRE.

Symptomes:Le patient se présent en urgence avec:

1 -une doleur sous mandibulaire irradiant vers la langue, le plancher de la bouche ou même l’oreille, Cette douleur évoque une obstruction complète de l’écoulement salivaire par le calcul et/ou par un spasme du canal de Wharton.

La colique salivaire de Morestin :

traduit la rétention totale de la salive et le spasme du canal, la douleur intense survient brutalement et siège dans le plancher de la bouche, la langue, et irradie vers l’oreille ; douleur et tuméfaction disparaissent rapidement à la suite d’une brève sialorrhée.


2- un gonflement rapide de la glande. C’est la manifestation la plus

fréquente de la lithiase salivaire .La hernie salivaire de Garel peut survenir, et c’est le signe le plus révélateur de l’obstacle salivaire.

Lors d’un repas, une tuméfaction s’installe rapidement sous le bord salivaire de la mandibule, en avant de l’angle, puis à la fin du repas, la tuméfaction disparaît alors que le patient ressent un écoulement de la salive dans la bouche.

Ces hernies et coliques se reproduisent à chaque repas pendant une période variable. En l’absence de traitement ou d’expulsion spontanée de calculs, surviennent les accidents infectieux.


L’examen clinique

Inspection: tuméfaction sous-mandibulaire, et/ou dans le plancher buccal.

Cette tuméfaction est occasionné par la rétention de la salive en amont du calcul.

Parfois, du pus au niveau l’ostium du canal de Wharton qui signe la sialodochite.


Palpation:

Le palper bidigital du plancher entre un doigt endobuccal et un doigt sus hyoïdien latéral, permet le plus souvent de sentir un corps dur, sur le trajet du canal, ou juste une douleur provoquée quand le calcul est petit.

Parfois, issue de pus à la pression de la glande ou du canal.


EXAMENS COMPLÉMENTAIRES:Radiographie:

1-Un film occlusal antérieur : explore les 2/ 3 antérieurs du canal.2-Un film occlusal postérieur : permet de connaître l’existence d’un calcul postérieur.3-Un cliché de profil strict ou orthopantomographie : pour préciser la position et le

nombre des calculs postérieurs.A noter qu’il y a des calculs radio-transparents qui n’apparaissent pas à la

radiographie, et il faut savoir que 20 % des calculs sous-mandibulaires et 40 % des calculs parotidiens ne sont pas calcifiés.


Echographie : proposée par certains pour visualiser les petits calculs et guider le geste thérapeutique approprié.


TDM :

Cas exceptionnels, lors de la présence d’une tuméfaction de la glande sous mandibulaire (suspicion de tumeur).

La sialographie : est d’un usage beaucoup plus systématique à distance d’un épisode infectieux permettant une analyse fine des images canalaires et parenchymateuses.

Elle retrouve parfois la lacune due au calcul, et surtout une dilatation du canal en amont de l’obstacle. Sur les clichés en évacuation, l’arrêt du produit de contraste avec rétention en amont est évocateur.

Cependant, elle a beaucoup d’inconvénients.


Normal bilatérale sialographie

Vue latéral sialographie montre un calcul

dilatation du canal en amont de la calcul

FORMES CLINIQUES:

1 -Lithiase parotidienne:Beaucoup moins fréquente que la lithiase s/mandibulaire

Caractérisée par des calculs plus petits

Le mode de révélation est le plus souvent infectieux que mécanique:

- Parotidite

- Sténonite - Cellulite massétérine


sialogram.Contrast was injected into the parotid ductand shows the “tree in bud” appearance ofSjogren’s disease. Note the multiple tinycollections (arrows) throughout the glandincluding the accessory parotid gland

Parotidite : ( la manifestation plus fréquente ) - Glande augmentée de volume et douloureuse

- La peau en regard est érythémateuse - La palpation appuyée entraine l’émission de pus au

Sténon - ADP cervicales


Sténonite: - Douleur et œdème jugaux

- Fièvre modérée - palpation bidigitale: calcul et oedème périlithiasique

- Emission de pus à l’ostium du Sténon.

Cellulite massétérine: - Complique souvent une sténonite

- Douleurs de la région parotidienne + trismus + fièvre

- La joue est oedèmatiée - Palpation de la région parotidienne retrouve un

cordon inflammatoire et induré du Sténon et ramène du pus à l’ostium.

2 /Lithiase sublinguale: Exceptionnelle

-Tableau clinique d’une lithiase du canal de Wharton avec des signes inflammatoires plus externes.

-La sialographie du Wharton montre un calcul situé entre celui-ci et la table externe de la mandibule.

3 /Lithiase des glandes salivaires accessoires: Exceptionnelle

-Se manifeste par un nodule inflammatoire sous muqueux qui suppure et s’écoule par un petit pertuis qui est le canal de la glande


DIAGNOSTIC:1 -Diagnostique positif:

Repose sur:

- l’anamnèse évocatrice. - l’examen clinique mettant en évidence le calcul par un palper bi-

digital du plancher. - la radiographie qui doit confirmer la réalité, le siège et le nombre

des calculs. - Et aussi autres moyens d’imagerie: échographie, TDM si nécessaire


2 -DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL:

Devant une hernie ou colique salivaire :* Les mégacanaux constitutionnels* un aphte douloureux du plancher, une blessure par une prothèse traumatisante.* Un carcinome du plancher près de l’ostium peuvententraîner des phénomènes de rétention inflammatoires.

Devant des périwhartonites :* Grenouillettes infectées.* Une sublingualite.* Une cellulite sous mylo-hyoïdienne d’origine dentaire, laconstatation d’un sillon libre entre la tuméfaction et lamandibule et du pus à l’orifice du canal en cas d’originelithiasique.


Devant une sous-mandibulite aiguë :* Cellulite sous mylohyoïdienne d’origine dentaire.* Rarement une adénite.* Une calcinose sous-mandibulaire en période inflammatoire.

Devant une sous-mandibulite chronique :* Une adénopathie sous-mandibulaire.* Un cylindrome.* Un angiome de la loge sous-mandibulaire.Devant une parotidite: il faut éliminer les parotidites d’autresorigines (ourlienne, bactérienne…..).Devant une image radiologique: il faut éliminer:* Ganglion calcifié.* Angiome calcifié.* Dent luxée dans le plancher buccal.


EVOLUTION-COMPLICATIONS:

En l’absence de traitement ou d’expulsion spontanée du calcul,

surviennent les accidents infectieux :-La sialodochite du canal de Wharton

(Whartonite).-L’abcès péricanalaire du plancher

(périwhartonite).-La sialadénite (sous-mandibulite) avec risque de

passage à la chronicité. - Cellulite cervicale: complication grave possible

d’une sous-maxillite aiguë, elle est favorisée par la prise de corticoïdes. Le tableau clinique comprend une extension de la tuméfaction inflammatoire à la région cervicale, trismus, signes de choc septique, et la sclérose de la glande au stade ultime


TRAITEMENT:

1- Buts:

1. Soulager le patient. 2. Prévenir la survenue des complications.3. Éviter les récidives.


2 -Moyens:

Traitement médical

Traitement endoscopique ou physiothérapie

Traitement chirurgical

LE TRAITEMENT MÉDICAL:

Se résume dans les ‘’4 anti:’’1 -Anti-douleur ‘’anatalgique’’, (paracétamol, paracétamol-codéine).

2 -Anti-inflammatoire non-steroidiens (Ibuprofin). ( les corticoïdes sont contre-indiqués)!

3 -Anti-spasmodiques, (hoyscine).

4 -Anti-biotiques, pour la flore endobuccale, l’ampicilline est favorable, ou bien la macrolides.

-On peut utiliser les sympathomimétiques : dihydroergotamine (Séglor®). Cependant l’association avec les macrolides est déconseillée (risque d’ergotisme).


TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE - PHYSIOTHÉRAPIE :

Cette technique nécessite l’emploi d’un endoscope dédié à cela, à fibres optiques, de diamètres variables allant de 0,75 à 2,3 mm avec un ou plusieurs canaux afin de faire pénétrer des instruments dans les voies salivaire. Cette

technique permet: Cathétérisme canalaire, et l’ablation du

calcul par aspiration. Cathétérisme du canal et extraction du calcul

par une micro sonde à panier. Lithotripsie intracorporelle avec lithotripteur

à laser sous contrôle endoscopique et sous anesthésie locale.

Lithotripsie extracorporelle par onde de choc piézoéléctrique associée à un système de visée à ultrasons.


TRAITEMENT CHIRURGICAL:

L’expulsion spontanée d’un petit calcul sous pression peut se faire ; elle évite l’acte chirurgical.L’intervention chirurgicale est faite selon la localisation du calcul:

Extraction par pression manuelle du calcul ‘’milking’’. Exérèse après dissection et incision du canal par voie endo-

buccale. Sous-mandibulectomie. Parotidectomie. Drainage d’un abcés collecté.


3 -INDICATIONS THERAPEUTIQUES

En cas de calcul antérieur: on essaye d’abord l’extraction manuelle, et si échec, une incision muqueuse endobuccale sous anesthésie locale est faite.

En cas de calcul du 1/3 moyen, l’abord est aussi endobuccal mais avec attention pour les rapports avec la nerf lingual qui passe juste sous cette région.


En cas de calcul postérieur, ablation d’un calcul postérieur par voie endobuccale, sous anesthésie généraleCette intervention nécessite deux aides opératoires afin defaire saillir le calcul au plus près de la muqueuse buccale.Normalement la glande sous-mandibulaire est preservée .

Sous-mandibulectomie : * Calculs à la fois postérieurs et petits. * Plusieurs calculs canalaires et

glandulaires.Ne pas passer à côté des complications : * Atteinte du rameau inférieur du nerf

facial, évitée grâce à une incision sous-mandibulaire basse. * Section du nerf lingual : surtout si la

sous mandibulite est insuffisamment refroidie. * Oubli d’un calcul dans le plancher,

évitée par ablation de la portion antérieure du canal par voie

endo-buccale après vérification radiographique de la pièce

opératoire.


La parotidectomie:* Si le calcul est proche de l’ostium, on tente

l’ablation par incision muqueuse .* Si le calcul n’est pas repérable, on pratique

une parotidectomie superficielle extra faciale (avec conservation du facial).

* La parotidectomie totale devient nécessaire si le calcul n’est pas dans la parotide extra faciale.

La sublingualectomie:* Indiquée en cas de complications

infectieuses de lithiase .


Conclusion:

La lithiase de la glande salivaire est une pathologie fréquente touchant préférentiellement la glande sous mandibulaire, moins souvent la parotide et exceptionnellement les glandes salivaires accessoires et la sublinguale.

Il faut toujours penser à une pathologie sous-jacente qui a occasioné la lithiase, et préciser les antécédents du patient.

C’est une affection relativement bénigne dont le diagnostic est clinique, confirmé par l’imagerie notamment l’échographie.

Le traitement fait appel aux moyens médicaux en espérant une extraction spontanée de la lithiase et au stade ultime, a un traitement chirurgical et si indiqué le sialoscopie.


BIBLIOGRAPHIE:1 -Cawson’s Essential of oral pathology and oral medicine, chuchill

livingstone.2 -Mosby medical text book of ENT.

3 -Encyclopédie Médico-Chirurgicale, EMC.4 -Salivary gland disorders – springer’s text book.

5 -New England journal of Medicine. ‘’NEJM.’’6 -Lippincott ‘’Head_and_Neck_Surgery-Otolaryngology_3rd_ed’’

7 -Current Diagnosis ‘’Treatment_in_Otolaryngology.’’8 -Orl Marseille web site, CHU de marseille.


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