Leptospira iLeptospira infectiohoz társulónfectiohoz társuló AIN eseteAIN esete

Dr. Ujhelyi LászlóDr. Ujhelyi László22

egyetemi docens

1B.A.Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Patológiai Osztály, Miskolc22Debreceni Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika NephrologiaiDebreceni Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologiai TanszékTanszék

osztályvezető főorvos

Dr. Kovács JuditDr. Kovács Judit11

Leptospira infectiohoz társuló AIN esete

Kovács JuditUjhelyi László

DNN 2012

Leptospirosis• Növekvő jelentőségű zoonosis, becsült

incidencia legalább félmillió súlyos humán megbetegedés évente, állategészségügyi jelentősége ismeretlen.Hartskeerl RA, Collares-Pereira M, Ellis WA. Emergence, control and re-emerging leptospirosis: dynamics of infection in the changing world. Clin Microbiol Infect. 2011 Apr;17(4):494-501.

• 10-100 per 100,000 incidencia a trópusokon, Mo-on jelentett 2001. 60/év, 2011. 15/év

• Fertőzésre, járványokra hajlamosít falusi környezet, mezőgazdasági munka, városi nyomornegyedek, esős időszakban, árvizek, katasztrófák után, sár kontaktus, utazás, rekreáció trópusi-szubtrópusi területeken

• Leptospira interrogans okozza, zoonozis, több mint 250 serovariáns, Mo. L. pomona, L. hyos, L. canicola, L. grippotyphosa, L. sejroe és L. icterohaemorrhagiae

• A vad és háziemlős gazda (egér, patkány, kutya, sertés, marha, ló) a vizeletével üríti, ízeltlábú vektor nincs

• Behatolás bőr sérülésen vagy intakt nyálkahártyán (conjunctiva, száj, oro-, nasopharynx, oesophagus)

• Az expozíciónak kitettek 25-40%-a betegszik meg.Brett-Major DM, Coldren R. Antibiotics for leptospirosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2012 Feb 15

• Megbetegedettek 90%-a enyhe, láz, influenzaszerű kép, myalgia, meningitis-szel vagy anélkül, anictericus

• 5-10% Weil-féle betegség sárgasággal, tüdővérzéssel, mortalitása 5-15%

intanrisna.blogspot.com Jürgen Floege, Richard J. Johnson, John Feehally: Comprehensive Clinical Nephrology Fourth Edition, Saunders Elsevier, 2010. p.818.Harrison's Principles of internal medicine 17th edition

Leptospira szervkárosításának patomechanizmusa

• Leptospiraemia 4-10. nap, szaporodás a vérben és szervekben, kimutathatóság: vér, CSF

• Kisér fal károsítás, vasculitis, permeabilitás növekedés: plazma leakage, sejt extravasatio, hypovolaemia, sejt adhesio, sejt toxicitás

• Speciális vesetropizmus, interstitialis és tubularis migratio, endotoxin tubulointerstitialis sejt károsító hatása, AIN, TN

• Leptospira külső membrán glycolipoprotein tubularis Na,K-ATPase hatás, sejtkárosodás, paradox hypokalaemia

• Tubularis károsodás, a magas Na és K frakcionális excretio megelőzi a GFR csökkenést (non-oliguriás AVE)

• Magas szérum szabad zsírsav (olajsav) szint oki tényező lehet diffus alveolaris tüdővérzésben, tüdőoedemában, ARDS-ben és vesekárosodásban is

• Centrilobularis májnecrosis Kupffer sejt proliferatioval

• Vázizom duzzadás, myofibrillumok vacuolizációja, focalis necrosisa

• Weil sy-ban a tubuláris necrosisban szerepe lehet a hypovolaemiának, súlyos icterusnak, rhabdomyolysisnek és többszervi elégtelenségnek

microbiology2009.wikispaces.com

Leptospira szervkárosításának patomechanizmusa

• 1-3 tünetmentes nap után leptospiruriás, immun fázis

• Antitesttermelés hatására leptospirák eliminációja a szem, proximális tubulusok és agy kivételével

• Kórokozó perzisztálás hetekig, hónapokig, szisztémás gyulladásos reakció, chronicus vagy recurrens uveitis, meningitis, mesangioproliferativ glomerulonephritis

• Antimicrobialis kezelés, ritkán Jarisch-Herxheimer reactio physicianbyte.com

Diagnózis, differenciáldiagnózis, kezelés, megelőzés

diagnózis• Első 10 nap Leptospira izolálása vérből

CSF-ből, 5. nap után vizeletből, speciális tenyésztési feltételek

• seroconversio vagy négyszeres antitest titer emelkedés a második héten mikroszkópos agglutinatios tesztben (MAT) vagy ELISA-val

differenciáldiagnózis• Lázas betegségek fejfájással és

izomfájdalommal: dengue, malaria, enteric fever, virus hepatitis, Hantavirus infectio, rickettsia diseases

• Leptospirosis és Hantavirus infectio epidemiologiai és klinikai szempontból nagy hasonlóságot mutat

• Kettős fertőzés is előfordul

kezelés• minél korábban elkezdett antibiotikum

7 napig• enyhe eset: p.o. tetracyclin, doxycyclin

2x100mg, ampicillin 4x500-750mg, amoxicillin 4x500mg

• súlyos eset: i.v. penicillin G 4x1,5M U, ampicillin 4x1g, amoxicillin 4x1g, erythromycin 4x500mg, ceftriaxone 1g, cefotaxime 4x1g

• dialysis igényű veseelégtelenségben HDF, CVVH, PD

• Weil betegség: PF, teljes vércsere, thr transfusio

Profilaxis: serovariáns vaccinatio, kemoprofilaxis 200mg doxycyclin hetente

K.I. 45.é. gazdálkodó ffi.

• Anamnesis: strumectomia, 1994-ben krumpliszedés után 3 nappal 40°C-fokos láz, hányás, Amidazophen, Sumetrolim, 2 nap múlva BFO-n kifejezett exsiccosis, erosiv gastritis, magas urea, kreat, Thr 26G/L, további 2 nap múlva anuria, csuklás, homályos látás

• Fizikális státus: belövellt conj, száraz nyelv, bőrkiütés nincs RR:140/100Hgmm, norm. máj és lép, kóros nycs. nincs, bal vese min érz., neurol. kórjel nincs, jobb rekesz felett Fleischner nyaláb, vékonybél nivók, Jobb vese 11,9cm, p:26mm, bal 12,6cm, lép hilusi átmérő 6,7cm, léptok mellett keskeny folyadéksáv,

• Fvs32,6, Se65%,Thr37G/L, ++ proteinuria, micr. haematuria, Na129, K4,1, urea35,2, kreat776, tbi13, TP51, alb24, AP154, GGT54, GPT48, GOT161, LDH1865, CK98, HbsAg neg

• Infectióhoz társuló AIN gyanúja miatt i.v.Augmentin, HD kezelés, exsiccosis rendezése, transfusio, 5 nap múlva polyuria, de tartós magas salakanyagszintek, hyperkalaemia miatt HD tovább, 2,5g iv steroid kezelés és 15 nap után vesebiopszia,

Patológia• Fénymikroszkópia

normocellularis glomerulusok

Patológiatubularis epithelsejt-magok polymorphak, hypertrophiasokinterstitialis fibrosis

Patológia• Immunfluorescentia:

– IgM segmentalis perifériás pozitivitás

• Elektronmikroszkópia:– Nem specifikus eltérések, enyhe basalis membran megvastagodás és lábnyújtvány

fusio

• Vélemény: tubulo-interstitialis nephritis

K.I. 45.é. gazdálkodó ffi.• Leptopira pomona aggl.-lizis 1:200 poz.

Leptospira grippotyphosa aggl.-lisis 1:400 poz.Hanta vírus szerológia negatív

• A tünetek kezdetétől 17 nap után HD elhagyása, Medrol leépítése • További anamnézis: az infectio óta kezelt hypertonia, kreat 150, 1998-

tól chr C-vírus hepatitis miatt ismételt interferon kezelés, 2000. óta polycytaemia vera, 2004. agyi infarctus, ASA resistentia, 2009 H1N1 fertőzés, pneumonia, 2011. cervicalis discopathia

• 2012.05.08. eGFR 48 ml/min/1,73m2, Vizelet fs. 1010, egyéb eltérés nincs, Jobb vese 9,5 cm, parenchymája 1,2 cm, bal vese 9,8 cm, parenchyma átlagosan 1,5 cm. Mko. vese hullámos kontúrú, parenchymájuk fokozott echogenitású. Üregrendszeri tágulat, focalis eltérés nem látható.

• Milyen szerepe lehet a 18 év előtti leptospirózisnak az idült vesebetegség kialakulásában?