le infezioni nelle manovre endourologiche · delle ivu con profilassi (dal 14 al 1%) alcuni rct:...

LE INFEZIONI NELLE

MANOVRE

ENDOUROLOGICHE

Milano, 27 Aprile 2015

Alfredo Scalzini Erika Chiari

Malattie Infettive Spedali Civili, Brescia

Rischio infettivo

La chirurgia endoscopica e le procedure endourologiche

implicano l’uso di strumentazione che viene introdotta nel

sistema urinario attraverso l’uretra e tecniche percutanee

che consentono l’accesso anterogrado al sistema urinario

ogni procedura urologica con uso di strumentazione è

associata ad un aumentato rischio di infezione urinaria

e/o batteriemia/sepsi

il rischio di infezioni è legato all’invasività della manovra

e alla presenza di eventuali fattori aggiuntivi generali

e specifici

Inva

siv

ità

contaminazione

Grado di contaminazione e quindi rischio infettivo per le manovre/tecniche

urologiche.

Work Group EAU/ESUI

Fattori di rischio più rilevanti

- Batteriuria pre-operatoria

- Presenza e durata catetere vescicale

- Storia di precedente infezione uro-

genitale

Eziologia

Batteri endogeni che originano dal tratto

gastrointestinale + batteri provenienti dall’ambiente

circostante (es. mani degli operatori)

1° GRAM NEGATIVI:

E. coli (30%)

Pseudomonas spp (13%), Klebsiella spp (10%),

Proteus spp (6%)

2° GRAM POSITIVI:

Enterococchi (10%)

Stafilococco saprofitico

Dati del Global Prevalence Study on

Infections in Urology, 2013

Guidelines on Urological Infection, European

Association of Urology, 2013

Incidenza

Cistoscopia 1.8% batteriuria post-procedura

TURP 35.4% batteriuria post-operativa

presenza di catetere pre-operativo significativamente associata a

batteriuria post-operativa (25% di batteriuria in pz con catetere > 7 gg

con rischio giornaliero del 5% e incremento del rischio del 3-10% per

ogni giorno aggiuntivo oltre la settimana)

cistoscopia - 5% di IVU sintomatiche in pz con urine pre- operative sterili

- 10-35% batteriuria asintomatica

ureteroscopia 3.9-25% di IVU

TURP 17% batteriuria

10% IVU sintomatiche

6% batteriemie

TURBT 18-75% IVU (in relazione a presenza di batteriuria pre-operatoria) Urology Annals 2013

Quindi…

PROFILASSI ANTIBIOTICA

SI

NO

Principi di profilassi antibiotica perioperatoria

1) RAZIONALE: minimizzare le complicanze infettive degli interventi chirurgici ove esistono elevati livelli di evidenza circa l’efficacia nella riduzione significativa del rischio infettivo

2) LA GIUSTA MOLECOLA: antibiotico ben tollerato, con pochi effetti collaterali, di basso costo, battericida, che penetri nel sito di incisione e che agisca sui più comuni contaminanti per quel tipo di intervento

3) LA GIUSTA DOSE AL MOMENTO GIUSTO: somministrare la prima dose poco prima dell’incisione (30 minuti) per raggiungere concentrazioni adeguate, considerare alte dosi nei pazienti obesi; dosi aggiuntive intraoperatorie nelle procedure di lunga durata in base ai parametri di farmacocinetica dell’atb usato o in caso di perdita di più di 1500 ml di sangue

4) LA GIUSTA DURATA: stop una volta chiusa l’incisione

(terminata la procedura) o al massimo fino a 24 ore dopo

(se alta probabilità di contaminazione, 2 o + fattori di rischio

SENIC, impianto di materiale protesico, …)

Profilassi antibiotica nelle procedure

endourologiche:

Cistoscopia (1)

Associazione europea di urologia:

Wilson et al e Tsugawa et

al : La profilassi

non riduce batteriuria o

UTI sintomatiche

Jimenez Cruz et al e

MacDermott et al: la profilassi determina una diminuzione

significativa di batteriuria e UTI

sintomatiche

2 case series: Batteriuria

dopo cistoscopia

senza profilassi 4.9%

(n = 103) e 1.9% UTI

sintomatiche.

Eliminando i pazienti con

fattori di rischio si ha

una incidenza

dello 0.8% di

batteriuria.

Le evidenze a favore della profilassi sono basse/ moderate

Cistoscopia (2)

Associazione americana di urologia:

Renè et al.: la profilassi

riduce significativamente la batteriuria

post-operativa dal

21 al 5%

Johnson et al.:

significativa riduzione

della batteriuria dal 9 al 3%

Alcuni RCT: non

riduzione con la

profilassi del tasso di IVU

Il Panel conclude che la profilassi è

giustificata SOLO nei pazienti con fattori di rischio (es. batteriuria

pre-procedura)

Biopsia prostatica transrettale



6RCT: L’utilizzo di una profilassi

antibiotica mostra una

grossa riduzione della batteriuria

La febbre non viene ridotta significativa-mente dalla

profilassi in 4 studi e viene

ridotta in un 5 studio di bassa

qualità

Differenza significativa

sulla batteremia

Vi sono evidenze (moderate to high) che indicano la necessità

di effettuare una profilassi antibiotica.

grande RCT mostra una riduzione

significativa dell’incidenza di batteriemia con

la profilassi

un RCT con tre bracci:

incidenza significativa-

mente più bassa per tutte le

complicanze infettive in tutti e due i gruppi con

antibiotico

un altro RCT conferma

l’equivalenza tra il regime

antibiotico a singola dose o 1 giorno rispetto al regime di 3

giorni

Profilassi, anche con una sola

somministrazione, raccomandata; livello

di evidenza 1B

Studio urodinamico



In letteratura le “Case series” riportano una

incidenza della batteriuria pre-

urodinamica pari all’ 1.9%–10.3%

Senza profilassi antibiotica la

batteriuria post-urodinamica ha

un incidenza dell’ 1.1%–19.6%

a 2–3 giorni di follow-up

Con la profilassi l’incidenza della batteriuria è pari

all’1.8%–4.0% nelle donne e

3.6%–6.2% per gli uomini

L’evidenza per la profilassi è bassa.

Anche l’incidenza della batteriuria dopo esame urodinamico è bassa e

quindi la profilassi antibiotica non è

consigliata in questi esami. Da considerare nei pz. con alto rischio

di IVU*

Un RCT: riduzione

significativa delle IVU con

profilassi (dal 14 al 1%)

Alcuni RCT: non

riduzione con la

profilassi del tasso di IVU

Il Panel conclude che la profilassi è

giustificata SOLO nei pazienti con fattori di rischio (es. batteriuria

pre-procedura)

*Tumore vescica, pazienti trapiantati, immunodepressi, reflusso vescico-uretrale

Resezione transuretrale della prostata (TURP)



La TURP è l’intervento

meglio studiato a proposito di

profilassi

Buon numero di studi RCT presenti in letteratura

(casistiche fino a 4474 pazienti)

la batteriuria postoperatoria è

l’outcome più considerato

Da tutti gli studi si evince che la profilassi

antibiotica consente un’ importante riduzione della

batteriuria, della febbre e della sepsi post-

TURP

Berry and Barratt: 32 RCT che mostrano

signif. Riduzione della febbre da 26% al 9.1% e della sepsi dal 4.4% allo 0.7% dopo profilassi

RCT con 400 pz rivela efficacia nella riduzione

delle infezioni con profilassi con

singola dose di levofloxacina o di cotrimossazolo

rispetto al placebo

Evidenze convincenti di riduzione del rischio di IVU e sepsi in tutti i

pz sottoposti a profilassi per TURP (livello di evidenza

Ia/b)

Resezione transuretrale di tumore della vescica

(TURB)


Associazione americana di urologia

Sebbene la TURB sia un intervento

estremamente comune , ci sono

pochissimi studi in letteratura che ne

determinino il rischio infettivo

2 RCT: Entrambi rilevano che la

profilassi antibiotica non apporta vantaggi

nel proteggere i pazienti dalla batteriuria, e

evidenziano una incidenza dello 0% di

UTI sintomatiche.

Le evidenze sono moderate o scarse e

non sostengono l’utilizzo di una

profilassi pre- TURB

1 RCT: riduzione significativa dei tassi di batteriuria post-

TURB (400 pz)

Il Panel dà indicazione alla profilassi per tutti i

pazienti sottoposti a TURB, ma non ci sono RCT così validi come

per la TURP

Litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL)



Metanalisi di 8 RCT: l’utilizzo di una

profilassi in pazienti con urine

sterili è utile e permette di ridurre le UTI post-ESWL

(studio poco conforme a regole

EBM)

RCT: 1 solo studio mostra una diminuzione significativa

dell’incidenza di UTI sintomatiche post- ESWL. 3 studi non

sostengono la profilassi pre-ESWL

In varie “case series” la

batteriuria post-ESWL è 0%–5.1%

in pazienti con urine sterili pre-

ESWL.

In generale vi sono evidenze

che non sostengono la

antibiotico profilassi

nell’ESWL in pazienti con urine sterili.

Meta-analisi con 9 RCT:

No significativo beneficio con la profilassi nella

riduzione di batteriuria, IVU o febbre post-

operativa

Recente serie di 526 casi, prospettica:

Tassi molto bassi di IVU (0.2%) anche senza

profilassi

I bassi tassi di infezione mostrano

che la profilassi NON dà nessun beneficio se non nei pazienti

ad aumentato rischio infettivo

Ureteroscopia



2 RCT: effetto positivo atb-pro. sulla

batteriuria post URS; UTI sintomatiche nello

0% dei casi (anche senza profilassi)

Per quanto riguarda la URS

diagnostica ci si è affidati ad expert

opinion che hanno ritenuto poco utile

la profilassi antibiotica

1 RCT on 113 pz:

Incidenza di batteriuria ridotta nel braccio con

profilassi (13 vs 2%)

1 studio: il tasso atteso di

batteriuria post-operativa

senza profilassi è del 30% e del

4-25% di IVU

Profilassi indicata in tutti i

pazienti con livello di

evidenza 1B

Non differenze tra profilassi

con ciprofloxacina

per os vs cefazolina e.v. in termini di

incidenza di IVU e sepsi

Nefrolitotomia percutanea (PCNL)



Charton et al.: case study con 107

pazienti con urine sterili ; nel 35% dei casi batteriuria post

PNL e nel 10% febbre senza sepsi senza antibiotico

profilassi

Osman et al: case study con 315 pazienti, febbre transitoria nel 32% e IVU nel 3.5% con necessità

di terapia antibiotica

Quando le colture preoperatorie sono negative vi è una bassa evidenza a favore dell’utilizzo di una profilassi

antibiotica

No RCT che mostrino un vantaggio

significativo della profilassi

Studio prospettico non randomizzato: 49 pz; incidenza di IVU: 17%

in profilassi con ciprofloxa os, 0% con ciprofloxa e.v., 40%

senza profilassi

Evidenze moderate/basse di

utilità della profilassi (livello

IIB, III)

Sintesi linee guida italiane (SNLG) odds ratio, NNT,

*scelta locale

Quale molecola?

SNLG-linee guida antibiotico profilassi nell’adulto-2013

Benefici e rischi della profilassi Obiettivo razionalizzazione della profilassi per ridurre

l’uso improprio degli antibiotici minimizzando le conseguenze come l’antibiotico-resistenza

le linee guida americane indicano i fluorochinoloni e cotrimoxazolo come prima scelta nei RCT nessuna differenza di efficacia tra ciprofloxacina per os e cefalosporine e.v.

linee guida Italiane e “documento di indirizzo” degli Spedali Civili fluorochinoloni come seconda scelta, indicazione anche a fosfomicina

cefalosporine di III e IV gen., monobattami, carbapenemi e piperacillina/tazobactam non raccomandati in profilassi da riservare a scopi terapeutici per l’efficacia sui patogeni multiresistenti

Terapia: il problema delle resistenze

E. Coli 55% di R a cotrimoxazolo, 53% di R ad ampicillina,

17% di R a ciprofloxacina, 13% di R a cefazolina

ESBL + 5% di casi nel post-operatorio

ECDC 2013

E. coli

CEFALOSPORINE

AMINOSIDI

FLUORCHINOLONI

ECDC 2013 K. pneumoniae

AMINOSIDI CARBAPENEMI

CEFALOSPORINE FLUORCHINOLONI

PIP/TAZ

FLUORCHINO

LONI

CEFTAZIDIME

AMINOSIDI

CARBAPENEMI

ECDC 2013 P. aeruginosa

Carbapenem-Resistant Enterics (CRE),

Europe

KPC VIM/NDM

OXA-48

OXA-48 KPC NDM

OXA-48 VIM KPC

OXA-48 VIM/NDM

KPC

KPC VIM

OXA-48

KPC VIM OXA-

48/NDM

Mostly caused by the

dissemination of

strains producing

CARBAPENEMAS

Giani et al – Eurosurv 2013

Voulgari et al – JAC 2013

http://hpa.org.uk

Huang et al – JAC 2013

Dortet et al – JAC 2014

Oteo et al – AAC 2013

Glasner et al – Eurosurv 2013

http://hpa.org.uk/

Almeno il 90% dei ceppi è risultato suscettibile alla fosfomicina in 11 dei 17 studi.

Utilizzando come indicatore di suscettibilità una concentrazione minima inibitoria di 64 mg/L o meno, 1604 (96,8%) dei 1657 ceppi isolati di Escherichia coli produttori di ESBL sono risultati suscettibili alla fosfomicina

Gli isolati di Enterobacteriaceae (E.coli + K. pneumoniae) che producono ESBL ammontavano a 4448 (88,0%) dei 5057 isolati con avanzata resistenza

MANOVRE ENDOUROLOGICHE: CONCLUSIONI

• Procedure relativamente sicure, con bassi tassi di incidenza

di infezioni delle vie urinarie/batteriemie post-operatorie

• Profilassi: dati contrastanti in letteratura tra le linee guida

americane, europee, italiane; forte raccomandazione in tutti i

pazienti solo per la TURP e la biopsia prostatica transrettale

• Fondamentale l’epidemiologia locale nella scelta della

molecola in profilassi

• “Search and treat” sia le colonizzazioni (batteriuria

asintomatica) che le infezioni pre-operative

• Profilassi e terapia sono due concetti ben diversi

• Terapia delle infezione urinarie: problema crescente dei

germi MDR in Italia

• Riscopriamo i vecchi antibiotici

le infezioni nelle manovre endourologiche · delle ivu con profilassi (dal 14 al 1%) alcuni rct:...

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