lesiones renales y de uréter
TRANSCRIPT
Carlos Iván Zayas Noriega
Lesiones en el Riñón y Lesiones de los Uréteres
Lesiones en el Riñón
• Introducción:
Son las más comunes del sistema urinario
Protegido por los fuertes músculos lumbares, cuerpos vertebrales, costillas y por las vísceras de la parte anterior.
La mayor parte de las lesiones ocurren a causa de accidentes automovilísticos o relacionados con el deporte.
Los riñones en condiciones patológicas preexistentes se rompen con mayor facilidad como consecuencia de un trauma leve. (Hidronefrosis o tumores malignos)
Traumatismo por contusión directa sobre el abdomen, el flanco o la espalda es el mecanismo más frecuente de todas las lesiones renales (80-85%)
El Traumatismo puede puede ser consecuente de accidentes en vehiculos de motor (debido a su rápida desaceleración pueden causar daño vascular importante), peleas, caídas, deportes de contacto.
Los disparos por armas de fuego y las heridas por armas punzocortantes provocan lesiones altamente penetrantes.
Este tipo de herida en el área de costado debe considerarse causa de lesión renal hasta que pueda demostrarse lo contrario.
Etiología
Clasificación patológica de las lesiones renales
Grado 1: Contusión o
magullamiento del parénquima renal.
Común la hematuria
micróscopica.
Grado2: Laceración del
Parénquima renal hacia la corteza
renal. El hematoma
perirrenal es usualmente pequeño.
Grado3: Laceración del
Parenquima renal con extensión a
través de la corteza y hasta la
médula renal. (Sangrado puede
ser importante/presen
cia de un hematóma
retroperineal)
Grado4: Laceración del
parénquima renal con extensión al sistema colector renal. (Trombosis de la arteria renal
principal por contusión de la arteria renal o
ambas/lesión de la arteria con sangrado
contenido)
Grado5: Múltiples laceraciones de
grado 4 del parénquima, avulsión del
pedículo renal o ambas; lesión de vena o arterias
renales principales por traumatismo
penetrante.
Clasificación patológica de las lesiones renales:
Clasificación patológica de las lesiones renales
Grado 1: Contusión o
magullamiento del parénquima renal.
Común la hematuria
micróscopica.
Grado2: Laceración del
Parénquima renal hacia la corteza
renal. El hematoma
perirrenal es usualmente pequeño.
Grado3: Laceración del
Parenquima renal con extensión a
través de la corteza y hasta la
médula renal. (Sangrado puede
ser importante/presen
cia de un hematóma
retroperineal)
Grado4: Laceración del
parénquima renal con extensión al sistema colector renal. (Trombosis de la arteria renal
principal por contusión de la arteria renal o
ambas/lesión de la arteria con sangrado
contenido)
Grado5: Múltiples laceraciones de
grado 4 del parénquima, avulsión del
pedículo renal o ambas; lesión de vena o arterias
renales principales por traumatismo
penetrante.
Clasificación patológica de las lesiones renales
Grado 1: Contusión o
magullamiento del parénquima renal.
Común la hematuria
micróscopica.
Grado2: Laceración del
Parénquima renal hacia la corteza
renal. El hematoma
perirrenal es usualmente pequeño.
Grado3: Laceración del
Parenquima renal con extensión a
través de la corteza y hasta la
médula renal. (Sangrado puede
ser importante/presen
cia de un hematóma
retroperineal)
Grado4: Laceración del
parénquima renal con extensión al sistema colector renal. (Trombosis de la arteria renal
principal por contusión de la arteria renal o
ambas/lesión de la arteria con sangrado
contenido)
Grado5: Múltiples laceraciones de
grado 4 del parénquima, avulsión del
pedículo renal o ambas; lesión de vena o arterias
renales principales por traumatismo
penetrante.
Clasificación patológica de las lesiones renales
Grado 1: Contusión o
magullamiento del parénquima renal.
Común la hematuria
micróscopica.
Grado2: Laceración del
Parénquima renal hacia la corteza
renal. El hematoma
perirrenal es usualmente pequeño.
Grado3: Laceración del
Parenquima renal con extensión a
través de la corteza y hasta la
médula renal. (Sangrado puede
ser importante/presen
cia de un hematóma
retroperineal)
Grado4: Laceración del
parénquima renal con extensión al sistema colector renal. (Trombosis de la arteria renal
principal por contusión de la arteria renal o
ambas/lesión de la arteria con sangrado
contenido)
Grado5: Múltiples laceraciones de
grado 4 del parénquima, avulsión del
pedículo renal o ambas; lesión de vena o arterias
renales principales por traumatismo
penetrante.
Clasificación patológica de las lesiones renales
Grado 1: Contusión o
magullamiento del parénquima renal.
Común la hematuria
micróscopica.
Grado2: Laceración del
Parénquima renal hacia la corteza
renal. El hematoma
perirrenal es usualmente pequeño.
Grado3: Laceración del
Parenquima renal con extensión a
través de la corteza y hasta la
médula renal. (Sangrado puede
ser importante/presen
cia de un hematóma
retroperineal)
Grado4: Laceración del
parénquima renal con extensión al sistema colector renal. (Trombosis de la arteria renal
principal por contusión de la arteria renal o
ambas/lesión de la arteria con sangrado
contenido)
Grado5: Múltiples laceraciones de
grado 4 del parénquima, avulsión del
pedículo renal o ambas; lesión de vena o arterias
renales principales por traumatismo
penetrante.
Datos patológicos tardíosUrinoma: Las laceraciones
profundas que no son reparadas pueden dar por resultado
extravasación urinaria persistente y complicaciones post. De una
gran masa renal periférica y a la larga, hidronefrosis y formación de
absceso.
Hidronefrosis: Grandes hematomas en el retroperitoneo y extravasación urinaria asociada pueden dar como consecuencia
fibrosis perinéfrica que incluyan la unión ureteropélvica, causando
hidronefrosis. Una urografia excretora de seguimiento está
indicada en todos los casos detraumatismo renal mayor.
Fístula Arteriovenosa: Aunque no son comúnes, pueden presentarse fístulas arteriovenosas después de
lesiones penetrantes.
Hipertensión vascular renal: El flujo sanguíneo en el tejido que se ha vuelto no viable a causa de una lesión resulta comprometida; esto
da por resultado hipertensión vascular renal en menos de 1% de
los casos. La fibrosis a partir del trumatismo circundante constriñe
la arteria renal causando hipertensión renal.
Datos Clínicos e indicaciones para estudios
Hematuria Micróscopica o macroscópica posterior a un traumatismo en el abdomen (Lesión el tracto urinario)
El grado de lesión renal no corresponde con el grado de hematuria.
Estudios de imagenología renal por traumatismos renal por contusión. (presión sistólica <90mmHh)Realizar imagenología renal en caso de que el examen físico o las lesiones asociadas le sugieran la sospecha rasonable de una lesión renal.En pacientes con traumatismos por desaceleración rápida, quienes pueden sufrir lesión renal sin la presencia de hematuria.
La hematurio macroscópica y microscópica suelen estar
presntes.
En un inicio el hematocrito
puede ser normal
Luego se observa un descenso
(estudios seriados)
Datos de Laboratorio
Sangrado Retroperitoneal
persistente y el desarrollo de un gran
hematoma
Operación
Tomografía abdominal: gran hematoma retroperitoneal que ocupa todo el hemiabdomen derecho; la extravasación de contraste indica existencia de sangrado
Estadificación y datos radiológicos
Exploración Abdominal
con TC
Medio más directo y eficaz.
Define las laceraciones parenquimatosas y extravasación urinaria
Muestra la extensión del hematoma retroperitoneal
Identifica el tejido no viable y delimita las lesiones en los órganos circundantes
Arteriografía
Estadificación y datos radiológicos
Define las lesiones arteriales y parenquimatosas
Mejor método de diagnosticar trombosis renal y avulsión del pedículo renal (Presentes cuando el riñon no se visualiza*)
Causas de la no visualización en una urografía excretora: Avulsión total del pedículo, trombosis arterial, contusión grave causante de espasmo vascular y la ausencia de riñon. Arteriografía renal en la cual
se muestran unos riñones disminuidos de tamaño y unas arterias renales sin estenosis ni alteraciones en su luz.
Estadificación y datos radiológicos
Trauma Renal Contuso en Adultos
Trauma Renal Penentrante en Adultos
Hemorragia es la complicación inmediata más importante en la
lesión renal*
El sangrado retroperitoneal
abundante puede causar un rápido desangramiento.
El sangrado cesa de manera espontánea en
80-85%
Un sangrado retroperitoneal
persistente o una hematuria
macroscópica considerable pueden requerir una cirugia
temprana.
COMPLICACIONES- TEMPRANAS
HEMORRAGIA
Puede mostrarse como una masa en
expansión en el retroperitoneo
(urinoma)
Tales colecciones son susceptibles de formar absceso y
sepsis.
Puede formarse un abseso perirrenal
que provoque hipersensibilidad y
dolor en flanco.
EXTRAVASACIÓN SECUNDARIA
Hipertensión Hidronefrosis Fístula arteriovenosa
Formación de cálculos y
pielonefritis
COMPLICACIONES- TARDÍAS
Monitorización cuidadosa de la Presión sanguínea
3-6 meses Urografía excretora. La cicatrización perinéfrica no ha ocasionado hidronefrosis o daño vascular.
Urografía de Seguimiento.Puede presentarse atrofia renal por compromiso vascular.
• Objetivos del tratamiento temprano:
- Control urgente de choque y la hemorragia, reanimación completa y la valoración de las lesiones asociadas.
Tratamiento
Medidas Quirúrgicas
Lesiones por Contusión Lesiones penetrantes Tratamiento de las complicaciones
Las lesiones renales menores por traumatismo contuso corresponden a 85% de los casos
El sangrado se detiene de manera espontánea (reposo e hidratación)
Los casos en lo que la operación esta indicada comprenden los asociados con sangrado retroperitoneal persistente, extravasación urinaria, prueba manifiesta en parénquima renal no viable y lesiones en el pedículo renal.
Medidas Quirúrgicas
Lesiones por Contusión Lesiones penetrantes Tratamiento de las complicaciones
Deben explorarse quirúrgicamente
Excepción: Cuando la estadificación se ha concluido y solo se da Lesión parenquimatosa menor, sin extravasación urinaria.
En 80% de los casos de lesión penetrante, la lesión asociada con el órgano requiere operación
Un urinoma retroperitoneal o un absceso perirrenal (Drenaje quirúrgico
inmediato)
La hipertensión maligna requiere
reparación vascular o nefrectomía.
La hidronefrosis (Corrección Quirúrgica o
Nefrectomía*)
Medidas Quirúrgicas
Lesiones por Contusión Lesiones penetrantes Tratamiento de las complicaciones
Cuidadoso seguimiento
Monitorización de la presión sanguínea
Detección y tratamiento apropiado de hidronefrosis e hipertensos posteriores.
Pronóstico excelente
Pronóstico
LESIONES EN EL URÉTER
• Etiología:
Lesión raraPuede ocurrrir en un procedimiento quirúrgico pélvico
Consecuencia de heridas de armas
de fuego
Desaceleración rápida
Manipulación endoscópica o un
uteroscoscopio con canastilla para
cálculos
Traumatismo de Uréter
PATOGÉNESIS Y PATOLOGÍA:Corte o
ligamiento accidental
durante una cirugía
Sepsis y daño renal grave
posoperatorios
Si un uréter parcialmente dividido no es
reconocido en la operación
Extravasación urinaria
Formación de un gran urinoma
Fístula uterovaginal oterocutánea
Extravasación
intraperitoneal de orina
Íleo y Peritonitis
Después de una transección de
uréter
Estenosis y Fibrosis reactiva con hidronefrosis
concominante
• Si el uréter ha sido total o parcialmente ligado:
Datos Clínicos
Fiebre (38.3-38.8)
Dolor en el flanco y
cuadrante superior
Íleo paralítico con náusea y
vómito
Fístula uterovaginal*
(10 días)
La porción media del uréter
parace ser el sitio más común
de lesión penetrante.
Asociadas Lesiones
vasculares y en otras vísceras abdominales.
Hidronefrosis Aguda por un uréter ligado:
Dolor grave en el costado y dolor
abdominal con náusea y vómito temprano
Pueden encontrarse signos y síntomas de
peritonitis aguda si hay extravasación urinaria
hacia la cavidad peritoneal.
La secreción acuosa de la herida o la vagina
puede identificarse como orina mediante la
determinación de la concentración de creatinina en una muestra pequeña.
Signos
• La lesión ureteral por violencia externa se manifiesta por:
Datos de Laboratorio:
Hematuria Microscópica (90%)
El urinálisis y otros estudios son de
poca utilidad cuando la lesión ha ocurrido por otras
causas.
DX-Radiografía excretora
Placa simple de abdomen
Gran zona de densidad
aumentada (sospeche se encuentre la
lesión)
Datos radiológicos
La transección
parcial uréter
Raída excreción
Está presente hidronefrosis persistente
Urografía excretora normal
En la lesión aguda por violencia externa
Llenado muy ligero por debajo del punto de extravasación en la transección ureteral.
Ureterografía retrógrada
Demuestra el sitio exacto de obstrucción o extravasación
Delinea el hidrouréter o la extravasación urinaria mientras evoluciona para convertirse en urinoma.
Mejor medio para descartar la lesión ureteral en el periodo posoperatorio temprano
Ultrasonografía
Exploración con radionúclidos
Su mayor utilidad es la valoración de la función renal después de la corrección quirúrgica.
Demuestra la excreción retardada en el lado de la lesión.
Estenosis
Con la consiguiente hidronefrosis
COMPLICACIONES DE LAS LESIONES URETERALES Hidronefrosis (Infección Urinaria)
Pielonefritis
Necesario drenaje proximal
inmediato
Extravasación urinaria crónica
(lesión no reconocida)
Formación de una gran
urinoma retroperitone
al
Se denomina pielonefritis o nefritis intersticial a la inflamación predominantemente intersticial con destrucción del parénquima renal
Quirúrgico(Metas)
Completo Desbridamiento
Cierre hermético
Drenaje retroperitoneal
Dilatación Ureteral
Anastomosis espatulada libre de
tensión
Tratamiento en lesiones ureterales
Lesión no reconocida hasta 7-10 días
Sin datos de infección, abscesos o alguna
complicación
Drenaje urinario proximal convencional
si la lesión es reconocida en forma
tardía
Lesiones Ureterales inferiores
Reimplantación en la vejiga
combinada con un procedimiento de fijación al psoas.
Con la finalidad de reducir la tensión
sobre la anastomosis
ureteral.
Procedimientos Quirúrgicos
Lesiones en el Uréter Medio
Ureterouresterotomía primaria o
transureteroureterostomía
Lesiones en el Uréter Superior
Ureteroureterostomía primaria
Autotransplante de riñon asi como
remplazo del uréter por intestino
Perdida amplia del Ureter
Colocación de stent
En las anastomosis después de la
reparación de una lesión ureteral.
Elección: Stent interno de silicón a
través de la anastomosis antes
del cierre.
Mantenimiento de un uréter alineado
con un calibre constante durante
el inicio de la curación
Presencia de un conducto para la orina durante la
curación
Prevención de la derivación urinaria
Fácil remoción del catéter
• Excelente siempre y cuando el diagnóstico sea temprano y la cirugía correctiva se lleve a cabo de modo puntual.
• El retraso del diagnóstico empeora el pronóstico a causa de infección, hidronefrosis, absceso y formación de fístulas.
Pronóstico