lipider praktisk behandling
TRANSCRIPT
PowerPoint PresentationHvordan oppstår en akutt hendelse
Kumulativ effekt av LDL kolesterol over tid
Lipidtriaden
LDL HDL
Diagnoser med ↑↑ risiko omtrent uansett verdier
Etablert HKS – All koronarsykdom – Cerebrovaskulær sykdom – Aorta aneurysme – Annen perifer arteriosklerotisk sykdom
Diabetes (alder, organskade) Kronisk nyresykdom Revmatoid artritt og andre inflammatoriske
sykdommer (alvorlig psoriasis)
Ved HKS Tilstrebe LDL kolesterol
< 1,8 mmol/l – Enda lavere <1,0-1,4
hos pasienter med tilbakevendende CHD, yngre, og folk med flere former for HKS
Andre Diabetes
< 2,5 mmol/l Andre i primær
forebygging – mindre viktig med mål men å velg riktig pasient – < 3 mmol/l
1 mmol/l redusert LDL C gir …
100 %
0
Alder
40 år 10 % nedgang i mortalitet 21 % reduksjon i HKS
Statiner er sannsynligvis den best dokumenterte behandling innen kardiovaskulær medisin
•28+ store randomiserte kontrollerte studier
Lipidsenkende legemidler
• Ikke bruk 80 mg simvastatin – Vannløselig:
• Rosuvastatin (Crestor), Pravastatin • Fluvastatin
Risikotabell 2017 (NORRISK2)
BMI 35 Bruker candesartan
Totalkol 5,7, LDL-kol 3,8 HDL kol 1,3 og TG 2,2
Tilleggsfaktorer som tas i betraktning
Tilleggsfaktorer Anbefalt multiplikasjonsfaktor
Inngår i risikokalkulatoren: Hjerteinfarkt før 60 år hos en 1. gradslektning 1,5 Hjerteinfarkt før 60 år hos to eller flere 1. grads slektninger 2
legemiddelbehandlet hypertensjon 1,3 Lavt HDL kolesterol (<1,0 mmol/l for menn, < 1,3 mmol/l for kvinner) 1,4
Andre tilleggsfaktorer:
Sørasiatisk etnisitet 1,5 Revmatoid artritt 1,4 Abdominal fedme (>88cm for kvinner, >100 cm for menn) Skjønnsmessig
Psykososial belastning og stress Skjønnsmessig
Primær forebygging
Atorvastatin 20 mg x 1 for den generelle populasjon
Helsedir.no
To kvinner 63 år Nr 1: BMI 24, BT 150/90, røyker 8/dag, far døde av MI 55 år
(røykte ikke), søster har hatt PCI ved alder 57 år Verdier: – Totalkolesterol 5,8 mmol/l – HDL kolesterol 1,0 mmol/l – LDL kolesterol 4,0 mmol/l – Triglyserider 1,8 mmol/l – Glukose 5,9 mmol/l
Nr 2: Ingen familiær risiko, BMI 28, BT 114/70 Verdier: – Totalkolesterol 8,9 mmol/l – HDL kolesterol 1,8 mmol/l – LDL kolesterol 6,6 mmol/l – Triglyserider 0,6 mmol/l – Glukose 5,5 mmol/l
To kvinner 63 år Nr 1: BMI 24, BT 150/90, røyker 8/dag, far døde
av MI 60 år (røykte ikke), søster har hatt PCI ved alder 57 år Verdier: – Totalkolesterol 5,8 mmol/l
Risiko? 23 %
Nr 2: Ingen familiær risiko, BMI 28, BT 114/70 Verdier: – Totalkolesterol 8,9 mmol/l
Risiko? 4 %
Hvem er aktuelle for ezetimib
Statin med ezetimib – Mer effekt på LDL kolesterol av å tilføye ezetimib enn å
doble statin-dosen – For å nå LDL kolesterol-mål i sekundær prevensjon og
høy risiko-pasienter – Intoleranse av høyere statin-doser
Ezetimib solo – Statin-intoleranse?
Hva med høye triglyserider
Obs sekundære årsaker til økte triglyserider Triglyserider er ikke mål for behandlingen bortsett fra hos
pasienter med TG > 8-10
Tg >10 – Bruk statin hvis indikasjon, og i tillegg eller kun
Omacor – 3-6 g daglig Sekundær prevensjon refunderes hvis TG over 5 Primær prevensjon refunderes hvis TG over 10 og
fare for pankreatitt – Nytt preparat på vei
Bivirkninger av statiner
Myalgi og tretthet – Svært vanlig i klinisk praksis – I kliniske forsøk kan ikke de fleste diskriminere statin fra
placebo – Smerter, kramper, svakhet, raskere melkesyre – SAMS – statin associated muscle symptoms
Leververdier – Doseavhengig – Reversibelt ved seponering – Mange med overvekt/fedme har økning i ALAT på
forhånd – blir ikke verre ved statiner, heller bedre
The Grave Dangers of Statin Drugs—and the Surprising
Benefits of Cholesterol
Predisponerende faktorer
Høy alder
Interaksjoner
Øk statindosen gradvis
Forklar at det finnes ulike statiner
I primærprevensjon kan det være motiverende å ta utralyd carotis evt
koronar CT
Her er legeråd viktig i forhold til venner og media
Hvordan starte statin hos pasienter med høy risiko for SAMS eller skeptikere
Forklar at statiner er ikke bare for kolesterol men for å forebygge tidlig sykdom og død
Ta opp god anamnese
Ved statin intoleranse
Washout 2-4 uker eller lengre Prøv lavere dose eller annen statin
– Gradvis opptrapping – Rosuvastatin fungerer hos noen – Alternativdag dosering – 1-2 ggr ukentlig dosering
Ezetimib PCSK9 monoclonale antistoffer
– FH med LDL kolesterol ≥ 5 mmol/l – Aterosklerotisk sykdom med LDL kolesterol ≥ 4 mmol/l
PCSK9 er en eskorte (chaperone) PCSK-9 = proprotein convertase subtilisin/kexin
PCSK9 øker affiniteten av LDL til reseptoren & fører til nedbrytning av reseptoren
GG Schwartz et al. N Engl J Med 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1801174
Endepunktsstudier for evolocumab (Repatha) og alirocumab (praluent)
↓ i LDL kolesterol fra 2,4 til 1,4 førte til:
HR 0.85 (0.79-0.92)
Diagram1
CV death, MI, stroke
CV death, MI, stroke
Placebo
Evolocumab
14.6
12.6
9.9
7.9
Sheet1
Placebo
Evolocumab
14.6
12.6
Foreløpig dekkes av Helfo….
tolerert behandling)
Mann 59 år – sekundær forebygging
Daglig leder, samboer, 3 barn. Ikke premature HKS i familien. Henvist for statinintoleranse. Hypertensjon fra 20-årene. Type 2 DM siste 5 år. PCI 2007 og 2017 Kroppsmerter med simvastatin og atorvastatin. Vil heller dø tidlig Bestemte seg for å spise mindre siste 1,5 år, og ↓ vekt 10 kg. Røyker 20/d – påmeldt kurs i Friskliv, men vet ikke om han har tid. 6-pack x 1 i uken (lavkarbo øl). Amlodipin 10 x 1, Selozok 100 mg x 1, ASA 75 x 1, Ezetrol 10 mg x 1. Verdier: HbA1C 46, glukose fast. 7,4, kolesterol 5,1, HDL kolesterol
0,9, LDL kolesterol 3,8, TG 1,2, apo B 1,4, Lp(a) 7. BMI 26. BT 185/109 med puls 77, regelm. Plan:
– BT – hva nå? – Hva med DM-medisin? – Statin eller prøvd nok? – Hva slags råd om røyk?
Still lipiddiagnose hvis mulig
Sett LDL-kolesterolmål i sekundær prevensjon
LipiderPraktisk behandling
Forebyggende kardiologi - bærebjelker
Lysbildenummer 5
Lysbildenummer 7
Lysbildenummer 8
Behandlingsmål
Lipidsenkende legemidler
Lysbildenummer 15
Primær forebygging
Hva med høye triglyserider
Lysbildenummer 24
Predisponerende faktorer
Hvordan starte statin hos pasienter med høy risiko for SAMS eller skeptikere
Ved statin intoleranse
PCSK9 er en eskorte (chaperone)PCSK-9 = proprotein convertase subtilisin/kexin
GG Schwartz et al. N Engl J Med 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1801174
Hvem er aktuelle for PCSK-9 hemmere
Mann 59 år – sekundær forebygging
Lysbildenummer 32
Kumulativ effekt av LDL kolesterol over tid
Lipidtriaden
LDL HDL
Diagnoser med ↑↑ risiko omtrent uansett verdier
Etablert HKS – All koronarsykdom – Cerebrovaskulær sykdom – Aorta aneurysme – Annen perifer arteriosklerotisk sykdom
Diabetes (alder, organskade) Kronisk nyresykdom Revmatoid artritt og andre inflammatoriske
sykdommer (alvorlig psoriasis)
Ved HKS Tilstrebe LDL kolesterol
< 1,8 mmol/l – Enda lavere <1,0-1,4
hos pasienter med tilbakevendende CHD, yngre, og folk med flere former for HKS
Andre Diabetes
< 2,5 mmol/l Andre i primær
forebygging – mindre viktig med mål men å velg riktig pasient – < 3 mmol/l
1 mmol/l redusert LDL C gir …
100 %
0
Alder
40 år 10 % nedgang i mortalitet 21 % reduksjon i HKS
Statiner er sannsynligvis den best dokumenterte behandling innen kardiovaskulær medisin
•28+ store randomiserte kontrollerte studier
Lipidsenkende legemidler
• Ikke bruk 80 mg simvastatin – Vannløselig:
• Rosuvastatin (Crestor), Pravastatin • Fluvastatin
Risikotabell 2017 (NORRISK2)
BMI 35 Bruker candesartan
Totalkol 5,7, LDL-kol 3,8 HDL kol 1,3 og TG 2,2
Tilleggsfaktorer som tas i betraktning
Tilleggsfaktorer Anbefalt multiplikasjonsfaktor
Inngår i risikokalkulatoren: Hjerteinfarkt før 60 år hos en 1. gradslektning 1,5 Hjerteinfarkt før 60 år hos to eller flere 1. grads slektninger 2
legemiddelbehandlet hypertensjon 1,3 Lavt HDL kolesterol (<1,0 mmol/l for menn, < 1,3 mmol/l for kvinner) 1,4
Andre tilleggsfaktorer:
Sørasiatisk etnisitet 1,5 Revmatoid artritt 1,4 Abdominal fedme (>88cm for kvinner, >100 cm for menn) Skjønnsmessig
Psykososial belastning og stress Skjønnsmessig
Primær forebygging
Atorvastatin 20 mg x 1 for den generelle populasjon
Helsedir.no
To kvinner 63 år Nr 1: BMI 24, BT 150/90, røyker 8/dag, far døde av MI 55 år
(røykte ikke), søster har hatt PCI ved alder 57 år Verdier: – Totalkolesterol 5,8 mmol/l – HDL kolesterol 1,0 mmol/l – LDL kolesterol 4,0 mmol/l – Triglyserider 1,8 mmol/l – Glukose 5,9 mmol/l
Nr 2: Ingen familiær risiko, BMI 28, BT 114/70 Verdier: – Totalkolesterol 8,9 mmol/l – HDL kolesterol 1,8 mmol/l – LDL kolesterol 6,6 mmol/l – Triglyserider 0,6 mmol/l – Glukose 5,5 mmol/l
To kvinner 63 år Nr 1: BMI 24, BT 150/90, røyker 8/dag, far døde
av MI 60 år (røykte ikke), søster har hatt PCI ved alder 57 år Verdier: – Totalkolesterol 5,8 mmol/l
Risiko? 23 %
Nr 2: Ingen familiær risiko, BMI 28, BT 114/70 Verdier: – Totalkolesterol 8,9 mmol/l
Risiko? 4 %
Hvem er aktuelle for ezetimib
Statin med ezetimib – Mer effekt på LDL kolesterol av å tilføye ezetimib enn å
doble statin-dosen – For å nå LDL kolesterol-mål i sekundær prevensjon og
høy risiko-pasienter – Intoleranse av høyere statin-doser
Ezetimib solo – Statin-intoleranse?
Hva med høye triglyserider
Obs sekundære årsaker til økte triglyserider Triglyserider er ikke mål for behandlingen bortsett fra hos
pasienter med TG > 8-10
Tg >10 – Bruk statin hvis indikasjon, og i tillegg eller kun
Omacor – 3-6 g daglig Sekundær prevensjon refunderes hvis TG over 5 Primær prevensjon refunderes hvis TG over 10 og
fare for pankreatitt – Nytt preparat på vei
Bivirkninger av statiner
Myalgi og tretthet – Svært vanlig i klinisk praksis – I kliniske forsøk kan ikke de fleste diskriminere statin fra
placebo – Smerter, kramper, svakhet, raskere melkesyre – SAMS – statin associated muscle symptoms
Leververdier – Doseavhengig – Reversibelt ved seponering – Mange med overvekt/fedme har økning i ALAT på
forhånd – blir ikke verre ved statiner, heller bedre
The Grave Dangers of Statin Drugs—and the Surprising
Benefits of Cholesterol
Predisponerende faktorer
Høy alder
Interaksjoner
Øk statindosen gradvis
Forklar at det finnes ulike statiner
I primærprevensjon kan det være motiverende å ta utralyd carotis evt
koronar CT
Her er legeråd viktig i forhold til venner og media
Hvordan starte statin hos pasienter med høy risiko for SAMS eller skeptikere
Forklar at statiner er ikke bare for kolesterol men for å forebygge tidlig sykdom og død
Ta opp god anamnese
Ved statin intoleranse
Washout 2-4 uker eller lengre Prøv lavere dose eller annen statin
– Gradvis opptrapping – Rosuvastatin fungerer hos noen – Alternativdag dosering – 1-2 ggr ukentlig dosering
Ezetimib PCSK9 monoclonale antistoffer
– FH med LDL kolesterol ≥ 5 mmol/l – Aterosklerotisk sykdom med LDL kolesterol ≥ 4 mmol/l
PCSK9 er en eskorte (chaperone) PCSK-9 = proprotein convertase subtilisin/kexin
PCSK9 øker affiniteten av LDL til reseptoren & fører til nedbrytning av reseptoren
GG Schwartz et al. N Engl J Med 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1801174
Endepunktsstudier for evolocumab (Repatha) og alirocumab (praluent)
↓ i LDL kolesterol fra 2,4 til 1,4 førte til:
HR 0.85 (0.79-0.92)
Diagram1
CV death, MI, stroke
CV death, MI, stroke
Placebo
Evolocumab
14.6
12.6
9.9
7.9
Sheet1
Placebo
Evolocumab
14.6
12.6
Foreløpig dekkes av Helfo….
tolerert behandling)
Mann 59 år – sekundær forebygging
Daglig leder, samboer, 3 barn. Ikke premature HKS i familien. Henvist for statinintoleranse. Hypertensjon fra 20-årene. Type 2 DM siste 5 år. PCI 2007 og 2017 Kroppsmerter med simvastatin og atorvastatin. Vil heller dø tidlig Bestemte seg for å spise mindre siste 1,5 år, og ↓ vekt 10 kg. Røyker 20/d – påmeldt kurs i Friskliv, men vet ikke om han har tid. 6-pack x 1 i uken (lavkarbo øl). Amlodipin 10 x 1, Selozok 100 mg x 1, ASA 75 x 1, Ezetrol 10 mg x 1. Verdier: HbA1C 46, glukose fast. 7,4, kolesterol 5,1, HDL kolesterol
0,9, LDL kolesterol 3,8, TG 1,2, apo B 1,4, Lp(a) 7. BMI 26. BT 185/109 med puls 77, regelm. Plan:
– BT – hva nå? – Hva med DM-medisin? – Statin eller prøvd nok? – Hva slags råd om røyk?
Still lipiddiagnose hvis mulig
Sett LDL-kolesterolmål i sekundær prevensjon
LipiderPraktisk behandling
Forebyggende kardiologi - bærebjelker
Lysbildenummer 5
Lysbildenummer 7
Lysbildenummer 8
Behandlingsmål
Lipidsenkende legemidler
Lysbildenummer 15
Primær forebygging
Hva med høye triglyserider
Lysbildenummer 24
Predisponerende faktorer
Hvordan starte statin hos pasienter med høy risiko for SAMS eller skeptikere
Ved statin intoleranse
PCSK9 er en eskorte (chaperone)PCSK-9 = proprotein convertase subtilisin/kexin
GG Schwartz et al. N Engl J Med 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1801174
Hvem er aktuelle for PCSK-9 hemmere
Mann 59 år – sekundær forebygging
Lysbildenummer 32