författningsanalys - behandling av personuppgifter i srs ... · praktisk tillämpning,...
TRANSCRIPT
Bilaga 8
Förstudierapport Stöd för rätt sjukskrivning
Författningsanalys -
behandling av personuppgifter i SRS bedömningsstöd
2015-09-20 Ver 1.0
Stöd för rätt sjukskrivning
1
Innehåll
Inledning .................................................................................................................. 4 Sammanfattning ....................................................................................................... 5 Författningsanalysens innehåll .............................................................................. 10 1 Författningsanalysens bakgrund och syfte....................................................... 11
1.1 Socialförsäkringen och dess administration ............................................. 11 1.2 Förmåner vid sjukdom och rehabilitering................................................. 12 1.3 Läkarens försäkringsmedicinska uppdrag ................................................ 12 1.4 Det saknas ett försäkringsmedicinskt stöd för att bedöma risken för lång
sjukskrivning ..................................................................................................... 13 1.5 SRS-projektet ............................................................................................ 15 1.6 Mål och syfte ............................................................................................ 16 1.7 Författningsanalysen – en juridisk riskanalys........................................... 18 1.8 Författningsanalysens uppdrag och avgränsningar ................................... 19 1.9 Metod ........................................................................................................ 20
2 Om sjuklön och sjukskrivning ......................................................................... 21 2.1 Sjuklönelagen ........................................................................................... 21 2.2 Sjukanmälan ............................................................................................. 22 2.3 Läkarintyget .............................................................................................. 22 2.4 Sjukdomsbegreppet................................................................................... 24 2.5 Nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom............................................ 26 2.6 Anmälan till Försäkringskassan ................................................................ 26 2.7 Sjukpenning .............................................................................................. 27 2.8 Kompletterande sjukdomsbegrepp för sjukpenning i särskilda fall ......... 28 2.9 Sjukpenning i förebyggande syfte m.m. ................................................... 28 2.10 Läkarintyg i sjukpenningärenden ........................................................... 29 2.11 Rehabiliteringskedjan ............................................................................. 31 2.12 Förkorta sjukperioden och uppmärksamma rehabiliteringsbehov .......... 32 2.13 Utredningen ............................................................................................ 32
3 Läkarens rättsliga skyldigheter i sjukskrivningsprocessen .............................. 34 3.1 Det försäkringsmedicinska yrkesansvaret ................................................ 34 3.2 Har en läkare en skyldighet att alltid fylla i blankett FK 7263? ............... 35 3.3 DFA-kedjan .............................................................................................. 36 3.4 Faktisk och terapeutisk arbetsoförmåga ................................................... 36
4 System och informationskällor för SRS Bedömningsstöd .............................. 38 4.1 Inledning ................................................................................................... 38 4.2 Den kunskapsuppbyggande användningen av personuppgifter ................ 38 4.3 Den tillämpande (operativa) användningen av personuppgifter ............... 39 4.4 Den kvalitetssäkrande användningen av personuppgifter ........................ 41 4.5 System och informationskällor ................................................................. 41
5 Den kunskapsuppbyggande personuppgiftsbehandlingen .............................. 44 5.1 Inledning ................................................................................................... 44 5.2 Myndighetsregister, forskningsregister och forskningsdatabaser............. 45 5.3 Rättslig reglering av registerstudier .......................................................... 46 5.4 Integritet vid registerstudier ...................................................................... 48 5.5 Forskningsregister m.m. ........................................................................... 49
Stöd för rätt sjukskrivning
2
5.6 SRS Utvecklingsdatabas förväntas behöva stora och kanske heltäckande
datamaterial........................................................................................................ 50 5.7 Gallringsbestämmelser ett problem i myndighetsregister ........................ 51 5.8 SRS Utvecklingsdatabas – ska den vara ett forskningsregister, en
forskningsdatabas eller en sekundärbehandling i socialförsäkringsdatabasen? 53 5.2.1 Utvecklingsdatabas i form av ett forskningsregister ......................... 53 5.2.2 Bedömning ......................................................................................... 56 5.2.3 Utvecklingsdatabas i form av en författningsreglerad
forskningsdatabas .......................................................................................... 57 5.2.4 Utvecklingsdatabas i form av ett myndighetsregister ........................ 59
5.9 Överväganden och rekommendationer ..................................................... 61 6 Den tillämpade (operativa) personuppgiftsbehandlingen ................................ 62
6.1 Inledning ................................................................................................... 62 6.2 Försäkringskassan och ansvaret för Bedömningsstödet ........................... 62
6.2.1 Försäkringskassans ansvar och uppgifter .......................................... 63 6.2.2 Försäkringskassans rättsliga möjligheter att behandla personuppgifter
för ändamålet att bedöma och minska risk för långtidssjukskrivning ........... 64 6.2.3 Försäkringskassans rättsliga möjligheter att behandla känsliga
personuppgifter .............................................................................................. 69 6.2.4 Försäkringskassan rättsliga möjligheter att lämna ut personuppgifter
till vårdgivaren ............................................................................................... 72 6.2.5 Gallring .............................................................................................. 80 6.2.6 Sökbegränsningar .............................................................................. 82 6.2.7 Sammanställning av uppgifter ........................................................... 83 6.2.8 Vårdgivarens utlämnande av personuppgifter till Bedömningsstödet
hos FK 86 6.2.9 Författningsstöd för onlineåtkomst .................................................... 88
6.3 Överväganden och rekommendationer ..................................................... 89 6.4 Alternativa ansvariga för SRS Bedömningsstöd ...................................... 90
6.4.1 Inledning ............................................................................................ 91 6.4.2 Landstingen (genom Inera) ansvarar för hela eller delar av
Bedömningsstödet.......................................................................................... 92 6.4.3 E-hälsomyndigheten eller Socialstyrelsen ansvarar för hela eller delar
av Bedömningsstödet ..................................................................................... 95 6.4.4 Inera eller E-hälsomyndigheten ansvarar för hela eller delar av
Bedömningsstödet.......................................................................................... 97 7 Den kvalitetssäkrande personuppgiftsbehandlingen........................................ 99
7.1 Inledning ................................................................................................... 99 7.2 Eftersom Försäkringskassan är lämplig huvudman för Bedömningsstödet
har myndigheten lagstöd för att kvalitetssäkra stödet........................................ 99 Centrala begrepp ...................................................................................................... 1 1. Några centrala begrepp i utredningen ............................................................... 1
1.1 Behandling .................................................................................................. 1 1.2 Hälso- och sjukvård .................................................................................... 1 1.3 Personuppgifter ........................................................................................... 1 1.4 Personuppgiftsansvarig ............................................................................... 1 1.5 Personuppgiftsbiträde ................................................................................. 1 1.6 Registrerad .................................................................................................. 2 1.7 Sekretess ..................................................................................................... 2 1.8 Sekretessbrytande bestämmelse.................................................................. 2
Stöd för rätt sjukskrivning
3
1.9 Socialtjänst .................................................................................................. 2 1.10 Tystnadsplikt............................................................................................. 2 1.11 Uppgiftsskyldighet .................................................................................... 2 1.12 Vård- och omsorg ..................................................................................... 2
Stöd för rätt sjukskrivning
4
Inledning
Försäkringskassans prognoser visar att sjukskrivningarna ökar både i omfattning
och i längd. Sjukskrivning är en viktig del av vård och behandling, men forskning
visar också att långvariga sjukskrivningar kan leda till sämre hälsa, ekonomi och
relationer. Idén bakom projektet Stöd för rätt sjukskrivning (SRS) är att förbättra
för alla inblandade i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, inklusive
individen själv. Ett gemensamt IT-baserat bedömningsstöd ska kunna bidra med
ett samlat kunskapsunderlag för att läkare ska kunna utfärda läkarintyg med större
träffsäkerhet samt hjälpa hälso- och sjukvården och Försäkringskassan att
identifiera individer som har behov av specifika eller samordnade insatser.
Bedömningsstödet kan också i en framtid användas som ett stöd för arbetsgivare
och av individen själv för att kunna ta en aktiv del i sin egen rehabilitering.
Under förstudiearbetet har projektet utrett förutsättningarna för att skapa ett sådant
samlat bedömningsstöd för olika aktörer i sjukskrivnings- och
rehabiliteringsprocessen. Huvudsyftet har varit att undersöka möjligheten att
bättre utnyttja kunskap om prognosfaktorer som påverkar sjukskrivningen. Utifrån
denna kunskap kan mer träffsäkra prediktioner ges om sjukskrivningslängd och
omfattning för en enskild individ.
Projektet har finansierats via Socialdepartementet genom överenskommelsen
mellan regeringen och SKL om en kvalitetssäker och effektiv
sjukskrivningsprocess, den så kallade sjukskrivningsmiljarden. Försäkringskassan
och Sveriges Kommuner och Landsting ansvarar gemensamt för projektet.
Socialstyrelsen och andra intressenter är representerade i projektets styrgrupper
och referensgrupper. Projektets utredningsarbete påbörjades i mars 2014 och
slutredovisning sker i oktober 2015.
Förstudiearbetet har varit indelat i följande delområden:
Målarbetet har tagit fram förslag på övergripande gemensamma nationella
mål för sjukskrivningsområdet och effektmål för projektet.
Kunskapsanalysen har sammanställt vetenskaplig och annan relevant och
aktuell kunskap om sjukskrivning, prognosfaktorer och insatser.
Omvärldsanalysen har inventerat liknande bedömningsstöd i världen för
att se om det finns relevant kunskap att dra lärdom av.
Konceptutredningen har utrett verksamhetsmässiga, tekniska och juridiska
förutsättningar för att utveckla bedömningsstödet.
Utöver delområdena har projektövergripande arbete som styrning, ledning,
uppföljning, kommunikation och kvalitetssäkring bedrivits.
Utredningsarbetet har utförts av en arbetsgrupp med bred kompetens och med stor
samlad erfarenhet av nationella e-hälsoprojekt. Delar av utredningsarbetet har
Stöd för rätt sjukskrivning
5
utförts av och med forskare och utredare från Karolinska Institutet, Lunds
universitet och Linköpings universitet.
Denna rapport redovisar en del av förstudiens arbete. Förstudierapporten med en
sammanfattning av hela resultatet går att beställa genom att mejla till
Mer information om projektet Stöd för rätt sjukskrivning finns på SKL:s
webbplats:
http://skl.se/halsasjukvard/sjukskrivningochrehabilitering/sjukskrivningsmiljarden
/rattsjukskrivningstod.5229.html
Sammanfattning
Detta dokument innehåller en författningsanalys av behandling av personuppgifter
inom sjukskrivningsprocessen för att tidigt kunna identifiera enskilda individer
med risk för långtidssjukskrivning samt insatser som kan minska behovet av
sjukskrivning och ge ökad återgång till arbetet.
Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har skilda roller i
sjukskrivningsprocessen. Hälso- och sjukvården är ansvarig för den kliniska
behandlingen och rehabiliteringen av enskilda. Försäkringskassan är ansvarig för
beslut om förmåner enligt socialförsäkringen, t.ex. sjukpenning, samt att
samordna rehabiliteringsinsatser. I denna del stöder hälso- och sjukvården
Försäkringskassan genom att dokumentera diagnos, funktionsnedsättningar,
aktivitetsbegränsningar, uppgivna arbetskrav och bedömd arbetsförmåga hos en
enskild individ i ett medicinskt underlag, bl.a. i ett läkarintyg. Informationen i
läkarintyget ligger till grund för Försäkringskassans beslut.
En läkares bedömningar i ett läkarintyg innebär alltså ingen ovillkorlig rätt till
sjukpenning utan är ett underlag för beslut.
Om man tidigt kan identifiera vilka individer som behöver särskilda insatser
kan långtidssjukskrivning (i relation till aktuellt tillstånd eller sjukdom) lättare
undvikas och förebyggas. Syftet med SRS-projektet är att utveckla ett IT-baserat
bedömningsstöd (SRS).
Det är viktigt att framhålla att SRS Bedömningsstöd inte är ett medicinskt
beslutsstöd. Det tillhandahåller en rekommendation om risk för sjukskrivning och
effektiva insatser baserad på statistik kunskap om patientens ålder, kön, civilstånd
och tidigare sjukdomar. Det medicinska ansvaret kvarstår hos läkarens, liksom
Försäkringskassans handläggares egen professionella bedömning av individens
behov.
Syfte och frågeställningar med författningsanalysen
Syftet med författningsanalysen har varit att undersöka i vilken utsträckning
gällande rätt tillåter behandling av personuppgifter för de ändamål som är
Stöd för rätt sjukskrivning
6
nödvändiga för det planerade bedömningsstödet. Författningsanalysen kan därmed
ses som en juridisk riskanalys inför kommande arbete. Den som röjer eller
behandlar personuppgifter i strid med gällande rätt riskerar skadestånd eller i vissa
fall böter eller fängelse. Samma risk löper den som begår tjänstefel vid
myndighetsutövning. Därför är det nödvändigt att göra en juridisk riskanalys
innan bedömningsstödet utvecklas och börjar användas.
Författningsanalysen har utgått från följande frågor:
Vem eller vilka aktörer bedöms rimligast som juridiskt ansvarig för
informationshanteringen i hela eller delar av bedömningsstödet?
Vilka rättsregler är tillämpliga på personuppgiftsbehandlingen i
bedömningsstödet?
Vilka begränsningar finns enligt gällande rätt för behandling av
personuppgifter i bedömningsstödet?
Svaret på de två sista frågorna är beroende av svaret på den första.
Bedömningsstödet behandlar personuppgifter för tre olika ändamål
Bedömningsstödet kommer att kräva att personuppgifter behandlas för tre olika
ändamål, där varje ändamål har analyserats ur ett juridiskt perspektiv under
förstudien. De tre olika ändamålen är:
Praktisk tillämpning, personuppgiftsbehandling när bedömningsstödet
används i daglig drift.
Kunskapstillförsel, personuppgiftsbehandling för att kontinuerligt utveckla
bedömningsstödet.
Utvärdering, personuppgiftsbehandling för kvalitetssäkring av
bedömningsstödet.
Sammanfattningsvis är författningsanalysens slutsats att Försäkringskassan
har det tydligaste författningsstödet för alla dessa ändamål, även om det finns
delvis andra möjligheter för framför allt kvalitetssäkring. De olika ändamålen
beskrivs mer i detalj nedan.
Tillämpning - Försäkringskassan lämpligast som juridiskt ansvarig
De myndigheter och organisationer som skulle kunna komma ifråga som juridiskt
ansvariga för hela eller delar av bedömningsstödets praktiska tillämpning är
Försäkringskassan, sjukvårdshuvudmännen (landstingen och regionerna), Inera
AB, Socialstyrelsen och eHälsomyndigheten. Av dessa bedöms endast
Försäkringskassan idag ha lagstöd för att ansvara för personuppgiftsbehandlingen
i bedömningsstödet. Försäkringskassan är således den enda lämpade juridiskt
ansvariga om inga förändringar av lagstiftningen görs. Däremot skulle till
exempel Inera eller eHälsomyndigheten kunna ansvara för delar av
bedömningsstödets IT-komponenter i rollen som personuppgiftsbiträde för
Försäkringskassan. Försäkringskassan måste dock kvarstå som
personuppgiftsansvarig. Resonemangen i författningsanalysen utgår därför i
Stöd för rätt sjukskrivning
7
huvudsak från en lösning där Försäkringskassan är juridiskt ansvarig. Bakgrunden
är både författningar och Försäkringskassans instruktioner.
Försäkringskassan är ansvarig myndighet för handläggning av förmåner enligt
socialförsäkringen. Myndigheten har också ansvar för att minska
sjukskrivningstalen samt för att samordna rehabiliteringsinsatser på individnivå.
Ansvaret sammanfaller med målen för bedömningsstödet. Försäkringskassan har
också enligt regeringens instruktion till myndigheten1 en rad andra uppgifter som
stämmer väl överens med bedömningsstödets mål. Bland annat ska
Försäkringskassan:
Följa, analysera och förmedla socialförsäkringssystemets utveckling och
effekter för enskilda och samhälle inom sitt verksamhetsområde.
Ansvara för att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad sker i fråga om de
verksamhetsområden som myndigheten har ansvar för.
Utföra datorbearbetningar på uppdrag av myndigheter och enskilda.
Tillhandahålla tjänster inom områdena systemutveckling, statistik,
statistiskt metodstöd och efterbehandling av postförsändelser.
Stödja forskning inom socialförsäkringsområdet.
Försäkringskassan bedöms därför ha författningsstöd för att helt eller delvis
automatiserat behandla personuppgifter i bedömningsstödet. Detta är tillåtet för
Försäkringskassan från den första sjukskrivningsdagen i individens
sjukdomsperiod, även om en ansökan om sjukpenning då ännu inte har
aktualiserats hos kassan. Försäkringskassan här även laglig rätt att behandla de
historiska uppgifter om individen som eventuellt finns hos myndigheten, liksom
personuppgifter som utlämnats från en vårdgivare.
Kunskapstillförsel – två alternativ för juridiskt ansvar
En del av bedömningsstödet kommer att bestå av information om
sjukskrivningsstatistik samt prediktiva modeller för hur omfattningen av
individers förväntade sjukskrivning ska beräknas. Informationen i
bedömningsstödet kommer kontinuerligt att behöva utökas med ny kunskap om
individers sjukskrivning och rehabilitering, exempelvis individrelaterade faktorer
som visat sig medföra risk för långtidssjukskrivning eller möjlighet till snabbare
återgång i arbete. Detta ändamål, kunskapstillförsel, medför också ett behov av
personuppgiftsbehandling. Här finns två alternativ för juridiskt ansvar.
Den nya kunskapen för beslutsstödet måste samlas i en databas av något slag,
här kallat utvecklingsdatabas. De två alternativen innebär att Försäkringskassan
förvaltar utvecklingsdatabasen i någon av följande former:
1. Ett myndighetsregister hos Försäkringskassan
2. En författningsreglerad forskningsdatabas hos Försäkringskassan.
1 Förordning (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan
Stöd för rätt sjukskrivning
8
Med forskningsdatabas avses en databas för flera framtida, från början inte
definierade, forskningsprojekt. Detta är inte samma sak som ett forskningsregister
som har ett tydligt definierat forskningsändamål. Ett sådant forskningsregister har
skapats tillfälligt under förstudien med stöd av ett etikgodkännande. Detta bedöms
inte som en lämplig lösning i framtiden, eftersom forskningsregister är avsedda
för specificerade forskningsändamål och inte för att kontinuerligt försörja en
förvaltningsorganisation med data inom ramen för en förvaltningsuppgift.
Idag finns för lite information om de framtida behoven av personuppgifter och
av informationskällor för att det ska gå att ta definitiv ställning till vilket av de två
alternativen som är att föredra för den färdiga lösningen. De två alternativen bör
därför utredas vidare.
Utvärdering – två alternativ för juridiskt ansvar
Bedömningsstödet och de prediktiva modellerna måste ständigt kvalitetssäkras
genom systematisk uppföljning och utvärdering, vilket också är ett ändamål som
kräver författningsstöd för personuppgiftsbehandling. Även här har två alternativa
lösningar bedömts.
1. Försäkringskassan är juridiskt ansvarig för personuppgiftsbehandlingen.
2. Försäkringskassan lämnar ut personuppgifterna till en huvudman för ett
forskningsregister, exempelvis det som skapats under förstudien.
Utvecklingsdatabasen som beskrivits i förra avsnittet innehåller den
information och de prediktiva modeller som ska utvärderas. Om
Försäkringskassan enligt tidigare förslag förvaltar utvecklingsdatabasen i form av
ett myndighetsregister eller en forskningsdatabas behövs inga utlämnanden mellan
olika huvudmän för utvärdering, utan all behandling av personuppgifter för
kvalitetssäkring och utvärdering sker inom myndigheten.
Försäkringskassan har möjlighet enligt gällande rätt att lämna ut
personuppgifter till en huvudman för ett forskningsregister som fungerar som
kunskapsstöd till bedömningsstödet. Det vore alltså möjligt att använda det
forskningsregister som skapats under förstudien för det specifika ändamålet
utvärdering. Huvudmannen kan därefter förse Försäkringskassan med uppdaterade
prediktiva modeller. Det är även möjligt att lagstifta om att ge Försäkringskassan
uppgiftsskyldighet till en huvudman för ett sådant register. Detta alternativ kräver
utlämnande av personuppgifter mellan olika huvudmän och bedöms vara rimligt
endast om någon annan än Försäkringskassan är huvudman för
utvecklingsdatabasen.
Försäkringskassan får lämna ut uppgifter till vårdgivare
Bedömningsstödet kräver att Försäkringskassan kan lämna ut personuppgifter till
en vårdgivare, vilket det finns författningsstöd för, efter samtycke från individen
och på medium för automatiserad databehandling (ADB-utlämnande).
Stöd för rätt sjukskrivning
9
Det finns däremot inte författningsstöd varken för direktåtkomst eller
automatiserat utlämnande av uppgifter, som till exempel en individs tidigare
sjukskrivning, från Försäkringskassan till en vårdgivare via bedömningsstödet.
Om automatiserat utlämnande ska bli möjligt krävs en ny bestämmelse om
uppgiftsskyldighet. En sådan bestämmelse bör i så fall lämpligen införas i
förordningen (1980:995) om skyldighet för Försäkringskassan och
Pensionsmyndigheten att lämna uppgifter till andra myndigheter. Det krävs alltså
inget riksdagsbeslut, utan regeringen kan införa ändringen. För direktåtkomst
krävs ett författningsstöd och nya sekretessbrytande bestämmelser. Sådana
ändringar kräver ändringar i lagar och därmed riksdagsbeslut.
Individens samtycke grund för att använda bedömningsstödet i vården
Vårdgivaren har Försäkringskassans uppdrag att bedöma individens
arbetsförmåga, föreslå rehabiliterande insatser samt att utfärda läkarintyg. Det är
dock inte tillåtet för vårdgivaren att lämna ut personuppgifter som exempelvis
personnummer och diagnos till Försäkringskassan utan individens samtycke.
Läkarintyget omfattar sådana uppgifter, men intyget lämnas till Försäkringskassan
av individen själv, inte direkt av vårdgivaren. När vårdgivaren skickar ett
läkarintyg elektroniskt till Försäkringskassan måste individen först ge sitt
samtycke till detta. Den bedömning som gjorts inom författningsanalysen är att
individen på samma sätt alltid bör lämna samtycke till att läkaren använder
bedömningsstödet med individens personuppgifter. Därför rekommenderas inte
någon sekretessbrytande bestämmelse för utlämnande av uppgifter från vårdgivare
till Försäkringskassan.
Stöd för rätt sjukskrivning
10
Författningsanalysens innehåll
Kapitel 1 i författningsanalysen innehåller en redogörelse för bakgrunden till
uppdraget, en presentation av författningsanalysens mål och avgränsningar samt
metoden för analysen. Kapitel 2 behandlar regelverket för sjuklön och
sjukpenning. Av kapitel 3 framgår vilka rättsliga skyldigheter en läkare har i
sjukskrivningsprocessen. Kapitel 4 behandlar system och informationskällor för
SRS Bedömningsstöd. Kapitel 5 - 7 innehåller själva författningsanalysen.
I en bilaga (bilaga 1) finns en redogörelse för centrala begrepp i
rättsutredningen.
Författningsanalysen har författats av Manólis Nymark på uppdrag av
Försäkringskassan och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och i samråd
med Pål Resare, förbundsjurist vid SKL. Hélène Runsten, verksjurist vid
Försäkringskassan, har medverkat i arbetet med författningsanalysen.
Stöd för rätt sjukskrivning
11
1 Författningsanalysens bakgrund och syfte
Detta kapitel omfattar en genomgång av bakgrunden till författningsanalysen, en
presentation av författningsanalysens uppdrag och avgränsningar samt metoden
för analysen.
1.1 Socialförsäkringen och dess administration
Socialförsäkringen är en viktig del av det svenska trygghetssystemet. Den svenska
socialförsäkringen gäller i stort sett alla som bor eller arbetar i Sverige. Den ger
ekonomiskt skydd för familjer och barn, för personer med funktionsnedsättning
samt vid sjukdom, arbetsskada och ålderdom. Genom Sveriges medlemskap i EU
kan svenska medborgare även ha rätt till socialförsäkringsförmåner i andra EU-
länder.
Socialförsäkringen administreras av Försäkringskassan (FK) och
Pensionsmyndigheten samt av Skatteverket. FK:s uppgift är att ta hand om bidrag
och ersättningar till barnfamiljer, sjuka och personer med funktionsnedsättning.
Pensionsmyndigheten har hand om pensioner och andra stöd till äldre och
efterlevande. Skatteverket ansvarar för finansieringen av socialförsäkringen.
Försäkringen finansieras i huvudsak av sociala avgifter (arbetsgivaravgifter resp.
egenavgifter) med stöd av socialavgiftslagen (1980:980). Socialförsäkringen
finansieras också med medel från statsbudgeten samt genom särskilda betalningar
från kommuner och enskilda.
Socialförsäkringen består av ett flertal delar som tillsammans utgör det
allmänna trygghetssystemet. Som exempel på de olika delarna kan nämnas
sjukförsäkringen, föräldraförsäkringen, arbetsskadeförsäkringen och
ålderspensionen. Barnbidrag, underhållsstöd och bostadsbidrag är exempel på
andra förmåner som finns inom socialförsäkringen.
FK är en statlig förvaltningsmyndighet som lyder direkt under regeringen. FK
är ansvarig myndighet för alla förmåner enligt socialförsäkringen utom pensioner
och andra stöd till äldre och efterlevande.
FK:s uppgifter framgår av förordningen (2009:1174) med instruktion för
Försäkringskassan (instruktionen). Enligt 1 § är FK:s huvudsakliga uppgift att
besluta och betala ut sådana förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar
för. Denna uppgift framgår närmare av lag eller förordning.
I 2 § instruktion preciserar regeringen närmare FK:s uppgifter. Myndigheten
ska bl.a. se till att myndighetens föreskrifter och andra styrande dokument och
rutiner är kostnadseffektiva och enkla att följa och förstå för enskilda och företag,
säkerställa att felaktiga utbetalningar inte görs och motverka bidragsbrott samt
följa, analysera och förmedla socialförsäkringssystemets utveckling och effekter
för enskilda och samhälle inom sitt verksamhetsområde. FK ska också ansvara för
att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad inom sitt ansvarsområde samt stödja
forskning inom socialförsäkringsområdet. FK ska vidare vara central myndighet
Stöd för rätt sjukskrivning
12
enligt rådets förordning (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols
behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete
i fråga om underhållsskyldighet, och fullgöra de uppgifter som åligger den enligt
förordningen.
Enligt 4 a § instruktionen får FK utföra datorbearbetningar på uppdrag av
myndigheter och enskilda samt tillhandahålla tjänster inom områdena
systemutveckling, statistik, statistiskt metodstöd och efterbehandling av
postförsändelser. Detta gäller endast uppdrag eller tjänster som får anses förenliga
med myndighetens uppgifter och verksamhetsområde.
Enligt 5 § instruktionen ska FK samverka med berörda myndigheter,
kommuner och landsting samt andra berörda parter för att bedriva en effektiv och
rättssäker verksamhet samt därvid särskilt verka för att felaktiga utbetalningar inte
görs. FK ska vidare samverka Arbetsförmedlingen, Arbetsmiljöverket och
Socialstyrelsen i syfte att uppnå en effektiv användning av tillgängliga resurser
inom rehabiliteringsområdet.
På FK:s hemsida (www.forsakringskassan.se) finns möjligheter till
självbetjäning av information och tjänster.
1.2 Förmåner vid sjukdom och rehabilitering
Socialförsäkringen består bl.a. av sjukförsäkringen. Till sjukförsäkringen hör
frågor om rehabilitering. Ur sjukförsäkringen utgår förmånerna sjuklön,
sjukpenning, sjukersättning och rehabiliteringsersättning.
Reglerna om sjukpenning och rehabilitering finns från och med 2011 i
socialförsäkringsbalken (2010:110). Balken ersätter ett trettiotal tidigare gällande
socialförsäkringsförfattningar. Tillämpningsområdet omfattar i princip samtliga
socialförsäkringsförmåner som administreras av FK, Pensionsmyndigheten och
Skattemyndigheten. Bestämmelser om sjuklön regleras dock i lagen (1991:1047)
om sjuklön. Därutöver finns bestämmelser om ersättning vid sjukdom i
kollektivavtal.
Bestämmelserna om förmåner vid sjukdom och rehabilitering finns i 23 – 37
kap. socialförsäkringsbalken (2010:110).
1.3 Läkarens försäkringsmedicinska uppdrag
I arbetet med sjukskrivning av patienter har läkaren dubbla uppdrag. Dels ett
medicinskt som innebär att ställa diagnos samt ge vård och behandling, dels ett
försäkringsmedicinskt som innebär att beskriva arbetsförmåga och att utfärda
medicinska underlag, bl.a. läkarintyg för bedömning av rätt till sjukpenning (FK
7263).
Vid intygsskrivning har läkaren alltså en något annan roll än den som
ansvarig för patientens medicinska utredning och behandling. Här handlar det om
att, utifrån sin profession och medicinska sakkunskap, till en annan myndighet
Stöd för rätt sjukskrivning
13
eller aktör, yttra sig om vissa sakförhållanden och göra en opartisk bedömning
baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet.
Intygsskrivning, dvs. läkarens roll att som medicinskt sakkunnig yttra sig till
olika instanser i samhället, kan få betydande konsekvenser för en patients
livsvillkor, ibland lika stora som de rent medicinska åtgärderna. Medicinska intyg
har t.ex. betydelse för möjligheter till ekonomisk ersättning,
rehabiliteringsinsatser, körkort, hjälpmedel i hemmet eller på arbetet, möjlighet
för barn och föräldrar att ha kontakt, rätt till olika sociala stödåtgärder.
När det gäller läkarintyg för bedömning av rätt förmåner enligt
socialförsäkringen tar FK med utgångspunkt från intyget ställning till om
patienten har rätt till sjukpenning eller inte p.g.a. sjukdom. För att sjukskriv-
ningsprocessen ska präglas av enhetlighet och god patient- och rättssäkerhet är
försäkringsmedicinsk kunskap, dvs. kunskap om förmåner enligt
socialförsäkringen, en nödvändig grund för läkaren.
Sjukskrivning och utfärdande av läkarintyg ska vara en integrerad del av den
individuella vården och behandlingen. Det är jämförbart med annan medicinsk
åtgärd och ska övervägas på liknande sätt som exempelvis ordination av
läkemedel. Läkaren ska t.ex. ta ställning till om det föreligger behov av kontakt
med andra inom sjukvården (kurator, psykolog, sjukgymnast, arbetsterapeut eller
andra vårdgivare) eller aktörer utifrån, såsom FK, företagshälsovården,
arbetsgivare, eller andra aktörer, och i så fall etablera kontakten, samt att på ett
adekvat sätt samverka med andra aktörer, inom och utanför hälso- och
sjukvården.
Läkaren brukar inte själv göra de svåra bedömningarna. Han eller hon har ett
yrkesansvar att vidtala annan kompetens som behövs för bästa möjliga bedömning
och behandling. Detta gäller särskilt vid s.k. symptomdiagnoser (sjukdomar eller
besvär som är svåra att fastställa objektiv, se avsnitt 2.7) och
långtidssjukskrivningar. För att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska
fungera väl måste alla aktörer i sjukskrivningsprocessen ta ett ansvar för att
samverka kring patienten, t.ex. sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer och
psykologer.
I ärenden som avser sjukpenning och ansökan om sjukersättning har för övrigt
FK ett ansvar som samordnare vad gäller arbetsinriktad rehabilitering. Det är ett
samordningsansvar, inte ett genomförandeansvar. Genomförandeansvaret har
arbetsgivaren, om den försäkrade har en anställning.
1.4 Det saknas ett försäkringsmedicinskt stöd för att bedöma risken för
lång sjukskrivning
En sjukskrivning bygger alltid på läkarens bedömning av patientens
arbetsförmåga. Läkaren kan bedöma att ett operativt ingrepp eller en sjukdom
faktiskt nedsätter patientens förmåga att utföra sina arbetsuppgifter (faktisk
arbetsoförmåga). Läkaren kan också bedöma att det för sjukdomens läkning, t.ex.
för att undvika komplikationer, det är olämpligt att den försäkrade arbetar
Stöd för rätt sjukskrivning
14
(terapeutisk arbetsoförförmåga). Faktiskt och terapeutisk arbetsoförmåga
behandlas närmare i avsnitt 3.4.
Alla sjukdomar påverkar dock inte en persons förmåga att utföra sitt arbete.
För en arbetstagare med administrativa arbetsuppgifter behöver inte en stukad fot
innebära sjukskrivning, medan det för en hantverkare eller en chaufför kan vara
helt nödvändigt. Det finns även andra aspekter som läkaren måste ta hänsyn till
vid bedömning av arbetsförmåga. En sådan är riskerna för smittspridning om
patienten bär på en smittsam sjukdom, till exempel när det gäller vårdpersonal och
personer anställda i yrken som hanterar livsmedel.
En läkare som idag ska avgöra om en person behöver sjukskrivas grundar
vanligen beslutet på
en dialog med berörd patient
sin egen kunskap och erfarenhet från det försäkringsmedicinska området
samt
Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd (FMB).2
Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd innehåller uppgifter om –
i normalfallet rimliga – sjukskrivningstider upp till 60 dagar för olika sjukdomar
och medicinska tillstånd. Dessa rekommendationer är tänkta som ett stöd för
läkaren i dialogen med patienten.
Det finns emellertid idag inga tydliga rekommendationer för när man som
sjukskrivande läkare bör signalera ett behov av samordnade insatser till FK för att
minska risken för långtidssjukskrivning.3 Det är en helt individuell fråga som är
avhängig av läkarens kunskap och erfarenhet av sjukskrivningsärenden och
försäkringsmedicin. Av det kan dras slutsatsen att en riskbedömning för
långtidssjukskrivning, om ens alls, kan med stor sannolikhet variera mellan läkare
beroende på erfarenhet och försäkringsmedicinsk kunskap.
En systematisk analys av kända prognosfaktorer för långtidssjukskrivning
skulle kunna öka läkarens, och i ett senare skede FK:s möjligheter att tidigt
identifiera de patienter som är i behov av samordnade och specifika insatser
respektive de patienter som med stor sannolikhet har en mer tidsbestämd
sjukskrivning. Exempel på faktorer som har visat sig fördröja återgång i arbete är
förlängd behandling,
svår funktionsnedsättning av hand,
förekomst av ischias,
förekomst av perifer artros,
psykologisk stress,
tungt manuellt arbete, eller
låg kontroll på arbetet.4
Insatserna kan bestå medicinsk behandling, men även behovsprövade insatser
enligt socialtjänstlagen i form av t.ex. boendestöd och färdtjänst m.m. Sådana
2 Se www.socialstyrelsen.se. 3 Projektplan, Stöd för rätt sjukskrivning s. 5. 4 Statusrapport av SRS-projektet till Socialdepartementet, 2014-10-30.
Stöd för rätt sjukskrivning
15
insatser kräver normalt ett läkarintyg för att beviljas. På samma vis kan
uppföljning och analys av insatser som ger ett minskat behov av sjukskrivning och
ökad sannolikhet för återgång i arbete leda till att sådana insatser används i större
utsträckning.
Idén att utveckla ett helt eller delvis automatiserat stöd för att bättre kunna
värdera kända prognosfaktorer för långtidssjukskrivning är inte ny. FK har
tidigare genomfört två projekt med prognosverktyg.5 Dessa har dock inte haft
målsättningen att utveckla ett stöd för prognosbedömning och utvärdering av
insatser inom hela sjukförsäkringsprocessen, alltså med berörda aktörer från
hälso- och sjukvården, socialtjänsten FK, arbetsgivare, företagshälsovård m.fl.
Det finns sannolikt ytterligare vinster om man både i hälso- och sjukvården
och på FK hade tillgång till ett pedagogiskt stöd för att kunna göra den försäkrade
mer delaktig i vilka möjligheter och risker som en sjukskrivning innebär och hur
man med olika insatser aktivt kan påverka möjligheten till återgång i arbete och
ett minskat behov av sjukskrivning.6
1.5 SRS-projektet
För att råda bot på observerade brister i sjukskrivningsprocessen har regeringen
under ett antal år tecknat överenskommelser med Sveriges Kommuner och
Landsting (SKL) om statligt stöd till olika förbättringsåtgärder inom hälso- och
sjukvården, den s.k. sjukskrivningsmiljarden. Syftet är att öka landstingens
drivkrafter att prioritera sjukskrivningsfrågorna. Det statliga stödet består av två
delar och kan som mest ge landstingen 1 miljard kronor per år.
En del av bidraget är rörligt och styrs av förändringar i sjukfrånvaron inom
varje landsting. Den andra delen av bidraget är villkorat till konkreta åtgärder som
varje landsting ska genomföra för att få del av bidraget.7 Åtgärderna kan handla
om hur sjukvården kan bidra till effektiv, jämställd och kvalitetssäkrad
sjukskrivningsprocess genom att bl.a. förbättra samverkan och koordinering samt
fortsatt samarbete inom det försäkringsmedicinska området och elektronisk
informationshantering.
I den senaste överenskommelsen för åren 2014 och 2015 har området Psykisk
ohälsa tillkommit som ett nytt fokusområde. En annan nyhet är ett nationellt
utvecklingsarbete om stöd för rätt sjukskrivning.
Under 2013 diskuterade ett flertal aktörer, bland andra FK, SKL, Sveriges
läkarförbund, ett flertal landsting, Uppsala universitet och Vinnova, idén att
utveckla ett IT-baserat prognosverktyg, tillika bedömningsstöd, inom
sjukskrivningsprocessen (se föregående avsnitt). Vinnova beslutade vid tillfället
att stödja projektplaneringen med en halv miljon kr. Parternas fortsatta dialog
resulterade slutligen i en överenskommelse mellan regeringen och SKL att stödja
5 Se rapporterna ”Analyserar 2006:4, prognosverktyget, Försäkringskassan” och ”Utvärdering av
prognosverktyget, Socialförsäkringsrapport 2011:14”. 6 Projektplan, Stöd för rätt sjukskrivning s. 5.
Stöd för rätt sjukskrivning
16
ett sådant projekt via den s.k. sjukskrivningsmiljarden. Projektet har tagit sig
namnet SRS-projektet.
Totalt tilldelas SRS-projektet 32 miljoner kronor. Ansvaret för projektet är
fördelat mellan FK, Socialstyrelsen och SKL. Även Statens beredning för
medicinsk utvärdering (SBU) och flera universitet deltar också i
utvecklingsarbetet.
SRS-projektet genomförs i fyra etapper under en period av fyra år. Under den
pågående förstudien utreds realiseringen av projektidén, projektets mål finslipas,
ramar för arbetets kvalitet och kommunikation sätts och rekommendationer för
fortsatt arbete utarbetas. Resultatet av förstudien kommer att ligga till grund för
beslut om hur bedömningsstödet ska utvecklas och hur övriga etapper översiktligt
ska utformas.
Till en början kommer bedömningsstödet att ha en begränsad målgrupp,
läkare och FK:s handläggare. Det kommer också inledningsvis att begränsas till
vissa diagnosgrupper. Bedömningsstödet ska testas i pilotdrift (etapp 2), och om
pilotdriften faller väl ut, kommer bedömningsstödet att kunna användas i skarp
drift och spridas till fler användare. Det kommer då också att stegvis byggas ut till
att omfatta allt fler diagnosgrupper och allt fler målgrupper.
1.6 Mål och syfte
Målet med sjukskrivningsmiljarden är en effektiv och kvalitetssäker
sjukskrivningsprocess. För att nå dit förutsätts bland annat att varje
försäkringstagare får en individanpassad bedömning och en individanpassad
rekommendation (ordination) inför en eventuell sjukskrivning. I den
individanpassade bedömningen ligger också en bedömning om det finns behov av
specifika och/eller samordnade insatser, eller om det inte finns sådana behov. Ju
tidigare individer och behov kan identifieras, desto snabbare kan rätt individ få
rätt insats.
SRS-projektet har samma målsättning som sjukskrivningsmiljarden, dvs. att i
sjukskrivningsprocessen stödja användare i kontakten med den försäkrade samt att
prognostisera risken för långtidssjukskrivning och identifiera insatser som kan
minska behovet av sjukskrivning och ge ökad återgång i arbete.
Bedömningsstödet ska bidra till att ytterligare utveckla dialogen med den
försäkrade om sjukskrivningens möjligheter och risker, samt kring vilka insatser
som kan övervägas för att öka möjligheterna för återgång i arbete eller
sysselsättning. Bedömningsstödet ska också bidra till att de aktörer som ingår i
sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen lättare ska kunna enas om en
gemensam plan för de insatser som rekommenderas för individen.
Syftet med SRS-projektet är att utveckla ett IT-baserat bedömningsstöd (SRS
Bedömningsstöd) för de olika aktörerna i sjukskrivnings- och
rehabiliteringsprocessen. SRS Bedömningsstöd ska bidra till prognostisering av
7 Se Inspektionen för socialförsäkringen, Uppföljning av sjukskrivningsmiljarden 2010, rapport
2011:13 s. 5.
Stöd för rätt sjukskrivning
17
sjukskrivningslängd och en tidig identifiering av individer som har behov av
specifika och/eller samordnade insatser, liksom av individer som inte har sådana
behov.
SRS Bedömningsstöd är emellertid inte ett medicinskt beslutsstöd. Det rör sig
inte om medicinska rekommendationer utan om statistiskt baserade faktorer som
påverkar återgång till arbetet i positiv eller negativ riktning. Det medicinska
ansvaret kvarstår hos ansvarig läkare, liksom den professionella bedömningen hos
FK:s handläggare.
Bedömningsstödet ska också bidra med kunskap om vilka insatser som visat
sig effektiva för olika grupper samt fungera som ett pedagogiskt stöd i dialogen
med individen. Bedömningsstödet ska vidare bidra till en ökad samverkan och
samsyn mellan olika aktörer i processen.
Det som utmärker det planerade bedömningsstödet som utreds är bland annat
att det ska
stödja flera aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen,
inklusive patienten,
ge ett kunskapsunderlag som bygger på en systematisk och
omfattande vetenskaplig genomgång av det aktuella kunskapsläget
och
vara lärande och därmed förbättras över tid.
För att stödja de olika aktörerna i deras arbete behövs kunskap om
1. faktorer som i forskning och praktisk erfarenhet har visat sig påverka
sjukskrivningslängd (se avsnitt 1.4 för exempel på sådana faktorer) och
2. insatser och deras effekter.
En bärande idé är att SRS Bedömningsstöd ska vara lärande. Det innebär att
det kontinuerligt ska byggas på med ny och förfinad kunskap. Det kan göras
genom att sammanställa hur olika faktorer påverkar sjukskrivningars utfall, t.ex.
statistisk analys av data från faktiska sjukskrivningar, eller utfallet av de
bedömningar stödet själv ger såsom information om verklig sjukskrivningslängd
(till skillnad från den sjukskrivningslängd som läkaren till en början
rekommenderar). Denna samlade statistiska information utgör kunskapskällan i
SRS Bedömningsstöd. Informationsanalyser ska sedan återkommande genomföras
för att säkerställa att de statistiska underlagen är korrekta och för att upptäcka nya
sjukskrivningsmönster. För att genomföra sådana analyser förutsätts tillgång till
information med tillhörande sjukskrivningsdata från ett stort antal
försäkringstagare. Tänkta kunskapskällor för sådan information är vårdgivare, FK
och från försäkringstagarna själva. Figur 1 visar en schematisk översikt över SRS-
projektets idé med bedömningsstödet.
Stöd för rätt sjukskrivning
18
Fig 1: Bedömningsstödet matchar kunskap från kunskapskällor med kunskap om
individen.
1.7 Författningsanalysen – en juridisk riskanalys
En författningsanalys kan i flera avseenden beskrivas som en process för att
identifiera eller hantera risker (juridisk riskanalys). Bestämmelser om sekretess
finns i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Behandling av
personuppgifter regleras i personuppgiftslagen (1998:204) samt i ett flertal olika
registerförfattningar beroende på huvudman eller verksamhet.
Den som obehörigen röjer eller behandlar personuppgifter i strid med
gällande rätt riskerar skadestånd eller i vissa fall böter eller fängelse. Samma risk
löper den som begår tjänstefel vid myndighetsutövning. Mot den bakgrunden är
en juridisk riskanalys nödvändig för att kunna fastställa om t.ex. en rutin om
utlämnande av uppgifter eller en registrering av personuppgifter följer gällande
rätt eller inte.
En juridisk riskanalys motiveras också av andra skäl. Rättsreglerna förutsätter
ofta att någon form av juridisk riskanalys genomförs. Inte minst mot bakgrund av
att författningar lätt kan halka efter samhällsutvecklingen. Rättsreglerna måste
normalt sett också åtlydas även under en försöksverksamhet eller en pilotdrift.
Rättsreglernas auktoritativa natur innebär vidare att juridiken i sig kan utgöra en
risk i det att underlåtenhet att beakta det juridiska regelverket kan medföra
negativa konsekvenser vid en bredare implementering av en verksamhet, modell,
rutin eller e-tjänst.
Genom en författningsanalys identifieras således risker, vilka kan reduceras
eller elimineras genom tekniska, organisatoriska eller administrativa ändringar i
en grundläggande modell, tjänst eller verksamhet samt olika slag av
överenskommelser mellan berörda aktörer. En författningsanalys identifierar
också behov av ny författningsreglering.
Stöd för rätt sjukskrivning
19
1.8 Författningsanalysens uppdrag och avgränsningar
Föreliggande författningsanalys utgör del av förstudiearbetet i SRS-projektet.
Enligt projektplanen ska ”Verksamhetsmässiga, tekniska och juridiska
förutsättningar för att utveckla bedömningsstöd och analysverktyg […] utredas.”8
Vidare ska ”tillgänglighet” till informationen beskrivas ”(tekniskt, juridiskt,
praktiskt)”.9
Projektet har vidare formulerat ett flertal frågeställningar som ska besvaras.
Frågorna har redovisats i SRS-projektets statusrapport till Socialdepartementet
den 30 oktober, och lyder som följer.
1. Vilken aktör är mest lämpad som personuppgiftsansvarig för
bedömningsstödet?
2. Vilka lagrum är tillämpliga på den behandling av känsliga personuppgifter
som kommer att behöva göras i bedömningsstödet?
3. Finns det behov av nya undantagsbestämmelser eller sekretess- och
tystnadspliktsbrytande bestämmelser för att bedömningsstödet ska gå att
realisera fullt ut?
4. Behöver regelverket för utlämnande av personuppgifter från hälso- och
sjukvården till Försäkringskassan eller vice versa (när det gäller
direktåtkomst och utlämnande på medium för automatiserad behandling)
förändras för att bedömningsstödet ska gå att realisera fullt ut?
5. Behövs individens uttryckliga samtycke till delar av
personuppgiftsbehandlingen, och i så fall i vilket skede?
6. Om utveckling av kunskapskällorna i ett bedömningsstöd bedrivs genom
kontinuerlig forskning på personuppgifter i en forskningsdatabas, vilka
prövningar av forskningen behöver göras, och vem ansvarar lämpligen för
forskningsdatabasen?
7. Skulle en ny registerlagstiftning behövas för att bedömningsstödet ska gå
att realisera fullt ut?
8. Vilka regelverk är tillämpliga på bearbetningen av utfall och återkoppling
av uppgifter till bedömningsstödet?
9. Vilket regelverk styr hur uppgifter från olika källor får sambearbetas för
att kartlägga samband mellan individuella parametrar?
10. Hur ska projektet hantera frågor om pseudonymisering10 och/eller
avidentifiering av personuppgifter?
Som framgår rör det sig om komplexa sambearbetningar av personuppgifter
ur olika personregister som förvaltas av olika aktörer, mellan vilka det råder
sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen. Flertalet uppgifter är dessutom
s.k. känsliga personuppgifter, t.ex. uppgift om hälsa (se 13 §
personuppgiftslagen). Privata vårdgivare omfattas dessutom av en tystnadsplikt
8 Projektplan, Stöd för rätt sjukskrivning. s. 8. 9 Ib. s. 12. 10 Enligt Socialstyrelsens termbank: ”ersättande av en identitetsbeteckning med en pseudonym”.
Stöd för rätt sjukskrivning
20
enligt patientsäkerhetslagen (2010:659). Vidare gäller särskilda registerlagar för
berörda aktörers personuppgiftsbehandlingar, vilka bl.a. reglerar formen eller
sättet för elektroniskt utlämnande till olika mottagare. Ur juridisk synvinkel är den
personuppgiftsbehandling som krävs för att stödja ett bedömningsstöd i
sjukskrivningsprocessen inte helt oproblematisk, och regelverket är inte anpassat
för detta ändamål.
Författningsanalysen har inte som målsättning att utvärdera de
socioekonomiska effekterna av ett bedömningsstöd i sjukskrivningsprocessen.
Inte heller de rättspolitiska överväganden som talar för eller emot etableringen av
ett bedömningsstöd är en fråga för denna analys.
Utgångspunkten för författningsanalysen är alla de aktörer som har ett ansvar
i sjukskrivningsprocessen, främst den försäkrade, arbetsgivaren, vårdgivaren och
FK, och deras möjligheter att med stöd av gällande rätt samt med beaktande av
organisatoriska förhållanden kunna behandla personuppgifter inom ramen för ett
bedömningsstödsystem. Andra aspekter som ska beaktas är rehabiliteringsområdet
och hjälpmedelsområdet.
1.9 Metod
Författningsanalysen ska bedrivas med kvalitativa metoder. Dessa har i huvudsak
bestått av litteratur-, författnings- och rättsfallsstudier samt kunskaps- och
erfarenhetsutbyte med projektet och samverkande parter.
Stöd för rätt sjukskrivning
21
2 Om sjuklön och sjukskrivning
Det är arbetsgivaren respektive Försäkringskassan (FK) som bedömer om en
enskild person (den försäkrade) har rätt till sjuklön alternativt sjukpenning. Till
grund för den bedömningen ligger ett s.k. sjukintyg.
Bestämmelser om förmånerna sjuklön och sjukpenning finns i lagen
(1991:1047) om sjuklön (SjLL) respektive socialförsäkringsbalken (SFB). En
väsentlig förutsättning för att sådana förmåner ska utbetalas är att den försäkrade
har en nedsatt arbetsförmåga p.g.a. exempelvis sjukdom. Det är sådana
förhållanden en läkare ska uttala sig om i sjukintyget. Även om läkaren inte fattar
beslutet om en förmån spelar hans eller hennes intyg en viktig, kanske avgörande
roll, i sjukskrivningsprocessen.
Både SjLL och SFB ställer krav på den försäkrade att uppvisa ett sjukintyg för
att komma i åtnjutande av socialförsäkringens och SjLL:s förmåner. I kapitlet
lämnas en allmän orientering om viktiga komponenter i sjukskrivningsprocessen,
bl.a. sjuklön, sjukpenning, läkarintyget, sjukdomsbegreppet och
rehabiliteringskedjan.
2.1 Sjuklönelagen
När en försäkringstagare som är anställd blir sjuk kan vid längre tids sjukdom än 7
dagar en första läkarkontakt aktualiseras. I det följande lämnas en redogörelse för
sjuklöneprocessen.
Bestämmelser om sjuklön finns i SjLL. Syftet med lagen är bl.a. att öka
arbetsgivarens ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa samt tillförsäkra de
anställda en adekvat kompensation för inkomstförluster på grund av sjukdom.
SjLL är tvingande till den anställdes förmån. Från vissa av lagens regler kan dock
avvikelser göras genom centralt kollektivavtal. Ett sådant avtal får inte innebära
någon principiell avvikelse från lagens sjuklönenivåer.
SjLL gäller bara den som är arbetstagare (anställd). Uppdragstagare och
egenföretagare omfattas inte av sjuklönereglerna. För dessa grupper gäller istället
bestämmelserna om sjukpenning i socialförsäkringsbalken.
Enligt SjLL har en anställd rätt att under de första 14 dagarna i en sjukperiod
behålla en viss del av den lön och andra anställningsförmåner som den anställde
skulle ha fått om han eller hon arbetat (7 §). För den första dagen i
sjuklöneperioden betalas dock ingen ersättning, den s.k. karensdagen (6 §). För
återstående dagar i perioden har den anställde dock rätt att behålla 80 procent av
lönen och andra anställningsförmåner. Sjuklönen har inget inkomsttak utan ska
betalas även på inkomster som överstiger de 7,5 prisbasbelopp som gäller vid
beräkning av sjukpenning enligt socialförsäkringsbalken.
Det finns inget krav i SjLL på någon minimitid för sjukfrånvaron.
Karensdagen ska därför räknas även vid frånvaro under en del av arbetsdagen.
Löneavdrag sker endast för frånvarotiden.
Stöd för rätt sjukskrivning
22
Vid kronisk sjukdom eller funktionshinder kan Försäkringskassan (FK) efter
ansökan bevilja s.k. särskilt högriskskydd (13 §). Det innebär att sjuklön eller
sjukpenning kan betalas ut redan från första dagen i varje sjukperiod.
Rätten till sjuklön gäller från och med den första anställningsdagen. Om
anställningen är kortare än en månad har den anställda dock rätt till sjuklön först
efter 14 dagars anställning (3 §). Vid flera kortare anställningar hos samma
arbetsgivare kan samtliga anställningar medräknas så länge tiden mellan
anställningarna inte överstiger 14 dagar.
2.2 Sjukanmälan
Det är arbetsgivaren som bedömer om en arbetstagare har rätt till sjuklön eller
inte. Läkarintyget är en del av det underlag som arbetsgivaren har till hjälp för
att göra denna bedömning (se nedan). Det är den anställdes ansvar att styrka
arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom med en försäkran och/eller
läkarintyg (9 §).
För att få sjuklön måste arbetstagaren göra en sjukanmälan till arbetsgivaren.
Sjukanmälan ska göras första sjukdagen (8 §). Arbetsgivaren är inte skyldig att
betala sjuklön innan en sjukanmälan har gjorts. Undantag kan göras om den
anställde har varit förhindrad att göra en anmälan.
Den anställde ska också lämna en skriftlig försäkran om att hon eller han har
varit sjuk och i vilken omfattning arbetsförmågan varit nedsatt på grund av
sjukdomen.
I SjLL finns inte något krav att den anställde i sin försäkran till arbetsgivaren
ska uppge vilken sjukdom som legat till grund för arbetsoförmågan. Parterna kan
dock träffa kollektivavtal om att försäkran ska innehålla ytterligare uppgifter, t.ex.
uppgift om sjukdom. Kollektivavtal kan även träffas om avvikelser från övriga
bestämmelser angående försäkran för sjuklön.11
Som nämnts är arbetsgivaren inte skyldig att betala sjuklön om inte
arbetstagaren lämnar en försäkran. Avsikten är att försäkran ska lämnas senast vid
sjuklöneperiodens utgång. Arbetstagaren bör dock inte förlora sin rätt till sjuklön
bara för att hon eller han dröjt med försäkran (prop. 1990/91:181 s. 76).
2.3 Läkarintyget
Från och med den åttonde dagen i en sjukperiod är arbetsgivaren inte skyldig
att betala sjuklön om inte arbetstagaren styrker nedsättningen av arbetsförmågan
genom ”intyg av läkare eller tandläkare” (8 § andra stycket). Bestämmelsen
innebär att en anställd måste visa ett läkarintyg för att få ersättning från denna
tidpunkt, utan att arbetsgivaren särskilt behöver begära det. Läkarintyget ska
lämnas till arbetsgivaren och behöver inte innehålla uppgifter om
11 Prop. 1990/91:181 s.75 f.
Stöd för rätt sjukskrivning
23
sjukdomsorsaken, om inte annat har avtalats genom kollektivavtal (8 § andra
stycket samt 2 § andra stycket).
Enligt 10 a § får en arbetsgivare, om det finns särskilda skäl, kräva att den
anställda lämnar läkarintyg tidigare än den åttonde sjukdagen. Inte heller ett
sådant läkarintyg behöver inte innehålla närmare uppgift om vilken sjukdom den
anställde lider av, såvida inte annat bestämts i kollektivavtal (2 § andra stycket).
Ytterligare krav kan förekomma i kollektivavtal, t.ex. att läkarintyget ska vara
utfärdat av en viss läkare eller tandläkare. Arbetsgivarens begäran ska vara
skriftlig och får inte avse längre tid än ett år.
Även FK kan kräva, om särskilda skäl talar för det, självmant eller genom en
framställan av arbetsgivaren, att den anställda lämnar läkarintyg från och med den
första dagen av varje sjukperiod, s.k. ”förstadagsintyg” (10 §). FK kan också
besluta att den anställde ska visa intyg från och med en tidigare dag i ett pågående
sjukfall.
Särskilda skäl för att kräva intyg tidigare kan finnas antingen ur
rehabiliteringssynpunkt eller ur kontrollsynpunkt. Ett exempel kan vara att den
anställde har haft många korta sjukdomsfall under en begränsad tid utan att ha
kontaktat läkare och utan att det har kommit fram uppgifter som tyder på att
arbetstagaren lider av någon kronisk sjukdom.
Om ett läkarintyg inte innehåller tillräckliga uppgifter för att bedöma om
arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom behöver inte arbetsgivaren
acceptera läkarintyget. Det är den anställde som ska styrka arbetsförmågans
nedsättning. Om arbetsgivaren inte kan bedöma rätten till sjuklön med hjälp av
läkarintyget får den anställde ta kontakt med sin läkare för att få läkarintyget
kompletterat. En anställd har rätt att gå till den läkare som hon eller han själv
väljer. Arbetsgivaren kan dock kräva att den anställde ska gå till en speciell
vårdgivare, t.ex. företagshälsovård som framgår av kollektivavtal.
Om en anställd återinsjuknar inom fem dagar ska ett nytt läkarintyg som regel
visas från och med den åttonde dagen i den nya sjukperioden. Den nya
sjukperioden ses inte som en fortsättning på den föregående sjukperioden vad
gäller kravet på läkarintyg. Det är bara vid beräkning av sjuklöneperiodens längd
och vid bestämmandet av karensdag som sjukperioderna läggs samman
(återinsjuknanderegeln).
Som redovisats kan arbetsmarknadens parter genom kollektivavtal införa
bestämmelser om arbetstagarens skyldigheter i fråga om läkarintyg som är mer
omfattande eller stränga än kraven enligt SjLL. Ett sådant avtal ska på
arbetstagarsidan ha slutits eller godkänts på förbundsnivå. På det sättet kan rätten
till sjuklön göras beroende av att den anställde styrker nedsättningen av
arbetsförmågan genom intyg som avser en tidigare dag än sjunde kalenderdagen
efter sjukanmälningsdagen. Ett sådant avtal kan även ge arbetsgivaren möjligheter
att anvisa en arbetstagare till en viss läkare.12
12 Prop. 1990/91:181 s. 76.
Stöd för rätt sjukskrivning
24
2.4 Sjukdomsbegreppet
Enligt 4 § SjLL ska sjuklön betalas ut vid ”sjukdom som sätter ned
arbetsförmågan”. Med sjukdom jämställs enligt bestämmelsen ”ett tillstånd av
nedsatt arbetsförmåga som orsakats av sjukdom för vilken betalats ut sjuklön
enligt denna lag, lön enligt 34 § sjömanslagen (1973:282) eller sjukpenning enligt
socialförsäkringsbalken eller motsvarande äldre lagstiftning och som fortfarande
kvarstår efter det att sjukdomen upphört”.
SjLL innehåller ingen definition av begreppet sjukdom utan hänvisar i stället
till sjukdomsbegreppet för tillämpningen av sjukpenningreglerna i
socialförsäkringsbalken. Det förhåller sig emellertid så att socialförsäkringsbalken
inte heller innehåller någon definition av begreppet sjukdom. Vägledning får
sökas i förarbetena till äldre socialförsäkringslagar. I propositionen 1994/95:147 s.
19 f. med förslag till bestämmelser om sjukpenning i lagen om allmän försäkring
beskriver regeringen begreppet sjukdom. Uttalandet är fortfarande vägledande.13
Enligt regeringen bör man vid bedömning av om sjukdom föreligger hålla sig
till vad som enligt vanligt språkbruk och gällande läkarvetenskaplig uppfattning
anses vara sjukdom. Med denna utgångspunkt – anför regeringen – kan varje
onormalt fysiskt eller psykiskt tillstånd, som inte hör ihop med den normala
livsprocessen, betecknas som sjukdom. Störningar och fysiologiska förändringar
som beror på det naturliga åldrandet, havandeskap eller barnafödande ska enligt
regeringen inte betraktas som sjukdom, eftersom de hör ihop med den normala
livsprocessen.
Avsikten med regeringens uttalande om sjukdomsbegreppets innebörd var
inte att binda rättstillämpningen.14 Lagstiftaren ger utrymme för
skälighetsbedömningar i rättstillämpningen. Varje ärende ska bedömas med
hänsyn till förhållandena i det enskilda fallet.
Begreppet sjukdom har successivt kommit att utvidgas. Exempel på detta är
synen på störningar under graviditet (se nedan), operativa ingrepp samt sorg- och
trötthetstillstånd i samband med nära anhörigs död (prop. 1994/95:147, s. 20).
Högsta förvaltningsdomstolen (tidigare Regeringsrätten) har i två mål prövat
frågan om innebörden av sjukdomsbegreppet i 3 kap.7 § AFL (numera 27 kap. 2
och 3 §§ socialförsäkringsbalken). Det första målet gällde en man, som blev
avskedad från sitt arbete med omedelbar verkan på grund av misstanke om brott,
och som därefter drabbades av en kris- och ångestreaktion. Högsta
förvaltningsdomstolen noterade att den försäkrade hade blivit sjukskriven av en
specialist i psykiatri under viss diagnos och att den försäkringsmedicinska
rådgivarens bedömning var att det inte förelåg sjukdom utan att symtomen var en
adekvat reaktion på det inträffade. Högsta förvaltningsdomstolen fann ”med
hänsyn till den medicinska och övriga utredningen” att den försäkrade befunnit sig
13 Försäkringskassan, Fördjupning för arbetsgivare om sjuklön, september 2012, s. 13. Se även RÅ
2009 ref. 102. 14 Ib s. 13.
Stöd för rätt sjukskrivning
25
i ett sådant tillstånd ”att det ska anses som sjukdom i försäkringens mening”
(HFD-dom 2031-08).
Det andra målet gällde en gravid kvinna. En normal graviditet betecknas inte
som regel som sjukdom. Det är ett kroppstillstånd som hör ihop med den normala
livsprocessen. En kvinna har däremot rätt till sjuklön eller sjukpenning om hon är
eller blir sjuk under graviditeten och sjukdomen sätter ned arbetsförmågan. Det
gäller oberoende av hur lång tid det är kvar till beräknad förlossning.15 I målet
hade den gravida kvinnan smärtor i höfter, ländrygg och symfysen. Hon hade
svårt att stå, gå, sitta och även att sova. Hon fick periodvis ta hjälp av
kryckkäppar. Högsta förvaltningsdomstolen fann att ”med hänsyn till den
medicinska utredningen var den försäkrades tillstånd sådant att det ska anses som
sjukdom i försäkringens mening” (HFD-dom 6750-08).16
Det finns alltså möjligheter för en gravid kvinna att få ersättning, trots att det
inte föreligger något sjukdomstillstånd, om hennes arbetsförmåga är nedsatt på
grund av graviditeten.17
De båda domarna ger stöd för uppfattningen att de bakomliggande orsakerna
till sjukdomsbesvär inte är avgörande för om besvären ska anses vara sjukdom i
lagens mening.
När det gäller operativa ingrepp har rättspraxis utvecklats så att anledningen
till ingreppet inte har någon betydelse när det gäller att bedöma
sjukdomstillståndet efter ingreppet. Bedömningen av arbetsförmågan ska göras
utifrån det sjukdomstillstånd som det operativa ingreppet medfört. Operativa
ingrepp som enligt praxis kan ge rätt till sjukpenning är kejsarsnitt, abort,
sterilisering, skönhetsoperation och organ- eller vävnadsdonation (FÖD:s dom
710-1980 ref. 81:21 och FÖD 1984:37).
Arbetsförmågeutredningen (SOU 2009:89 s. 152 ff.) har ingående berört
sjukdomsbegreppet. Utredningen har bl.a. anfört att det är arten och graden av
besvären som är avgörande. Har man drabbats av så svåra psykiska
funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar att arbete är omöjligt så
föreligger arbetsoförmåga till följd av sjukdom, anför utredningen. Utredningen
har tagit foglossning vid graviditet som exempel. Graviditet är inte en sjukdom,
menar utredningen, men det förhindrar inte att en tillräckligt svår foglossning som
omöjliggör många dagliga aktiviteter bör betraktas som tillräckligt allvarliga
fysiska sjukdomssymtom och därmed kunna ligga till grund för rätt till
sjukpenning. Dock finns det avgränsningar. Missbruk och livssorg faller utanför
sjukdomsbegreppet, trots att sådana tillstånd i och för sig kan innebära psykiska
15 Ib s. 13 16 Den som har ett fysiskt ansträngande arbete och inte kan fortsätta med detta på grund av
graviditet har i första hand rätt att bli omplacerad till andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare.
Om arbetsgivaren inte kan omplacera kvinnan kan hon få ersättning i form av graviditetspenning
från och med den sextionde dagen före den beräknade förlossningen fram till tio dagar före den
beräknade förlossningen (se 10 kap. SFB) samt Försäkringskassans vägledning 2002:6
Graviditetspenning. 17 Försäkringskassans Vägledning 2004:2 version 19 Sjukpenning och samordnad rehabilitering s.
19.
Stöd för rätt sjukskrivning
26
funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar. Däremot kan
sjukdomstillstånd som utlösts av arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala
och liknande förhållanden ge rätt till såväl sjuklön som sjukpenning under
förutsättning att arbetsförmågan är nedsatt.18
För fördjupad information om sjukdomsbegreppet, se FK:s Vägledning
2004:2 version 21 Sjukpenning och samordnad rehabilitering, kapitel 4.
2.5 Nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom
Den grundläggande förutsättningen för rätt till ersättning enligt SjLL är att den
anställdes ”arbetsförmåga” på grund av sjukdom är så nedsatt att han eller hon är
förhindrad att utföra sitt vanliga, eller därmed jämförligt, arbete. Detta innebär att
den anställde behåller rätten till sjuklön, även om arbetsgivaren har möjlighet att
omplacera henne eller honom till andra arbetsuppgifter med lägre inkomst som
följd.
Det finns ingen tydlig definition av begreppet arbetsförmåga i lagstiftningen.
I en proposition från mitten av 1990-talet framhålls att arbetsförmågan inte kan
betraktas som något statiskt eller objektivt påvisbart tillstånd (prop. 1996/97:28,
sidan 14). I stället betonades förmågan att försörja sig själv genom förvärvsarbete
trots sjukdom, och det framhölls att individuella hänsyn måste tas, eftersom
samma sjukdom kunde påverka olika personer på olika sätt.
Det är arbetsgivaren som bedömer om villkoren för rätt till sjuklön är
uppfyllda. Det gäller till exempel i vilken utsträckning sjukdomen sätter ner
arbetsförmågan helt eller delvis. Nedsättningen av arbetsförmågan bedöms enligt
en glidande skala från 1 till 100 procent.
Arbetsgivaren ska bedöma hur stor arbetsoförmågan är i förhållande till den
ordinarie arbetstiden. Om den ordinarie arbetstiden är 8 timmar per dag (100 %)
och arbetsförmågan är nedsatt med hälften på grund av sjukdom så innebär det att
den anställde inte kan arbeta mer än 4 timmar per dag på grund av sin sjukdom.
Om den ordinarie arbetstiden är 6 timmar per dag (75 %) och arbetsförmågan är
nedsatt med hälften på grund av sjukdom så innebär det att den anställde inte kan
arbeta mer än 3 timmar per dag på grund av sin sjukdom.
Arbetsförmågeutredningen (SOU 2009:89) har ingående behandlat
arbetsförmåga i sjukförsäkringen.
2.6 Anmälan till Försäkringskassan
Arbetsgivaren är skyldig att anmäla ett sjukfall till FK om sjukfrånvaron pågår
utöver sjuklöneperioden (14 dagar). Anmälan ska ske inom sju dagar efter det att
sjuklöneperioden upphört (12 §). Den anmälnings- och uppgiftsskyldighet som en
arbetsgivare har enligt SjLL är straffsanktionerad med böter (19 §). I sjukanmälan
ska arbetsgivaren lämna uppgift om följande:
18 Prop. 1996/97:28 s.10.
Stöd för rätt sjukskrivning
27
1. Arbetsgivarens organisationsnummer, personnummer eller
samordningsnummer,
2. den anställdes personnummer eller samordningsnummer, och
3. det datum när sjuklöneperioden började.
Anmälan kan göras elektroniskt via internet eller per telefon.
I de fall en sjuklöneperiod omfattar flera sjukdomsfall, på grund av att
återinsjuknanderegeln har tillämpats, ska även uppgift om detta lämnas till FK.
Efter sjuklöneperiodens slut prövar FK den anställdes rätt till sjukpenning. Det
förutsätter att FK får information om att den anställde har fått sjuklön under den
första fjortondagarsperioden.
Arbetsgivaren är dock inte skyldig att anmäla sjukfall till FK om den
anställdas rätt till sjuklön upphör på grund av att anställningen upphör. I ett sådant
fall måste den anställda själv göra anmälan till FK för att ha rätt till sjukpenning
enligt socialförsäkringsbalken.
2.7 Sjukpenning
Efter sjuklöneperioden utbetalas sjukpenning från FK (från dag 15 i
sjukperioden). Sjukpenning lämnas som hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels
förmån. Är den försäkrade arbetslös utgår ingen sjuklön utan i stället sjukpenning
från den andra sjukdomsdagen.
Innebörden av begreppet sjukdom har en avgörande betydelse vid
bedömningen av rätt till ersättning. Sjukdomsbegreppet och nedsatt arbetsförmåga
behandlas i avsnitt 2.4 och 2.5.
Enligt 27 kap. 3 § socialförsäkringsbalken (SFB) ska FK vid bedömningen av
om den försäkrade är sjuk bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska,
sociala och liknande förhållanden. Paragrafen ska erinra om att sjukförsäkringen
inte är en allmän inkomstbortfallsförsäkring.19 Rätten till ersättning i form av
sjukpenning finns alltså bara när det är sjukdom eller ett därmed jämställt
medicinskt tillstånd som sätter ned den försäkrades arbetsförmåga.
Sjukdomstillstånd som har utlösts av arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska,
sociala och liknande förhållanden kan dock ge rätt till sjukpenning (se avsnitt 2.4).
Renodlingen av sjukförsäkringen har medfört att diagnosens betydelse har
ökat vid bedömningen av arbetsförmågan eftersom bedömningen enbart ska göras
utifrån medicinska kriterier. När det gäller sjukdomar eller besvär som är svåra att
fastställa objektivt, s.k. symtomdiagnoser, är det svårare att fastställa både
diagnosen och sambandet mellan sjukdom och nedsatt arbetsförmåga. Exempel på
sådana sjukdomar är olika former av värktillstånd i rörelseapparaten utan
påvisbara skador eller andra medicinska fynd.20
19 Försäkringskassan, Vägledning 2004:2, ver. 21, Sjukpenning och samordnad rehabilitering s. 35. 20 Prop. 1996/97:28, s. 10–11.
Stöd för rätt sjukskrivning
28
2.8 Kompletterande sjukdomsbegrepp för sjukpenning i särskilda fall
Vid bedömning av rätt till sjukpenning ska arbetsförmågan vara nedsatt med
minst en fjärdedel på grund av sjukdom. Med sjukdom likställs då ett tillstånd av
nedsatt arbetsförmåga som orsakats av sjukdom för vilken det lämnats
sjukpenning, om tillståndet fortfarande kvarstår efter det att sjukdomen upphört
(27 kap. 2 § SFB).
När man prövar rätten till sjukpenning i särskilda fall ska även andra
nedsättningar av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan likställas med
sjukdom (28 a kap. 4 § SFB). Annan nedsättning av den fysiska eller psykiska
prestationsförmågan kan innebära ett medfött funktionshinder (prop. 2007/08:124,
s. 40)
De försäkrade som kan komma att få sjukpenning i särskilda fall har i många
fall inte kunnat få sjukpenning tidigare på grund av sjukdomsbegreppets
utformning. För dessa personer behövs därför ett kompletterande
sjukdomsbegrepp vid bedömning av sjukpenning i särskilda fall.21
Det vidare sjukdomsbegreppet innebär att försäkrade som tidigare har haft
tidsbegränsad sjukersättning på grund av medfödda funktionshinder och har en
nedsatt förmåga att förvärvsarbeta, kan ha rätt till sjukpenning i särskilda fall.
2.9 Sjukpenning i förebyggande syfte m.m.
Enligt 27 kap. 6 SFB har en försäkrad rätt till sjukpenning även när han eller hon
genomgår en medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering som syftar till
att
1. förebygga sjukdom,
2. förkorta sjukdomstiden, eller
3. helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan.
Som villkor för att sjukpenning ska lämnas gäller att den medicinska
behandlingen eller medicinska rehabiliteringen har
- ordinerats av läkare, och
- ingår i en av FK godkänd plan.
Till medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering räknas förutom
vanlig sjukvård även behandlingsformer som sjukgymnastik, syn- och
hörselrehabilitering, arbetsterapi, utprovning av handikapphjälpmedel samt
rådgivning och stödåtgärder.22
För att en behandling eller rehabilitering ska anses som sådan medicinsk
behandling eller medicinsk rehabilitering som avses i 27 kap. 6 § SFB ska
behandlingen eller rehabiliteringen genomföras under överinseende av
vårdpersonal, till exempel en sjukgymnast, arbetsterapeut eller
behandlingsassistent.
21 Prop. 2011/12:1, Utgiftsområde 10, s. 67. 22 Prop. 1991/92:40, s. 31.
Stöd för rätt sjukskrivning
29
Om sjukpenning lämnas enligt 6 § ska arbetsförmågan anses nedsatt i den
utsträckning som den försäkrade på grund av behandlingen eller rehabiliteringen
är förhindrad att förvärvsarbeta.
För att FK ska kunna bevilja förebyggande sjukpenning vid medicinsk
behandling eller medicinsk rehabilitering i förebyggande syfte måste en läkare,
utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet, ha konstaterat att den försäkrade har
en förhöjd sjukdomsrisk. Behandlingen ska vara lämplig för att minska
sjukdomsrisken och den sjukdom som det finns en förhöjd risk för ska vara sådan
att den kan förväntas leda till nedsättning av arbetsförmågan.23
Den ökade sjukdomsrisken kan vara grundad på riskfaktorer i den fysiska
eller psykosociala miljön eller på riskfaktorer hos den försäkrade i form av
sjukdomsanlag eller riskbeteende.24
Den som har ansökt om förebyggande sjukpenning ska alltid få ett beslut på
om FK godkänt behandlingsplanen som den försäkrade ansökt om att få
förebyggande sjukpenning för. Det gäller oavsett om ansökan gäller förebyggande
sjukpenning på normalnivå, fortsättningsnivå eller sjukpenning i särskilda fall.
2.10 Läkarintyg i sjukpenningärenden
I SFB finns samma krav på ingivande av läkarintyg som i SjLL. Sjukpenning, och
inte sjuklön, aktualiseras om den försäkrade t.ex. är arbetslös. Senast från och med
den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen ska den försäkrade styrka
nedsättningen av arbetsförmågan med ett läkarintyg som lämnas till FK (27 kap.
25 § SFB). När en försäkrad får en större total arbetsoförmåga, ska den totala
arbetsoförmågan styrkas med läkarintyg från och med den sjunde dagen efter den
dag den försäkrade fick en större arbetsoförmåga. Det framgår av 8 a §
Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1998:13) om kontroll i
sjukpenningärenden och ersättning för merutgifter vid resa till och från arbetet,
m.m. Det gäller oavsett om den ökade arbetsoförmågan beror på att den pågående
sjukdomen försämrats eller om det är fråga om ett insjuknande i en ny sjukdom.
I sjukpenningärenden ska de formulär för läkarintyg som är fastställda av FK i
samråd med Socialstyrelsen användas (9 § RFFS1998:13). Med formulär avses
samtliga uppgifter som efterfrågas – inte att de nödvändigtvis har samma layout
eller samma ordningsföljd.
Läkarintyg i sjukpenningärenden utfärdas på blanketten ”Läkarintyg enligt
27 kap. 25 § socialförsäkringsbalken” (blankett FK 7263). Samtliga uppgifter som
efterfrågas i blanketten är viktiga för FK.25 Vissa uppgifter är avgörande för rätten
till sjukpenning, andra behövs för handläggningen i övrigt.
Enligt 27 kap. 25 § andra stycket får regeringen eller den myndighet
regeringen bestämmer meddela undantag från skyldigheten att lämna läkarintyg
när det inte behövs eller annan dag då skyldigheten ska uppfyllas. Sådana
23 Prop. 1990/91:141, s. 85. 24 SOU 1988:41 s. 328. 25 Ib. s. 100.
Stöd för rätt sjukskrivning
30
undantag finns i Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1998:13) om kontroll i
sjukpenningärenden och ersättning för merutgifter vid resa till och från arbetet,
m.m. Enligt 7 § i föreskrifterna slipper den försäkrade att lämna ett intyg ”om det
är uppenbart obehövligt att intyget lämnas”. Ett sådant undantagsfall kan vara när
det av andra handlingar, som t.ex. läkarutlåtande om hälsotillstånd, framgår att
kriterierna för rätt till sjukpenning är uppfyllda för den tid sjukpenningen betalas
ut. Väntetiden inför prövning av rätt till sjuk- eller aktivitetsersättning är också en
situation när det kan anses vara uppenbart obehövligt att den försäkrade lämnar in
läkarintyg till kassan, om det är troligt att han eller hon kommer att beviljas
sjukersättning eller aktivitetsersättning. I dessa fall är arbetsoförmågan på grund
av sjukdom redan styrkt i avvaktan på beslutet. Ett annat exempel på undantag
från skyldigheten att lämna läkarintyg som kan godtas är om det saknas läkarintyg
för tid då den försäkrade varit intagen på sjukhus. Ytterligare ett exempel är om
det finns intyg från tandläkare.
FK får besluta att en försäkrad i ett pågående sjukdomsfall ska styrka
nedsättningen av arbetsförmågan med läkarintyg från en tidigare dag än sjunde
dagen efter sjukanmälningsdagen. Om särskilda skäl motiverar det kan FK också
besluta om att en försäkrad vid framtida sjukdomsfall ska styrka sin nedsatta
arbetsförmåga på grund av sjukdom med läkarintyg från och med den första
dagen i sjukperioden, s.k. läkarintygsföreläggande, och sådana beslut kan fattas i
kontroll- eller rehabiliteringssyfte, se 2 § förordningen (1995:1051) om
skyldigheten att lämna läkarintyg m.m. i sjukpenningärenden i vissa fall.
Läkarintygsföreläggande, som innebär att en försäkrad ska lämna läkarintyg
redan första dagen i kommande sjukdomsfall, kan bli aktuellt bland annat när den
försäkrade haft upprepad korttidsfrånvaro. Med upprepad korttidsfrånvaro menas
att den försäkrade varit frånvarande på grund av sjukdom kortare tid än sju dagar
efter sjukanmälningsdagen vid minst sex tillfällen under en tolvmånadersperiod.26
Impulser till att kontrollinsatser behövs kan nå FK på olika sätt. För anställda
har arbetsgivaren skyldighet att se till att behovet utreds. Arbetsgivaren kan göra
en framställan till FK att en arbetstagare ska föreläggas att visa läkarintyg från en
tidigare tidpunkt än den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen. (10 § SjLL).
Läkarintygsföreläggande som kontrollåtgärd kan motiveras av många olika
anledningar. FK kan exempelvis se att den försäkrade ofta anmäler sig sjuk på en
viss veckodag, att han eller hon inte haft kontakt med läkare vid något
sjukdomsfall eller att det under utredningen framkommer att det inte finns något
som förklarar sjukskrivningsmönstret.
Ett beslut om läkarintygsföreläggande får inte avse längre tid än ett år.
Föreläggandet kan upphävas innan giltighetstiden gått ut, om
förutsättningarna för beslutet ändrats så att det anses obehövligt (10 § SjLL, 2 §
förordningen [1995:1051]).
Bestämmelserna om läkarintygsföreläggande omfattar också deltagare i
arbetsmarknadspolitiska program, se 27 kap. 25 § SFB och 8 § andra stycket
26 Prop. 1990/91:141, s. 89
Stöd för rätt sjukskrivning
31
förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd.
Även studerande med studiestöd kan åläggas att i kontroll- och
rehabiliteringssyfte visa upp läkarintyg från och med den första dagen i
sjukperioden (18 § RFFS 1998:13).
Bestämmelser om läkarintyg finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS
2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. (se avsnitt 3.1)
2.11 Rehabiliteringskedjan
Rätten till sjukpenning ska bedömas enligt den så kallade rehabiliteringskedjan. I
27 kap. 46–55 b §§ SFB beskrivs rehabiliteringskedjan. Rehabiliteringskedjan
innebär att för en anställd prövas först om en återgång i de vanliga
arbetsuppgifterna kan underlättas. Sedan ska även möjligheterna till omplacering
till annat arbete hos arbetsgivaren prövas och därefter även arbetsuppgifter utanför
den befintliga arbetsgivarens verksamhet. De fasta hållpunkterna är tidsbestämda
gränser för när och hur arbetsförmågan ska bedömas. Resultatet av denna
prövning avgör om den försäkrade har fortsatt rätt till sjukpenning.27
Under de första 90 dagarna i rehabiliteringskedjan bedöms enbart om den
försäkrade har förmåga att klara sitt vanliga arbete eller annat lämpligt arbete som
arbetsgivaren tillfälligt erbjuder. Från och med den 91:a dagen i
rehabiliteringskedjan innebär prövningen av rätten till sjukpenning att FK även
ska beakta om den försäkrade kan utföra något annat arbete hos arbetsgivaren.
Från och med den 181:a dagen i rehabiliteringskedjan ska handläggaren dessutom
bedöma om den försäkrade kan försörja sig själv genom sådant förvärvsarbete
som är normalt förekommande på arbetsmarknaden eller genom annat lämpligt
arbete som är tillgängligt för den försäkrade. En sådan bedömning ska dock inte
göras om det finns särskilda skäl mot det eller om det i annat fall kan anses
oskäligt att göra en sådan bedömning (27 kap. 48 § SFB).
Om den försäkrade inte har haft några sjukperioder tidigare är första dagen i
sjukperioden dag 1 i rehabiliteringskedjan. Har den försäkrade däremot haft
sjukpenning eller annan ersättning som ingår i en sjukperiod tidigare ska
sjukperioderna under vissa förutsättningar läggas samman, så att den försäkrade
redan från början hamnar längre fram i rehabiliteringskedjan. När FK ska beräkna
hur lång tid den försäkrade har haft nedsatt arbetsförmåga ska dagar i sjukperioder
läggas samman, dels om den försäkrade har förvärvsarbetat under en period om
mindre än 90 dagar mellan sjukperioderna, dels om den försäkrade inte har
förvärvsarbetet alls mellan sjukperioderna (27 kap. 51 § SFB).
Rehabiliteringskedjan kan bara tillämpas i alla delar för försäkrade som har en
arbetsgivare. För egna företagare gäller endast prövning mot det vanliga arbetet
och från och med den tidpunkt då arbetsförmågan har varit nedsatt under 180
dagar även mot hela arbetsmarknaden.28
27 Prop. 2007/08:136, s. 58. 28 Prop. 2007/08:136, s. 59.
Stöd för rätt sjukskrivning
32
För försäkrade som är arbetslösa ska prövningen alltid göras i förhållande till
hela arbetsmarknaden.29
2.12 Förkorta sjukperioden och uppmärksamma rehabiliteringsbehov
Det är angeläget att åstadkomma en aktivare sjukskrivningsprocess med tidiga
insatser för att individernas arbetsförmåga i högre utsträckning ska tas till vara.
FK ska också genom hela sjukdomsfallen arbeta för att förkorta sjukperioden
genom till exempel arbetsresor och arbetshjälpmedel (se vägledning 2009:1
Bidrag till arbetshjälpmedel), och genom att se deltidssjukskrivning som ett
förstahandsalternativ.
FK ska utöver att bedöma rätten till sjukpenning också se till att
rehabiliteringsåtgärder påbörjas så snart det är möjligt av medicinska och
andra skäl. Det krävs alltså att FK kontinuerligt följer rehabiliteringsärendena för
att undvika att någon hamnar utanför verksamheten och att ingenting görs. FK:s
arbete med rehabilitering gäller alla olika åtgärder som är lämpliga i
rehabiliteringssyfte i långa sjukdomsfall, och inte enbart arbetslivsinriktade
åtgärder.30 Det betyder att FK har ett uppdrag att arbeta aktivt tillsammans med
den försäkrade för hans eller hennes rehabilitering, även innan det är aktuellt med
arbetslivsinriktad rehabilitering.
FK ska i samråd med den försäkrade se till att hans eller hennes behov av
rehabilitering klarläggs så snart som möjligt och att man vidtar de åtgärder som
behövs för en effektiv rehabilitering. (30 kap. 9 § SFB). Det innebär att FK vid
behov ska se till att de utredningar som behövs blir gjorda. Det innebär också att
FK ska medverka till att den försäkrades behov av rehabilitering klarläggs om
den försäkrade begär det.31
Socialstyrelsen har tagit fram ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd (FMB)
med rekommendationer om hur lång sjukskrivning som behövs i normalfallet för
olika sjukdomstillstånd. Beslutsstödet är inte ett beslutsunderlag för bedömningen
av rätten till ersättning i det enskilda fallet. Däremot kan FK använda
beslutsstödet som en impuls till utredning.32 Det kan till exempel vara ett stöd för
att kunna ställa relevanta frågor till den intygsskrivande läkaren i de fall han eller
hon har gjort avsteg från rekommenderad sjukskrivningstid.
2.13 Utredningen
Bestämmelser om handläggning av försäkringsärenden finns i 110 kap. SFB.
Rätten till sjukpenning ska prövas fortlöpande under ett sjukdomsfall. FK ska
se till att ärendena blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver.
Det innebär att FK kontinuerligt ska bedöma om och i vilken omfattning
29 Ib. 30 Prop. 1990/91:141, s. 91. 31 Prop. 2006/07:59, s. 22. 32 Ib s. 93.
Stöd för rätt sjukskrivning
33
arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom och om rehabilitering eller
ytterligare utredningsåtgärder behövs (110 kap. 13 § SFB).
Förutom rätten till sjukpenning ska FK kontinuerligt pröva om det finns dagar
kvar med sjukpenning och vilken förmån som den försäkrade kan få (27 kap. 20–
24 a §§ och 28 a kap 15 § SFB).
FK ska tidigt och på ett riktigt sätt ta ställning till den fortsatta
handläggningen i ärendet. Att ta till vara människors arbetsförmåga måste alltid
vara ett förstahandsalternativ.33 FK bör alltid överväga om deltidssjukskrivning
kan vara ett lämpligt sätt att förkorta sjukperioden. En successiv återgång kan
också behövas i de fall då det inte behövs några rehabiliteringsinsatser. Partiell
sjukpenning bör inte användas för längre sjukskrivningsperioder.
33 Prop. 2007/08:136, s. 58.
Stöd för rätt sjukskrivning
34
3 Läkarens rättsliga skyldigheter i sjukskrivningsprocessen
Som redovisats har läkaren två roller i sjukskrivningsprocessen: dels ett
medicinskt som innebär att ställa diagnos samt ge vård och behandling, dels ett
försäkringsmedicinskt som innebär att beskriva arbetsförmåga och att utfärda
medicinska underlag i form av ett läkarintyg för bedömning av rätt till
sjukpenning (FK 7263). Ett sådant intyg ska den försäkrade enligt 8 § andra
stycket lagen (1991:1047) om sjuklön (SjLL) uppvisa för sin arbetsgivare fr.o.m.
den åttonde dagen i en sjukperiod för att ha rätt till sjuklön från denne. Det är i
detta läge läkaren har att ta ställning till den försäkrades sjukdom samt
arbetsförmåga i ett s.k. läkarintyg.
I kapitlet redovisas vilka skyldigheter läkaren har i sin försäkringsmedicinska
roll. Vilka ställningstaganden ska läkaren göra? Vad är det han eller hon ska uttala
sig om, och på vilket sätt ska det göras.
3.1 Det försäkringsmedicinska yrkesansvaret
En vårdgivare ska säkerställa att verksamheten bedriver en god och säker vård
enligt de allmänna krav som framgår av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Av
2 a § i lagen framgår att all hälso- och sjukvård ska uppfylla kravet på en god och
säker vård.
Läkaren själv har ett författningsreglerat yrkesansvar som bl.a. innebär att han
eller hon ska tillhandahålla hälso- och sjukvård i enlighet med vetenskap och
beprövad erfarenhet. Det personliga yrkesansvaret följer av bestämmelserna i
patientsäkerhetslagen (2010:659). Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal
står under Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) tillsyn.
Yrkesansvaret preciseras ytterligare i författningar av lägre valörer, främst i
föreskrifter meddelade av Socialstyrelsen. Av betydelse för det
försäkringsmedicinska yrkesansvaret är Socialstyrelsens föreskrifter om (SOSFS
2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården
(intygsföreskrifterna).
Av 9 kap. 1 § intygsföreskrifterna framgår att hälso- och sjukvårdspersonal
som avser att utfärda ett intyg (intygsutfärdare) ska noga överväga om
1. det enligt lag eller förordning eller med hänsyn till ändamålet med ett
intyg krävs särskild kompetens och erfarenhet för att utfärda intyget, och
2. det finns någon särskild omständighet som kan innebära att det finns skäl
att ifrågasätta hans eller hennes opartiskhet som intygsutfärdare.
Enligt föreskriften ska den som inte har tillräcklig kompetens och erfarenhet
eller som inte kan iaktta kraven på opartiskhet avböja att utfärda ett intyg. Om
intygsutfärdaren ändå måste utfärda intyget, ska skälet till detta anges i intyget.
Intygsutfärdaren ska vidare med hänsyn till ändamålet med intyget noga
överväga om det enligt lag eller förordning eller av andra skäl krävs en personlig
undersökning av eller kontakt med intygspersonen, särskilda undersökningar och
Stöd för rätt sjukskrivning
35
tester behöver göras, uppgifter ur intygspersonens patientjournal eller annat
skriftligt material behöver hämtas in och upplysningar från myndigheter eller
andra personer behöver hämtas in (9 kap. 1 § tredje stycket). Av föreskrifterna
framgår vidare att ”den som avser att utfärda ett intyg ska vara objektiv vid
insamling av det material som ska ligga till grund för intyget”. Det står också att
intyget ”som regel” ska utfärdas efter en personlig undersökning av patienten (10
kap 1 § SOSFS 2005:29).
Enligt 31 § hälso- och sjukvårdslagen ska hälso- och sjukvården fortlöpande
och systematiskt utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Vårdgivare,
verksamhetschefer och alla som arbetar inom hälso- och sjukvården måste arbeta
aktivt med kvalitet och patientsäkerhet. I Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd (SOSFS 2011:9) om systematiskt kvalitetsarbete finns bestämmelser
som särskilt rör kompetens, samverkan, samarbete, egenkontroll, uppföljning och
erfarenhetsåterföring. Även sjukskrivningsprocessen ska omfattas av detta arbete.
Sjukskrivningsprocessen måste alltså, som alla andra vårdprocesser,
kvalitetssäkras.
3.2 Har en läkare en skyldighet att alltid fylla i blankett FK 7263?
När det gäller ett läkarintyg så ställer SjLL inga särskilda formkrav på ett sådant
intyg, t.ex. underskrift eller skriftlighetskrav. Av 10 kap. 6 § i Socialstyrelsens
intygsföreskrifter framgår däremot beträffande intyg i vården att om de enligt lag
eller förordning ska vara avfattade på en blankett som fastställs av Socialstyrelsen
eller någon annan myndighet, ska intygsutfärdaren svara för att intyget avges på
en sådan blankett. Intyget ska dateras och ”undertecknas av intygsutfärdaren”.
I sjukpenningärenden ska de formulär för läkarintyg som är fastställda av FK i
samråd med Socialstyrelsen användas, se 9 § Riksförsäkringsverkets föreskrifter
(RFFS1998:13) om kontroll i sjukpenningärenden och ersättning för merutgifter
vid resa till och från arbetet, m.m. Med formulär avses samtliga uppgifter som
efterfrågas – inte att de nödvändigtvis har samma layout eller samma
ordningsföljd.
Läkarintyg i sjukpenningärenden utfärdas på blanketten ”Läkarintyg enligt
27 kap. 25 § socialförsäkringsbalken” (blankett FK 7263). Samtliga uppgifter som
efterfrågas i blanketten är viktiga för FK.34 Vissa uppgifter är avgörande för rätten
till sjukpenning, andra behövs för handläggningen i övrigt.
Enligt Socialstyrelsens intygsföreskrifter är en läkare skyldig att avfatta ett
läkarintyg på en blankett som fastställs av Socialstyrelsen eller annan myndighet,
om det framgår av ”lag eller förordning” (10 kap. 6 §). Av Riksförsäkringsverkets
föreskrifter framgår att i ”ärende om sjukpenning ska användas formulär för
läkarintyg och särskilt läkarutlåtande som fastställts av Försäkringskassan i
samråd med Socialstyrelsen” (9 §). Övervägande skäl talar för att en läkare
således inte har en rättslig skyldighet att använda FK 7263 eftersom den inte är
34 Ib s. 100.
Stöd för rätt sjukskrivning
36
avfattad enligt ”lag eller förordning” utan i en föreskrift. Läkaren har således en
stor frihet att uttrycka sig på annat sätt i ett läkarintyg i sjukskrivningsprocessen
än vad som framgår av 7263 utom såvitt beträffar diagnos och huruvida
arbetsförmågan är nedsatt med mer än en fjärdedel, vilket utvecklas i avsnitt 3.4.
3.3 DFA-kedjan
Utgångspunkten för FK:s bedömning av arbetsförmågan är den så kallade DFA-
kedjan:
- Diagnos (fält 2 i läkarintyget) - vilken sjukdom patienten har
- Funktionsnedsättning (fält 4 i läkarintyget) - vilken funktion som är nedsatt
av sjukdomen.
- Aktivitetsbegränsning (fält 5 i läkarintyget) - diagnosens och
funktionsnedsättningens konsekvenser.
Läkarens uppgift är – enligt intyget – att uttala sig om den försäkrades
medicinska status och i vilken omfattning och på vilket sätt denna påverkar
funktionsförmågan och vilka aktivitetsbegränsningar som sjukdomen förorsakar.
Den behandlande läkaren bör på intyget också ange den försäkrades
arbetsuppgifter och arbetsförmågans nedsättning i relation till dessa. Läkaren ska
bedöma om den försäkrade på grund av sjukdom behöver avstå från
förvärvsarbete. Det är FK som sedan tar ställning till om den försäkrade har rätt
till sjukpenning eller inte.35
3.4 Faktisk och terapeutisk arbetsoförmåga
Läkare har god kompetens att ställa diagnos och bedöma sjukdom, men de
komplexa förhållanden och samverkande faktorer som leder till arbetsoförmåga är
desto svårare att bedöma. Det reser frågan om vad läkaren har en skyldighet att
uttala sig om.
Eftersom det framgår av 27 kap 2 § SFB att sjukpenning kan utgå vid
sjukdom måste det anges i sjukintyget att sjukdom ska föreligga. Att så är fallet
styrks av att uppgift om diagnos anges i intyget. Det ska emellertid även framgå
att denna sjukdomsdiagnos leder till nedsättning av arbetsförmågan med minst en
fjärdedel. Detta är vad lagen kräver. Den kräver egentligen inte att det ska
beskrivas på vilket sätt arbetsförmågan är nedsatt. Detta krav infördes med den
s.k. DFA-kedjan (se föregående avsnitt), som byggde på en överenskommelse
mellan FK, Socialstyrelsen, Läkarförbundet m.fl. för att höja kvaliteten i
läkarintygen.36
Begreppet arbetsförmåga är centralt i socialförsäkringslagstiftningen. En
sjukskrivning bygger alltid på läkarens bedömning av patientens arbetsförmåga.
Läkaren kan bedöma att ett operativt ingrepp eller en sjukdom faktiskt nedsätter
35 Prop. 1994/95:147 s. 30. 36 Försäkringskassan, Åtgärder för att höja kvaliteten i de medicinska
underlagen i sjukförsäkringsärenden, 2010-05-31, dnr 034226-2010 FPSS.
Stöd för rätt sjukskrivning
37
patientens förmåga att utföra sina arbetsuppgifter (faktisk arbetsoförmåga).
Läkaren kan också bedöma att det för sjukdomens läkning, t.ex. för att undvika
komplikationer, det är olämpligt att den försäkrade arbetar (terapeutisk
arbetsoförförmåga).
Sjuk- och arbetsskadekommittén (SOU 1995:149) beskriver
arbetsförmågebegreppet enligt följande:
”Kommittén vill i sammanhanget på nytt peka på de två sjukförsäkringsrättsliga
arbetsoförmågebegrepp som Wästerhäll tar upp i sin avhandling […]. Wästerhäll talar om
faktisk arbetsförmåga och profylaktisk (kommittén använder i fortsättningen termen
terapeutisk) arbetsoförmåga. Vid faktisk arbetsoförmåga kan den försäkrade på grund av
sjukdomen inte arbeta. Den terapeutiska arbetsoförmågan kännetecknas av att det för
sjukdomens botande, eller för att förhindra komplikationer, är nödvändigt eller lämpligt
att den försäkrade avhåller sig från arbete. Den terapeutiska arbetsoförmågan har alltså ett
renodlat medicinskt innehåll. Anknytningen till sjukdomen är mycket mer uttalad än vad
som är fallet vid bedömningen av faktisk arbetsförmåga. Sjukdomsbilden är av avgörande
betydelse för vilken behandling som skall sättas in. Läkarna är de som är bäst skickade att
intyga terapeutisk arbetsoförmåga. Terapeutisk arbetsoförmåga föreligger alltså när det
som ett led i den medicinska behandlingen är av största vikt att den försäkrade avhåller
sig från arbete.
Kommitténs överväganden behandlar uteslutande bedömningen av den faktiska
arbetsförmåga som finns kvar när den terapeutiska arbetsförmågan upphör. Det är i första
hand bedömningen av den faktiska arbetsförmågan som påverkas av den renodling av
arbetsförmågebegreppet, och rätten till ersättning från socialförsäkringen, som nu
föreslås” (s. 233).
Arbetsförmågeutredningen (SOU 2009:89) anför följande:
“Oförmåga inom ramen för sjukförsäkringen har historiskt beskrivits i termer av två
olika sorters oförmåga; faktisk och terapeutisk. Den faktiska är tänkt att fånga den
situation när någon inte kan utföra ett arbete, medan den terapeutiska handlar om att man
inte bör utföra arbetet” (s. 115).
Faktisk och terapeutisk arbetsförmåga är inom det statliga utredningsväsendet
i högsta grad levande begrepp. Begreppen torde tillåta en läkare att på ett mer för
honom eller henne naturligt sätt arbeta med sjukskrivningar. Faktisk
arbetsoförmåga aktualiseras t.ex. efter en operation. För en kirurg är det sannolikt
självklart att därmed bara ange operationens art och en lämplig sjukskrivningstid
för läkning i läkarintyget som patienten därefter ska ge in till FK. Av nämnda
statliga utredningars resonemang om arbetsförmåga dras slutsatsen att läkaren
således egentligen inte har en rättslig skyldighet att i dessa fall ange uppgift om
funktionsnedsättning (sjukdomens konsekvenser på organnivå) och
aktivitetsbegränsning (sjukdomens konsekvens på individnivå).
Mot bakgrund av det anförda är det inte självklart att det är läkarens ansvar att
alls bedöma arbetsoförmåga som är faktisk eller, vid terapeutisk arbetsoförmåga,
om den sträcker sig mer än en fjärdedel. Övervägande skäl talar för att det
egentligen är FK:s ansvar att ta ställning till frågan. Det finns således stöd i
gällande rätt att ifrågasätta om det är hälso- sjukvårdens ansvar att utreda
arbetsoförmågan? Att en sådan utredning måste göras står dock helt klar för att
man med någon större säkerhet ska kunna göra en arbetsförmågebedömning.
Stöd för rätt sjukskrivning
38
4 System och informationskällor för SRS Bedömningsstöd
4.1 Inledning
I detta kapitel lämnas en beskrivning av system och informationskällor som är
aktuella för helt eller delvis automatiserad behandling av personuppgifter i SRS
Bedömningsstöd inom ramen för sjukskrivningsprocessen. Helt eller delvis
automatiserade behandlingar av personuppgifter är nödvändiga för att
Bedömningsstödet ska kunna beräkna risken för långtidssjukskrivning.
Personuppgifter behövs även sannolikt för att ta fram faktorer som påverkar risken
för långtidssjukskrivning i positiv eller negativ riktning. Andra uppgifter som
behövs kan dock vara i aggregerad eller avidentifierad form, t.ex. algoritmer i
kombination med statistiska data.
Relevanta data för dessa beräkningar finns främst i vårdgivares journalsystem
och Försäkringskassans (FK) socialförsäkringsdatabas. Andra tänkbara
informationskällor är den s.k. Intygstjänsten, en nationell e-tjänst för elektroniska
läkarintyg, Karolinska Institutets Hela Sverige-databas med underliggande
datakällor och den försäkrade själv.
Personuppgiftsbehandling i Bedömningsstödet behöver ske för olika syften
eller ändamål. Det första syftet är kunskapsuppbyggande. Stödet kräver
fortgående kunskapsbyggnad för att leta mönster som inte tidigare varit kända
samt generera hypoteser som behöver testas. Syftet i detta fall är att få fram
prognosfaktorer för långtidssjukskrivning som sedan används för det andra syftet,
dvs. den tillämpande (skarpa) användningen av Bedömningsstödet. Det tredje
syftet för personuppgiftsbehandling avser systematisk uppföljning och utvärdering
av Bedömningsstödet, som också ska bidra till att höja kvaliteten i detsamma.
En avgörande fråga i författningsanalysen är vem som ska vara ansvarig för
dessa tre olika steg av personuppgiftsbehandlingar. Vilken registerlagstiftning
omhändertar bäst intresset av både ett adekvat stöd för rätt sjukskrivning och
skydd för den personliga integriteten? De tre användningsområdena för
personuppgiftsbehandling inom ramen för SRS Bedömningsstöd berörs kortfattat
nedan. De utvecklas närmare i kapitel 5 – 7.
4.2 Den kunskapsuppbyggande användningen av personuppgifter
Den kunskapsuppbyggande (explorativa) användningen av personuppgifter är
kunskapsdrivande och bedrivs i skrivande stund i SRS-projektet för att förse
Bedömningsstödet med en funktionell ”intelligens” inför en pilotdrift. Arbetet
bedrivs bl.a. i form av litteraturgenomgång som ska resulterar i en rad
prognosfaktorer för långtidssjukskrivning och insatser som påverkar återgången i
arbete. Dessa faktorer och insatser behöver valideras på befolkningsuppgifter med
Stöd för rätt sjukskrivning
39
avseende på hur de faller ut i verkligheten, deras inbördes relationer, viktning och
prioritering.
Inom ramen för SRS-projektet bedriver således Linköpings universitet i
skrivande stund en forskningsstudie med syfte att genom statistisk analys av data
från faktiska sjukskrivningar med tillhörande information sammanställa hur olika
faktorer påverkar sjukskrivningars utfall. För att genomföra sådana analyser
förutsätts tillgång till information med tillhörande sjukskrivningsdata från ett stort
antal patienter/försäkrade, från bland annat hälso- och sjukvården,
Försäkringskassan och från patienter själva. Sambearbetning med Statistiska
Centralbyråns (SCB) befolkningsregister kan också förväntas
Den kunskapsuppbyggande personuppgiftsbehandlingen upphör emellertid
inte när Bedömningsstödet är operativt. Återkommande informationsanalyser
krävs för att säkerställa att de statistiska underlagen är korrekta och för att
upptäcka nya sjukskrivningsmönster.
Resultatet av inledande uppsättning statistiska mönster (fördelningskurvor,
odds ratios och andra statistiska konstruktioner) behöver därför sparas i en
utvecklingsdatabas av något slag. Algoritmer för hur beräkningar ska kunna göras
enligt dessa statistiska mönster behöver konstrueras och testas för att se hur
relevanta de kan göras.
Frågan om denna utvecklingsdatabas ska utgöras av ett forskningsregister, en
forskningsdatabas eller ett myndighetsregister behandlas i kapitel 5.
4.3 Den tillämpande (operativa) användningen av personuppgifter
Som redovisats aktualiseras SRS Bedömningsstöd när en enskild person uppsöker
hälso- och sjukvården p.g.a. sjukdom. Hälsoproblem kan vara relaterade till
arbetsmiljön. Enligt arbetsmiljölagen (1977:1160) har arbetsgivaren ett ansvar för
att bl.a. anpassa arbetsförhållandena eller vidta andra lämpliga åtgärder med
hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. Om dessa åtgärder
inte är tillräckliga kan arbetsgivaren uppmana arbetstagaren att uppsöka hälso-
och sjukvården eller företagshälsan.
Vid läkarbesöket får patienten en diagnos på sina sjukdomsproblem och
behandling. Behandlingsåtgärderna kan sträcka sig från ett recept på läkemedel,
varvid vårdärendet avslutas och patienten fortsätter arbeta. Alternativt kan
arbetstagaren behöva en omfattande behandlingsinsats som kräver vård från flera
vårdgivare under en lång period inklusive rehabiliteringsinsatser av arbetsgivaren.
I båda fallen upprättar vårdgivaren en patientjournal där uppgifter om
patientens hälsotillstånd dokumenteras (diagnos) samt vidtagna
behandlingsåtgärder. Även hälsorelaterade uppgifter dokumenteras. Många
landsting ställer även frågor om livsstil, t.ex. rökning, kost, motion och fysisk
aktivitet till patienter. Livsstilsfrågorna brukar dokumenteras vid varje
patientkontakt. Vårdgivare följer i dessa delar Socialstyrelsens riktlinjer för
sjukdomsförebyggande metoder. Syftet med riktlinjerna är att förbättra
vårdgivares hälsoförebyggande arbete, se vidare www.socialstyrelsen.se.
Stöd för rätt sjukskrivning
40
Som en del i den medicinska behandlingen kan läkaren anse att patienten
måste sjukskrivas. Sjukskrivning aktualiseras om arbetsförmågan är nedsatt med
mer än en fjärdedel. Till stöd för att bestämma sjukskrivningens längd förfogar
läkaren över en webbtjänst som tillhandahålls av Socialstyrelsen, det
försäkringsmedicinska beslutsstödet.
Det är här utvecklingsdatabasen från den kunskapsuppbyggande
användningen av personuppgifter (se avsnitt 4.2) och dess innehåll med statistiska
mönster och algoritmer kommer in i bilden. Databasen ska försörja en s.k.
prediktionsfunktion. Den förutsätts i nuläget innehålla avidentifierad information
om verkliga sjukskrivningar för individer som har samma utgångsläge som den
försäkrade, t.ex. samma kön, samma ålder, samma diagnos och andra
gemensamma faktorer. Dessa data i avidentifierad form kopplas till den
försäkrades personuppgifter (kön, ålder och diagnos) för att beräkna risk för
långtidssjukskrivning samt insatsers effekt på sjukdomen.
Utfallet förväntas presenteras dels som ett statistiskt mönster för den
försäkrade personen, t.ex. en kondenserad kurva av förväntad hälsa och
arbetsförmåga, dels hur olika insatser beräknas påverka sjukdomsförloppet i
positiv och negativ riktning.
I mötet med den försäkrade kan det också uppstå behov av något bredare
samkörning av individuella parametrar, t.ex. den försäkrades egna data och
parametrar ur patientjournalen.
För de första 14 sjukskrivningsdagarna ansvarar arbetsgivaren för sjuklön.
Arbetstagaren lämnar läkarintyget till arbetsgivaren. Läkarintyg är dock inte ett
krav för sjuklön de första sex dagarna. Arbetsgivaren kan dock kräva ett
läkarintyg från den 7:e sjukskrivningsdagen. Intyget kan bl.a. innehålla uppgifter
om
diagnos,
aktivitetsförmåga,
antal sjukskrivningsdagar (tidsperiod)
grad av nedsatt arbetsförmåga
Det finns ingen skyldighet för vårdgivaren att uppge uppgift om sjukdom
(diagnos) i läkarintyg till arbetsgivaren.
I en nära framtid kan läkare skriva ett elektroniskt läkarintyg som den
försäkrade kan ta del av genom direktåtkomst samt skriva ut eller skicka
elektroniskt till arbetsgivaren. Den försäkrades läkarintyg finns samlade i den s.k.
Intygstjänsten som förvaltas av Inera AB, ett landstingsägt aktiebolag med
uppdrag att genomföra regeringens strategi för Nationell eHälsa. Varje vårdgivare
har en egen logisk lagringsyta i tjänsten för sina egna utfärdade intyg.
Om läkaren bedömer att risken för långtidssjukskrivning är hög, anger han
eller hon i läkarintyget också förmågor, vårdinsatser, samordning och prognos till
återgång i någon grad till arbetet.
Om sjukskrivningen ska löpa längre än 14 dagar ska den försäkrade ansöka
om sjukpenning hos FK. Kassan beslutar på grundval av läkarintyget och
Stöd för rätt sjukskrivning
41
eventuell egen komplettering i ärendet, t.ex. journalhandlingar som finns hos
vårdgivare, om arbetstagaren är berättigad till sjukpenning. Förutom denna
uppgift har FK även ett samordningsansvar, dock inte ett genomförandeansvar.
Genomförandeansvaret har arbetsgivaren, om den försäkrade har en anställning.
Övervägande skäl talar för att FK är mest lämpad att vara ansvarig, tillika
personuppgiftsansvarig, för den tillämpade, operativa,
personuppgiftsbehandlingen i SRS Bedömningsstöd. Frågan om gällande rätt
medger en sådan roll för FK behandlas i kapitel 6.
4.4 Den kvalitetssäkrande användningen av personuppgifter
Systematisk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring är en fundamental del i
alla kvalitetsledningssystem. SRS Bedömningsstöd är inget undantag. Fortgående
uppföljning och utvärdering krävs för att höja och förbättra kvaliteten i stödet. Det
är viktigt att effektdata samt ordinerade insatser följs upp så strukturerat som
möjligt. Här utvärderas vidare om kraven på Bedömningsstödet är uppfylla eller
inte.
Detta arbete kan handla om att t.ex. jämföra stödets bedömningar med
läkarens egna eller leta efter mönster som tidigare varit okända. Eventuella
hypoteser som behöver testas avseende prognostiska faktorer och predikterad
effekt av insatser görs lämpligen i den explorativa användningen (se avsnitt 4.2).
Slutligen kan detta skede ge stöd för att beskriva prioriteringar bland faktorer och
insatser.
4.5 System och informationskällor
SRS Bedömningsstöd aktualiseras vid den försäkrades första besök hos
vårdgivare i sjukskrivningsprocessen. För att stödja vårdgivaren, och sedermera
de olika aktörerna i deras arbete i sjukskrivningsprocessen, behöver
Bedömningsstödet kunskap om vilka faktorer som kan påverka sjukskrivningens
längd samt i vilken grad dessa påverkar utfall. Bedömningsstödet behöver
information om bl.a.
Regelverket
Arbetstagaren
Kvalitetssäkrad kunskap om faktiska sjukskrivningar, sjukdomar, åtgärder,
läkemedel m.m.
Stöd för rätt sjukskrivning
42
Fig. 2. Bedömningsstödets olika steg i förenklad form
Bedömningsstödet planeras ha ett analysverktyg, en prediktionsfunktion, som,
genom statistisk analys av olika uppgifter, såväl individbaserade som
kunskapsbaserade, sammanställer hur olika faktorer påverkar sjukskrivningars
utfall.
Den kunskapsbaserade information inhämtas från en utvecklingsdatabas
(explorativa användningen). Utfallet av Bedömningsstödets prognoser bör
underkastas löpande utvärdering i form av informationsanalyser för att säkerställa
att de statistiska underlagen är korrekta och för att upptäcka nya
sjukskrivningsmönster.
Identifierade informationskällor och uppgifter utgörs av bl.a.
Patientjournaler
- Fast läkare
- Samsjuklighet (diagnoskoder)
- Diagnos
- Behandlingsåtgärder
- Personnummer
- Hjälpmedel
Individen
- Genomförande av åtgärder
- Effektmätningar (allmänt hälsotillstånd, Patient Recorded Outcome
Measures)
Socialförsäkringsdatabasen
- Kön
- Ålder
- Diagnos
- Konsumerad sjukskrivning över 14 dagar
- Handläggareavstämningsmöten
- Beställning av fördjupad medicinsk bedömning
Intygstjänsten
- Kön
Stöd för rätt sjukskrivning
43
- Ålder
- Sjukskrivningsdiagnos
- Funktionsförmåga
- Aktivitetsbegränsning
- Ordinerad sjukskrivning
- Vissa ordinerade rehabiliteringsinsatser såsom arbetsanpassning,
insättning av hjälpmedel, omplacering, söka nytt arbete
SRS prediktionsfunktion
- Prognosfaktorer för långtidssjukskrivning per individ
- Prognosfaktorer för rekommenderade insatser per individ
Stöd för rätt sjukskrivning
44
5 Den kunskapsuppbyggande
personuppgiftsbehandlingen
Bedömning och rekommendationer: En del av SRS Bedömningsstöd kommer
att bestå av information om sjukskrivningsstatistik samt prediktiva modeller för
hur omfattningen av individers förväntade sjukskrivning ska beräknas.
Informationen i bedömningsstödet kommer kontinuerligt att behöva utökas med
ny kunskap om individers sjukskrivning och rehabilitering, exempelvis
individrelaterade faktorer som visat sig medföra risk för långtidssjukskrivning
eller möjlighet till snabbare återgång i arbete. Detta ändamål, kunskapstillförsel,
medför också ett behov av personuppgiftsbehandling. Här finns två alternativ för
juridiskt ansvar.
Den nya kunskapen för beslutsstödet måste samlas i en databas av något slag,
här kallat utvecklingsdatabas. De två alternativen innebär att Försäkringskassan
förvaltar utvecklingsdatabasen i någon av följande former:
Ett myndighetsregister hos Försäkringskassan
En författningsreglerad forskningsdatabas hos Försäkringskassan.
Med forskningsdatabas avses en databas för flera framtida, från början inte
definierade, forskningsprojekt. Detta är inte samma sak som ett forskningsregister
som har ett tydligt definierat forskningsändamål. Ett sådant forskningsregister har
skapats tillfälligt under förstudien med stöd av ett etikgodkännande. Detta bedöms
inte som en lämplig lösning i framtiden, eftersom forskningsregister är avsedda
för specificerade forskningsändamål och inte för att kontinuerligt försörja en
förvaltningsorganisation med data inom ramen för en förvaltningsuppgift.
Idag finns för lite information om de framtida behoven av personuppgifter och
av informationskällor för att det ska gå att ta definitiv ställning till vilket av de två
alternativen som är att föredra för den färdiga lösningen. De två alternativen bör
därför utredas vidare.
5.1 Inledning
Som redovisats i föregående kapitel (avsnitt 4.2) behöver SRS Bedömningsstöd
förses med en ”intelligens” – kalla det kunskap – för att kunna prognostisera risk
för långtidssjukskrivning samt behov av insatser för att minska risken, eller
föreslå inga insatser alls. Denna kunskap består olika riskfaktorer och
bakomliggande algoritmer för riskbenägenhet med utgångspunkt från civilstånd,
ålder, bosättningsort, kön m.m. Även sjukskrivningsmönster samt hypoteser av
olika slag behöver analyseras eller utforskas. All kunskap måste samlas i en
kunskapsdatabas av något slag. Fortsättningsvis benämns denna databas SRS
Utvecklingsdatabas.
Stöd för rätt sjukskrivning
45
I detta kapitel analyseras hos vem och i vilken form detta explorativa
analysarbete ska bedrivas. Utgångspunkten är förutsättningarna att kunna
behandla personuppgifter för nu nämnda ändamål.
I kapitel 6 analyseras alternativa scenarior i tillämpningsanvändningen. I
kapitel 7 slutligen analyseras den kvalitetssäkrande användningen.
I bilaga 1 förklaras olika begrepp som används i framställningen.
5.2 Myndighetsregister, forskningsregister och forskningsdatabaser
Vilka faktorer påverkar sjukskrivning och återgång till arbetet i positiv och
negativ riktning? Är faktorerna relevanta över tid eller förändras de? För att kunna
svara på sådana frågor måste man göra registerstudier. För att kunna göra
registerstudier måste man ha tillgång till uppgifter om individer. De uppgifterna
kan man få på i princip två sätt: antingen genom att samla in dem direkt från
enskilda eller genom att återanvända uppgifter som redan har samlats in för andra
ändamål och som återfinns i myndighetsregister av olika slag. Eller en
kombination av båda.
I Bedömningsstödets fall krävs för att genomföra sådana analyser tillgång till
uppgifter om sjukskrivningar och diagnoser från bl.a. vårdgivare,
Försäkringskassan och från patienter själva. Uppgifter från Statistiska
Centralbyråns (SCB) befolkningsregister samt andra hälsorelaterade register, t.ex.
kvalitetsregister eller hälsodataregister kan också behövas.
Uppgifterna behöver dessutom hanteras i ett register för att kunna studeras
och analyseras. Med register avses i detta sammanhang en strukturerade
samlingar av personuppgifter . Som exempel kan nämnas register hos statliga
myndigheter som har tillkommit för administrativa eller statistiska ändamål och
register hos regioner och landsting som har skapats för utvärdering och
kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården.
Med register avses även här uppgiftssamlingar som primärt är skapade för
forskningsändamål. Uppgifterna i dessa kan hämtas direkt från individer eller från
de nämnda registren. Oftast skapas sådana forskningsregister för ett specifikt
forskningsprojekt, men det förekommer också att register byggs för att kunna ge
underlag för flera framtida, från början inte definierade, forskningsprojekt. Sådana
forskningsregister benämns här forskningsdatabaser.
Forskningsdatabaser är normalt författningsreglerade. Anledningen är att det
är fråga om permanenta forskningsregister som kan innehålla en stor del av
Sveriges befolkning. Som exempel på sådana forskningsdatabaser kan nämnas
lagen (1999:353) om rättspsykiatriskt forskningsregister. Personuppgiftsansvarig
för forskningsdatabaser som skapats med stöd av lagen är Rättsmedicinalverket.
Ett annat exempel är lagen (2012:741) om behandling av personuppgifter vid
Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU).
Institutet registerhåller med stöd av lagen den s.k. IFAU-databasen. Den får
användas för bl.a. forskning.
Stöd för rätt sjukskrivning
46
5.3 Rättslig reglering av registerstudier
Flera internationella organisationer, Förenta nationerna (FN), Europarådet,
Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling (OECD) och Europeiska
Unionen (EU), har utarbetat riktlinjer för hur personuppgifter får hanteras. Av
särskild betydelse för svensk del är Europakonventionen om mänskliga
rättigheter, som sedan 1995 är inkorporerad i svensk lag, och EU:s
dataskyddsdirektiv, som i Sverige har implementerats genom personuppgiftslagen
(1998:204; PUL).
Inom EU pågår för närvarande en diskussion om en ny dataskyddsförordning,
som, om den beslutas, blir direkt tillämplig i alla medlemsländer och således för
svensk del ersätter PUL. Det är oklart när ett sådant beslut kan komma att fattas
och denna utredning utgår därför från gällande rätt.
I regeringsformen (RF) anges att var och en gentemot det allmänna är
skyddad mot betydande intrång i den personliga integriteten om det sker utan
samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga
förhållanden. Bestämmelsen får begränsas genom lag, men endast för att
tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle.
PUL reglerar behandlingen av personuppgifter. Personuppgifter får bara
samlas in bara om det är lagligt och bara för särskilda, uttryckligt angivna och
berättigade ändamål. De får inte behandlas för något ändamål som är oförenligt
med det för vilket uppgifterna samlades in. För myndigheterna finns oftast det
lagliga stödet för personuppgiftsbehandlingen i särskilda registerförfattningar,
som bl.a. anger ändamålet och vilka uppgifter som får behandlas. Det finns idag
omkring 300 registerförfattningar.
Behandling av uppgifter för historiska, statistiska eller vetenskapliga ändamål
ska enligt PUL inte anses vara oförenligt med de ändamål för vilka uppgifterna
samlades in. Det sistnämnda innebär att det är möjligt att i till exempel forskning
sekundäranvända uppgifter som har samlats in för andra ändamål.
För att få behandla uppgifterna krävs antingen att de berörda individerna har
samtyckt till behandlingen eller att den är nödvändig för att till exempel en
arbetsuppgift av allmänt intresse ska kunna utföras. Forskning kan vara ett
exempel på en sådan arbetsuppgift.
Vissa personuppgifter klassificeras i PUL som känsliga, och är förbjudna att
behandla. Det gäller uppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska
åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening eller som
rör hälsa och sexualliv. Sådana uppgifter, liksom uppgifter som rör
lagöverträdelser av vissa slag och biologiska prover, kan emellertid efter
etikgodkännande behandlas i forskning.
Personuppgiftsbehandling som innefattar känsliga personuppgifter och
uppgifter om brott m.m. för ändamålet forskning ska etikgodkännas enligt lagen
(2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor
(etikprövningslagen) av en etikprövningsnämnd, med av regeringen utsedda
representanter för forskning och allmänhet. Etikprövningsnämnden ska också
Stöd för rätt sjukskrivning
47
bedöma om samtycke ska inhämtas eller om uppgifterna kan behandlas utan
samtycke. När det är fråga om omfattande uttag från myndighetsregister är praxis
att inte kräva samtycke eftersom det skulle kräva en oproportionerlig resursinsats.
Myndigheters insamling och övriga behandling av personuppgifter motiveras
ofta med att de behöver uppgifterna för att kunna fullgöra sina administrativa
uppgifter. Det kan handla om att hålla reda på landets invånare, att upprätta
vallängder inför allmänna val, att bedöma hur mycket skatt medborgarna ska
betala och vilka bidrag de har rätt till, och så vidare. I många fall används
uppgifterna för beslut som avser enskilda personer. I de fall myndigheterna har
fått i uppdrag att behandla personuppgifter har fördelen med denna behandling
bedömts överväga riskerna för den personliga integriteten. Ett annat syfte med
myndigheters behandling av personuppgifter är att upprätta statistik eller att
utvärdera och kvalitetssäkra verksamheter.
Statistikproduktion baseras ofta på uppgifter ur administrativa register, men i
vissa fall samlas uppgifter in särskilt för statistiska ändamål.
Allmänna handlingar hos svenska myndigheter är i princip offentliga, men
allmänhetens rätt att ta del av sådana handlingar kan begränsas om det är påkallat
av hänsyn till exempelvis den enskildas personliga och ekonomiska förhållanden.
I sådana fall råder ofta varierande grad av sekretess. Den starkaste sekretessen
gäller för uppgifter som har samlats in för statistiska ändamål. Då är sekretessen
absolut, vilket innebär att uppgifterna i princip inte lämnas ut. Bestämmelser om
absolut sekretess i statistiskverksamhet finns i 24 kap. 8 § offentlighets- och
sekretesslagen (2009:400).
Det finns emellertid även för den absoluta sekretessen vissa sekretessbrytande
regler. Uppgifterna kan till exempel lämnas ut för forskningsändamål eller
statistikändamål om det kan ske utan risk för skada eller men för den som
uppgifterna avser eller dennas anhöriga. Om sekretessbelagda uppgifter lämnas ut
till en annan myndighet, till exempel ett universitet eller en högskola, för
forskningsändamål följer den absoluta sekretessen automatiskt med uppgifterna.
Om utlämnande sker till en privat mottagare sker det i regel med särskilda
förbehåll som syftar till att ge motsvarande skydd.
Det är den registerhållande myndigheten som har att pröva om
personuppgifter kan lämnas ut. Vid utlämnande till forskning är det vanliga att
uppgifterna lämnas ut i anonymiserad form. Det innebär att forskare inte vet vilka
individer uppgifterna avser. Anonymiserade uppgifter kan vara kodade eller
avidentifierade. Att uppgifterna är kodade innebär att forskaren får ut uppgifter
med en icke identitetsbärande beteckning, t.ex. ett löpnummer, medan
myndigheten behåller en kodnyckel som kopplar löpnummer till personnummer
och som gör det möjligt att senare komplettera uppgifterna.
Att en sådan möjlighet finns är viktigt vid till exempel longitudinella studier.
När uppgifterna är avidentifierade finns inte denna möjlighet.
Även om uppgifterna är anonymiserade kan det finnas en risk för så kallad
bakvägsidentifiering, det vill säga att man genom att sammanställa en rad
Stöd för rätt sjukskrivning
48
uppgifter i tabeller eller celler om en individ kan identifiera denna. Ett annat ord
för detta är statistiskt röjande. Bakvägsidentifiering är förbjudet och har så vitt
känt aldrig förekommit inom forskningen, men det är likväl en potentiell risk som
rent av kan öka med utvecklingen av datatekniken. Därför är det viktigt att det
finns ett tydligt regelverk och säkerhetsmässiga arrangemang kring
personuppgifterna även registerstudier av olika slag, oavsett om det handlar om
forskning eller statistik. .
I vissa fall, särskilt i medicinsk forskning, förekommer att identifierbara
uppgifter lämnas ut. Syftet är ofta att forskare ska kunna kontakta individerna i
fråga eller att de ska kunna kontrollera registeruppgifter med uppgifter från
patientjournaler.
5.4 Integritet vid registerstudier
I den allmänna integritetsdebatten diskuteras om sekundäranvändning av
personuppgifter i myndighetsregister som sker utan samtycke står i strid med
grundlagsbestämmelsen i 2 kap. 6 § regeringsformen (RF). Enligt den
bestämmelsen är den enskilde skyddad gentemot det allmänna mot betydande
intrång i den personliga integriteten om intrånget sker utan samtycke och innebär
övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden.
Effekten av insamlingen av uppgifter för forskning skulle, oavsett avsikten,
kunna anses vara åtminstone kartläggning av enskildas personliga förhållanden.
Regeringen har i propositionen37 om grundlagsändringen konstaterat att man vid
bedömningen av vad som är betydande intrång måste se till bland annat ändamålet
med behandlingen av uppgifter.
Syftet med registerstudier för t.ex. uppföljning, utvärdering eller forskning är
inte att kartlägga enskilda individer utan att finna mönster i en population.
Behandlingen av uppgifterna ur myndighetsregister har sin rättsliga grund i de
särskilda registerförfattningar som finns för myndighetsregistren och i PUL:s
bestämmelse att behandling för vetenskapliga ändamål inte är oförenligt
med de ursprungliga ändamålen för behandlingen av uppgifterna. Lagstiftarens
avsikt är inte att förhindra en sådan behandling av personuppgifter för
studieändamål. Regeringen har också i propositionen38 om behandling av
personuppgifter vid Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk
utvärdering (IFAU) konstaterat att den så kallade IFAU-databasen inte står i strid
med grundlagen. Däremot har regeringen bedömt att det med hänsyn till att det i
detta fall handlar om många uppgifter som bevaras under lång tid är rimligt att
databasen författningsregleras.
Registerforskningsutredningen anser att registerbaserad forskning,
forskningsregister och forskningsdatabaser inte innebär betydande intrång i
enskildas personliga integritet, men att det är angeläget att det finns ett tydligt
37 Prop. 2009/10:80 s. 182. 38 Prop. 2011/12:176.
Stöd för rätt sjukskrivning
49
lagligt stöd för sådan verksamhet (SOU 2014:45 s. 23).
5.5 Forskningsregister m.m.
Forskningsregister finns av många olika slag. Flertalet har tillkommit för konkreta
forskningsprojekt. Svensk Nationell Datatjänst (SND) är en nationell resurs för
samordning av existerande och nya forskningsregister inom samhällsvetenskap,
humaniora och medicin. SND är för närvarande ett samarbetsprojekt mellan
Vetenskapsrådet och Göteborgs universitet.
År 2012 inspekterade Datainspektionen verksamheten (beslut 2012-04-18, dnr
811-2011). Vid tillfället tog SND emot material, bearbetade det, listade det och
bevarade det. SND bevarade materialet för att det skulle kunna användas för ny
forskning, nu eller senare. SND utförde en rad bearbetningar av data som lämnats
in, bl.a. genom att metadata skapades och ordnades. SND bevarade sedan, efter att
ha bearbetat inlämnat material, materialet för all framtid. Ursprungsmaterialet
arkiverades hos avsändaren.
SND hävdade att de var personuppgiftsbiträden till forskarna som lämnat
material. Datainspektionen var av en annan uppfattning och ansåg att SND var
personuppgiftsansvarig. Vidare konstaterade Datainspektionen i SND:s fall att
ändamålet för personuppgiftsbehandlingen är framtida forskning där insamlade
personuppgifter ska kunna användas för allt som ryms inom detta ändamål. Enligt
Datainspektionens bedömning utgjorde detta ett allt för opreciserat ändamål för att
uppfylla kraven i 9 § PUL.
Datainspektionen beslutade att SND inte har rätt att bevara register med
personuppgifter, varmed avses uppgifter som på något sätt kan identifieras (till
exempel där en kodnyckel finns bevarad).
Vid användning i forskning av känsliga personuppgifter eller biologiska
prover krävs etiktillstånd. När uppgifterna ska tillhandahållas i anonymiserad
form bedömer etikprövningsnämnderna normalt riskerna som små och tillstånd
beviljas rutinmässigt. Denna bedömning står väl i överensstämmelse med den som
har gjorts i vissa mål och ärenden som har behandlats i domstol eller av
regeringen. I Danmark och Finland har man valt att vid utlämnande av sådana
data arbeta med generella etiktillstånd för vissa auktoriserade organisationer. I
Sverige finns inte en sådan förenklad process.
Däremot har SCB under de senaste tio åren utvecklat ett system för
fjärråtkomst av uppgifter. Det kallas MONA, Micro On-line Access. Det används
för att tillgängliggöra data inte bara från SCB utan från flertalet statistikansvariga
statliga myndigheter. Systemet innebär att forskaren från en terminal i sin
arbetsmiljö kopplar upp sig mot MONA och kan bearbeta data utan att de lämnar
SCB. Bearbetade data, i form av till exempel tabeller, kan senare skickas till
forskaren med e-post. En utvärdering av MONA-systemet har nyligen initierats av
Vetenskapsrådet. Något motsvarande system för hälsodata från Socialstyrelsen
finns ännu inte.
Stöd för rätt sjukskrivning
50
De flesta register som skapas för forskning är knutna till ett specifikt
forskningsprojekt. Uppgifterna samlas in för att besvara vissa konkreta
forskningsfrågor och ska förstöras eller arkiveras när projektet är slutfört. Men
inte alltid. Det finns också register som snarare kan betecknas som ett slags
infrastruktur. Syftet är de ska kunna tjäna flera olika forskningsprojekt, ibland
t.o.m. inom olika vetenskapliga discipliner, som inte är kända när registret börjar
byggas upp. Ett par exempel på sådana register av infrastrukturkaraktär som är i
bruk är Utvärdering Genom Uppföljning (UGU), ett av Sveriges äldsta
forskningsregister som avser utbildningsområdet och som finns vid Göteborgs
universitet, och Svenska Tvillingregistret, som finns vid Karolinska Institutet.
En form av longitudinella studier är befolkningsstudier eller, som man ofta
säger inom medicinsk och epidemiologisk forskning, kohortstudier. Dessa studier
är prospektiva till sin karaktär, det vill säga man väljer ut en grupp individer och
följer dem ett antal år framåt för att till exempel lära mer om uppkomsten av
sjukdomar. I projekten LifeGene och EpiHealth är man på väg att samla in
uppgifter och prover från flera tiotusentals individer och familjer för att på sikt
kunna undersöka hur arv och miljö påverkar hälsan. De uppgifter som samlas in
direkt från individer kan i forskningsprojekt kompletteras med uppgifter från
register.
Flera forskningsdatabaser har skapats efter beslut i riksdagen och är
författningsreglerade, t.ex. IFAU-databasen, som finns hos Institutet för
arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU) i Uppsala, LifeGene,
som är på väg att byggas upp vid Karolinska Institutet i samarbete med flera andra
universitet med stöd av lagen (2013:794) om vissa register för forskning om vad
arv och miljö betyder för människors hälsa samt Rättsmedicinalverkets
rättspsykiatriska forskningsregister. Sådana register av infrastrukturkaraktär är
avsedda att betjäna flera framtida forskningsprojekt.
En av de stora fördelarna med forskningsregister är att det är lättare att få data
från olika registerkällor. Förvisso ska en utlämnande myndighet som förfogar över
uppgifter i ett register alltid pröva en begäran från en forskningshuvudman om
utfående av allmänna handlingar, men som tidigare framhållits följer sekretessen
med uppgifterna till mottagaren och blir där forskningssekretess. Det innebär att
risken för men eller skada reduceras vid ett utlämnande. Har dessutom de etiska
aspekterna prövats och godkänts av en regional etikprövningsnämnd, torde det i
ytterst få fall finnas risk för men eller skada vid ett utlämnande till
forskningshuvudmannen. Till yttermera visso är forskningshuvudmannen inte
intresserad av individerna som sådana utan av mönster i populationen.
5.6 SRS Utvecklingsdatabas förväntas behöva stora och kanske
heltäckande datamaterial
Analysmotorn (prediktionsfunktionen) i SRS Bedömningsstöd förväntas behöva
kontinuerlig uppdatering av både sjukskrivningsmönster och
sjukskrivningsfaktorer som påverkar sjukskrivningens längd, både i positiv och
Stöd för rätt sjukskrivning
51
negativ riktning. En utvecklingsdatabas som försörjer bedömningsstödet med
”intelligens” kan därför förväntas kräva stora mängder individuppgifter och
studier över långa tidsförlopp, kanske kontinuerligt för all framtid.
Ett enda myndighetsregister är sällan av större intresse för registerstudier. Det
är möjligheten att koppla individuppgifter i olika register, och kanske än mer
möjligheten att koppla insamlade uppgifter till uppgifter i myndighetsregister,
som är av intresse i den typ av verksamhet som bedrivs av SRS-projektet. Det är
vidare viktigt att kunna följa upp konsekvenserna av en genomförd åtgärd, t.ex. de
rekommendationer om insatser som SRS Bedömningsstöd kommer att föreslå till
en läkare.
Vad en åtgärd får för konsekvenser kan dock i många fall inte avgöras förrän
efter lång tid, ibland decennier. Om emellertid effekten för personer, som i någon
form tidigare har utsatts för åtgärden, eller liknande åtgärder, kan bedömas med
hjälp av register, kan det vara möjligt att få en indikation på vilka konsekvenserna
kan bli av den aktuella åtgärden utan att man behöver vänta flera år. För att kunna
göra det är det väsentligt att de register där tidigare åtgärder och konsekvenser
registrerats är fullständiga.
5.7 Gallringsbestämmelser ett problem i myndighetsregister
Myndighetsregister är inte utformade för att användas för registerstudier, med
några få undantag, t.ex. Socialstyrelsens hälsodataregister och SCB:s
befolkningsregister. De kan innebära problem vid longitudinella registerstudier.
Beträffande SRS Bedömningsstöd är Försäkringskassans (FK)
socialförsäkringsdatabas av intresse. När det gäller SRS Bedömningsstöd kan
socialförsäkringsdatabasen förväntas innehålla värdefulla data om
sjukskrivningsmönster och insatsers effekter m.m.
Myndighetsregister brukar dock omfattas av bestämmelser om
gallringsföreskrifter i tillämplig registerförfattning. Gallring är i detta fall en
kompensatorisk mekanism till skydd för den personliga integriteten mot bakgrund
av att myndigheter tillåtits av riksdagen att få behandla känsliga personuppgifter
utan de registrerades samtycke. När uppgifter inte längre är nödvändiga för
ärendehandläggningen ska de gallras. I vissa fall, t.ex. inom hälso- och
sjukvården, som är en forskningsintensiv verksamhet, finns dock inga
gallringsbestämmelser av det slaget i patientdatalagen. Många patienter har vidare
livslånga sjukdomar där äldre vårddokumentation är av stort värde för både
vården av patienten, uppföljning och forskning.
I 114 kap. socialförsäkringsbalken finns bestämmelser om FK:s behandling av
personuppgifter, se kapitel 6. Bl.a. framgår det av bestämmelserna att FK ska
bevara personuppgifter som behandlas automatiserat så länge de är nödvändiga
för de ändamål som anges i 114 kap. 7 §, t.ex. handläggnings av ärende,
förberedande ärendehandläggning samt för sekundära ändamål såsom statistik etc.
(114 kap. 31 § SFB). När uppgifter inte längre är nödvändiga ska de gallras om
inte regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar
Stöd för rätt sjukskrivning
52
föreskrifter om att uppgifter får bevaras för historiska, statistiska eller
vetenskapliga ändamål.
Som redovisas i avsnitt 6.2.4 är det av väsentlig betydelse inom
socialförsäkringens administration att kunna behandla personuppgifter för andra
ändamål än ren ärendehandläggning. Således är det en viktig del av arbetet för att
komma till rätta med den ökade ohälsan och utvecklingen inom sjukförsäkringen
att kunna genomföra ett kvalificerat analys- och uppföljningsarbete som
inbegriper behandling av personuppgifter i longitudinella studier som sträcker sig
över längre perioder. Personuppgifter i socialförsäkringens administration behöver
också av det skälet bevaras länge.
Men hur länge? Det framgår av Riksarkivets myndighetsspecifika
gallringsföreskrifter för Försäkringskassan. Dessa är utformade som undantag från
huvudregeln att personuppgifter vid FK ska gallras när de inte längre är
nödvändiga. Många av Riksarkivets föreskrifter avser undantag från gallring för
forskningsändamål, t.ex. RA-MS 2006:8, 2009:56, 2006:39, 2006:40, 2006:41
och 2006:46. I dessa fall rör det sig om bevarande av uppgifter i ett flertal
subregister för forskningsändamål, bl.a. efterlevandepensionsregistret,
delpensionsregistret, familjebidragsregistret, ålderspensionsregistret,
yrkesskaderegistret och arbetsskadelivränteregistret. I RA-MS 2006:43 undantas
vidare uppgifter ur personregistret från kravet på gallring för forskningens behov,
bl.a. personuppgifter (personnummer, namn), arbetsgivare, utlandsadress,
ställföreträdare, försäkringsperioder (uppgifter om utländska försäkringsperioder),
uppgifter om förmåner (ärenden) och lokalkontorstillhörighet.
Riksarkivet har också utfärdat föreskrifter och allmänna råd om gallring av
handlingar i statliga myndigheters forskningsverksamhet (RA-FS 1991:1).
Föreskrifterna gäller oberoende av vid vilken myndighet forskningens bedrivs och
oberoende av på vilka media handlingarna upprättats. Av 6 § i föreskrifterna
framgår att handlingar som innehåller grundläggande syfte, metod och resultat ska
undantas från gallring. Vidare ska enligt 7 § handlingar som har ett fortsatt
inomvetenskapligt värde eller värde för annat forskningsområde som bedöms vara
av stort vetenskapshistoriskt, kulturhistoriskt eller personhistoriskt värde eller som
bedöms vara av stort allmänt intresse bevaras. Som exempel på sådana handlingar
anges i bilagan till föreskrifterna handlingar som utgör särskilt omfattande
primärmaterial, insamlat genom försök, mätningar, enkäter, intervjuer och så
vidare, som är unikt eller som endast med stor möda kan återskapas. Här anges
även register och databaser avseende data med särskilt hög täckningsgrad och
kontrollerbarhet. Enligt 8 § i föreskrifterna får ingen gallring verkställas förrän
myndigheten prövat om handlingar ska undantas från gallring enligt 7 §.
Medan myndighetsregister kan vara underkastade gallringsbestämmelser är
syftet med forskningsregister att just kunna möjliggöra longitudinell forskning där
individer följs över tid. Man kan möjligen tala om en något förhöjd integritetsrisk
på grund av deras varaktighet, men den måste ändå bedömas som begränsad. Det
Stöd för rätt sjukskrivning
53
naturliga sättet att möta risken är genom långtgående åtgärder för skydd och
säkerhet.
5.8 SRS Utvecklingsdatabas – ska den vara ett forskningsregister, en
forskningsdatabas eller en sekundärbehandling i
socialförsäkringsdatabasen?
En viktig fråga i sammanhanget är i vilken form registerstudier inom ramen för
SRS Bedömningsstöd ska bedrivas för att vinna kunskap om
sjukskrivningsmönster och olika insatsers effekter på enskilda individer. Tre
alternativ står till buds.
Forskningsregister
Författningsreglerad forskningsdatabas
Sammanställningar med stöd av socialförsäkringsbalken
I det följande övervägs fördelar och nackdelar med de olika alternativen.
5.2.1 Utvecklingsdatabas i form av ett forskningsregister
Det svenska forskarsamhället har en stor frihet i valet av frågeställningar för
vetenskapligt arbete. I 1 kap. 6 § högskolelagen (1992:1434) slås det fast att för
forskningen ska som allmänna principer gälla att forskningsproblem får
fritt väljas, forskningsmetoder får fritt utvecklas och forskningsresultat
får fritt publiceras.
Utmärkande för forskning är att det bedrivs utifrån ett vetenskapligt
förhållningssätt. Med vetenskap avses en process där kunskap systematiseras och
struktureras genom teoriutveckling och tillämpning av metodiska arbetsredskap.
Genom att betona det vetenskapliga förhållningssättet, både vid
kunskapsinhämtning och utvecklingsarbete, särskiljs forskning från annan
verksamhet som kan ha liknande karaktär, såsom kvalitetssäkring,
resultatuppföljning eller journalistiskt arbete. I begreppet forskning ryms också
forskning som med ett vetenskapligt angreppssätt utförs i syfte att upprepa redan
genomförda arbeten för att stärka eller ifrågasätta redan vunna resultat och
påståenden.
Centrala etikprövningsnämnden har i en promemoria gett vägledning för att
avgöra om en studie är forskning eller utvecklingsarbete.39 Rör det sig om en
vetenskaplig frågeställning och ett vetenskapligt eller systematiskt angreppssätt är
studien att betrakta som forskning. Ska projektet ligga till grund för en disputation
kan det normalt också presumeras att dessa krav är uppfyllda, och även det
förhållandet att studien ska bedrivas av kvalificerade forskare är ett starkt belägg
för att det är fråga om forskning. Beträffande utvecklingsarbete kan det röra sig
om forskning om det inte bara är fråga om myndighetsinternt arbete utan att det
39
Centrala etikprövningsnämndens praxis när det gäller forskningsbegreppet, 2007-10-08.
Stöd för rätt sjukskrivning
54
finns en avsikt att också sprida resultaten, t ex genom publicering i en
vetenskaplig tidskrift. Särskilt i gränsfall måste ofta en helhetsbedömning göras.
Viss forskning ska etikgodkännas enligt etikprövningslagen. Etikgodkännande
ges av en etikprövningsnämnd. Det finns sex regionala etikprövningsnämnder
(Umeå, Uppsala, Stockholm, Linköping, Göteborg och Lund).
Etikprövningsnämndens beslut kan överklagas till Centrala etikprövningsnämnden
(36 § etikprövningslagen).
Syftet med etikprövningen är att skydda den enskilda människan och
respekten för människovärdet vid forskning (1 § etikprövningslagen). Ett
godkännande ska avse ett visst projekt eller en del av ett projekt eller en på något
liknande sätt bestämd forskning (6 § etikprövningslagen). Forskning får bara
godkännas om de risker som den kan medföra för forskningspersoners hälsa,
säkerhet och personliga integritet uppvägs av dess vetenskapliga värde (9 §).
Avvägningen förutsätts ske i två steg. Först ska en bedömning av
forskningens vetenskapliga bärkraft göras och därefter en avvägning mellan
riskerna för skada eller obehag och de väntade värdet av den kunskap forskningen
sannolikt kan ge.
Etikprövning krävs för forskning som innefattar känsliga personuppgifter.
Uppgifter om diagnoser och sjukdomar är känsliga personuppgifter och
oundvikliga i registerstudier med avseende på bedömningsstödet. När
etikprövningsnämnderna godkänner användningen av känsliga personuppgifter
kan de enligt 6 § etikprövningslagen förena godkännandet med villkor, t.ex. med
avseende på samtycke och information. Nämnderna har alltså att bedöma vad som
ska gälla enligt 24 § PUL. Praxis synes vara att inte ställa krav på inhämtande av
samtycke när det handlar om användning av registeruppgifter.40 Det förekommer
dock att etikprövningsnämnderna ställer krav på att forskare ska annonsera om
sina forskningsprojekt för att ge dem som inte önskar delta i projektet möjlighet
att dra sig ur.41
Forskning får inte godkännas om det förväntade resultatet kan uppnås på ett
annat sätt som innebär mindre risker för forskningspersoners hälsa, säkerhet och
personliga integritet (10 § etikprövningslagen). Forskningen bör således bara få
genomföras om det inte finns några alternativa likvärdiga metoder som inte
innefattar försök på människor eller om det kan utföras annan forskning som
visserligen innefattar risker för människor men som innebär mindre risker än i det
projekt som ansökan avser.42 Behandling av känsliga personuppgifter eller
personuppgifter som rör lagöverträdelser med mera får godkännas bara om den är
nödvändig för att forskningen ska kunna utföras (10§ etikprövningslagen andra
stycket). Nödvändighetskravet i bestämmelsen motsvarar det som gäller enligt
PUL, t.ex. enligt 10 § PUL. Forskning får godkännas bara om den ska utföras av
40 SOU 2014:45 s. 317. 41 Ib. 42 Prop. 2002/03:50 s. 100.
Stöd för rätt sjukskrivning
55
eller under överinseende av en forskare som har den vetenskapliga kompetens
som behövs (11 § etikprövningslagen).
Ett forskningsprojekt kan bedrivas länge. Som redovisats tidigare finns det
forskningsregister från 1960-talet (Tvillingregistret). Etikprövningsnämnderna
ställer aldrig krav på en bortre tidsgräns för en registerstudie. När forskningen är
slutförd, t.ex. vid publicering av en artikel, ska registret utplånas eller
avidentifieras. Det följer av de grundläggande kraven i 9 § PUL att
personuppgiftsbehandling får ske så bara så länge det är nödvändigt för
ändamålet.
Uppgifter som skyddas av sekretess med olika styrka kan lämnas ut till
forskning. Även uppgifter som skyddas av statistiksekretess och av hälso- och
sjukvårdens sekretessregler kan lämnas ut för forskningsändamål om det står klart
att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider
skada eller men (24 kap. 8 § respektive 25 kap. 1 § OSL).
Det är den myndighet som förvarar en allmän handling, i detta sammanhang
den registerhållande myndigheten som enligt tryckfrihetsförordningen (TF) har att
självständigt pröva om utlämnandet kan ske (2 kap. 14 § TF). I förarbetena till den
tidigare sekretesslagen görs bedömningen att utlämnande till forskning ofta kan
ske utan skada för den som uppgifterna avser.
De uppgifter som är aktuella att lämna ut från statliga myndigheter är ofta
uppgifter som samlats in för statistiska ändamål. Det gäller uppgifter som finns
hos SCB och andra statistikansvariga myndigheter såsom Socialstyrelsen,
Försäkringskassan och Brottsförebyggande rådet (BRÅ).
När det gäller till vem uppgifterna lämnas ut är mottagaren i regel det
universitet eller den högskola där den forskare, som behöver uppgifterna, är
anställd. Det är universitetet eller högskolan som efter utlämnandet är
personuppgiftsansvarig, inte den enskilde forskaren. Den utlämnande
myndigheten måste alltså känna sig förvissad om att skydd och säkerhet fungerar
hos det mottagande lärosätet.
Att domstolar är vänligt inställda till utlämnande av uppgifter till forskning
framgår av följande rättsfall. Karolinska institutet (KI) begärde utlämnande av
uppgifter ur blodcentralens register i Region Skåne. Under 2002–2004 samlade
forskare vid KI in data från landets blodcentraler i syfte att studera korttids- och
långtidsutfall efter blodgivning och blodtransfusion. Vid analysen av data
upptäckte KI att en förhållandevis liten grupp blodgivare hade bidragit med blod
till ett oproportionerligt stort antal blodmottagare som utvecklat allvarliga och
ovanliga lungkomplikationer med hög dödlighet som följd. För att kunna
identifiera de personer som hade drabbats av komplikationerna och de aktuella
blodgivarna önskade KI göra om datainsamlingen och därvid få tillgång till
identifierbara uppgifter. Man ville genom journalgranskning, blodanalyser med
mera utreda varför en del av blodmottagarna drabbas av komplikationer och om
det var möjligt att identifiera potentiellt ”farliga” blodgivare för att på så sätt
hindra onödiga dödsfall i framtiden.
Stöd för rätt sjukskrivning
56
Region Skåne ansåg sig förhindrad att lämna ut uppgifterna, som var av
känslig karaktär. Etikprövningsnämnden hade visserligen godkänt forskningen,
men Region Skåne ansåg inte att nämnden hade något lagligt stöd för beslutet
eftersom det ansågs handla om att samla in uppgifter till ett forskningsregister
som ska användas för opreciserad framtida forskning. Kammarrätten i Göteborg
avvisade emellertid invändningen och åberopade vad som anförs i förarbetena till
1980 års sekretesslag att sekretessbelagda uppgifter mycket ofta torde kunna
lämnas ut till forskning utan beaktansvärd risk för skada. Kammarrätten menade
således att bestämmelsen i 25 kap. 1 § OSL inte hindrar att uppgifterna lämnas ut.
Det kan noteras att Kammarrätten inte fann Region Skånes invändning att det
rörde sig om en forskningsdatabas vägande. Rätten fann också att det sätt KI
avsåg att behandla uppgifterna inte stod i strid med PUL. Här kan noteras att
Kammarrätten fäste stor vikt vid att sekretessen följer med när uppgifter
överlämnas från Region Skåne till KI och att det förhållandet att
etikprövningsnämnden godkänt forskningen innebar att uppgiftsbehandlingen inte
stod i strid med PUL.
5.2.2 Bedömning
Det finns inget syfte att disputera på eller publicera det analysarbete som behöver
bedrivas inom ramen för en utvecklingsdatabas i SRS-projektet. Det är inte
alldeles självklart att registerstudierna uppfyller kriterierna för forskning. Å andra
sidan kan arbetet förväntas innebär en systematisering av kunskap om t.ex.
riskfaktorer för långtidssjukskrivning med hjälp av etablerade metoder. Men det
är inte ett självständigt kriterium för att klassificera ett analysarbete som innefattar
behandling av personuppgifter som forskning. Det är således inte uteslutet att
etikprövningslagen kan vara tillämplig på registerstudier av det slag som kommer
att bedrivas i framtiden inom ramen för SRS Bedömningsstöd. Avgörande för
frågan är sannolikt om studierna har lagstöd i annan författning (se nedan).
Om en etikprövningsnämnd godkänner ett forskningsregister till stöd för att
utforska sjukmönster och prognosfaktorer för långtidssjukskrivning m.m., blir
sökanden huvudman och personuppgiftsansvarig. Det kan vara ett universitet. I
skrivande stund bedriver Linköpings universitet en registerstudie för nu nämnda
ändamål inför en pilotdrift av bedömningsstödet. Registerstudien är etikgodkänd.
Men även en myndighet kan vara forskningshuvudman och
personuppgiftansvarig. Lämpligen kan Försäkringskassan ta den rollen i framtiden
eftersom myndigheten förfogar över många av de uppgifter som behövs i
forskningsstudien.
Tanken är att SRS Bedömningsstöd ska kontinuerligt förses med nya
algoritmer och parametrar för att beräkna risk för långtidssjukskrivning och behov
av insatser för att minska risken, om risken finns alls. Kan ett forskningsregister
existera tills vidare? Som redovisats finns det flera exempel på sådana
forskningsregister. Man kan mycket väl tänka sig att frågeställningarna aldrig till
fullo kan besvaras utan kräver ständig kunskapsinhämtning, allteftersom
Stöd för rätt sjukskrivning
57
demografin och livsstilar förändras över tid. Forskningen inom ramen för
Bedömningsstödets verksamhet kan vidare kräva longitudinella studier som
sträcker över många år. Det går inte att i nuläget specificera behoven av
långtidsstudier. Det som däremot går med säkerhet att säga är att ett
forskningsregister kan existera länge.
En av fördelarna med forskning är forskningssekretessen. Sekretess som
gäller för uppgifter hos en myndighet följer så att säga med uppgifterna till
forskningshuvudmannen och utgör där forskningssekretess (11 kap. 3 § OSL), om
huvudmannen är en myndighet, t.ex. ett universitet. Forskningssekretessen
innebär att risken för men eller skada vid ett utlämnande av uppgifter får betraktas
som liten. Forskningshuvudmän brukar, som redovisats, sällan nekas efterfrågade
uppgifter. I SRS-projektet kan man förvänta sig att den särskilda registerstudien
kräver uppgifter från ett flertal aktörer, t.ex. Försäkringskassan, vårdgivare och
SCB. Inhämtande av uppgifter från så många datakällor underlättas i en
forskningsstudie.
När det gäller möjligheten för forskningshuvudmannen att lämna ut
analysresultatet till huvudmannen för SRS Bedömningsstöd (vilket i detta fall är
Försäkringskassan eftersom personuppgiftsbehandlingen i stödet ryms inom
myndighetens regelverk för sådan behandling) beror det på i vilken form
uppgifterna lämnas ut. Det kan förväntas att slutprodukten av forskningsstudien
blir algoritmer baserade på sambearbetningar av data. Det är alltså fråga om
avidentifierade uppgifter. Sådana kan utan hinder av sekretess lämnas ut av
forskningshuvudmannen till huvudmannen för bedömningsstödet, men viss
försiktighet måste iakttas så att individuppgifter inte röjs indirekt eller kan
bakåtspåras. Se vidare avsnitt 6.4.1.
Annorlunda förhåller det sig beträffande personuppgifter som behöver lämnas
ut. Sannolikheten är dock obefintlig för att ett sådant behov skulle föreligga.
Sammanfattningsvis kan bland nackdelarna med att bedriva SRS
Utvecklingsdatabas i form av ett forskningsregister att forskningshuvudmannen är
bunden av de frågeställningar som har etikgodkänts. Nya frågeställningar måste
etikprövas på nytt. En risk noteras också att etikprövningsnämnden anser att
registret är oetiskt eller uppställer begränsningar som villkor för ett godkännande
som hämmar nyttan med registret, men den risken får betraktas som ytterst liten.
Bland fördelarna ska framhållas lättnader i möjligheten för myndigheter att lämna
ut individuppgifter till forskningsregistret och den akademiska friheten.
5.2.3 Utvecklingsdatabas i form av en författningsreglerad forskningsdatabas
Som framgått finns det permanenta forskningsregister som här benämns
forskningsdatabaser. Dessa databaser är författningsreglerade och har berörts
tidigare i framställningen. Med forskningsdatabas avses en databas för flera
framtida, från början inte definierade, forskningsprojekt. Detta är inte samma sak
som ett forskningsregister som har ett tydligt definierat forskningsändamål. Ett
sådant forskningsregister har skapats tillfälligt under förstudien med stöd av ett
Stöd för rätt sjukskrivning
58
etikgodkännande. Här ska endast beröras Rättsmedicinalverkets rättspsykiatriska
forskningsregister som regleras i lagstiftning. Det kan vara av intresse att se hur
en dylik lagstiftning är utformad.
Den rättspsykiatriska verksamheten är en kunskapsintensiv verksamhet och
inriktad på ett vetenskapligt arbetssätt. Enligt lagen om rättspsykiatriskt
forskningsregister (forskningsregisterlagen) får Rättsmedicinalverket med hjälp av
automatiserad behandling föra ett rättspsykiatriskt forskningsregister. Enligt 3 §
forskningsregisterlagen får det rättspsykiatriska forskningsregistret användas
endast för behandling av personuppgifter
för forskning inom rättspsykiatrin, om forskningen och behandlingen har
godkänts enligt lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser
människor, eller
Rättsmedicinalverkets uppföljning, utvärdering eller kvalitetssäkring av
sin verksamhet inom rättpsykiatrin (utvecklingsarbete).
Av lagen framgår att Rättsmedicinalverket är personuppgiftsansvarigt för
registret. Enligt lagen har Socialstyrelsen, Kriminalvården respektive Statens
institutionsstyrelse en skyldighet att lämna ut uppgifter till det rättspsykiatriska
forskningsregistret.
Av förarbetena43 till forskningsregisterlagen framgår bl.a. att det förelåg ett
behov av ett rättspsykiatriskt forskningsregister p.g.a. att behovet av forskning
inom det rättspsykiatriska området var stort, att den rättspsykiatriska
verksamheten innehåller känsliga personuppgifter om enskilda personers psykiska
hälsa och lagöverträdelser, att det finns ett stort behov av tillgång till uppgifter om
personer som har varit föremål för åtgärder på området samt att sådana uppgifter
bör, för att tillgodose dessa intressen, vara registrerade på ett sådant sätt att ett
stort underlag kan hanteras på ett effektivt sätt och att mindre grupper, utifrån
inriktningen på olika forskningsprojekt, kan tas fram ur det stora
underlaget.
Det rättspsykiatriska forskningsregistret har inte varit helt problemfritt. Med
tiden har det visat sig att registret p.g.a. bestämmelserna i lagen och vilka
uppgifter som får registreras inte kan besvara rättspsykiatrins alla frågeställningar.
Det riskerar då att inte få ett eget kvalitativt egenvärde för myndigheten. Det har
också visat sig att Rättsmedicinalverket behöver uppgifter från andra aktörer än
dem som nämns lagen. Av dessa skäl har Rättsmedicinalverket hemställt hos
regeringen om att forskningsregisterlagen ska upphävas.44 Myndigheten avser i
stället att bedriva registerstudier m.m. med stöd av PUL och etikprövningslagen.
Rättsmedicinalverkets erfarenheter ska inte avskräcka från att föra en
diskussion om nyttan med en författningsreglerad forskningsdatabas. I
Rättsmedicinalverkets fall rörde det sig om ett dåligt lagstiftningsarbete som
resulterade i en icke för Rättsmedicinalverkets behov anpassad ”produkt”.
43 Prop. 1998/99:72. 44 Skrivelse 2013-12-19, dnr X09-90121.
Stöd för rätt sjukskrivning
59
Egentligen är en författningsreglerad forskningsdatabas ur integritetssynpunkt
det mest optimala eftersom den reglerar tydligt hur en myndighet får hantera
personuppgifterna i databasen. Det förenklar för de registrerade att kontrollera att
myndigheten håller sig inom lagens tillåtna ramar. Den enskilde kan på ett helt
annat sätt göra gällande sina rättigheter än beträffande ett forskningsregister som
sällan har några närmare anvisningar från etikprövningsnämnden om hur
registerstudien ska bedrivas. Det rättspsykiatriska forskningsregistret visar dock
tydligt att författningsregleringen av en forskningsdatabas kräver noggrann
planering och bör inte detaljreglera personuppgiftsbehandlingen i för stor
utsträckning.
Sammanfattningsvis finns enbart fördelar med en författningsreglerad
utvecklingsdatabas till stöd för ett framtida SRS Bedömningsstöd. Huvudmannen
för databasen kan känna sig trygg i att personuppgiftsbehandlingen är tillåten, och
de registrerade har helt andra ”verktyg” för att kontrollera
personuppgiftsbehandlingen än vad som är fallet när det gäller forskningsregister
baserade på PUL och etikprövningslagen. Bland riskerna ska framhållas ett dåligt
underbyggt lagstiftningsarbete. Det finns då en risk att utvecklingsdatabasen
tappar sitt kvalitativa värde för SRS Bedömningsstöd.
5.2.4 Utvecklingsdatabas i form av ett myndighetsregister
Försäkringskassans socialförsäkringsdatabas med alla dess subregister utgör utan
tvekan en viktig kunskapskälla för SRS Bedömningsstöd i form av uppgifter om
individer, ålder, kön, sjukskrivningslängd och diagnoser. I kapitel 6 har
bedömningen dessutom gjorts att Försäkringskassan (FK) har stöd i lag att
behandla personuppgifter för ändamålet bedöma och minska risk för
sjukskrivning. FK är en lämplig kandidat för att ansvara för en utvecklingsdatabas
till stöd för bedömningsstödet. Stora vinster kan sannolikt förväntas också om
utvecklingsdatabasen och prediktionsdatabasen i bedömningsstödet finns i samma
systemmiljö.
Enligt FK:s instruktion ska myndigheten bl.a. följa, analysera och förmedla
socialförsäkringssystemets utveckling och effekter för enskilda och samhälle inom
sitt verksamhetsområde, ansvara för att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad sker
i fråga om de verksamhetsområden som myndigheten har ansvar för, med
utgångspunkt i de mål och andra åligganden som gäller för myndigheten samt
stödja forskning inom socialförsäkringsadministrationen (2 §).
Ord såsom ”kvalificerad kunskapsuppbyggnad” m.m. i instruktionen ger vid
handen att FK ska bedriva kvalificerat analysarbete, vilket myndigheten också
gör.
Vid FK finns bl.a. en enhet för analysfunktion för urvalsprofilering och
RaKuR (Ramverk för bedömning av kundbehov och risk). Enheten gör prediktiva
analyser på uppgifter i FK:s källsystem. Syftet är att stötta automatisering av
processer och att ge prediktivt stöd i den manuella ärendehandläggningen av
förmåner enligt socialförsäkringen. Enheten arbetar också med att utveckla ett
Stöd för rätt sjukskrivning
60
ramverk för prediktiv analys, RaKuR, som ska kopplar samman analysverktyg,
informationskällor och ärendehanteringssystem. Grovt förenklat tar det, baserat på
historisk data i FK:s system, fram modeller som identifierar risker i önskade
parametrar (t.ex. risk för långtidssjukskrivning) och verifierar sedan denna modell
mot önskad population i särskilda databaser och rapporterar utfallet i berört
ärendehanteringssystem.
FK:s registerstudier liknar mycket de analyser som SRS-projektet planerar att
göra. Skillnaden är att FK inte inhämtar uppgifter från externa aktörer, t.ex.
vårdgivare, vilket däremot SRS avser att göra.
Vilket rättsligt stöd har FK för RaKUR? Som redovisas i avsnitt 6.2.6. får FK
enligt 114 kap. 28 § socialförsäkringsbalken (SFB) utan hinder av de
begränsningar för sökning som anges i 27 § i samma kapitel göra s.k.
sammanställningar, dvs. sammanställa kunskap på ett systematiskt sätt utifrån
registrerade uppgifter och därigenom kunna utarbeta metoder och instrument för
att påverka utvecklingen i en riktning som är till gagn för såväl individerna i
socialförsäkringssystemet som hela samhället.45
Enligt förarbetena ska FK från enskilda ärenden och för olika syften kunna
exportera relevanta uppgifter för användning i bl.a. utvärderings- och
uppföljningsarbete. Uppgifter om hälsa, t.ex. diagnos, får användas som
urvalskriterium vid sammanställningar.
Sammanfattningsvis bedöms FK ha lagstöd för att inrätta en
utvecklingsdatabas som kan göra vederbörliga registerstudier i syfte att tillföra
SRS Bedömningsstöd relevant kunskap i form av bl.a. riskfaktorer och prognos.
Bland fördelarna kan nämnas att någon sekretess inte föreligger för många av de
uppgifter som behövs i kunskapsstödet, nämligen uppgifterna i
socialförsäkringsdatabasen som förvaltas av FK och kan utnyttjas i
utvecklingsdatabasen. En annan fördel är att kostnader kan besparas genom att
källdatasystem och utvecklingsdatabasen finns i en och samma systemmiljö. En
tredje fördel är att FK kommer att vara äganderättsinnehavare av resultatet av det
analysarbete som bedrivs inom ramen för SRS Utvecklingsdatabas.
Bland nackdelarna ska nämnas risken för att FK nekas utfå uppgifter från
externa aktörer, t.ex. vårdgivare, för vidare databearbetning. I princip får inte en
vårdgivare lämna ut patientuppgifter utan stöd av ett samtycke från patienten eller
enligt en sekretessbrytande bestämmelse. Någon sådan sekretessbrytande
bestämmelse finns inte som främjar de ändamål för utlämnande som det nu är
fråga om. Det går i och för sig att lösa genom att införa en sådan sekretess- och
tystnadsbrytande bestämmelse, lämpligen i 6 kap. patientsäkerhetslagen eftersom
en sådan bestämmelse riktar sig till både offentliga och privata vårdgivare. I 6
kap. patientsäkerhetslagen finns sekretess- och tystnadspliktbrytande bestämmelse
som riktar sig till båda typerna av vårdgivare.
45 Prop. 2002/03:135 s. 110 ff.
Stöd för rätt sjukskrivning
61
5.9 Överväganden och rekommendationer
Det finns för lite information för att kunna ta definitiv ställning till om SRS
Utvecklingsdatabas ska förvaltas antingen i form av ett myndighetsregister vid
FK, ett forskningsregister eller en författningsreglerad forskningsdatabas. De
framtida behoven av personuppgifter och informationskällor ur vilka uppgifter
hämtas är alltjämt oklara.
Genomgången i detta kapitel ger vidare vid handen att det finns både fördelar
och nackdelar med de olika formerna av registerhållning av en
utvecklingsdatabas. Övervägande skäl talar för att SRS Utvecklingsdatabas bör
skapas antingen vid FK eller i form av en författningsreglerad forskningsdatabas.
Ett myndighetsregister vid FK är mest kostnadseffektivt och ändamålsenligt. Hos
FK finns dessutom flertalet nödvändiga uppgifter för SRS Utvecklingsdatabas.
Nackdelen är svårigheterna för andra myndigheter och aktörer, t.ex. vårdgivare,
att lämna ut nödvändiga uppgifter till FK på grund av sekretess och tystnadsplikt.
Gallringsbestämmelserna i 114 SFB är ett annat problem. Dessa begränsningar går
i och för sig att lösa genom nya författningsbestämmelser.
En alternativ lösning är att utreda ett förslag till lag om en forskningsdatabas
för Stöd till rätt sjukskrivning. Lagen kan bl.a. reglera vilka aktörer som ska
lämna ut uppgifter regelbundet till huvudmannen för registret. Det är lämpligt att
huvudmannen är FK, tillika personuppgiftsansvarig. Lagen ger legitimitet åt
huvudmannen för forskningsdatabasen/utvecklingsdatabasen att få behandla
personuppgifter för olika relevanta ändamål utan de registrerades samtycke. De
registrerade har vidare genom lagen en möjlighet att kontrollera att huvudmannen
behandlar personuppgifter inom lagens råmärken. Nackdelen med en
forskningsdatabas är att den kräver ett lagstiftningsarbete som kan ta viss tid att
genomföra. Vidare kan regleringen med tiden bli obsolet på grund av att den inte
kan fånga in nya frågeställningar.
Stöd för rätt sjukskrivning
62
6 Den tillämpade (operativa) personuppgiftsbehandlingen
6.1 Inledning
I detta kapitel analyseras vem som lämpligen kan vara juridiskt ansvarig för den
operativa (tillämpande) delen av SRS Bedömningsstöd. Analysen behandlar
inledningsvis Försäkringskassans rättsliga möjligheter att ta på sig rollen att vara
personuppgiftsansvarig för Bedömningsstödet. Därefter övervägs om andra
aktörer har rättsligt stöd för att vara juridiskt ansvariga för hela eller olika delar av
Bedömningsstödet.
I kapitel 5 behandlas behandlingen av personuppgifter för att tillföra
Bedömningsstödet kunskap i den tillämpande användningen. I kapitel 7 slutligen
diskuteras behandling av personuppgifter för att kunna följa upp och
kvalitetssäkra Bedömningsstödet.
I bilaga 1 förklaras olika begrepp som används i framställningen.
6.2 Försäkringskassan och ansvaret för Bedömningsstödet
I det följande övervägs i vilken utsträckning gällande rätt medger att
Försäkringskassan (FK) får behandla personuppgifter om personliga förhållanden
och hälsa med syfte att bedöma och minska risken för långtidssjukskrivning. För
att kunna göra det måste FK kunna ta del av eller få uppgifter om den försäkrade
från ett flertal aktörer: vårdgivare, Intygstjänsten (vårdgivare), arbetsgivare,
Utvecklingsdatabasen (se kapitel 5) och individen själv. Uppgifter om tidigare
sjukskrivningar förfogar FK över själv i socialförsäkringsdatabasen.
Det ska redan här framhållas att SRS Bedömningsstöd inte behandlar
personuppgifter för ändamålet hälso- och sjukvård. Bedömningsstödet innehåller
blott en kunskapsbaserad bedömning, extraherad ur tillgänglig statistik, baserad på
enskilda med samma kön, ålder och diagnos som den försäkringstagare som har
uppsökt en vårdgivare för ett läkarintyg om sjukskrivning. Det är inte ett kliniskt
medicinskt bedömningsstöd. Det är alltjämt vårdgivaren som fattar beslut om
medicinska insatser alldeles oavsett om denne använder Bedömningsstödet eller
inte.
Man kan förutse att berörda aktörer i viss utsträckning har samma
personuppgifter om den försäkrade, t.ex. FK och vårdgivare. Det kan röra sig om
namn, personnummer, kön och ålder. Var och en har också av unik information
som knappast finns på något annat håll.
Stöd för rätt sjukskrivning
63
1. FK: "konsumerad sjukskrivningshistorik", dvs. hur länge patienten faktiskt
varit sjuk. (i de fall sjukskrivningen överstiger 14 dagar!)
2. Intygstjänsten: "ordinerade insatser".
3. Arbetsgivaren: ”konsumerad sjukskrivning" (mindre än 14 dagar) samt
"arbetskrav"
4. Vårdgivaren: övrig strukturerad journalinformation
5. Den försäkrade: inställning till sin sjukskrivning och effektmått som den
försäkrade kan uppmäta.
Av intresse för detta informationsutbyte är dels tillämpliga
registerförfattningar som reglerar vad varje aktör får göra med personuppgifter,
dels sekretess- och tystnadspliktsbestämmelser som reglerar vilka uppgifter som
får lämnas ut eller inte till en mottagare utanför myndigheten. Privata arbetsgivare
och vårdgivare omfattas inte av offentlighets- och sekretesslagens bestämmelser.
Privata vårdgivare har att beakta andra lagstadgade tystnadsplikter, t.ex. i
patientsäkerhetslagen (2010:659). Privata arbetsgivares uppgifter om anställda är
företagsinformation och betraktas normalt som privat konfidentiell information.
Enskilda medarbetares personuppgifter hos en privat arbetsgivare skyddas i viss
utsträckning av personuppgiftslagen (1998:294).
Utgångspunkten för analysen är SRS Bedömningsstöd. Det spelar dock en
mindre roll i sammanhanget. Bedömningsstödet är ett verktyg för databehandling
av personuppgifter. Vad som är av betydelse för den fortsatta bedömningen är de
ändamål för vilka personuppgifter behandlas, vad för slags uppgifter det rör sig
om samt vem som avser att behandla personuppgifterna.
6.2.1 Försäkringskassans ansvar och uppgifter
Det finns anledning att inledningsvis erinra om FK arbetsuppgifter och ansvar. De
statliga förvaltningsmyndigheterna i Sverige arbetar på uppdrag av regeringen.
Varje myndighet har en instruktion som beskriver myndighetens grundläggande
uppgifter. Där står också vilka bestämmelser i myndighetsförordningen
(2007:515) som är tillämpliga på myndighetens verksamhet. Därutöver finns
också regler om organisationen och om myndighetens ansvar och uppgifter.
FK är en statlig förvaltningsmyndighet som lyder direkt under regeringen. FK
är ansvarig myndighet för alla förmåner enligt socialförsäkringen utom pensioner
och andra stöd till äldre och efterlevande.
Bestämmelser om FK:s närmare uppgifter finns i förordningen (2009:1174)
med instruktion för Försäkringskassan (instruktionen). Av 1 § framgår att FK:s
huvudsakliga uppgift är att besluta och betala ut sådana förmåner och ersättningar
som myndigheten ansvarar för. Denna uppgift framgår närmare av lag eller
förordning. ). FK ska utöver att bedöma rätten till sjukpenning också se till att
rehabiliteringsåtgärder påbörjas så snart det är möjligt av medicinska och
andra skäl. Det krävs alltså att FK kontinuerligt följer rehabiliteringsärendena för
att undvika att någon hamnar utanför verksamheten och att ingenting görs. FK:s
Stöd för rätt sjukskrivning
64
arbete med rehabilitering gäller alla olika åtgärder som är lämpliga i
rehabiliteringssyfte i långa sjukdomsfall, och inte enbart arbetslivsinriktade
åtgärder.46 Det betyder att FK har ett uppdrag att arbeta aktivt tillsammans med
den försäkrade för hans eller hennes rehabilitering, även innan det är aktuellt med
arbetslivsinriktad rehabilitering.
I 2 § instruktion preciserar regeringen närmare kassans uppgifter. Den ska
bl.a. följa, analysera och förmedla socialförsäkringssystemets utveckling och
effekter för enskilda och samhälle inom sitt verksamhetsområde. FK ska också
ansvara för att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad inom sitt ansvarsområde sker
i fråga om de verksamhetsområden som myndigheten har ansvar för, med
utgångspunkt i de mål och andra åligganden som gäller för myndigheten, samt
stödja forskning inom socialförsäkringsområdet.
Enligt 4 § får FK utföra datorbearbetningar på uppdrag av myndigheter och
enskilda samt tillhandahålla tjänster inom områdena systemutveckling, statistik,
statistiskt metodstöd och efterbehandling av postförsändelser. Detta gäller endast
uppdrag eller tjänster som får anses förenliga med myndighetens uppgifter och
verksamhetsområde.
Enligt 5 § ska FK samverka med berörda myndigheter, kommuner och
landsting samt andra berörda parter för att bedriva en effektiv och rättssäker
verksamhet samt därvid särskilt verka för att felaktiga utbetalningar inte görs. FK
ska vidare samverka med Arbetsförmedlingen, Arbetsmiljöverket och
Socialstyrelsen i syfte att uppnå en effektiv användning av tillgängliga resurser
inom rehabiliteringsområdet.
Av 14 § instruktionen framgår att bestämmelser om myndighetens beslut i 21
§ 3–5 myndighetsförordningen (se ovan) ska inte tillämpas på myndigheten i
fråga om beslut som fattas genom automatiserad behandling.47
Sammanfattningsvis främjar FK:s skyldigheter och ansvar enligt instruktionen
i många delar ett bedömningsstöd i sjukskrivningsprocessen.
6.2.2 Försäkringskassans rättsliga möjligheter att behandla personuppgifter för
ändamålet att bedöma och minska risk för långtidssjukskrivning
Bedömning: Försäkringskassan får med stöd av bestämmelserna i 114 kap. SFB
behandla personuppgifter om en försäkringstagare inom ramen för SRS
Bedömningsstöd för ändamålet bedöma och minska risk för långtidssjukskrivning.
Samtycke från den försäkrade krävs inte. Försäkringskassans behandling är
tillåten från den första sjukskrivningsdagen i den försäkrades sjukdomsperiod,
trots att en ansökan om sjukpenning inte har aktualiserats hos kassan. Även
historiska uppgifter om den försäkrade, om sådana finns förvarade vid
46 Prop. 1990/91:141, s. 91. 47 21 § myndighetsförordningen: ”För varje beslut i ett ärende skall det upprättas en handling som
visar 1. dagen för beslutet, 2. beslutets innehåll, 3. vem som har fattat beslutet, 4. vem som har
varit föredragande, och 5. vem som har varit med vid den slutliga handläggningen utan att delta i
avgörandet.
Stöd för rätt sjukskrivning
65
Försäkringskassan, liksom utlämnade personuppgifter från en vårdgivare, får
lagligen behandlas. En förutsättning för en tillåten behandling är att de
grundläggande kraven i 9 § personuppgiftslagen också är uppfyllda, t.ex. att
behandlade personuppgifter är relevanta och adekvata i förhållande till ändamålet.
Bedömningsstödets syfte är att bedöma risken för långtidssjukskrivning avseende
en försäkringstagare som har uppsökt en läkare p.g.a. sjukskrivning.
Bedömningen bygger på en samlad kunskap om motsvarande diagnoser hos en
population försäkringstagare i samma ålder och med samma kön. Den kunskapen
uppdateras kontinuerligt och finns i en utvecklingsdatabas (explorativa
användningen). Målet är att tidigt kunna identifiera individer som löper en förhöjd
risk för onödigt lång sjukskrivning och ge dem snabbt stöd så att onödigt lång
sjukskrivning kan undvikas
Den kunskap som bedömningsstödet använder, utöver uppgifter om diagnos,
kön och ålder om den försäkrade, är
information om faktorer som påvisats påverka sjukskrivningens längd och
information om insatsers effekt för olika grupper.
Av intresse är om FK får behandla personuppgifter för ändamålet att minska
risk för långtidssjukskrivning. Bestämmelser om behandling av personuppgifter
inom socialförsäkringens administration finns i 114 kapitlet
socialförsäkringsbalken (SFB). Kompletterande bestämmelser finns i
förordningen (2003:766) om behandling av personuppgifter på
socialförsäkringens administration (SofdF) och förordningen (1980:995) om
skyldighet för Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten att lämna uppgifter
till andra myndigheter (utlämnandeförordningen).
Bestämmelser om för vilka ändamål FK får behandla personuppgifter finns i
114 kap. 7 – 10 §§ SFB. I kapitlets 7 § finns de primära ändamålsbestämningarna,
dvs. de bestämmelser som reglerar för vilka syften FK får samla in, registrera och
databehandla person uppgifter. De övriga paragraferna, 8 och 9 §§, berör s.k.
utlämnandebehandlingar, alltså behandling av redan registrerade personuppgifter
med syfte att tillgängliggöra dem för andra aktörer. I det närmaste berörs enbart
114 kap. 7 § eftersom frågan som ska besvaras är om FK får samla in
personuppgifter för ändamålet att minska risken för långtidssjukskrivning.
Av 114 kap. 7 § framgår att FK och Pensionsmyndigheten (i det följande
bortses från Pensionsmyndigheten) får i sin verksamhet behandla personuppgifter
om det är nödvändigt för att
1. återsöka vägledande avgöranden,
2. tillgodose behov av underlag som krävs för att den registrerades eller annans
rättigheter eller skyldigheter i fråga om förmåner och ersättningar som avses i 2 §
ska kunna bedömas eller fastställas,
3. informera om sådana förmåner och ersättningar som avses i 2 §,
4. handlägga ärenden,
5. planera verksamhet samt genomföra resultatstyrning, resultatuppföljning,
Stöd för rätt sjukskrivning
66
resultatredovisning, utvärdering och tillsyn av respektive verksamhet, eller
6. framställa statistik i fråga om verksamhet enligt 4 och 5.
Vid behandling för det ändamål som anges i första stycket 1 får inte uppgifter
som direkt pekar ut den registrerade användas.
Ändamålsbestämningarna i 114 kap, 7 § kompletteras av en bestämmelse i
114 kap. 10 § SFB. Den säger att i fråga om behandling av personuppgifter för
annat ändamål än vad som anges i 7-9 §§ gäller 9 § första stycket d och andra
stycket personuppgiftslagen (1998:204; PUL).
Den första berörda bestämmelsen i PUL avser den s.k. finalitetsprincipen.
Principen innebär att personuppgifter som redan finns i
socialförsäkringsdatabasen får behandlas för andra ändamål än dem för vilka de
har samlats in under förutsättning att de nya ändamålen är förenliga med de
tidigare ändamålen. Finalitetsprincipen aktualiseras t.ex. när en myndighets
personuppgifter ska sambeabetas med en annan myndighets uppgifter som
samlats in för ett helt annat ändamål. I fråga om offentlig verksamhet som
omfattas av bestämmelserna i tryckfrihetsförordningen (TF) gäller dock generellt
att reglerna om allmänna handlingars offentlighet har ett obetingat företräde
framför finalitetsprincipen och övriga bestämmelser i PUL (se 8 § första stycket
personuppgiftslagen). Utlämnande av uppgifter med stöd av TF får alltså ske även
om det skulle strida mot finalitetsprincipen.
Dessutom anges i andra stycket i 9 § PUL, vilken 114 kap. 10 § SFB hänvisar
till, att en behandling av personuppgifter för historiska, statistiska eller
vetenskapliga ändamål inte ska anses oförenlig med de ändamål för vilka
uppgifterna samlades in. Behandling får även ske för forskningsändamål av
tidigare insamlade personuppgifter utan att det behöver anges som ett särskilt
ändamål. Även om sådan personuppgiftsbehandling är tillåten gäller dock lagen
(2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor och den lagens
krav på etikprövning. Personuppgiftsbehandling inom forskningsprojekt regleras
av PUL.
Ändamålsbestämningarna i 114 kap. 7 § SFB överfördes oförändrade från
lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens
administration.48 Ändamålen ger alltså en ram för vilka behandlingar som är
tillåtna enligt SFB. Enligt förarbetena tar ändamålen i 114 kap. 7 § SFB fasta på
behoven av behandling av personuppgifter i FK:s kärnverksamhet och utgör en
ram för vilka typer av uppgifter som får behandlas inom socialförsäkringens
administration när det är nödvändigt för dessa ändamål.49
Av 114 kap. 7 § första stycket 2 SFB framgår att FK får i sin verksamhet
behandla personuppgifter om det är nödvändigt för att ”tillgodose behov av
underlag som krävs för att den registrerades eller annans rättigheter eller
skyldigheter i fråga om förmåner och ersättningar som avses i 2 § ska kunna
bedömas eller fastställas”. Av förarbetena både till SFB och äldre
48 Prop. 2002/03:135. 49 Ib. s. 61.
Stöd för rätt sjukskrivning
67
registerförfattningar inom socialförsäkringens administration framgår att det är
ofta nödvändigt för FK att företa vissa behandlingar av personuppgifter utan att ett
ärende aktualiserats genom t.ex. en ansökan eller anmälan.50 Det handlar om
föreberedande åtgärder för handläggning.
Ändamålsbestämningen i punkten 2 innebär således att FK får registrera och
uppdatera uppgifter om identitet, födelsenummer, adress, folkbokföringsort m.m.
utan att ett ärende om förmåner enligt socialförsäkringen är anhängiggjord. FK får
dessutom registrera personuppgifter utan att myndigheten med säkerhet kan säga
att ett ärende kommer att anhängiggöras.51 Som exempel i förarbetena nämns
registrering av uppgifter som arbetsgivare lämnar enligt 12 § lagen (1991:1047)
om sjuklön samt beslut enligt 10 § och 13 § samma lag. Att en försäkringstagare
får sjuklön från sin arbetsgivare behöver ju inte innebära att sjukskrivningstiden
sträcker sig längre än de stipulerade 14 dagar som sådan ersättning utgår, utan i
stället att denne kort därefter återgår till sitt arbete på heltid, och att ett
sjukpenningärende därmed aldrig aktualiseras vid FK. Se emellertid även avsnitt
6.2.5 om gallring av personuppgifter.
Utöver förberedande åtgärder får FK även enligt 114 kap. 7 § SFB behandla
personuppgifter om det är nödvändigt för ändamålet handläggning av ärende
(punkten 4). FK handlägger många olika förmånsslag. Med nödvändighet medför
handläggningen av dessa förmåner ett mycket omfattande behov av behandlingar
av personuppgifter, som ofta kan vara av integritetskänslig karaktär, t.ex. ärenden
om sjukpenning och arbetslivsinriktad rehabilitering (se nedan om känsliga
personuppgifter).52 FK är vidare oförhindrad att samla in personuppgifter om en
individ för fastställande av en typ av ersättning, och sedan använda uppgifterna
för fastställande av efterkommande ersättningar eller en ny typ av förmån för
samma individ vid ett senare tillfälle.
Slutligen får FK enligt 5 och 6 punkten i samma bestämmelse behandla
personuppgifter om det är nödvändigt för att planera verksamhet samt genomföra
resultatstyrning, resultatuppföljning, resultatredovisning, utvärdering och tillsyn
av respektive verksamhet. Vidare får personuppgifterna behandlas för att
framställa statistik. Syftet med ändamålsbestämningen för resultatstyrning,
utvärdering m.m. är att FK ska säkerställa att socialförsäkrings- och
bidragssystemen tillämpas likformigt och rättvistsamt samt verka för att åtgärder
vidtas för att förebygga och minska ohälsa ”i syfte att minska de långa
sjukperioderna”.53
Om FK ska vara personuppgiftsansvarig för beslutstödet måste myndigheten
ha stöd i SFB:s ändamålsbestämmelser för att kunna behandla aktuella
personuppgifter i stödet på ett tillåtet sätt. Vidare måste behovet av helt eller
delvis automatiserad behandling av personuppgifter vara uppfyllt genom
nödvändighetskravet som kommer till uttryck i 114 kap. 7 §.
50 Prop. 2002/03:135 s. 62 f. 51 Ib. 52 Ib. s. 64. 53 Ib. s. 65.
Stöd för rätt sjukskrivning
68
Bedömningsstödet syftar till att behandla personuppgifter för att minska
risken för långtidssjukskrivning. Som framgått av FK:s instruktion är
myndighetens huvudsakliga uppgift att besluta och betala ut förmåner och
ersättningar enligt socialförsäkringen. Vidare får FK utföra datorbearbetningar på
uppdrag av myndigheter och enskilda samt tillhandahålla tjänster inom områdena
systemutveckling, statistik, statistiskt metodstöd och efterbehandling av
postförsändelser, förutsatt att uppdragen eller tjänsterna är förenliga med
myndighetens kärnverksamhet. FK ska också ansvara för att en kvalificerad
kunskapsuppbyggnad inom sitt ansvarsområde. Syftet är bl.a. att minska
sjukskrivningstalen.
En individ som är sjuk mer än 14 dagar är berättigad till sjukpenning. Det är
FK:s ansvar att fatta beslut om rätten till sådan förmån samt att verka för att
individen kan återgå till arbetslivet så snart som möjligt. Bedömningsstödet syftar
till att fullgöra det senare ändamålet. Sammanfattningsvis talar övervägande skäl
för att bedömningsstödets ändamål sammanfaller med de ändamålsbestämningar
som ger FK laglig rätt att behandla personuppgifter enligt 114 kap. 7 § SFB.
Komplexiteten i förmånssystemen är sådan att FK med nödvändighet behöver
databehandla försäkringstagares personuppgifter utan dennes samtycke.
Motsvarande gäller bedömningsstödet. Det kräver automatiserad behandling av
den försäkrades personuppgifter (diagnos, kön och ålder) tillsammans med
avidentifierade uppgifter om faktorer som påvisats påverka sjukskrivningens
längd samt information om insatsers effekt för olika grupper som påverkar
sjukskrivningens längd både positivt och negativt, vilka sedan kan ligga till grund
för vårdgivarens beslut om vårdplan (motsvarande). Bedömningsstödet
presenterar här enbart ett statistiskt underlag som är jämförbar med den
försäkrades kön, ålder och diagnos. Det är vårdgivaren som har det medicinska
ansvaret, inte huvudmannen för bedömningsstödet.
Vid en sammantagen bedömning får FK anses kunna med stöd av
bestämmelserna i SFB behandla personuppgifter för ändamålet att minska risken
för långtidssjukskrivning inom ramen för ett sjupenningärende utan den
försäkrades samtycke. Behandlingen är nödvändig, och därför en tillåten
behandling av personuppgifter.
Emellertid aktualiseras ett sjupenningärende hos FK inte förrän efter 14
dagars sjukskrivning. FK måste kunna mottaga, registrera och behandla
personuppgifter redan från första sjukskrivningsdagen för att bedömningsstödet
ska vara verkningsfullt, dvs. ge en prognos för risken för långtidssjukskrivning
vid sjukskrivning som beräknas uppgå till mer än 14 dagar från den första
sjukskrivningsdagen, t.ex. vid olycksfall eller operationer.
Som redovisats i detta avsnitt får dock FK registrera personuppgifter om
enskilda i förberedande syfte utan att ett ärende är anhängiggjort hos
myndigheten. FK får t.o.m. registrera personuppgifter utan att man med säkerhet
kan säga att ett ärende kommer att anhängiggöras. Behandlingen för detta
ändamål får ske utan den försäkrades samtycke. Det torde således inte möta hinder
enligt gällande rätt att FK registrerar personuppgifter inom ramen för
Stöd för rätt sjukskrivning
69
bedömningsstödet redan de inledande dagarna av en sjukdomsperiod, varvid
sjuklön (och inte sjukpenning) aktualiseras. Ändamålet är detsamma som i det
föregående, dvs. att databearbeta den försäkrades personuppgifter för att minska
risken för sjukskrivning. Huruvida vårdgivaren i fråga får lämna ut uppgifterna
(kön, ålder och diagnos) till FK under sjuklöneperioden är en helt annan fråga
som berörs i avsnitt 6.2.8. Är uppgifterna väl utlämnade till FK på en laglig grund,
torde bestämmelserna om personuppgiftsbehandling i SFB dock inte lägga några
hinder för kassan att behandla uppgifterna för ändamålet att minska risken för
långtidssjukskrivning.
FK äger vidare rätt att sambearbeta den försäkrades personuppgifter med
tidigare uppgifter om denne, t.ex. kön, ålder, diagnoser och tidigare konsumerad
sjukskrivning som löper mer än 14 dagar.
6.2.3 Försäkringskassans rättsliga möjligheter att behandla känsliga
personuppgifter
Bedömning: Försäkringskassan får med stöd av bestämmelserna i 114 kap. SFB
behandla känsliga personuppgifter om en försäkringstagare, t.ex. uppgifter om
diagnos, inom ramen för SRS Bedömningsstöd för ändamålet att bedöma och
minska risk för långtidssjukskrivning. Samtycke från den försäkrade krävs inte.
Att FK behandlar uppgifter om hälsa innebär inte med automatik att
myndigheten behandlar personuppgifter i Bedömningsstödet för hälso- och
sjukvårdsändamål. FK:s personuppgiftsbehandling resulterar i en
kunskapsbaserad bedömning som utgör underlag för en vårdgivares beslut om
vård- och behandling. Informationen bygger på statistisk analys av data från
faktiska sjukskrivningar med tillhörande patientinformation som är sammanställd
i en utvecklingsdatabas baserade på ett sammanställt material. Det medicinska
ansvaret har vårdgivaren, inte FK.
De grundläggande kraven i 9 § personuppgiftslagen ska iakttas för att
behandlingen av känsliga personuppgifter ska betraktas som tillåten.
I föregående avsnitt konstaterades att FK får med stöd av SFB behandla
personuppgifter för ändamålet att bedöma och minska risken för
långtidssjukskrivning hos en försäkringstagare inom ramen för ett beslutstöd.
Frågan är om FK därutöver får behandla känsliga personuppgifter för samma
ändamål.
Vad som utgör känsliga personuppgifter framgår av 13 § personuppgiftslagen.
Uppgift om ras, etnicitet religionstillhörighet och hälsa är några exempel på
känsliga personuppgifter enligt personuppgiftslagen. Som regel brukar man inte
reglera känsliga personuppgifter särskilt i registerförfattningar. Patientdatalagen är
ett sådant exempel. I 114 kap. SFB har man dock valt att särskilt reglera FK:s och
Pensionsmyndighetens behandling av känsliga personuppgifter.
Stöd för rätt sjukskrivning
70
Av 114 kap. 11 § första stycket SFB framgår för vilka ändamål FK får
behandla känsliga personuppgifter av alla möjliga slag. FK får till att börja med
behandla sådana känsliga personuppgifter om uppgifterna lämnats till FK i ett
ärende eller är nödvändiga för handläggning av ett ärende. Känsliga
personuppgifter får också behandlas för något av de ändamål som anges i 7 §
första stycket 1 (återsöka vägledande avgöranden) samt 8 och 9 §§
(utlämnandebehandlingar) om det är nödvändigt med hänsyn till ändamålet.
I andra stycket i paragrafen regleras FK:s behandling av uppgifter om hälsa
specifikt. Sådana uppgifter får registreras och vidarebearbetas av FK för de
ändamål som anges i 7 § första stycket 2, 3, 5 och 6 under förutsättning att
behandlingen är nödvändig med hänsyn till ändamålet. Det innebär att FK får
behandla uppgifter om försäkringstagares hälsa och sjukdomar för ändamålen
a) förberedande åtgärder för handläggning,
b) informera om förmåner och ersättningar,
c) handlägga ärenden,
d) planera verksamhet samt genomföra resultatstyrning, resultatuppföljning,
resultatredovisning, utvärdering och tillsyn av respektive verksamhet, eller
e) framställa statistik
Av tredje stycket i paragrafen framgår att inga andra känsliga personuppgifter
får behandlas för ändamålen i föregående stycke. Behandling för något av de
ändamål som anges i 7 § första stycket 5 och 6 (punkterna d) och e) i föregående
stycke) får inte ske i fråga om andra sådana känsliga personuppgifter än dem som
behandlas eller har behandlats för något av de ändamål som anges i 7 § första
stycket 2-4 (punkterna a), b) och c) i föregående stycke).
I 114 kap. 12 § SFB finns bestämmelser om behandling av personuppgifter
om lagöverträdelser m.m., vilka härmed bortses från.
I 114 kap. 13 – 15 §§ finns bestämmelser om behandling av personuppgifter i
socialförsäkringsdatabasen. 15 § andra stycket reglerar behandling av känsliga
personuppgifter. Känsliga personuppgifter får behandlas i
socialförsäkringsdatabasen bara om det särskilt anges i lag eller förordning. För
sådan behandling gäller de begränsningar som följer av 11 och 12 §§ (se ovan).
Därutöver framgår det av 114 kap. 16 § SFB att uppgifter i en handling som
kommit in i ett ärende får behandlas i socialförsäkringsdatabasen även om de
utgör känsliga personuppgifter. Sådana uppgifter i en handling som upprättats i ett
ärende får behandlas i socialförsäkringsdatabasen, om uppgifterna är nödvändiga
för ärendets handläggning.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela
föreskrifter om ytterligare begränsningar för vilka uppgifter som får behandlas i
socialförsäkringsdatabasen. Sådana begränsningar har meddelats av regeringen i
förordningen (2003:766) om behandling av personuppgifter inom
socialförsäkringens administration (förordningen).
Av 2 § förordningen framgår att utöver de situationer som anges i 114 kap. 15
§ första stycket SFB (registrering av identifierings- och adressuppgifter) får för de
ändamål som avses i det stycket och med beaktande av de begränsningar som
Stöd för rätt sjukskrivning
71
anges i samma stycke samt i 11 och 12 §§ samma kapitel (registrering av bl.a.
känsliga personuppgifter, se ovan), i socialförsäkringsdatabasen behandlas
uppgifter i en handling som kommit in i ett ärende och sådana uppgifter i en
handling, som upprättats i ett ärende, som är nödvändiga för ärendets
handläggning samt ett flertal andra uppgifter räknas upp i totalt 43 poster.
1. kön,
2. civilstånd,
3. medborgarskap,
4. födelseort,
5. studiemedel och andra ekonomiska
förhållanden,
6. värnpliktstjänstgöring, utbildning, yrke
och arbetsuppgifter,
7. arbetssökande, arbetsgivare, arbetsställe
och vilken bransch den registrerade är
verksam i,
8. preliminärskatt, inkomstbeskattning och
fastighetstaxering,
9. hyra för hyreslägenhet eller avgift för
bostadsrättslägenhet,
10. uppgifter i och formerna för ansökningar
eller anmälningar,
11. förekomsten av begäran om
förhandsprövning enligt lagen (2008:145)
om statligt tandvårdsstöd eller enligt
föreskrifter som meddelats med stöd av
lagen samt koder för de tandvårdsåtgärder
som begäran avser,
13. åtgärdskoder enligt förordningen
(2008:193) om statligt tandvårdsstöd,
15. patientavgifter och
tandvårdsersättningar,
16. tidpunkter, tidsperioder och belopp dels
för ersättningar, dels för
ersättningsgrundande förhållanden, i
ärenden,
17. nedsatt arbetsförmåga,
18. förmåns- eller ersättningsrelaterad
information i intyg och utlåtanden av läkare
eller annan intygsgivare,
19. förmåns- eller ersättningsrelaterad
information i rehabiliteringsutredningar eller
andra utredningar i rehabiliteringsärenden
samt rehabiliteringsplaner,
20. arten av, kostnaderna och tidpunkterna
för föreslagna, planerade och vidtagna
rehabiliteringsåtgärder,
21. leverantörer av produkter och tjänster
inom rehabiliteringsområdet,
22. vårdgivare,
23. remisser,
24. läkaren som utfärdat intyg eller
utlåtanden som ligger till grund för beslutet
om ersättning,
25. diagnoser,
26. förekomsten av sådan särskild grund för
beaktande av högre bostadskostnad som
avses i 97 kap. 18 § andra stycket och 27 §
andra stycket socialförsäkringsbalken,
27. bevakningsanledningar,
28. frågor om återbetalningsskyldighet har
uppkommit,
29. anledningen till att ett ärende har
avslutats,
30. avgöranden av domstol,
Försäkringskassan eller
Pensionsmyndigheten som är av betydelse
för enskilda ärenden i fråga om uppgifter om
utgången, de bestämmelser som har
tillämpats och om avgörandet har
överklagats,
31. beslut i ärenden,
32. att den registrerade får aktivitetsstöd
eller utvecklingsersättning enligt
förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd,
33. att den registrerade har rätt till ersättning
enligt 16–22 §§ förordningen om
aktivitetsstöd,
34. registrerade som får eller har fått vård
eller försörjning helt eller delvis på det
allmännas bekostnad,
35. den registrerade från utsöknings- och
indrivningsdatabasen,
36. att den registrerade är häktad, intagen i
kriminalvårdsanstalt eller i övrigt har tagits
om hand på det allmännas bekostnad,
37. att den registrerade vistas eller bor i en
särskild boendeform enligt socialtjänstlagen
(2001:453) eller vistas eller bor på annat
liknande sätt,
38. att godmanskap eller förvaltarskap är
anordnat enligt föräldrabalken,
39. vilken personkrets enligt 52 kap. 10–13
§§ socialförsäkringsbalken som den
registrerade hör till,
40. att den registrerade på grund av sjukdom
eller handikapp varaktigt saknar förmåga att
Stöd för rätt sjukskrivning
72
vårda barn,
41. den registrerade i register hos sådana
organ i andra stater som har att handlägga
ärenden om social trygghet i enlighet med
EU-rättsliga regler,
42. den registrerade i verksamhetsregister
som förs av Migrationsverket enligt
förordningen (2001:720) om behandling av
personuppgifter i verksamhet enligt
utlännings- och
medborgarskapslagstiftningen, och
43. att den registrerade eller dennes make
eller sambo får vårdnadsbidrag enligt lagen
(2008:307) om
Bland uppgifter som får registreras och behandlas av FK i ett ärende eller i
förberedande syfte noteras flera som är av betydelse för bedömningsstödet, t.ex.
kön, ålder, civilstånd, yrke (arbetsuppgifter), arbetsgivare, diagnos, vårdgivare,
föreslagna, planerade och vidtagna rehabiliteringsåtgärder samt leverantörer av
produkter och tjänster inom rehabiliteringsområdet.
Vid en sammantagen bedömning får FK anses äga en rätt att behandla
nödvändiga känsliga personuppgifter, t.ex. uppgift om diagnos, inom ramen för
beslutstödet och ändamålet bedöma och minska risk för långtidssjukskrivning
utan den försäkrades samtycke, även sådana uppgifter som kassan mottar från
t.ex. arbetsgivare och vårdgivare.
Att FK behandlar uppgifter om hälsa innebär inte med automatik att
myndigheten behandlar personuppgifter i Bedömningsstödet för hälso- och
sjukvårdsändamål. FK:s personuppgiftsbehandling resulterar i en
kunskapsbaserad bedömning som utgör underlag för en vårdgivares beslut om
vård- och behandling. Informationen bygger på statistisk analys av data från
faktiska sjukskrivningar med tillhörande patientinformation som är sammanställd
i en utvecklingsdatabas baserade på ett sammanställt material. Det medicinska
ansvaret har vårdgivaren, inte FK.
De grundläggande kraven i 9 § personuppgiftslagen ska iakttas för att
behandlingen av känsliga personuppgifter ska betraktas som tillåten.
6.2.4 Försäkringskassan rättsliga möjligheter att lämna ut personuppgifter till
vårdgivaren
Bedömning: Enligt 4 a § i förordningen (2003:766) om behandling av
personuppgifter på socialförsäkringens administration (SofdF) får
Försäkringskassan, för handläggning av ärenden om sjukpenning, sjukersättning
och aktivitetsersättning, lämna ut uppgift om namn, personnummer eller
samordningsnummer, ärendebeteckning, hälsotillstånd och arbetsförmåga i
socialförsäkringsdatabasen, till vårdgivare på medium för automatiserad
behandling. Med stöd av denna bestämmelse får Försäkringskassan lämna ut
uppgift om diagnos avseende den försäkrade inom ramen för STS
Bedömningsstöd.
Uppgift om diagnos hos Försäkringskassan omfattas dock av sekretess.
Försäkringskassan kan inte utan vidare lämna ut sådan uppgift till en vårdgivare.
Uppgiften kan enbart lämnas ut efter en sekretessprövning, med ett samtycke från
Stöd för rätt sjukskrivning
73
den försäkrade eller med stöd av en sekretessbrytande bestämmelse. En
sekretessbrytande bestämmelse i form av en uppgiftsskyldighet i förordningen
(1980:995) om skyldighet för Försäkringskassan att lämna uppgifter till andra
myndigheter (utlämnandeförordningen) skulle underlätta ett automatiserat
utlämnande av uppgift om diagnos till en vårdgivare i Bedömningsstödet. SKL
och Försäkringskassan bör därför överväga att begära hos regeringen att en sådan
bestämmelse om uppgiftsskyldighet för SRS Bedömningsstöd ska beslutas och
införas i utlämnandeförordningen.
Övrig information som lämnas ut av Försäkringskassan, nämligen
avidentifierad information om faktorer som påverkar sjukskrivningens längd och
insatsers effekt för olika grupper, bör också omfattas av den föreslagna
bestämmelsen i utlämnandeförordningen.
Utlämnande med stöd av en sådan sekretessbrytande bestämmelse ska dock
inte begränsas till enbart ADB-utlämnande utan utformas teknikneutralt så att
andra former av elektroniskt utlämnande främjas, t.ex. en onlineliknande åtkomst
för vårdgivare. Det kan kräva ytterligare författningsreglering i SFB.
FK kan vidare lämna ut en uppgift om diagnos enligt 4 a § SofdF till en
vårdgivare med stöd av den försäkrades samtycke. Detta samtycke kan inhämtas
av vårdgivaren eller lämnas direkt till FK med hjälp av t.ex. en pekplatta som
vårdgivaren tillhandahåller och som överför samtycket direkt till FK:s system och
registreras där. Eventuella piloter inom ramen för projektet kan bedrivas med stöd
av medverkande försäkrades samtycke i avvaktan på en sekretessbrytande
bestämmelse.
Utlämnade uppgifter får lagligen behandlas av en vårdgivare med stöd av
patientdatalagens bestämmelser. Vårdgivarens behandling strider inte mot de
grundläggande kraven i personuppgiftslagen.
Bedömningsstödet behöver dels individuppgifter om den försäkrade, både sådana
som lämnas ut av en vårdgivare till FK (kön, ålder och diagnos) och eventuellt
historiska uppgifter om den försäkrade som FK själv förfogar över, dels ett
statistiskt kunskapsunderlag som ligger till grund för ett flertal beräkningsfaktorer.
Sambearbetning av dessa olika uppgifter resulterar i information om risk för
långtidssjukskrivning och insatsers effekt för olika grupper som kan påverka
sjukskrivningslängden positivt eller negativt. Information är avsedd att kunna
läggas till grund av vårdgivaren för ett beslut om behandlingsåtgärder. Mottagare
av prognos och faktorer är sjukskrivande läkare.
I föregående avsnitt har den bedömningen gjorts att gällande rätt tillåter FK
att behandla personuppgifter för ändamålet att bedöma och minska risk för
långtidssjukskrivning. Personuppgifter får behandlas utan att ett ärende om
förmåner enligt socialförsäkringen har anhängiggjorts hos myndigheten.
Bedömningsstödet är emellertid ett stöd för en vårdgivare att besluta om adekvata
behandlingsinsatser – baserat på ett statistiskt kunskapsunderlag – för att minska
risken för långtidssjukskrivning hos en enskild individ. Denna information måste
Stöd för rätt sjukskrivning
74
därför lagligen kunna lämnas ut av FK till en läkare som använder
bedömningsstödet.
De uppgifter som ska lämnas ut till en vårdgivare består dels av avidentifierad
information om risk för långtidssjukskrivning och insatsers effekter baserade på
data från en population av försäkringstagare med motsvarande ålder, kön och
diagnos som den försäkrade, dels uppgift om diagnos. Det är inte självklart att FK
lämnar ut namn och personnummer eftersom stödet av hänsyn till den personliga
integriteten bör använda en pseudonym i stället för individuppgifter vid
återkopplingen till vårdgivaren. Trots detta torde uppgifterna alltjämt betraktas
som personuppgifter eftersom de går att indirekt hänföra till den försäkrade. Det
rör sig således alltjämnt om personuppgifter i personuppgiftslagens mening.
Utlämnande av uppgift om risk för långtidssjukskrivning och
rekommendation till en vårdgivare måste kunna ske utan hinder av sekretess- och
registerbestämmelser. Förvisso kan en utlämnandebehandling bygga på den
försäkrades samtycke. Det framgår indirekt av 114 kap. 6 § första stycket att
PUL:s bestämmelser om samtyckesbehandling är tillämpliga på
personuppgiftsbehandling inom socialförsäkringens administration. Men innan
den lösningen exploateras bör andra möjliga vägar för ett utlämnande från
Bedömningsstödet till en vårdgivare undersökas; sådana som inte kräver samtycke
från den försäkrade och som kan läggas till grund för ett automatiserat
utlämnande.
För att kunna automatisera ett utlämnande utan att myndigheten ska behöva
göra en individuell prövning i varje enskilt fall av utlämnande, är det önskvärt att
utlämnandet sker med stöd av en sekretessbrytande bestämmelse enligt
författning. Sådana bestämmelser kan uttryckas på flera sätt, t.ex. som en
uppgiftsskyldighet till en bestämd mottagare eller ett utlämnande utan hinder av
sekretess till en obestämd mottagare. I det senare fallet kan sekretessgenombrottet
kombineras med en författningsreglerad direktåtkomst.
Man gör i registerlagstiftningen åtskillnad mellan direktåtkomst och
utlämnande på medium för automatiserad behandling. Ett exempel på den
sistnämnda formen för utlämnande är direkt överföring av filer via fasta
förbindelser i telenät eller annat nätverk eller via internet. Det är alltså normalt
fråga om ett överlämnande av elektroniskt lagrade uppgifter på något slags
medium för lagring eller överföring. I ett sådant fall ska naturligtvis en prövning i
varje enskilt fall ske av huruvida uppgifterna kan lämnas ut eller om exempelvis
sekretessbestämmelser utgör hinder för utlämnandet.
Direktåtkomst innebär att någon sekretessprövning inte sker vid varje enskilt
fall av utlämnande av uppgift. Den som förfogar över uppgifterna har ingen
kontroll över när i tiden en mottagare tar del av uppgifterna. Uppgifter som är
åtkomliga genom direktåtkomst anses därför utlämnande. Av det skälet måste en
bestämmelse om direktåtkomst alltid kombineras med en sekretessbrytande
bestämmelse för att mottagaren ska kunna komma i åtnjutande av fördelarna med
Stöd för rätt sjukskrivning
75
direktåtkomst. Den som förfogar över uppgifterna har dock ett ansvar att
kontrollera att endast behöriga mottagare får ta del av uppgifter via direktåtkomst.
Frågan är således om det finns en bestämmelse i författning som lägger en
skyldighet på FK att lämna ut uppgifter till en vårdgivare, antingen genom
direktåtkomst eller på medium för automatiserad behandling. Finns det en sådan
uppgiftsskyldighet är det av intresse för vilka syften uppgiftsskyldigheten gäller.
Av 114 kap. 18 § SFB framgår att direktåtkomst till
socialförsäkringsdatabasen är tillåten endast i den utsträckning som anges i lag
eller förordning. I 19 – 23 §§ regleras direktåtkomst till
socialförsäkringsdatabasen för olika aktörer. Förutom FK och
Pensionsmyndigheten äger t.ex. socialnämnder, Centrala studiestödsnämnden och
Statens tjänstepensionsverk rätt till direktåtkomst till socialförsäkringsdatabasen.
Dock inte en vårdgivare.
Därutöver får enligt 114 kap. SFB uppgifter lämnas ut på medium för
automatiserad behandling. Dessa bestämmelser i kapitlet återfinns i 8-9 och 24-26
§§ SFB. I princip ställer SFB krav på att utlämnande på medium för automatiserad
behandling endast får ske i enlighet med lag eller förordning.
Författningsanalysen har identifierat en relevant bestämmelse om utlämnande
av uppgifter från FK till en vårdgivare för nu aktuellt ändamål: risk för
långtidssjukskrivning. Enligt 4 a § i förordningen (2003:766) om behandling av
personuppgifter på socialförsäkringens administration (SofdF) får
Försäkringskassan, för handläggning av ärenden om sjukpenning, sjukersättning
och aktivitetsersättning, lämna ut uppgift om namn, personnummer eller
samordningsnummer, ärendebeteckning, hälsotillstånd och arbetsförmåga i
socialförsäkringsdatabasen till vårdgivare på medium för automatiserad
behandling (filöverföring på t.ex. nätverk).
Bestämmelsen i 4 a § SofdF är troligen avsedd för handläggning av
socialförsäkringsförmåner. FK får inte lämna ut uppgifterna för andra ändamål till
en vårdgivare. Förordningar har till skillnad från lagstiftning inga förarbeten.
Syftet med bestämmelsen i 4 a § SofdF är därför inte helt klarlagd.
Som legitima utlämnandeändamål skulle man således kunna tänka sig
utlämnande av uppgifter till en vårdgivare för t.ex. kartläggning av patientens
arbetsförmåga, rehabiliteringsinsatser och utfärdande av nytt läkarintyg. Frågan är
om utlämnande av uppgifter för ändamålet att bedöma och minska risk för
långtidssjukskrivning faller inom ramen för denna utlämnandebestämmelse.
Som konstaterats tidigare får FK behandla personuppgifter i sin verksamhet
om det är nödvändigt för att ”tillgodose behov av underlag som krävs för att den
registrerades eller annans rättigheter eller skyldigheter i fråga om förmåner och
ersättningar som avses i 2 § ska kunna bedömas eller fastställas” (114 kap. 7 §
första stycket 2 SFB). Av förarbetena både till SFB och äldre registerförfattningar
inom socialförsäkringens administration framgår att det är ofta nödvändigt för FK
att företa vissa behandlingar av personuppgifter utan att ett ärende aktualiserats
Stöd för rätt sjukskrivning
76
genom t.ex. en ansökan eller anmälan.54 Det handlar om föreberedande åtgärder
för handläggning redan i ett skede när den försäkrade är föremål för ersättning
enligt sjuklönelagen.
FK ska därutöver också se till att rehabiliteringsåtgärder påbörjas så snart det
är möjligt av medicinska och andra skäl. Det betyder att FK har ett uppdrag att
arbeta aktivt tillsammans med den försäkrade för hans eller hennes rehabilitering,
även innan det är aktuellt med arbetslivsinriktad rehabilitering.
Enligt 4 a § SofdF får FK bl.a. lämna ut uppgift om ”hälsotillstånd” på
medium för automatiserad behandling. Uppgift om diagnos ryms i detta fall i
begreppet ”hälsotillstånd”. Övriga uppgifter som lämnas ut av FK, prognos för
långtidssjukskrivning samt insatsers effekt på sjukskrivningslängden, är helt
avidentifierade uppgifter, men som sannolikt berörs av utlämnandebestämmelsen
eftersom de indirekt är hänförliga till den försäkrade.
I vart fall är ett utlämnande för att bedöma och minska risk för
långtidssjukskrivning inte oförenlig med de ändamål som framgår av 4 a § SofdF.
Datalagskommittén uttalar i betänkandet Integritet – Offentlighet –
Informationsteknik (SOU 1997:39) att vad som är oförenligt med de ursprungliga
ändamålen får bestämmas genom praxis och de mer preciserade regler som
regeringen och Datainspektionen kan utfärda (s. 351).
Enligt Registerförfattningsutredningens uppfattning antyder begreppet
”oförenligt” i 9 § PUL som sådant att det finns visst utrymme för tolkningen att
behandling som sker efter insamlandet inte direkt måste motsvaras av ett från
början givet ändamål. Ett visst spelrum torde alltså finnas (se SOU 1999:105 s.
253).
Sammanfattningsvis får FK med stöd av förordningsbestämmelsen lagligen
lämna ut uppgift om diagnos inom ramen för bedömningsstödet till en vårdgivare.
Utlämnandebehandlingen är en tillåten personuppgiftsbehandling.
Enligt 28 kap. 1 § OSL gäller sekretess hos FK uppgift om en enskilds
hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att den
enskilde eller någon närstående till denne lider men om uppgiften röjs och
uppgiften förekommer i ärende enligt lagstiftning om allmän försäkring eller
annan förmån till enskild. Bestämmelsen om socialförsäkringssekretess innebär
bland annat att sekretess kan gälla hos Försäkringskassan i olika slag av ärenden
om förmåner och ersättningar. Sekretessen skyddar uppgift om någons
hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att den som
uppgiften rör eller någon som står honom eller henne nära lider men om uppgiften
lämnas ut (se nedan).
Fråga är om 4 a § SofdF bryter denna sekretess med automatik eller om FK är
förhindrad att, trots bestämmelsen, lämna ut nu nämnda uppgifter till en
vårdgivare p.g.a. rådande sekretess.
Sekretessbestämmelsen i 28 kap. 1 § OSL skyddar uppgifter om någons
hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. I princip omfattar uttrycket
54 Prop. 2002/03:135 s. 62 f.
Stöd för rätt sjukskrivning
77
”personliga förhållanden” alla uppgifter som kan hänföras till den enskilde och
kan gälla allt från uppgift om civilstånd och adress till arbetsförmåga och
medicinsk diagnos. Även ekonomiska förhållanden som exempelvis
sjukpenninggrundande inkomst och sjukpenning faller under begreppet personliga
förhållanden.
Sekretessen är rak, dvs. utgångspunkten vid en menprövning är att uppgiften
är offentlig enligt tryckfrihetsförordningens bestämmelser om
handlingsoffentlighet. Uppgift om namn, ålder, personnummer, civilstånd, yrke,
arbetsgivare och adress är i regel inte sekretessbelagda enligt
socialförsäkringssekretessen. Dock kan en adressuppgift till en vårdinrättning
emellertid omfattas av sekretess.
Trots att en uppgift i många fall är sekretessbelagd hos FK kan den i vissa
situationer ändå lämnas ut. Det beror på att det finns en rad olika bestämmelser
som bryter sekretess. Ofta grundar sig detta på att det finns en uppgiftsskyldighet
för en viss myndighet och att uppgiften behövs för ett visst syfte. T.ex. framgår
det av OSL:s bestämmelser att sekretess inte utgör hinder mot att en uppgift
lämnas ut om det är nödvändigt för att den myndighet som lämnar uppgiften ska
kunna fullgöra sin verksamhet (10 kap. 2 § OSL). Exempelvis kan FK behöva
lämna ut sekretessbelagda uppgifter till en utomstående medicinsk expert för att få
in ett yttrande som myndigheten har begärt. Fler uppgifter än nödvändigt får inte
lämnas ut.
Om det framgår av en lag eller förordning att uppgifter ska lämnas ut till en
annan myndighet ska dessa uppgifter lämnas ut oavsett sekretess. Detta bygger
ofta på att det finns en begäran. Sådana undantag från sekretessen bestämmelser
finns till exempel i 110 kap. 39-42 §§ SFB och socialtjänstlagen (2001:453). I 110
kap. 31 – 38 §§ SFB finns även uppgiftsskyldighet för andra än parter i ärenden
som handläggs enligt SFB, t.ex. banker, arbetsgivare, myndigheter m.fl.
I förordningen (1980:995) om skyldighet för Försäkringskassan att lämna
uppgifter till andra myndigheter (utlämnandeförordningen) finns vissa
myndigheter uppräknade, t.ex. socialnämnd. Dessa myndigheter har rätt att på
begäran bland annat få uppgifter om enskildas ekonomiska förhållanden om
uppgifterna behövs i ärenden där.
FK får bland annat lämna ut uppgifter till en arbetsgivare om denne behöver
uppgifter för samordning med ersättning. Det handlar vanligtvis om belopps- och
tidsuppgifter som denne är i behov av för att kunna reglera arbetstagarens lön eller
semester. Dessutom får FK lämna sådana uppgifter till exempelvis Statens
tjänstepensionsverk, en arbetslöshetskassa eller en annan försäkringsinrättning
som behövs för att man där ska kunna samordna ersättningar.
FK får också lämna ut en uppgift till en arbetsgivare om vad som framkommit
vid sjukkontroll under en sjuklöneperiod enligt sjuklönelagen. Uppgiften får
endast lämnas ut om den behövs för att arbetsgivaren ska kunna ta ställning till
arbetstagarens rätt till sjuklön under sjuklöneperioden.
Stöd för rätt sjukskrivning
78
Enligt den s.k. generalklausulen i OSL (10 kap. 27 §) har FK möjlighet att
lämna ut uppgifter till annan myndighet om det är uppenbart att intresset av att
uppgiften lämnas har företräde framför det intresse som sekretessen ska skydda.
Den enskilde kan alltid lämna samtycke till att sekretessbelagda uppgifter som
rör honom eller henne lämnas ut. Det gäller både utlämnande till andra
myndigheter och till enskilda. Detta kan vara aktuellt vid så kallade
avstämningsmöten inom sjukförsäkringen.
Av 4 a § SofdF framgår att FK ”får” för handläggning av ärenden om
sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning lämna ut uppgift om namn,
personnummer eller samordningsnummer, ärendebeteckning, hälsotillstånd m.m.
till en vårdgivare. Uttrycket ”får” innebär att FK inte har en skyldighet att lämna
nämnda uppgifter till en vårdgivare. Som framhållits finns det inga förarbeten till
SofdF som kan klargöra innebörden av ordet ”får”.
Motsvarande reglering finns i andra registerförfattningar, vilket kan vara till
vägledning för tolkning av bestämmelsens innebörd. I t.ex. patientdatalagen
(2008:355) finns en motsvarande reglering. Enligt 5 kap. 5 § patientdatalagen
”får” en vårdgivare medge en enskild direktåtkomst till sådana uppgifter om den
enskilde själv som ”får lämnas ut till honom eller henne” och som behandlas för
ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2 i samma lag. Vad som avses
här är direktåtkomst för enskild till sin patientjournal hos vårdgivaren. Av
förarbetena framgår att vårdgivaren inte har en skyldighet att tillåta sådan
direktåtkomst samt att det förutsätts att vårdgivaren gör en sekretessprövning före
utlämnande genom direktåtkomst (prop. 2007/08:126 s. 245 f.).
Förarbetsuttalandena till patientdatalagen ger vid handen att FK inte utan
vidare kan lämna ut uppgifter om den försäkrade till en vårdgivare inom ramen för
SRS Bedömningsstöd. FK måste i vart fall såvitt beträffar hälsorelaterade
uppgifter göra en sekretessprövning före utlämnande, såvida det inte finns en
sekretessbrytande bestämmelse eller en författningsreglerad uppgiftsskyldighet.
Sådana bestämmelser skulle medge automatiserat utlämnande.
Utredningen ger vid handen att det inte finns någon sekretessbrytande
bestämmelse eller uppgiftsskyldighet. FK skulle i och för sig kunna lämna ut
uppgifter om hälsotillstånd med stöd av 10 kap. 2 § OSL. Enligt den
bestämmelsen utgör sekretess inte hinder mot att en uppgift lämnas ut om det är
nödvändigt för att den myndighet som lämnar uppgiften ska kunna fullgöra sin
verksamhet. Av förarbetena framgår emellertid att bestämmelsen ska användas i
undantagsfall och inte i rutinbetonade situationer.
Sammanfattningsvis måste FK sekretesspröva ett utlämnande av uppgifter i
SRS Bedömningsstöd vid varje enskilt tillfälle när ett utlämnande aktualiseras. Ett
sådant manuellt moment främjar på intet sätt ett automatiserat stöd för vårdgivare
som använder Bedömningsstödet. Det finns således ett uppkommet behov av en
sekretessbrytande bestämmelse som stödjer ett automatiserat utlämnande av
främst uppgift om hälsotillstånd från FK till berörd vårdgivare. FK och SKL bör
således överväga att hos regeringen begära en sekretessbrytande bestämmelse som
Stöd för rätt sjukskrivning
79
tillåter FK att vid handläggning av ärenden om sjukpenning, sjukersättning och
aktivitetsersättning, lämna ut uppgift om hälsotillstånd och arbetsförmåga i
socialförsäkringsdatabasen till vårdgivare. Bestämmelsen införs lämpligen som en
uppgiftsskyldighet i utlämnandeförordningen.
Övrig information som lämnas ut av Försäkringskassan, nämligen
avidentifierad information om faktorer som påverkar sjukskrivningens längd och
insatsers effekt för olika grupper, bör också omfattas av den föreslagna
bestämmelsen i utlämnandeförordningen.
Utlämnande med stöd av en sådan sekretessbrytande bestämmelse ska dock
inte begränsas till enbart ADB-utlämnande utan utformas teknikneutralt så att
andra former av elektroniskt utlämnande främjas, t.ex. en onlineliknande åtkomst
för vårdgivare i enlighet med vad som anförs i avsnitt 6.2.9. Det är inte uteslutet
att det finns ett behov av direktåtkomst för vårdgivare till FK:s system vid ett
införande av SRS Bedömningsstöd på nationell nivå, och att
informationsöverföringen mellan myndigheten och en vårdgivare förenklas av
elektronisk åtkomst. Vårdgivaren skulle t.ex. kunna ha on-lineåtkomst till FK:s
Bedömningsstöd och både lämna ut och erhålla uppgifter om den försäkrade. I
sådant fall krävs – utöver den föreslagna bestämmelsen om uppgiftsskyldighet i
utlämnandeförordningen – en ny författningsreglering i form av en bestämmelse
som medger att en vårdgivare får elektronisk åtkomst till SRS Bedömningsstöd i
SofdF som innebär en rätt att både skriva och läsa i FK:s system. Direktåtkomst
innefattar normalt bara läsrättigheter, inte skrivrättigheter, vilket innebär att nu
redovisat behov av en online-liknande åtkomst kräver en ny form av elektronisk
åtkomst. Detta berörs närmare i avsnitt 6.2.9.
Självklart kan FK lämna ut en hälsorelaterad uppgift enligt 4 a § SofdF till en
vårdgivare med stöd av den försäkrades samtycke. Detta samtycke kan inhämtas
av vårdgivaren i form av en fullmakt eller lämnas direkt till FK med hjälp av en
pekplatta som vårdgivaren tillhandahåller och som skickar samtycket direkt till
FK:s system och registreras där. Eventuella piloter inom ramen för projektet kan
således bedrivas med stöd av medverkande försäkrades samtycke.
Enligt 21 kap. 7 § offentlighets- och sekretesslagen gäller sekretess för
personuppgift, om det kan antas att ett utlämnande skulle medföra att uppgiften
behandlas i strid med PUL. En vårdgivare behandlar emellertid inte mottagna
uppgifter om den försäkrade med stöd av PUL utan med stöd av patientdatalagen
(2008:355; PDL). PUL kompletterar PDL:s bestämmelser.
Frågan är om det finns anledning att anta att de av FK utlämnade
personuppgifterna behandlas i strid med PUL av en vårdgivare. En vårdgivare får
enligt PDL behandla personuppgifter, även känsliga sådana, om en patient för ett
flertal ändamål, t.ex. vård- och behandling samt administration i samband med
denna (2 kap. 4 § första stycket 1 och 2 PDL). De utlämnade uppgifterna i detta
fall, dvs. uppgift om diagnos, finns redan hos vårdgivaren. Behandlingen av
densamma ryms inom nu nämnda ändamål enligt PDL.
Stöd för rätt sjukskrivning
80
Utöver PDL:s bestämmelser ska en vårdgivare också beakta bestämmelserna
om grundläggande krav i PUL (9 §). En vårdgivare ska enligt dessa bestämmelser
bl.a. försäkra sig om att enbart behandla personuppgifter som är adekvata och
relevanta för ändamålet, i detta fall vård och behandling. Sjukskrivning ryms
nämligen inom denna ändamålsbestämning eftersom sjukskrivning är ett av flera
terapeutiska ”verktyg” en läkare förfogar över för att bota patienten (se avsnitt
avsnitt 6.1).
Bedömningsstödet syftar till stödja läkaren i både den medicinska rollen och
den försäkringsmedicinska rollen. Det tjänar som underlag för dels medicinska
åtgärder, dels en signal till FK om behov av samordnade insatser för att minska
risken för långtidssjukskrivning. Mot den bakgrunden får uppgift om diagnos
betraktas som relevanta och adekvata uppgifter för dessa syften. Detsamma gäller
övrig avidentifierad information i Bedömningsstödet som lämnas ut av FK till en
vårdgivare.
Vid en sammantagen bedömning råder ingen sekretess för utlämnade
uppgifter enligt 21 kap. 7 § offentlighets- och sekretesslagen.
6.2.5 Gallring
Bedömning: Försäkringskassan får bevara personuppgifter som är föremål för
automatiserad behandling inom ramen för SRS Bedömningsstöd. Uppgifterna får
bevaras så länge de är nödvändiga för Bedömningsstödet.
I föregående har det konstaterats att FK med stöd av bestämmelserna i 114 kap.
SFB får behandla personuppgifter inom ramen för beslutstödet. Det gäller bl.a.
uppgifter om den försäkrade som en vårdgivare lämnar ut till bedömningsstödet,
dvs. till FK. Bedömningsstödet är avsett att även kunna databehandla historiska
uppgifter om den försäkrade för att kunna ge en korrekt prognos om risk för
långtidssjukskrivning samt insatsers effekter. Det är av stort värde om uppgifter
om försäkringstagare i bedömningsstödet får bevaras för att sedan kunna
”återanvändas” och därmed ge ett tillförlitligare bedömningsunderlag.
Frågan är således hur länge FK får bevara uppgifter om försäkringstagare som
registreras inom ramen för bedömningsstödet.
Med gallring avses att handlingar eller personuppgifter sorteras ut och förstörs
eller utplånas. PUL saknar uttryckliga regler om gallring. Däremot anges i 9 §
punkt i) PUL att personuppgifter inte får bevaras längre än vad som är nödvändigt
med hänsyn till ändamålen med behandlingen. Enligt 8 § andra stycket PUL gäller
dock att myndigheternas bevarande av allmänna handlingar inte hindras av PUL,
detta p.g.a. tryckfrihetsförordningens och arkivlagens (1990:782) bestämmelser
som gäller för myndigheter (se nästa stycke). PUL:s reglering innebär alltså i den
meningen en prioritering av intresset av att bevara allmänna handlingar framför
integritetsintresset.
Stöd för rätt sjukskrivning
81
Grundläggande bestämmelser om bevarande och gallring av allmänna
handlingar hos myndigheter finns i 2 kap. tryckfrihetsförordningen och i
arkivlagen. Av 1 § arkivlagen följer att lagen ska tillämpas på bl.a. myndigheters
arkiv. Myndigheternas arkiv ska enligt arkivlagen bevaras, hållas ordnade och
vårdas så att de tillgodoser rätten att ta del av allmänna handlingar, behovet av
information för rättskipningen och förvaltningen och forskningens behov.
Huvudregeln i arkivlagen är alltså att de allmänna handlingar som utgör en
myndighets arkiv ska bevaras i sin helhet. Undantag från detta medges bl.a.
genom bestämmelser om gallring i 10 § arkivlagen. Vid gallring enligt arkivlagen
ska dock alltid beaktas att arkiven utgör en del av kulturarvet och att det
arkivmaterial som återstår skall kunna tillgodose de ändamål som anges i
punkterna ovan.
Statliga myndigheter får gallra allmänna handlingar endast i enlighet med
föreskrifter eller beslut av Riksarkivet, om inte särskilda gallringsföreskrifter finns
i lag eller förordning, se 14 § arkivförordningen (1991:446). I arkivlagen finns en
bestämmelse med innebörden att undantag från reglerna i den lagen om gallring
ska göras om det i lag eller förordning finns avvikande regler om gallring. Sådana
gallringsregler återfinns regelmässigt i registerförfattningar och de träder således
då i stället för arkivlagens regler om gallring. Oftast är gallringsbestämmelserna i
registerförfattningar utformade så att personuppgifterna i fråga ska gallras inom
en viss tid efter det att exempelvis insamlandet av uppgifter eller avslutandet av
ett ärende skett, om det inte finns särskilda föreskrifter om bevarande.
Det förekommer dock även att gallringsreglerna i registerförfattningar, i likhet
med regleringen i PUL, är ändamålsrelaterade (se exempelvis 7 § lagen
[2001:617] om behandling av personuppgifter inom kriminalvården). Dessutom
finns det exempel på registerförfattningar där särskilda gallringsregler saknas (se
lagen [2001:182] om behandling av personuppgifter i skatteförvaltningens
folkbokföringsverksamhet), vilket innebär att arkivlagens regler blir styrande för
gallringen av personuppgifter inom tillämpningsområdet för den registerlagen.
Gallringsbestämmelserna i den äldre socialförsäkringsregisterlagen (19 §) var
utformade så, att det föreskrevs att gallring av uppgifter i socialförsäkringsregister
skulle ske senast tio år efter det att de registrerades eller inom den kortare tidsfrist
som föreskrivs av regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer. Det
visade sig att de tidsramar som angavs i 19 § inte var tillräckliga. I fråga om
handläggning av ärenden om förmåner enligt socialförsäkringen är det till en
början så, att även om den mer aktiva handläggningen av ett ärende i princip har
avslutats, så pågår därefter ofta utbetalning av ersättning under ett stort antal år,
t.ex. vid långvarigt nedsatt arbetsförmåga. I vissa fall betalas olika typer av
ersättningar till en och samma individ i en aldrig avslutad kedja ”från vaggan till
graven” där uppgifter från de inledningsvis utgivna ersättningarna på olika sätt
kan ligga till grund för handläggningen av de senare utgivna ersättningarna.
Dessutom kan olika förmånsslag såsom exempelvis sjukpenning och
Stöd för rätt sjukskrivning
82
förtidspension/sjukersättning utges parallellt i olika kvotdelar, vilket också
sträcker ut den tid under vilken en uppgift måste bevaras.
Olika förmåner inom socialförsäkringen hänger ofta samman på så sätt att
uppgifter som är primärt relevanta för handläggningen av ett ärende om ett visst
förmånsslag, efter en lång tid därefter kan vara relevanta för handläggningen av
ett annat förmånsslag.55 Efterlevandeskyddet, och användningen av den
sjukpenninggrundande inkomsten vid beräkning av andra förmåner än
sjukpenning är ett exempel på detta. Behov av personuppgifter från ärenden som
avslutats kan i praktiken föreligga i ett efterkommande ärende många år efter det
att det första ärendet avslutats.56
Som redovisats tidigare är det av väsentlig betydelse inom socialförsäkringens
administration att behandla personuppgifter för andra ändamål än ren
ärendehandläggning (se avsnitt 6.2.2). Således är det en viktig del av arbetet för
att komma till rätta med den ökade ohälsan och utvecklingen inom
sjukförsäkringen att kunna genomföra ett kvalificerat analys och
uppföljningsarbete som inbegriper behandling av personuppgifter i longitudinella
studier som sträcker sig över längre perioder. Personuppgifter i
socialförsäkringens administration behöver också av det skälet bevaras länge.
På grund av ovan anförda skäl får FK enligt 114 kap. 31 § SFB bevara
personuppgifter som behandlas automatiserat så länge de är nödvändiga för de
ändamål som anges i 114 kap. 7 §, bl.a. handläggnings av ärende, förberedande
ärendehandläggning samt för sekundära ändamål såsom statistik etc. När uppgifter
inte längre är nödvändiga ska de gallras om inte regeringen eller den myndighet
som regeringen bestämmer meddelar föreskrifter om att uppgifter får bevaras för
historiska, statistiska eller vetenskapliga ändamål.
Riksarkivet har med stöd av 7 § SofdF meddelat föreskrifter om gallring och
bevarande av uppgifter hos Försäkringskassan. Det rör sig om flera föreskrifter i
Riksarkivet s författningssamling. De reglerar bl.a. bevarande av personuppgifter i
register hos FK som används för den officiella statistiken, bevarande av
handlingar i äldre förmånssystem och bevarande av uppgifter för forskning.
Sammanfattningsvis får FK bevara personuppgifter som är föremål för
automatiserad behandling inom ramen för Bedömningsstödet. Uppgifterna får
bevaras så länge de är nödvändiga för Bedömningsstödet.
6.2.6 Sökbegränsningar
Bedömning: Försäkringskassan får inom ramen för SRS Bedömningsstöd
använda t.ex. personnummer eller ärendebeteckning som sökbegrepp för att finna
historiska uppgifter om en försäkringstagare. Uppgifter om lagöverträdelser eller
känsliga personuppgifter får inte användas som sökbegrepp.
55 Prop. 2002/03:135 s. 120. 56 Ib.
Stöd för rätt sjukskrivning
83
Enligt 114 kap. 27 § SFB får känsliga personuppgifter eller uppgifter om
lagöverträdelser m.m. som avses i 21 § personuppgiftslagen (1998:204) inte
användas som sökbegrepp av FK vid sökning i socialförsäkringsdatabasen.
Vid sökning som omfattar innehållet i fler än en handling i
socialförsäkringsdatabasen som kommit in i ett ärende eller upprättats i ett ärende
får endast ärendebeteckning eller beteckning på handling användas som
sökbegrepp.
Vad som avses med sökning som omfattar innehållet i fler än en handling är
att sökmotorn i en sökning som omfattar mer än en enda handling kan hitta
matchande begrepp till det sökbegrepp som används även i den text som finns i de
enskilda handlingarna. En sökning vid vilken detta inte är möjligt omfattas inte av
den här bestämmelsen om sökning som omfattar innehållet i fler än en handling.
Bestämmelsen medger således FK att använda sig av ett söksystem för att
hitta eller sortera elektroniska akter om en och samma försäkringstagare som
bygger på begrepp som personnummer, inkomstdatum, ärendeprocess eller
bevakningsdatum så länge sökfunktionen inte kan läsa av uppgifterna i sådana
handlingar eller känsliga personuppgifter eller uppgifter om lagöverträdelser
används som sökbegrepp.57 Härutöver kan regeringen eller den myndighet
regeringen bestämmer enligt bestämmelsen meddela föreskrifter om ytterligare
begränsningar för vilka sökbegrepp som får användas, om sådana är nödvändiga
för Bedömningsstödet.
Sammanfattningsvis får FK inom ramen för SRS Bedömningsstöd använda
alla slag av sökbegrepp såsom t.ex. personnummer eller ärendebeteckning för att
finna historiska uppgifter om en försäkringstagare, så länge det inte rör sig om
sökbegrepp om lagöverträdelse eller känsliga personuppgifter.
6.2.7 Sammanställning av uppgifter
Bedömning
Försäkringskassan får inom ramen för SRS Bedömningsstöd använda uppgift om
hälsa, t.ex. diagnos, som urvalskriterium för att finna, sambearbeta och analysera
tidigare förekomst av sjukskrivning med avseende på den försäkrade samt andra
försäkrade med motsvarande diagnos. Uppgift om hälsa som urvalskriterium får
användas i ett enskilt ärende i Bedömningsstödet.
Enligt 114 kap, 28 § SFB får FK utan hinder av de begränsningar för sökning som
anges i 27 § i samma kapitel (se föregående avsnitt) använda personuppgifter som
rör hälsa som urvalskriterium vid sammanställningar om regeringen eller den
myndighet som regeringen bestämmer har meddelat föreskrifter om det. Vad som
57 Prop. 2002/03:135 s. 109.
Stöd för rätt sjukskrivning
84
avses med bestämmelsen enligt förarbetena är att FK ska kunna utifrån
registrerade uppgifter på ett systematiskt sätt sammanställa kunskap och
därigenom kunna utarbeta metoder och instrument för att påverka utvecklingen i
en riktning som är till gagn för såväl individerna i socialförsäkringssystemet som
hela samhället.58
Sammanställningar av uppgifter kan avse statistik. Tanken med bestämmelsen
är emellertid att FK ska kunna göra sammanställningar även som ett led i
verksamhet enligt de i 114 kap. 7 § punkterna 4 och 5 angivna ändamålen, dvs.
uppgiftssammanställningarna ska kunna ligga direkt till grund för åtgärder i sådan
verksamhet, i vissa fall i enskilda ärenden. I vissa sådana fall kan det hävdas att
sammanställningarna inte sker för ett i egentlig mening statistiskt ändamål.
Genom sammanställningar av det aktuella slaget ges möjligheter för
systematisk återkoppling från FK till exempelvis olika arbetsplatser eller
sjukskrivande läkare. Som exempel i förarbetena på områden där behovet av detta
är starkt är den förebyggande verksamheten inom ohälsoområdet och den
rehabiliteringsverksamhet som ankommer på FK.59
Enligt förarbetena ska FK från enskilda ärenden och för olika syften kunna
exportera relevanta uppgifter för användning i bl.a. utvärderings- och
uppföljningsarbete, t.ex. att som ett led i ärendehanteringen sammanställa
uppgifter för systematiskt och rationellt arbete med rehabilitering av exempelvis
långtidssjukskrivna personer. Sammanställning av uppgifter är alltså avsett för att
kunna säkerställa ett effektivt utnyttjande av resurser avsatta för rehabilitering. Då
är det nödvändigt att FK, utifrån uppgifter om diagnos etc., kan analysera de olika
behoven av rehabilitering inom gruppen långtidssjukskrivna och även att välja ut
deltagare till olika åtgärder. ”I ett sådant fall är det alltså fråga om att en
sammanställning görs som ett direkt led i handläggningen av ärenden”, anför
regeringen.60 Regeringen beskriver sedan närmare hur detta ska åstadkommas.
”För att uppnå de beskrivna syftena bör enligt regeringens mening
sammanställningar kunna skapas genom olika urvals- och uteslutningsmetoder,
som bygger på att ett dataprogram letar upp vissa begrepp i en databas eller annan
uppgiftssamling och utesluter respektive inbegriper en uppgiftspost i förhållande
till en önskad sammanställning, beroende på förekomsten av dessa begrepp.
Sammanställningen kan sedan genom olika funktioner såsom användning av
urvalskriterier m.m. sorteras efter de ingående begreppen. På olika sätt omfattar
det tekniska förfarandet vid sammanställning alltså i någon mening sökning bland
uppgifter. Det är samtidigt enligt regeringens uppfattning i vissa fall nödvändigt
att använda uppgifter som rör hälsa som urvalskriterier i ett sådant arbete. Med
hänsyn till den ovan föreslagna begränsningen för användning av sökbegrepp vid
sökning i socialförsäkringsdatabasen är det påkallat med en särskild regel som
klargör att uppgifter som rör hälsa får användas som urvalskriterier vid sådana
58 Ib. s. 110 ff. 59 Ib. s. 111. 60 Ib.
Stöd för rätt sjukskrivning
85
sammanställningar utan hinder av de begränsningar som gäller för sökning i
allmänhet.”61
Det är alltså bara uppgifter om hälsa, t.ex. diagnos, som får användas som
urvalskriterium för sammanställning av uppgifter. Andra begrepp såsom uppgifter
om lagöverträdelser m.m. får inte användas. Eftersom sammanställningar omfattar
känsliga personuppgifter om ett flertal försäkringstagare framhåller regeringen att
kretsen av personer som ska arbeta med framtagning av sammanställningar av det
aktuella slaget bör också på olika sätt begränsas.62
Regeringen har i 6 § SofdF reglerat i vilka fall det ska vara tillåtet att använda
uppgifter som rör hälsa som urvalskriterier vid sammanställningar. Enligt 6 §
SofdF får sammanställningar som avses i 114 kap. 28 § SFB göras avseende urval
för tillsyn samt sjukpenning, sjuk-, aktivitets-, rehabiliterings- och
arbetsskadeersättning i fråga om
1. stöd för prioritering och planering av handläggningen,
2. urval av ärenden för en tidig bedömning av den försäkrades möjligheter att
återfå arbetsförmågan,
3. underlag för diskussioner med arbetsgivare, vårdgivare eller leverantörer,
4. urval av ärenden för särskilda rehabiliteringsinsatser, och
5. uppföljning och utvärdering av vidtagna åtgärder.
Av bestämmelsen framgår vidare att behörighet att göra sådana
sammanställningar får ges endast till ett begränsat antal personer vid FK.
I det föregående har det slagits fast att FK får med stöd av 114 kap. 7 § SFB
behandla personuppgifter inom ramen för Bedömningsstödet för ändamålet
bedöma och minska risk för långtidssjukskrivning. Ändamålet är förenligt med
både FK:s uppdrag och kärnverksamhet samt ändamålsbestämningarna i 7 §. FK
får vidare behandla personuppgifter i Bedömningsstödet för förberedande åtgärder
inför en handläggning av ett sjukpenningärende, även om något ärende sedermera
skulle visa sig inte initieras på begäran av en enskild person.
Historiska uppgifter om den försäkrades tidigare sjukskrivningar är en viktig
del av prognosen för en långtidssjukskrivning. Vidare behöver Bedömningsstödet
eventuellt, beroende på diagnos, uppgifter om andra försäkringstagare med en
liknande sjukdom som kan bidra till en tillförlitligare prognos både för att bedöma
och minska risken för långtidssjukskrivning. För att finna sådana relevanta
uppgifter krävs uppgift om hälsa som urvalskriterium.
Med stöd av 114 kap. 28 § och 6 § SofdF får FK leta fram uppgifter i
socialförsäkringsdatabasen om den försäkrades tidigare sjukdomar samt andra
försäkringstagares ärenden som avser samma diagnos för vidare bearbetning i
Bedömningsstödet.
Kompensatoriska mekanismer för att minska risken för integritetsförluster
måste dock iakttas av FK. Såvitt kan bedömas kräver inte Bedömningsstödet
mänsklig intervention för att samla in uppgifter om försäkringstagares diagnoser
61 Ib. 62 Ib. s. 112.
Stöd för rätt sjukskrivning
86
samt andra hälsorelaterade uppgifter. Detta kan utföras automatiserat med stöd av
informationsteknik. Det utesluter inte en hot- och riskanalys för att bedöma det
minsta skyddet av organisatoriska, administrativa och tekniska åtgärder för att
skydda informationsprocessen från onödig behandling eller obehörig insyn. Detta
är ett arbete FK får arbeta vidare med.
6.2.8 Vårdgivarens utlämnande av personuppgifter till Bedömningsstödet hos
FK
Bedömning: En vårdgivare får inte utan vidare lämna ut patientuppgifter om t.ex.
namn, ålder och diagnos till SRS Bedömningsstöd hos Försäkringskassan p.g.a.
bestämmelser att sekretess och tystnadsplikt. En offentlig vårdgivare (landsting,
kommun eller staten) har dock en skyldighet enligt SFB att lämna ut sådana
uppgifter på begäran av Försäkringskassan för handläggning av ärenden enligt
balken. En sådan begäran kan dock aldrig bli aktuell om den enskilde är föremål
för sjuklön från arbetsgivaren de första 14 dagarna i en sjukskrivningsperiod eller
helt avstår från förmåner enligt socialförsäkringen.
En vårdgivare får däremot enligt lag lämna ut patientuppgifter till
Försäkringskassan/SRS Bedömningsstöd med stöd av patientens samtycke.
Samtycket kan vara tyst eller konkludent och kan lämnas på förhand.
Ett utlämnande av patientuppgifter baserat på samtycke är förenlig med
förmånssystemet enligt SFB. Förmånerna är frivilligt att ta i anspråk. De kan inte
påtvingas någon.
Å andra sidan kan hävdas att uppgifter om enskilda som uppsöker en
vårdgivare för vård och behandlingsinsatser, men som medvetet avstår från
förmåner enligt socialförsäkringen, bidrar också till ett bättre och säkrare
kunskapsunderlag för Bedömningsstödets bedömningar och rekommendationer
om insatser. Skälet skulle vara helt enkelt att samhällsnyttan i dessa fall är
viktigare än den enskildes intresse av skydd för den egna personliga integriteten,
som därför får ge vika. En sådan uppgiftsskyldighet förutsätter nytt lagstöd, men
kräver rättspolitiska övervägande.
I föreliggande scenario som är föremål för analys är utgångspunkten att FK är
huvudman och personuppgiftsansvarig för Bedömningsstödet. Bedömningsstödet
är emellertid ett kunskapsbaserat stöd för vårdgivare inom deras
försäkringsmedicinska uppdrag. Om Bedömningsstödet ska kunna prognostisera
risken för långtidssjukskrivning samt åtgärder som har en positiv eller negativ
inverkan på sjukskrivningens längd krävs uppgifter från vårdgivaren om den
aktuella den försäkrade/patienten, främst uppgift om kön, ålder och diagnos.
Uppgifter om hälsa och personliga förhållanden hos en vårdgivare omfattas av
en stark (kvalificerad) sekretess och tystnadsplikt, oavsett om vårdgivaren är
offentlig eller enskild.
Stöd för rätt sjukskrivning
87
Bestämmelser härom finns i 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen
(2009:400; OSL), samt, beträffande tystnadsplikt i den enskilda hälso- och
sjukvården, i 6 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). Tystnadsplikten inom den
enskilda hälso- och sjukvården innebär ett förbud mot att obehörigen röja
uppgifter om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Vid
tolkningen av ”obehörighetsrekvisitet” har det ansetts naturligt att söka ledning i
men- och skaderekvisitet som finns i OSL:s bestämmelser63.
Det finns ett flertal undantag från sekretessen och tystnadsplikten inom både
den allmänna och enskilda hälso- och sjukvården. Undantagsbestämmelserna är
spridda på flera lagar. De flesta undantagen är samlade i 25 kap. OSL och
patientsäkerhetslagen. De berör olika slags fallsituationer där rättsordningen ansett
att det är befogat att lämna ut patientuppgifter för olika ändamål utan en
föregående menprövning.
Enligt 110 kap. 31 § första stycket SFB är myndigheter, arbetsgivare och
uppdragsgivare, anordnare av personlig assistans samt försäkringsinrättningar
skyldiga att på begäran lämna FK, Pensionsmyndigheten, Skatteverket och allmän
förvaltningsdomstol uppgifter som avser en namngiven person när det gäller
förhållanden som är av betydelse för tillämpningen av denna balk. Det innebär att
offentliga vårdgivare (landsting, kommun och staten) är skyldiga att lämna ut
patientuppgifter till FK för handläggning av förmåner enligt socialförsäkringen,
t.ex. sjukpenning. De privata vårdgivarna omfattas dock inte av denna
uppgiftsskyldighet. De kan lämna ut patientuppgifter och journalhandlingar till
FK endast med stöd av patientens samtycke.
Det finns ytterligare undantag från sekretessen i 12 kap. 2 § OSL. Enligt den
bestämmelsen kan en enskild helt eller delvis häva sekretess som gäller till skydd
för honom eller henne. Av denna bestämmelse framgår även att detta är
huvudregeln, om inte annat anges i OSL. Någon menprövning i vanlig bemärkelse
ska alltså inte göras i dessa lägen av utlämnande myndighet. Vad som måste
kontrolleras av uppgiftsinnehavaren är emellertid är att uppgifterna lämnas ut till
rätt mottagare. Lämnas de till fel mottagare aktualiseras frågan om sekretessbrott.
Privata vårdgivare kan också lämna ut patientuppgifter till en mottagare om
patienten efterger tystnadsplikten mot mottagaren.
En vårdgivare får med hänvisning till den enskildes bästa aldrig vägra beakta
patientens samtycke till utlämnande till en utpekad mottagare. Ett sådant agerande
kan enligt förarbetena ”i längden medföra större skadeverkningar genom den
osäkerhetskänsla som skapas hos den enskilde och den rubbning av förtroendet till
myndigheterna som mestadels blir följden.”64 Av förarbetena framgår vidare att
också ett tyst, s.k. presumerat samtycke, får godtas. Samtycke kan också ges i
förväg ”med tanke på en kommande situation.”65
63 Prop. 1980/81:28 s. 23 och prop. 1981/82:186 s. 26. 64 Prop. 1979/80:2 Del A s. 328 f. 65 Ib.
Stöd för rätt sjukskrivning
88
I ett JO-beslut (2000/01 s. 564) som avsåg länsarbetsnämnders inhämtande av
samtycke från varslade arbetstagare för att kunna lämna ut uppgifter om varsel till
media, uppger JO att det kan ligga ”i linje med myndighetens allmänna
serviceansvar att i förväg inhämta synpunkter på ett utlämnande från den för
vilken sekretessen är tillkommen.” En sådan åtgärd kan enligt JO ”vara ägnad att
förkorta handläggningen av en begäran om utlämnande i vissa fall”.
FK kan således avkräva uppgifter om en patient från en offentlig vårdgivare,
men däremot inte från en privat. En väsentlig förutsättning för att FK ska kunna
begära uppgifter från en vårdgivare är att den enskilde är föremål för
handläggning av förmåner enligt socialförsäkringen. Det innebär att FK t.ex. inte
kan begära uppgifter om enskild från en offentlig vårdgivare om den enskilde
enbart begärt läkarintyg för sjuklön från sin arbetsgivare enligt lagen om sjuklön.
Det bör noteras att en offentlig vårdgivare inte har en skyldighet att självmant
lämna ut uppgifter till FK utan först på kassans begäran.
Sammanfattningsvis kan en vårdgivare inte utan vidare lämna ut
patientuppgifter till FK/Bedömningsstödet p.g.a. att sekretess och tystnadsplikt
råder för efterfrågade uppgifter om bl.a. namn, ålder och diagnos. Enda
möjligheten att överföra uppgifterna till FK är med stöd av patientens samtycke.
En samtyckes-modell för utlämnande av uppgifter från en vårdgivare till FK
är i och för sig en tilltalande lösning. Utnyttjande av socialförsäkringssystemet är
inte självklart för alla individer. Vid kortare sjukskrivningsperioder där enbart
sjuklön från arbetsgivaren utgår är det inte ens aktuellt med förmåner enligt
socialförsäkringen. Paralleller kan dras till socialtjänsten. Behovsbedömda
insatser enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller lagen (1993:387) om stöd och
service till vissa funktionshindrade kan inte påtvingas enskilda. Den enskildes
självbestämmande och personliga integritet ska respekteras enligt dessa lagar.
Motsvarande gäller inom hälso- och sjukvården enligt HSL. All vård är frivillig
(med undantag för tvångsvård enligt särskild lagstiftning).
Å andra sidan kan hävdas att uppgifter om enskilda som uppsöker en
vårdgivare för vård och behandlingsinsatser, men som medvetet avstår från
förmåner enligt socialförsäkringen, bidrar också till ett bättre och säkrare
kunskapsunderlag för Bedömningsstödets bedömningar och rekommendationer
om insatser. Skälet skulle vara helt enkelt att samhällsnyttan i dessa fall är
viktigare än den enskildes intresse av skydd för den egna personliga integriteten,
som därför får ge vika. Det kräver rättspolitiskt överväganden.
Som framgått diskuteras här närmast s.k. ADB-utlämnande, dvs. vårdgivaren
bestämmer när och vad som ska lämnas ut till FK och Bedömningsstödet. Det är
inte uteslutet att en onlineliknande åtkomst skulle underlätta vårdgivarens
utlämnande av uppgifter om den försäkrade samt FK:s utlämnande av uppgift om
prognos för sjukskrivningslängd m.m. Detta berörs närmare i nästa avsnitt.
6.2.9 Författningsstöd för onlineåtkomst
Stöd för rätt sjukskrivning
89
Bedömning: Det är inte uteslutet att informationsöverföringen mellan
Försäkringskassan och en vårdgivare skulle förenklas genom en elektronisk
åtkomst för vårdgivare till Bedömningsstödet vid ett införande av stödet på
nationell nivå. Vårdgivaren skulle t.ex. kunna ha onlineliknande åtkomst till FK:s
Bedömningsstöd och kunna både lämna ut, skriva och erhålla uppgifter om den
försäkrade. I sådant fall krävs ny författningsreglering i form av både en
bestämmelse som medger en vårdgivare elektronisk åtkomst till SRS
Bedömningsstöd i t.ex. SofdF samt en uppgiftsskyldighet i förordningen
(1980:995) om skyldighet för Försäkringskassan att lämna uppgifter till andra
myndigheter (utlämnandeförordningen).
I avsnitt 6.2.4 och 6.2.8 berörs behovet av onlineliknande eller elektronisk
åtkomst för vårdgivare till Bedömningsstödet. Det är främst vårdgivare som skulle
ha ett behov av smidig kommunikation med SRS prediktionsdatabas för att både
ställa fråga om prognostiserad sjukskrivningstid, skriva nödvändiga uppgifter
samt erhålla rekommenderade rehabiliteringsinsatser. Sådan elektronisk åtkomst
som innebär att vårdgivaren kan både skriva i FK:s system, lämna ut samt erhålla
ett svar har en motsvarighet i 4 kap. patientdatalagen. Enligt bestämmelserna
benämns hälso- och sjukvårdspersonalens åtkomst till patientuppgifter inom en
vårdgivares verksamhet ”elektronisk åtkomst”. En sådan åtkomst innebär en rätt
att både läsa och skriva, till skillnad från ”direktåtkomst” som bara innebär en rätt
att läsa utan möjlighet att påverka uppgifter.
En vårdgivare skulle på motsvarande sätt kunna lämna ut uppgifter till FK
genom att registrera uppgifter om den försäkrade i SRS Bedömningsstöd, och
därefter erhålla ett svar ”on-line”. Med on-line menas således en ständig
uppkoppling till FK:s system.
En vårdgivares onlineliknande elektroniska åtkomst till FK:s systempark
kräver emellertid författningsstöd. Nödvändiga bestämmelser krävs t.ex. i 114
kap. SFB eller i SofdF om den elektroniska åtkomsten. Sekretessbrytande
bestämmelser i form av uppgiftsskyldighet krävs dessutom i
utlämnandeförordningen.
6.3 Överväganden och rekommendationer
Analysen ger vid handen att FK har lagstöd för att helt eller delvis automatiserat
behandla personuppgifter, även känsliga sådana om hälsa, i Bedömningsstödet.
Samtycke från den försäkrade krävs inte för personuppgiftsbehandlingen. FK:s
behandling är tillåten från den första sjukskrivningsdagen i den försäkrades
sjukdomsperiod, trots att en ansökan om sjukpenning inte har aktualiserats hos
kassan. Även historiska uppgifter om den försäkrade, om sådana finns förvarade
vid FK, liksom utlämnade personuppgifter från en vårdgivare, får lagligen
behandlas. En förutsättning för en tillåten behandling är att de grundläggande
Stöd för rätt sjukskrivning
90
kraven i 9 § personuppgiftslagen också är uppfyllda, t.ex. att behandlade
personuppgifter är relevanta och adekvata i förhållande till ändamålet.
FK har även författningsstöd för att lämna ut personuppgifter till en
vårdgivare, samma uppgifter som har mottagits från vårdgivaren (se nästa stycke),
liksom utlämnande av på statistisk kunskap baserade bedömningar om
sjukskrivningslängd och insatser. Utlämnande ska ske i form av ett ADB-
utlämnande, inte genom direktåtkomst. Utlämnande får dock endast ske efter en
menprövning.
För att underlätta ett automatiserat utlämnande av uppgift om t.ex. diagnos
från FK till en vårdgivare i SRS Bedömningsstöd krävs en ny bestämmelse om
uppgiftsskyldighet, lämpligen i förordningen (1980:995) om skyldighet för
Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten att lämna uppgifter till andra
myndigheter. Tills vidare kan FK enbart lämna ut hälsorelaterade uppgifter till en
vårdgivare med stöd av den försäkrades samtycke.
SRS Bedömningsstöd förutsätter att vårdgivaren, som på uppdrag av FK har
att bedöma arbetsförmåga och föreslå rehabiliterande insatser samt i övrigt utfärda
sjukintyg, lämnar ut uppgifter om den försäkrade till myndigheten. Det rör sig om
namn, personnummer och diagnos. Dessa uppgifter får emellertid inte vårdgivaren
lämna ut på grund av att det råder sekretess för uppgifterna. Enbart med stöd av
den försäkrades samtycke får en vårdgivare lämna ut uppgifterna till FK och
Bedömningsstödet för automatiserad personuppgiftsbehandling. Den enskilde ska
alltid kunna avstå från Bedömningsstödets stöd. Därför rekommenderas inte en
sekretessbrytande bestämmelse för utlämnande i dessa fall.
Om vårdgivare ska ha onlineliknande åtkomst till FK Bedömningsstöd krävs
nytt författningsstöd och nya sekretessbrytande bestämmelser. Tills vidare är
kommunikationen mellan FK och en vårdgivare begränsad till utlämnande på
medium för automatiserad behandling (ADB-utlämnande), dvs. parterna
bestämmer när och vad som ska lämnas ut till mottagaren. Det är inte bara det
juridiska regelverket som talar för att ansvaret – personuppgiftsansvaret – för SRS
Bedömningsstöd läggs på FK. Myndigheten förvaltar merparten av de uppgifter
och informationskällor som krävs för att prognostisera en enskild individs
sjukskrivningslängd. Ansvaret blir dessutom sammanhållet och inte splittrat på ett
flertal aktörer, vilket underlättar för den registrerade när denne vill klaga på
personuppgiftsbehandlingen eller få registerutdrag med stöd av PUL. Det finns
endast en aktör att vända sig till, vilket givetvis underlättar betydligt för den
enskilde i hennes kontakter med myndighetssfären samt för att minska risken för
integritetsförluster.
6.4 Alternativa ansvariga för SRS Bedömningsstöd
Bedömning: Olika alternativ har övervägts med avseende på vem eller vilka som
juridiskt kan ansvara för hela eller delar av SRS Bedömningsstöd förutom
Stöd för rätt sjukskrivning
91
Försäkringskassan. Utgångspunkten har varit gällande rätt och ett klart lagstöd för
aktuell personuppgiftsbehandling i Bedömningsstödet.
Förutom Försäkringskassan har författningsanalysen övervägt om
sjukvårdshuvudmännen (landstingen), Inera AB, Socialstyrelsen eller E-
hälsomyndigheten kan ansvara helet eller delvis för Bedömningsstödet.
Författningsanalysen ger vid handen att ingen av dessa aktörer har lagstöd för att
ansvara för personuppgiftsbehandlingen i Bedömningsstödet. Nytt lagstöd krävs i
sådant fall. Däremot kan t.ex. Inera eller E-hälsomyndigheten i rollen som
personuppgiftsbiträde ansvara för delar av Bedömningsstödet IT-komponenter på
Försäkringskassans vägnar.
6.4.1 Inledning
Som framgår av avsnitt 6.3 bedöms FK ha lagstöd för att behandla
personuppgifter inom ramen för SRS Bedömningsstöd. I det följande lämnas en
redogörelse för författningsanalysens överväganden om andra aktörer än FK har
lagstöd för att behandla personuppgifter i Bedömningsstödet, helt eller delvis,
eller på annat sätt, t.ex. tekniskt, kan ansvara för detsamma.
Förstudien har granskat ett flertal aktörer som skulle kunna komma i fråga att
ansvara för hela eller delar av Bedömningsstödet. Dessa aktörer har i huvudsak
kategoriserats i följande tre alternativ ansvarsformer:
Landstingen (genom Inera) ansvarar för hela eller delar av
Bedömningsstödet
E-hälsomyndigheten eller Socialstyrelsen ansvarar för hela eller delar av
Bedömningsstödet.
Inera eller E-hälsomyndigheten ansvarar för hela eller delar av
Bedömningsstödet i rollen som personuppgiftsbiträde
De tre alternativen har övervägts inom ramen för arbetet med
författningsanalysen. Den preliminära bedömningen är att ingen av de tre
alternativen bör bli föremål för en djupare juridisk analys. De utgör inte något
bättre alternativ i jämförelse med att FK ensam ansvarar för hela
Bedömningsstödet. Det går inte heller att helt exkludera FK till förmån för en
annan ansvarig aktör eftersom myndigheten förvarar en stor del av de uppgifter
som är nödvändiga i Bedömningsstödet.
Det är dock inte bara juridiska överväganden som ligger till grund för denna
bedömning utan även andra faktorer, t.ex. kostnadsmässiga, administrativa och
tekniska.
Övervägandena bakom detta ställningstagande i förstudien samt de tre
alternativen redovisas översiktligt nedan.
Stöd för rätt sjukskrivning
92
6.4.2 Landstingen (genom Inera) ansvarar för hela eller delar av
Bedömningsstödet
Förstudien har övervägt om sjukvårdshuvudmännen, dvs. landstingen och
regionerna, skulle kunna ansvara för hela eller delar av Bedömningsstödet.
Det ska inledningsvis nämnas att sjukvårdshuvudmännen förutom att ha ett
övergripande ansvar för hälso- och sjukvården inom länet/regionen är vårdgivare.
Huvudmännen har utvecklat en nationell tjänsteplattform (NTP) samt en mångfald
nationella e-tjänster inom hälso- och sjukvårdsområdet för att främja ett bättre
informationsutbyte mellan vårdgivare, och därmed en jämlikare sjukvård, samt
öka patienters medinflytande och självbestämmande. Drift och utveckling av NTP
och samtliga nationella e-tjänster omhändertas av Inera AB (Inera), ett
landstingsägt bolag.
Inera är emellertid inte personuppgiftsansvarig för
personuppgiftsbehandlingen i NTP och de nationella e-tjänsterna inom vården.
Personuppgiftsansvariga är alla vårdgivare, inklusive landstingen/regionerna i
deras roll som vårdgivare, och inom en snar framtid även kommunerna. Inera är
blott en teknisk tillhandahållare av de nationella e-tjänsterna med ett samlat drifts-
och utvecklingsansvar för NTP och e-tjänsterna. Behandlingen av personuppgifter
i NTP och e-tjänsterna sker i huvudsak med stöd av PDL och PUL. Att
vårdgivarna är personuppgiftsansvariga för plattformen och tjänsterna följer av
PDL. Inera och de företag Inera anlitar för drift och utveckling, t.ex. Mawell
Scandinavia AB, Tieto och Stockholms läns landstings hälso- och
sjukvårdsförvaltning, är personuppgiftsbiträden till vårdgivarna, dvs. de är
osjälvständiga aktörer som enbart kan behandla patientuppgifter med stöd av
instruktioner från vårdgivarna i ett personuppgiftsbiträdesavtal. Avtalshanteringen
kring NTP och de nationella e-tjänsterna är omfattande och komplex, men ska inte
beröras närmare här. Varje e-tjänst kräver dock ett flertal avtal och kontrakt
mellan Inera å ena sidan, och å den andra varje vårdgivare som avser att ansluta
sig till tjänsten.
En nationell e-tjänst som har uppmärksammats inom ramen för förstudien är
Intygstjänsterna. Sedan 2011 använder landstingen tjänsten Läkarintyg, som
innebär att läkarintyg kan skickas elektroniskt från hälso- och sjukvården till FK.
I slutet av 2013 driftsattes invånartjänsten Mina intyg som är kopplad till tjänsten
Läkarintyg. Mina intyg riktar sig till enskilda som begärt sjukpenning från FK
med stöd av läkarintyg.
Under 2014 lanserade Inera Statistiktjänsten. Statistiktjänsten för ordinerad
sjukskrivning är en webbtjänst som gör det möjligt att följa upp och se samlad
statistik för den i läkarintygen ordinerade sjukskrivningen. Statistiken baseras på
de läkarintyg (FK 7263) som skickas elektroniskt från hälso- och sjukvårdens
journalsystem via Läkarintyg.
Tjänsten består av två delar:
Nationell statistik som är tillgänglig för alla
Lokal statistik som kräver särskild behörighet.
Stöd för rätt sjukskrivning
93
Den nationella statistiken nås via internet. Övrig statistik nås via sjukvårdens
nät, Sjunet.
En ny tjänst, Webcert, driftsätts under 2015. Den ska göra det möjligt för
privata vårdgivare att utfärda elektroniska läkarintyg, något de inte kan idag.
Inera bedriver utvecklingsarbetet i samarbete med FK, Socialstyrelsen och
andra intressenter.
Intygstjänsterna har uppmärksammats inom förstudiearbetet för SRS
Bedömningsstöd av det skälet att det också rör sjukskrivningsprocessen, i likhet
med Bedömningsstödet. Ett alternativ som har övervägts är att komplettera
Intygstjänsterna med Bedömningsstödet. Fördelen skulle vara att man håller
samman vårdens nationella IT-stöd i sjukskrivningsprocessen på en och samma
plattform, nämligen NTP.
Kan landstingen i rollen som vårdgivare överta hela ansvaret för
Bedömningsstödet? Det är tveksamt att flera skäl. Sjukvårdshuvudmännen har i
dagsläget inget huvudansvar för sjukskrivningsprocessen utan det ligger i
huvudsak på FK. Sjukvården har i dagsläget blott - enkelt uttryckt – en konsultativ
roll mot FK. Det är FK som fattar beslut om den försäkrades arbetsoförmåga och
ersättning om sjukpenning, inte landstingen, inte heller andra vårdgivare.
Vårdgivarens ansvar omfattar den medicinska rehabiliteringen.
Socialförsäkringsutredningen har dock föreslagit att vårdgivare ska ta ett större
ansvar för få enskilda att återgå till arbete (SOU 2015:21 s. 68).
Vårdgivares behandling av personuppgifter regleras i PDL. Med stöd av lagen
får en vårdgivare behandla känsliga personuppgifter för hälso- och
sjukvårdsändamål utan behov av att först inhämta ett samtycke från den
registrerade. Såvitt kan bedömas kan en vårdgivare, t.ex. ett landsting, inte med
stöd av PDL behandla personuppgifter i Bedömningsstödet. PDL är inte avsett att
reglera personuppgiftsbehandling för ändamål inom ramen för socialförsäkringens
administration. En vårdgivare torde inte ha lagstöd för att t.ex. förbehandla eller
preparera sjukskrivningsdata i form av personuppgifter om enskilda försäkrad så
att de kan användas i Bedömningsstödets prediktionsfunktion. På sin höjd kan
vårdgivare behandla personuppgifter om den försäkrade som man själv samlar in
inom ramen för vård och behandling och lämnar ut till FK, t.ex. i form av ett
läkarintyg eller en ställd fråga till Bedömningsstödet, se avsnitt 6.2.8. Behandling
av personuppgifter inom socialförsäkringens administration regleras för övrigt i
SFB.
Vid en sammantagen bedömning får vårdgivare, inklusive landstingen, anses
sakna stöd i PDL för att ensamma ansvara för hela Bedömningsstödet.
Ett annat alternativ som har övervägts är att bara några funktioner i
Bedömningsstödet hanteras av landstingen genom Inera, och att dessa integreras
med Intygstjänsterna. Det skulle kunna röra sig om bara den funktion som
hanterar vårdgivarens begäran om en prognos om sjukskrivningslängd samt
rekommenderade insatser, dvs. prediktionsfunktionen. FK skulle ha en
Stöd för rätt sjukskrivning
94
motsvarande prediktionsfunktion som kan användas av myndighetens egna
medarbetare.
Prediktionsfunktionen skulle således enbart innehålla de algoritmer som tagits
fram i det kunskapsuppbyggande skedet. I denna författningsanalys har alternativa
aktörer och lösningar för den kunskapsuppbyggande personuppgiftsbehandlingen
övervägts, se kapitel 5. Oavsett om det är t.ex. FK eller ett universitet som svarar
för analyserna som ligger till grund för Bedömningsstödets algoritmer, måste
dessa aktörer lämna ut algoritmerna till landstingen i syfte att tillföra
prediktionsfunktionen relevant ”intelligens”.
Ett argument som har framförts till stöd för lösningen är att algoritmerna utan
problem skulle kunna lämnas ut direkt till landstingen eftersom det inte rör sig om
personuppgifter i PUL:s mening. Det är i nuläget svårt att göra den bedömningen.
Även vad som till synes kan tyckas utgöra avidentifierade uppgifter kan ibland
indirekt bakåtspåras till enskilda individer, t.ex. i statistiska tabeller och celler
som omfattar ett fåtal individer. Om en algoritm innehåller bl.a. uppgifter om en
sällsynt sjukdom som bara fem individer i riket är bärare av och som är
koncentrerad till en ort i landet samt ligger till grund för prediktion av risk för
längd av sjukskrivning och med vilka intervaller så är ju algoritmen indirekt
hänförlig till fysiska personer. I sådant fall kan utlämnandet vara i strid med
gällande rätt. Med metoder för statistisk röjandekontroll kan sådana risker
visserligen reduceras. Nackdelen är dock att kvaliteten i resultatet kan försämras.
Sammanfattningsvis kan sekretesslagstiftningen utgöra ett hinder för en aktör,
t.ex. FK eller ett universitet, att lämna ut uppgifter i form av algoritmer direkt till
Inera.
Den föreslagna lösningen har andra nackdelar. Måhända har landstingen och
andra vårdgivare, vilka är personuppgiftsansvariga för behandlingen av den
försäkrades personuppgifter inom hälso- och sjukvården, stöd i PDL för att
behandla dennes personuppgifter i prediktionsfunktionen utan samtycke.
Vårdgivarna har emellertid inte åtkomst till den försäkrades sjukskrivningshistorik
som är nödvändig för att prediktionsfunktionen ska kunna prognostisera risken för
långtidssjukskrivning och rekommenderade insatser. Det är FK som förvarar
sådana uppgifter. För att dessa ska kunna lämnas ut till landstingen krävs den
försäkrades samtycke.
Den föreslagna lösningen medger inte heller en jämförelse av
prediktionsfunktionens bedömningar med bakomliggande modeller som ligger till
grund för algoritmerna. I det föregående har föreslagits att FK eller en annan
aktör, dock inte landstingen, tar fram sådana modeller vilka försörjer
prediktionsfunktionen med ”intelligens” (se kapitel 5). Om landstingen genom
Inera ansvarar för prediktionsfunktionen kan kvaliteten i Bedömningsstödet inte
kontrolleras eftersom anslutna vårdgivare är förhindrade enligt sekretess- och
tystnadspliktsbestämmelser att lämna ut prediktionsresultatet till FK för att göra
en jämförelse med den faktiska sjukskrivningslängden.
Stöd för rätt sjukskrivning
95
Förvisso kan varje försäkrad efterge vårdgivarens sekretess eller tystnadsplikt.
Det bedöms som en tämligen omfattande och onödig administrativ process. FK
kan för övrigt inte heller veta vilka försäkrade som har accepterat eller avstått från
en prognos i Bedömningsstödet. Det är FK som har uppgifter om när en
sjukskrivning upphör i förtid genom att den försäkrade anmäler detta till FK; en
viktig uppgift vid uppföljning av Bedömningsstödet kvalitet. Den uppgiften har
inte vådgivare.
Sammanfattningsvis finns inga absoluta juridiska hinder mot att låta
sjukvårdshuvudmännen genom Inera förvalta en prediktionsfunktion i
Bedömningsstödet, men i jämförelse med alternativet att FK ensam ansvarar för
stödet finns inga kvalitativa vinster med detta alternativ.
Ur ett kostnadsmässigt och tekniskt perspektiv finns det också överväganden
som talar mot modellen att landstingen svarar för delar av Bedömningsstödet. Att
dela ansvaret för Bedömningsstödet innebär att drift och förvaltning delas samt att
komponenter driftsätts i olika driftmiljöer med kommunikation mellan
komponenterna i de olika driftmiljöerna. Detta skapar en högre komplexitet
genom beroenden mellan såväl tekniska komponenter i olika miljöer som mellan
drifts- och förvaltningsorganisationer. Utveckling av Bedömningsstödet ställer
krav på samordning, både initialt och vid kommande vidareutveckling. Support
och felsökning kan försvåras och i vissa fall ta onödigt lång tid om
Bedömningsstödet är uppdelat. Förutom ökad komplexitet så innebär uppdelning
även ökade kostnader för lösningen som helhet.
Vid en sammantagen bedömning är den nu presenterade lösningen sämre än
förslaget att FK är ensam huvudman för Bedömningsstödet.
Det bör nämnas i sammanhanget att landstingen saknar lagstöd för att
ensamma ansvara för Bedömningsstödets alla funktioner, dvs. behandla
personuppgifter för att skapa underliggande prediktionsmodeller, prognos (som
kräver även historiska uppgifter om den försäkrade förutom aktuell diagnos) och
systematisk uppföljning av stödet. En sådan ordning kräver nytt författningsstöd,
ett stöd som FK bedöms besitta idag för samma syften för
personuppgiftsbehandling.
6.4.3 E-hälsomyndigheten eller Socialstyrelsen ansvarar för hela eller delar av
Bedömningsstödet
Inom förstudien har det övervägts om E-hälsomyndigheten eller Socialstyrelsen
kan helt eller delvis ansvara för Bedömningsstödet.
E-hälsomyndigheten, tidigare Apotekens Service AB, ska enligt sin
instruktion66 bl.a. samordna regeringens satsningar på e-hälsa samt övergripande
följa utvecklingen på e-hälsoområdet. E-hälsomyndigheten ansvara i nuläget för
66 Förordning (2013:1031) med instruktion för E-hälsomyndigheten.
Stöd för rätt sjukskrivning
96
register och IT-funktioner som öppenvårdsapotek och vårdgivare behöver ha
tillgång till för en patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelshantering.
E-hälsomyndigheten är en relativt ny myndighet med en i nuläget oklar roll.
Myndigheten är huvudman och förvaltare av receptregistret och Pascal, ett
webbaserat ordinationsverktyg. E-hälsomyndigheten har vidare regeringens
uppdrag att skapa en nationell ordinationsdatabas (NOD) samt en tjänst för
personliga hälsokonton som ska erbjudas allmänheten (HälsaFörMig).
E-hälsokommittén har emellertid i sitt slutbetänkande i april 2015 föreslagit
att E-hälsomyndigheten ska få en koordinerande roll i det nationella e-hälsoarbetet
(SOU 2015:32 s. 22). Det skulle innebära ett större ansvar än myndigheten har
idag. I linje med denna nya roll skulle E-hälsomyndigheten kunna tänkas ansvara
för SRS Bedömningsstöd.
I det refererade betänkandet framgår inte att E-hälsomyndigheten skulle få ett
särskilt ansvar för informationshanteringen i sjukskrivningsprocessen och den
informationsstruktur som krävs för densamma. Det är dock inte otänkbart. Ett
sådant ansvar är emellertid inte möjligt inom ramen för gällande rätt. Nytt
författningsstöd krävs för att E-hälsomyndigheten ska kunna bli
personuppgiftsansvarig för Bedömningsstödet.
Däremot finns inga rättsliga hinder för att låta E-hälsomyndigheten ansvara
för olika IT-objekt åt FK. Det skulle i sådant fall ske i rollen som
personuppgiftsbiträde åt FK (se avsnitt 6.4.4). Kostnadsmässigt och tekniskt finns
inga fördelar heller i jämförelse med alternativet att FK ensam är ansvarig för
Bedömningsstödet.
Socialstyrelsen är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och
sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, smittskydd, socialtjänst, stöd
och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och
missbruksmedel. Uppgiften är primärt att bygga och sprida kunskap inom dessa
områden. Därutöver ska Socialstyrelsen enligt sin instruktion (2009:1243) bl.a.
samverka med Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Arbetsmiljöverket i
syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga
resurser inom rehabiliteringsområdet (10 §). Socialstyrelsen är vidare ansvarig
myndighet för officiell statistik inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten.
Myndigheten förvaltar ett flertal centrala register för att samla och sprida kunskap
inom vård- och omsorgsområdet. Slutligen ansvarar Socialstyrelsen för det
försäkringsmedicinska beslutsstödet (FMB). FMB innehåller uppgifter om –
i normalfallet rimliga – sjukskrivningstider upp till 60 dagar för olika sjukdomar
och medicinska tillstånd. Dessa rekommendationer är tänkta som ett stöd för
läkaren i dialogen med patienten. FMB innehåller inga personuppgifter.
Inom ramen för förstudien har överläggningar skett huruvida Socialstyrelsen
skulle kunna ha ett samlat och ensamt ansvar för Bedömningsstödet. I dagsläget
saknar myndigheten enligt gällande instruktion ett sådant mandat. I likhet med E-
hälsomyndigheten saknar Socialstyrelsen författningsstöd för att ta ett sådant
ansvar. Myndigheten saknar författningsstöd både för att behandla
personuppgifter för Bedömningsstödets ändamål, liksom stöd för att skydda
Stöd för rätt sjukskrivning
97
uppgifter i form av sekretess. Det är vidare mindre sannolikt än i jämförelse med
E-hälsomyndigheten att myndigheten skulle få ett uppdrag att skapa en teknisk
plattform för Bedömningsstödet.
Sammanfattningsvis hindrar gällande rätt att antingen E-hälsomyndigheten
eller Socialstyrelsen helt ensam ansvarar för Bedömningsstödet. Gällande rätt
hindrar emellertid inte att E-hälsomyndigheten ansvarar för en eller flera IT-
komponenter i Bedömningsstödet (se avsnitt 6.4.4). En sådan uppgift ligger i linje
med myndighetens uppdrag. Däremot är det mindre sannolikt att Socialstyrelsen
skulle kunna ta på sig en roll som teknisk tillhandahåller av en teknisk arkitektur
för Bedömningsstödet. En sådan uppgift är idag inte förenlig med Socialstyrelsen
roll och uppdrag.
Som redovisats i avsnitt 6.4.2 finns det dock kostnadsmässiga och tekniska
faktörer som sammantaget talar mot E-hälsomyndigheten ansvarar för vissa IT-
komponenter. Utveckling av Bedömningsstödet ställer krav på samordning, både
initialt och vid kommande vidareutveckling. Support och felsökning kan försvåras
och i vissa fall ta onödigt lång tid om Bedömningsstödet är uppdelat. Förutom
ökad komplexitet så innebär uppdelning även ökade kostnader för lösningen som
helhet.
6.4.4 Inera eller E-hälsomyndigheten ansvarar för hela eller delar av
Bedömningsstödet
En alternativ lösning som har övervägts är att Inera eller E-hälsomyndigheten
ansvarar för hela eller delar av Bedömningsstödet i rollen som
personuppgiftsbiträde åt FK. Inera eller E-hälsomyndigheten skulle i detta fall inte
ha ett personuppgiftsansvar för hela eller delar av Bedömningsstödet..
En sådan roll innefattar personuppgiftsbehandling. Enligt gällande rätt är det
den som faktiskt bestämmer över personuppgiftsbehandlingen i
användargränssnittet som är personuppgiftsansvarig. Eftersom
användargränssnittet är beroende av Bedömningsstödets informationssystem, som
i detta scenario bedöms finnas hos FK, är FK personuppgiftsansvarig för
personuppgiftsbehandlingen i gränssnittet, oavsett om det är Inera eller någon
annan aktör som driftar gränssnittet.
En sådan lösning kräver därför att ett personuppgiftsbiträdesavtal tecknas
mellan Inera alternativt E-hälsomyndigheten och FK som reglerar Ineras/E-
hälsomyndighetens behandling av personuppgifter för FK:s räkning. Såvitt är känt
agerar i dagsläget varken Inera eller E-hälsomyndigheten i rollen som
personuppgiftsbiträde åt FK. Det krävs därför ett nytt sådant avtal mellan FK och
Inera alternativt E-hälsomyndigheten om behandlingen av personuppgifter samt
andra serviceavtal. Lösningen är således tillåten inom ramen för gällande rätt.
Inget hindrar att Bedömningsstödets användargränssnitt integreras i sådant
fall med Intygstjänsternas användargränssnitt. I detta fall måste Inera ha
Stöd för rätt sjukskrivning
98
personuppgiftsbiträdesavtal med alla vårdgivare som nyttjar Intygstjänsterna.
Sådana avtal finns på plats.
Det bör noteras att en ordning där Inera eller E-hälsomyndigheten agerar i
rollen som personuppgiftsbiträde för hela eller delar av Bedömningsstödet inte
innebär någon förändring med avseende på tidigare slutsatser i denna
författningsanalys angående sekretess- och tystnadsplikt . Vårdgivare måste ha ett
samtycke från den försäkrade för att kunna lämna ut personuppgifter och uppgifter
om diagnos till FK, och FK måste likaledes ha ett samtycke för att kunna svara ut
mot en vårdgivare. Se vidare nedan.
Om däremot FK skulle ensam ansvara för hela Bedömningsstödet förhåller
sig saken annorlunda. I avsnitt 6.2 behandlas frågan i vilken utsträckning FK kan
vara ansvarig i teknisk mening samt personuppgiftsansvarig för
Bedömningsstödet. Bedömningen är att FK har lagstöd för att behandla
personuppgifterna i stödet och därmed kan sörja för systemet i sin helhet.
I denna lösning ansvarar varje vårdgivare för sin behandling av
personuppgifter om försäkrade som är föremål för hälso- och sjukvård, och FK är
personuppgiftsansvarig för den försäkrades personuppgifter när de lämnas ut av
en vårdgivare till myndigheten. I avsnitt 6.2.4 och 6.2.8 beskrivs vårdgivares
respektive FK:s möjligheter och begränsningar att lämna ut uppgifter om
försäkrade. Som redovisas måste båda parterna ha samtycke från den försäkrade
för att kunna lämna ut dennes personuppgifter mellan varandra.
Ett annat alternativ är att vårdgivare får direktåtkomst till Bedömningsstödet
genom FK:s användargränssnitt. I avsnitt 6.2.9 behandlas en on-lineliknande
åtkomst för vårdgivare som medger att de får både skriva och läsa i
Bedömningsstödet. Traditionell direktåtkomst medger normalt inte rätt att skriva,
bara läsa information hos utlämnande aktör. För att vårdgivare ska kunna få en
mer utvidgad direktåtkomst krävs dock nytt författningsstöd i förordningsform.
Behovet av nytt författningsstöd finns beskriven i avsnitt 6.2 9.
Sammanfattningsvis tillåter gällande rätt att Inera eller E-hälsomyndigheten
ansvarar för hela eller delar av Bedömningsstödet på uppdrag av FK. Som
redovisats i avsnitt 6.4.2 finns det dock kostnadsmässiga och tekniska faktörer
som sammantaget talar mot en sådan modell. Utveckling av Bedömningsstödet
ställer krav på samordning, både initialt och vid kommande vidareutveckling.
Support och felsökning kan försvåras och i vissa fall ta onödigt lång tid om
Bedömningsstödet är uppdelat. Förutom ökad komplexitet så innebär uppdelning
även ökade kostnader.
Stöd för rätt sjukskrivning
99
7 Den kvalitetssäkrande personuppgiftsbehandlingen
7.1 Inledning
I detta kapitel analyseras huvudmannaskapet för att säkerställa kvaliteten i SRS
Bedömningsstöd samt behandlingen av personuppgifter för detta ändamål.
Analysen utgår i första hand från Försäkringskassans rättsliga möjligheter att vara
huvudman, tillika personuppgiftsansvarig, för Bedömningsstödet.
I kapitel 5 behandlas behandlingen av personuppgifter för att tillföra
Bedömningsstödet kunskap i den tillämpande användningen. I kapitel 6 diskuteras
Försäkringskassans (FK) rättsliga möjligheter att vara huvudman för
Bedömningsstödet.
I bilaga 1 förklaras olika begrepp som används i framställningen.
7.2 Eftersom Försäkringskassan är lämplig huvudman för
Bedömningsstödet har myndigheten lagstöd för att kvalitetssäkra
stödet
Bedömning: Bedömningsstödet och de prediktiva modellerna måste ständigt
kvalitetssäkras genom systematisk uppföljning och utvärdering, vilket också är ett
ändamål som kräver författningsstöd för personuppgiftsbehandling. Två
alternativa lösningar bedömts.
Försäkringskassan är juridiskt ansvarig för personuppgiftsbehandlingen.
Försäkringskassan lämnar ut personuppgifterna till en huvudman för ett
forskningsregister, exempelvis det som skapats under förstudien.
Utvecklingsdatabasen som beskrivits i kapitel innehåller den information och
de prediktiva modeller som ska utvärderas. Om Försäkringskassan enligt tidigare
förslag förvaltar utvecklingsdatabasen i form av ett myndighetsregister eller en
forskningsdatabas behövs inga utlämnanden mellan olika huvudmän för
utvärdering, utan all behandling av personuppgifter för kvalitetssäkring och
utvärdering sker inom myndigheten.
Försäkringskassan har möjlighet enligt gällande rätt att lämna ut
personuppgifter till en huvudman för ett forskningsregister som fungerar som
kunskapsstöd till bedömningsstödet. Det vore alltså möjligt att använda det
forskningsregister som skapats under förstudien för det specifika ändamålet
utvärdering. Huvudmannen kan därefter förse Försäkringskassan med uppdaterade
prediktiva modeller. Det är även möjligt att lagstifta om att ge Försäkringskassan
uppgiftsskyldighet till en huvudman för ett sådant register. Detta alternativ kräver
utlämnande av personuppgifter mellan olika huvudmän och bedöms vara rimligt
Stöd för rätt sjukskrivning
100
endast om någon annan än Försäkringskassan är huvudman för
utvecklingsdatabasen.
Systematisk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring är en fundamental del i
alla kvalitetsledningssystem. SRS Bedömningsstöd är inget undantag. Fortgående
uppföljning och utvärdering krävs för att höja och förbättra kvaliteten i stödet. Det
är viktigt att effektdata samt ordinerade insatser följs upp så strukturerat som
möjligt. Här utvärderas vidare om kraven på Bedömningsstödet är uppfylla eller
inte.
Detta arbete kan handla om att t.ex. jämföra stödets bedömningar med
läkarens egna eller leta efter mönster som tidigare varit okända. Eventuella
hypoteser som behöver testas avseende prognostiska faktorer och predikterad
effekt av insatser görs lämpligen i den explorativa användningsfasen (se kapitel
5). Slutligen kan detta skede ge stöd för att beskriva prioriteringar bland faktorer
och insatser.
I kapitel 6 görs bedömningen att FK har lagstöd för att behandla
personuppgifter inom ramen för den tillämpande användningen av
personuppgifter inom ramen för Bedömningsstödet, dvs. stödets skarpa
användning av vårdgivare och handläggare vid kassan. Det skulle innebära att FK
är tillika personuppgiftsansvarig för Bedömningsstödet. Frågan är om FK har
även lagstöd för att systematiskt följa upp, utvärdera och kvalitetssäkra
Bedömningsstödet.
Av förarbetena till bestämmelserna om behandling av personuppgifter i 114
kap. socialförsäkringsbalken (SFB) anför regeringen bl.a. att det ankommer på
Riksförsäkringsverket (numera FK) att verka för att socialförsäkrings- och
bidragssystemen tillämpas likformigt och rättvist, att verka för att åtgärder vidtas
för att förebygga och minska ohälsa i syfte att minska de långa sjukperioderna, att
ansvara för ekonomistyrningen av verksamheten, att ha en stödjande och
rådgivande funktion för den interna revisionen, att följa utvecklingen inom
socialförsäkringen och anslutande bidragssystem samt utvärdera effekterna av
dessa för individ och samhälle, att ta fram och vidareutveckla prognosmodeller
samt svara för prognoser för och analyser av utgifterna för socialförsäkrings- och
bidragssystemen.67
Dessa arbetsuppgifter, som närmast är att hänföra till systematisk
resultatuppföljning, resultatredovisning, resultatstyrning och utvärdering av
respektive verksamhet, förutsätter en omfattande kartläggande verksamhet, som
med nödvändighet måste omfatta behandling av personuppgifter. Av det skälet får
FK med stöd av 114 kap. 7 § första stycket 5 får FK behandla personuppgifter för
nu nämnda ändamål, bl.a. ”utvärdering”, vilket självklart inkluderar utvärdering
för att säkerställa kvaliteten i Bedömningsstödet.
67 Prop. 2002/03:135 s. 65 f.
Stöd för rätt sjukskrivning
101
Även känsliga personuppgifter får behandlas för ändamålet utvärdering, men
inte alla slag av sådana uppgifter. Enligt 114 kap. 11 § andra stycket får FK enbart
behandla uppgifter om hälsa som är nödvändiga för ändamålet systematisk
utvärdering. Några andra uppgifter torde inte vara av intresse heller för
utvärdering och kvalitetssäkring av Bedömningsstödet.
En annan fråga är i vilken utsträckning FK får lämna ut resultatet av den
systematiska utvärderingen till utvecklingsdatabasen. I kapitel 4 föreslås att den
på kort sikt ska bestå av ett forskningsregister, och på lång sikt av en
forskningsdatabas som är författningsreglerad. Fördelen med den senare lösningen
är att FK och andra aktörer kan åläggas en utlämnandeskyldighet av uppgifter till
huvudmannen för forskningsdatabasen. Den kortsiktiga lösningen, dvs. ett
forskningsregister, kräver att FK gör en menprövning före utlämnande av
resultatet. Vidare krävs att bestämmelserna i 114 kap. SFB tillåter utlämnande av
personuppgifter, om det blir aktuellt, till en extern mottagare.
Av 114 kap. 10 § SFB framgår att vid behandling av personuppgifter för
andra ändamål än ändamålsbestämningarna i kapitlet så gäller 9 § andra stycket
personuppgiftslagen (1998:204; PUL). Av den bestämmelsen framgår att i fråga
om behandling av personuppgifter för historiska, statistiska eller vetenskapliga
ändamål ska behandlingen inte anses som oförenlig med de ändamål för vilka
uppgifterna samlades in.
FK får således behandla personuppgifter för ändamålet utvärdering och
därefter utlämnandebehandla resultat åt en forskningshuvudman. En väsentlig
förutsättning för att kunna lämna ut uppgifterna är att forskningshuvudmannen
efterfrågar uppgifterna för sin forskning, och att de är nödvändiga för
forskningsstudiens frågeställningar. Om forskningsmannen har fått ett
forskningsetiskt godkännande torde risken för men eller skada vid ett utlämnande
vara obefintlig. Av 11 kap. 3 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) följer
att om en myndighet i sin forskningsverksamhet får från en annan myndighet en
sekretessreglerad uppgift, blir sekretessbestämmelsen tillämplig på uppgiften även
hos den mottagande myndigheten. Universitet är myndigheter, och FK:s sekretess
följer således med de utlämnade uppgifterna till
forskningshuvudmannen/universitet och blir där att anse som forskningssekretess.
Vid en sammantagen bedömning har FK lagstöd för att behandla
personuppgifter för ändamålet utvärdering och kvalitetssäkring av SRS
Bedömningsstöd eftersom myndigheten även har lagstöd för att vara huvudman
för stödet (se kapitel 5). FK får vidare lämna ut resultatet av utvärderingen till en
forskningshuvudman som ansvarar för kunskapsstödet till Bedömningsstödet. FK
kan också åläggas en författningsreglerad skyldighet att lämna ut resultatet till en
huvudman för en framtida författningsreglerad forskningsdatabas som har till
syfte att tillföra kunskap till Bedömningsstödet genom att analysera bl.a. data från
utvärderingen av detsamma.
Stöd för rätt sjukskrivning
102
På uppdrag av SKL och Försäkringskassan
Manólis Nymark
Bilaga 1
1
Centrala begrepp
_____________________________________
1. Några centrala begrepp i utredningen
I det följande lämnas en redogörelse för några centrala begrepp i utredningen samt
gällande rätt för aktuella frågeställningar.
1.1 Behandling
Med behandling av personuppgifter varje åtgärd eller serie av åtgärder som vidtas
i fråga om personuppgifter, vare sig det sker på automatisk väg eller inte, t.ex.
insamling, registrering, organisering, lagring, bearbetning eller ändring,
återvinning, inhämtande, användning, utlämnande genom översändande, spridning
eller annat tillhandahållande av uppgifter, sammanställning eller samkörning,
blockering, utplåning eller förstörelse.
1.2 Hälso- och sjukvård
Med hälso- och sjukvård avses verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård i den
mening som avses i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL).
1.3 Personuppgifter
Med personuppgifter avses all slags information som direkt eller indirekt kan
hänföras till en fysisk person som är i livet och som behandlas för den
personuppgiftsansvariges räkning.
1.4 Personuppgiftsansvarig
Med personuppgiftsansvarig avses enligt personuppgiftslagen (1998:204; PUL)
den fysiska eller juridiska person som ensam eller tillsammans med andra
bestämmer ändamålen med och medlen för behandlingen av personuppgifter. Den
som är personuppgiftsansvarig är den som är ansvarig för att behandlingen av
personuppgifter är lagenlig.
1.5 Personuppgiftsbiträde
Med personuppgiftsbiträde avses den som behandlar personuppgifter för den
personuppgiftsansvariges räkning.
Bilaga 1
2
1.6 Registrerad
Med registrerad avses den som personuppgiften avser.
1.7 Sekretess
Med sekretess avses bestämmelser i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400),
förkortad OSL, om förbud att röja uppgifter. Bestämmelserna ska beaktas av statliga
och kommunala myndigheter samt aktiebolag, handelsbolag, ekonomiska
föreningar och stiftelser där en kommun eller ett landsting utövar ett rättsligt
bestämmande inflytande. Med sekretess avses förbud att röja uppgift, vare sig detta
sker muntligen, genom utlämnande av allmän handling eller på något annat sätt.
1.8 Sekretessbrytande bestämmelse
Med sekretessbrytande bestämmelse avses en bestämmelse som säger att en
myndighet får lämna ut en sekretessbelagd uppgift under vissa förutsättningar
utan att behöva göra en menprövning eller inhämta ett samtycke från den invånare
som uppgiften berör.
1.9 Socialtjänst
Med socialtjänst avses bl.a. verksamhet som regleras i socialtjänstlagen (2001:453;
SoL), lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU), lagen
(1988:870) om vård av missbrukare (LVM) samt verksamhet enligt lagen
(1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).
1.10 Tystnadsplikt
Med tystnadsplikt avses att innehavare av enskild firma samt anställda vid privat ägda
företag som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård respektive verksamhet enligt
socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, och lagen (1993:387) om stöd och
service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, ska beakta bestämmelser om
tystnadsplikt. Sådana bestämmelser finns SoL, LSS och i patientsäkerhetslagen
(2010:659), förkortad PSL. Skyldigheten att iaktta tystnadsplikt är personlig.
1.11 Uppgiftsskyldighet
Med uppgiftsskyldighet avses en bestämmelse som säger att en myndighet ska
lämna ut en sekretessbelagd uppgift under vissa förutsättningar utan att behöva
göra en menprövning eller inhämta ett samtycke från den invånare som uppgiften
berör.
1.12 Vård- och omsorg
Bilaga 1
3
Med vård- och omsorg avses verksamheter som bedriver socialtjänst och/eller
hälso- och sjukvård.