le epatiti croniche ricerca spontanea su database cncm : prevalenza ed incidenza dell’epatite b...
TRANSCRIPT
1
LE EPATITI CRONICHE
Ricerca spontanea su database CNCM :
Prevalenza ed incidenza dell’epatite B cronica;
Prevalenza ed incidenza dell’epatite C cronica;
Prevalenza ed incidenza del K Fegato correlato ad epatite b o c e o cirrosi;
2
LE EPATITI CRONICHE Perché un modello condiviso ?
La gestione del paziente con una o più patologie croniche comporta la necessità di elaborare modelli organizzativi «integrati» tra «medicina del territorio» e «medicina ospedaliera».
Le epatiti virali costituiscono un modello tipico di patologia cronica in quanto la malattia in genere diviene cronica nell’arco di alcuni decenni. Infatti solo una parte dei pazienti ammalati arriverà a sviluppare la cirrosi con tutte le sue complicanze.
3
L’AUMENTO DELLE TRANSAMINASI
Circa il 15% della popolazione italiana presenta un’alterazione delle transaminasi (danno epatico) .
Le epatiti da virus ne rappresentano le cause principali
(HBV, HCV e HDV) insieme all’alcool ed alla malattia metabolica. Altre cause meno frequenti sono: - Autoimmunità (epatiti croniche autoimmuni) - Epatiti da accumulo di ferro e rame - Malattie genetiche.
4
LE EPATITI CRONICHE Epidemiologia
1.500.000 residenti in Italia sono anti HCV-positivi e di questi si calcola che i 2/3 abbiano una infezione attiva.
700-800.000 soggetti sono infetti con HBV, il 40% con malattia epatica HBV-indotta.
La prevalenza dell’infezione da HCV aumenta con l’età e con livelli particolarmente elevati dopo i 60 anni e nelle regioni del sud.
Per l’infezione da HBV la vaccinazione obbligatoria dal 1991 ha protetto la popolazione italiana fino ai 33 anni (dati 2014); la prevalenza di questa infezione aumenta con l’età soprattutto nelle regioni del Sud.
I flussi migratori interni ed esterni stanno tuttavia modificando l’epidemiologia di queste infezioni.
5
LE EPATITI CRONICHE Epidemiologia
il 20-30% dei pazienti con epatite cronica, in alcuni decenni, sviluppa la cirrosi epatica e quindi a seguire, l’insufficienza epatica e l’epatocarcinoma.
200.000 italiani hanno la cirrosi epatica. 10.000 sono le morti da HBV ed HCV annuali. Oltre 600 trapianti di fegato (>60% del totale) sono
effettuati annualmente per cirrosi ed epatocarcinoma correlati ad epatite virale.
6
LE EPATITI CRONICHE Evoluzione
Le epatiti croniche da virus B e C sono oggi controllabili e curabili.
Da alcuni anni sono disponibili farmaci antivirali efficaci e sicuri in grado di inibire stabilmente la replicazione del virus dell’epatite B in quasi tutti i pazienti.
Sono già in commercio i primi farmaci (ed altri ancora stanno per essere messi in commercio) ad azione antivirale diretta, in grado di eliminare il virus dell’epatite C in oltre l’80% dei pazienti con epatite cronica.
7
LE EPATITI CRONICHE Evoluzione
L’efficacia della terapia ha una immediata ricaduta pratica su tutti gli stadi della malattia
di fegato.
Nei pazienti con epatite cronica a rischio evolutivo elevato, un intervento precoce è in grado di indurre una completa guarigione della malattia.
Nei pazienti con cirrosi compensata, un trattamento efficace stabilizza la malattia favorendone il rallentamento, ma soprattutto previene lo sviluppo delle complicanze (ascite, sanguinamento digestivo ecc.), con l’eccezione dell’epatocarcinoma.
Nei pazienti con cirrosi scompensata, un trattamento antivirale riduce mortalità e morbilità, migliorando l’esito del trapianto per i pazienti in lista di attesa.
8
LE EPATITI CRONICHE Ruolo del MMG nella gestione del percorso assistenziale Precoce identificazione e screening dei soggetti a
rischio;
Informazione del paziente;
Identificazione dei pazienti con infezione da virus epatitici da avviare allo specialista epatologo (per caratterizzazione e stadiazione malattia) e definizione del programma di cura e monitoraggio.
Integrazione con i servizi ospedalieri per la gestione del paziente epatopatico (aderenza al programma terapeutico e di monitoraggio, gestione delle comorbidità, incluse le fasi più avanzate della malattia.
9
Soggetti a rischio di infezione da virus B o da virus C
• Tossicodipendenti (o ex tossicodipendenti)• Consumatori di droghe per via inalatoria
CATEGORIE A RISCHIO DI ESPOSIZIONE DA HBV O HCV• Emodializzati• Persone sottoposte a procedure invasive mediche,
odontoiatriche o estetiche (tatuaggi) in ambienti a basso standard igienico.
• Personale sanitario• Persone emotrasfuse o sottoposte a trapianto d’organo
prima degli anni ‘90• Emofilici che abbiano ricevuto emoderivati prima degli anni
‘90• Familiari e partner sessuali di soggetti con infezione da
HBV/HCV• Bambini nati da madri con infezione da HBV o HCV• Carcerati• Soggetti con infezione da HIV• Soggetti con attività sessuale promiscua o con precedenti
malattie sessualmente trasmesse.• Immigrati provenienti da aree ad alta endemia di infezione
da HBV/HCV.
10
La ricerca del virus HBV e HCV va effettuata anche nei soggetti con :
Transaminasi alterate in almeno 2 occasioni
Malattia epatica da altra causa (alcool, sindrome metabolica, malattie autoimmuni)
Donne in gravidanzaPrima di intraprendere
trattamenti con farmaci immunosoppressivi
11
Quali marcatori richiedere per escludere un’infezione da HBV o HCV ?
MARCATORI SIEROLOGICI DI INFEZIONE DA HBV
Marcatori virali Categorie
diagnosticheHBsAg Infezione
Anti-HBs ImmunitàAnti-HBc Esposizione
HBV-DNA, HBeAg ReplicazioneIgM anti-HBc Malattia
Per escludere un’infezione da virus dell’epatite B (HBV) richiedere:
HBsAg , anti HBc Ab, anti HBs Ab
12
Marcatori sierologici di infezione da HCV
Marcatori virali Categorie diagnostiche
Anti - HCV EsposizioneHCV - RNA Replicazione
Per escludere un’infezione da virus dell’epatite C (HCV) richiedere :
Anti - HCV Ab
13
DEFINIZIONE DEI PAZIENTI DA INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA
Lo screening virologico di I livello per infezione da HBV puo evidenziare 3 differenti situazioni:
HBs Ag negAnti-HBc posAnti-HBs pos
Tale profilo anticorpale è espressione di esposizione a HBV e immunità spontanea con efficace controllo dell’infezione. Il paziente non ha malattia HBV indotta e in assenza di altri cofattori di danno epatico non ha indicazioni ad ulteriori approfondimenti diagnostici.
14
DEFINIZIONE DEI PAZIENTI DA INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA
HBs Ag negAnti-HBc posAnti-HBs neg
Tale profilo anticorpale è espressione di esposizione a HBV. Il virus, che rimane presente nel fegato come minicromosoma virale in quasi tutti i soggetti che hanno avuto un’infezione, può riattivarsi in condizione di immunosoppressione primitiva o indotta con rischio di riattivazione dell’epatite potenzialmente anche grave. Il soggetto anti-HBc positivo deve essere inviato a valutazione epatologica specialistica prima dell’inizio di tali trattamenti al fine di definire il rischio di riattivazione virale e impostare un adeguato monitoraggio virologico o trattamento antivirale di profilassi.
Valutazione epatologica solo
in casi di terapia immuno
soppressiva
15
DEFINIZIONE DEI PAZIENTI DA INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA
HBs Ag posAnti-HBc posAnti-HBs neg
Tale profilo anticorpale è espressione di infezione da HBV ma non necessariamente di presenza di malattia epatica HBV-indotta. Il MMG ha il compito di inviare allo specialista epatologo per definire la fase d’infezione, la stadiazione e l’impostazione del successivo iter di monitoraggio o terapeutico. E’ utile inviare il soggetto allo specialista con: HBeAg e anti-HBe e anti-HDV IgG (per escludere infezione da virus delta). Ast,alt,GGT,fosfatasi alcalina,protidogramma,bilirubina frazionata,PT-INR,emocromo, ecografia addome superiore.
HBeAg/anti Hbe, anti-HDV IgG,
Esami di funzionalità
epatica, Ecografia Addome.
ValutazioneEpatologica
16
QUANDO INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA UN SOGGETTO CON INFEZIONE DA HCV ?
HCV-RNA negativo
In assenza di attiva replicazione virale , la positività degli anticorpi anti-HCV è indicativa di pregresso contatto con il virus. Tuttavia gli anticorpi anti HCV non costituiscono memoria immunologica protettiva e il soggetto è potenzialmente a rischio di re – infezione.
17
HCV-RNA positivo
In presenza di attiva replicazione virale (HCV-RNA positivo), il MMG ha il compito di inviare il paziente allo specialista epatologo per completare l’iter diagnostico e la stadiazione della malattia e impostare il successivo programma terapeutico o di monitoraggio. E’ utile inviare il paziente corredato di: Esami bioumorali di danno epatico (ast,alt,ggt,fosfatasi
alcalina, protidogramma,bilirubina frazionata,PT-INR,emocromo.
Ecografia addome superiore recente (<6 mesi).
Esami di danno e funzionalità
epatica, Ecografia Addome
ValutazioneEpatologica
QUANDO INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA UN SOGGETTO CON INFEZIONE DA HCV ?
18
I DATI DEL CONSORZIOPrevalenza ed Incidenza
19
DATI DI PREVALENZA NELLE EPATITI Cos’è la prevalenza ?
La prevalenza (in questo caso) nei pazienti con epatite cronica corrisponde al numero di persone che, sulla popolazione generale, hanno avuto una diagnosi di epatopatia e risultano sopravviventi in un determinato periodo di tempo.
La prevalenza è un indicatore molto importante per la programmazione in
Sanità Pubblica perchépermette di stimare la domanda
complessiva rivolta al sistema sanitario da parte dei pazienti affetti da
epatopatie croniche.
20
21F M F M F M F M F M F M
2008 2009 2010 2011 2012 2013
0
5000
10000
15000
20000
25000
14,949
17,43316,325
19,102
17,398
20,487
18,198
21,510
18,953
22,314
19,520
22,974
2,523 2,314 2,655 2,472 2,777 2,609 2,828 2,661 2,894 2,713 2,942 2,718
815 934 820 969 807 1,013 799 1,080 794 1,042 781 1,0386 23 7 21 7 21 9 23 9 22 9 23
PREVALENZA OSSERVATA PAZIENTI CON PATOLOGIE EPATICHE
EPATOPATIA CRONICA Linear (EPATOPATIA CRONICA) EPATITE C CRONICACIRROSI EPATICA EPATITE B CRONICA EPATITE CRONICA DELTA
22
POPOLAZIONE ASSISTITA COOPERATIVE ADERENTI AL
CONSORZIO CNCM (Dodici Cooperative) al 31/12/2013:
726.495
Estrazione dati secondo i codici ICD IX da 070.2 a 070.9 (epatiti acute e croniche) e
ancora da 571.2 a 571.9 (cirrosi, steatosi e danno epatico da alcool)
Prevalenza media calcolata nel 2013 su 100.000 abitanti
5,849%
23
PAZIENTI CON PATOLOGIE EPATICHE
F M F M F M F M F M F M2008 2009 2010 2011 2012 2013
0
5000
10000
15000
20000
25000
14,949
17,43316,325
19,102
17,398
20,487
18,198
21,510
18,953
22,314
19,520
22,974
EPATOPATIA CRONICA
24F M F M F M F M F M<=40 41 - 50 51 -60 61-70 >70
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
146834 146518
6611760617 58086
5271646603
43120
65683
44734
2,839 5,074 2,569 4,665 3,593 4,564 4,446 4,279 6,073 4,392
Pazienti con patologie epatiche divisi per fasce di età al 31/12/2013
TOTALE PAZIENTI PER FASCE DI ETA' EPATOPATIA CRONICALinear (EPATOPATIA CRONICA)
25
PREVALENZA OSSERVATA PER FASCE DI ETA’Età <= 40 anni 2690 casi x 100.000 ab. 2,96%
Età >= 60 anni 9588 casi x 100.000 ab. 9,58%
Età >41 e < 60 6418 casi x 100.000 ab. 6,41%
26F M F M F M F M F M F M2008 2009 2010 2011 2012 2013
0
200
400
600
800
1000
1200
815
934
820
969
807
1,013
799
1,080
794
1,042
781
1,038
1945
2055
2556
2669
2870
2977
128 139 142 162 159190 179
204 194 203 193 213
CIRROSI EPATICA CORRELATA A VIRUS B O C
CIRROSI EPATICA Linear (CIRROSI EPATICA)
CIRROSI EPATICA + EPATITE B OPPURE EPATITE B CRONICA CIRROSI EPATICA + EPATITE C OPPURE EPATITE C CRONICA
27
Le Neoplasie Epatiche
282009 F 2009 M 2010 F 2010 M 2011 F 2011 M 2012 F 2012 M 2013 F 2013 M
TOTALE PAZIENTI CON K FEGATO
122 210 115 215 109 234 132 232 141 253
25
75
125
175
225
275
122
210
115
215
109
234
132
232
141
253
TOTALE PAZIENTI CON K FEGATO
29
F M F M F M F M F M2009 2010 2011 2012 2013
122
210
115
215
109
234
132
232
141
253
4258
39
61
35
84
41
80
42
77
1 2 1 1 0 4 1 5 0810 12 10 14 8
2111
2213 19
K FEGATO ASSOCIATO A CIRROSI. EPATITE B O C
TOTALE PAZIENTI CON K FEGATO Linear (TOTALE PAZIENTI CON K FEGATO)
CIRROSI EPATICA CIRROSI EPATICA + EPATITE B OPPURE EPATITE B CRONICA
CIRROSI EPATICA + EPATITE C OPPURE EPATITE C CRONICA
30
PREVALENZA MEDIA K FEGATO POPOLAZIONE ASSISTITA COOPERATIVE ADERENTI AL
CONSORZIO CNCM (Dodici Cooperative) al 31/12/2013:
Prevalenza media calcolata nel 2013 su 100.000 abitanti
0,54%
La prevalenza nazionale calcolata su tutti i tumori è = 1%.
31
PAZIENTI CON EPATOPATIA
42.494 AL 31/12/2013
INDAGINI
N° pazienti con almeno un
esame prescritto
N° pazienti con almeno un
esame registrato
HBsAg - (91.18.5) 18110 8295
HBsAb - (91.18.3) 14324 6210
HBeAg - (91.18.4) 7916 3165
HBeAb - (91.18.2) 8256 3378
HBcAg - (91.18.1) 2920 1100
DNA P.C.R. - (91.17.3) 658 252
HBcAgAb - (91.17.5) 9042 3895
ALT (GOT) - (90.09.2) 41050 27469
ALT (GPT) - (90.04.5) 41100 27798
GAMMA GT - (90.25.5) 30186 19091
32
PAZIENTI CON EPATITE B OPPURE EPATITE B CRONICA
3.441 AL 31/12/2013
INDAGINI
N° pazienti con almeno un
esame prescritto
N° pazienti con almeno un
esame registrato
HBsAg - (91.18.5) 2253 1463
HBsAb - (91.18.3) 2202 1404
HBeAg - (91.18.4) 1584 929
HBeAb - (91.18.2) 1656 1014
HBcAg - (91.18.1) 629 303
DNA P.C.R. - (91.17.3) 563 265
HBcAgAb - (91.17.5) 1651 1056
ALT (GOT) - (90.09.2) 3257 2497
ALT (GPT) - (90.04.5) 3258 2506
GAMMA GT - (90.25.5) 2684 1821
33
PAZIENTI CON EPATITE C OPPURE EPATITE C CRONICA 7.927 AL
31/12/2013
INDAGINI
N° pazienti con almeno un esame prescritto
N° pazienti con almeno un esame registrato
EPATITE C RNA - (91.19.3) 3314 1673
EPATITE C RNA [P.C.R.] - (91.19.4) 3226 1511
EPATITE C Ab[HCV] - (91.19.5) 4613 2789
ALT (GOT) - (90.09.2) 7444 5721
ALT (GPT) - (90.04.5) 7447 5743
34
I DATI DEL CONSORZIOL’Epatite C su 729.237 pazienti al 31/12/2013
35
EPATITE C – C.N.C.M.
NUMERO PAZIENTI CON PRESCRIZIONE ESAME HCV Ab (91.19.5)
NUMERO PAZIENTI CON PRESCRIZIONE ESAME HCV Ab E RISPOSTA REGISTRATA
NUMERO PAZIENTI CON PRESCRIZIONE ESAME HCV Ab CON ESITO POSITIVO
NUMERO PAZIENTI CON ESAME HCV Ab CON ESITO POSITIVO E PRESCRIZIONE HCV RNA (91.19.3 - 91.19.4)
NUMERO PAZIENTI CON ESAME HCV Ab CON ESITO POSITIVO E PRESCRIZIONE HCV RNA CON RISPOSTA REGISTRATA
NUMERO PAZIENTI CON ESAME HCV Ab CON ESITO POSITIVO E PRESCRIZIONE HCV RNA CON ESITO POSITIVO
NUMERO PAZIENTI HCV RNA CON ESITO POSITIVO E PRESCRIZIONE VISITA EPATOLOGICA
NUMERO PAZIENTI CON DIAGNOSI DI EPATITE C
160186
55293
4730
2835
2094
1099
1405
7711
EPATITE C : I DATI ESTRATTI
36
Tuttavia, dagli studi disponibili, emerge che: La prevalenza di HCV RNA è generalmente > 3% nei
soggetti nati prima del 1950 e aumenta progressivamente con l’età, mentre è considerevolmente più bassa nelle generazioni più giovani, in assenza di tossicodipendenza;
La prevalenza è, inoltre, più alta nelle aree Meridionali e Insulari rispetto a quelle del Centro e del Nord, con una prevalenza che varia dall’8% al 2%.
In Italia non è stato condotto uno studio di prevalenza dell’infezione da virus
dell’epatite C rappresentativo dell’intera popolazione
Secondo i dati del sistema di sorveglianza SEIEVA dell’ISS L’INCIDENZA DI EPATITE C in Italia si è ridotta da :
5 casi/100.000 abitanti nel 1985a
0,2/100.000 abitanti nel 2010
37
PREVALENZA EPATITE C IN EUROPA
ECDC Technical Report Hepatitis C in the EU neighborhood: prevalence, burden of disease and screening policies. September 2010
38
N° TO
TALE
di P
azie
nti con
dia
gnosi d
i EPATI
TE C
COM
EDAFR
A - NA (4
1513
)
COM
EGEN
- NA (1
6603
6)
COOPIM
ED -
AV (510
50)
CSMG -
NA(2
6955
)
GIM
MG -
NA (4
3711
)
IPPO
CRATE -
NA (9
6547
)
MED
ICO -
NA (6
838)
IPPO
CRATE -
CE (3
0965
)
MAG
NA G
RECIA
- SA (3
3171
)
MED
IGEN
- SA (3
1160
)
SAMNIU
M -
BN (1
1454
59)
VESEV
O -N
A (870
36)
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
7711
606
2178
212 166575
1621
80 208 180 86545
1254
DISTRIBUZIONE PER COOPERATIVA DEI PAZIENTI CON DIAGNOSI DI EPATITE C
113043
39
PREVALENZA PER COOPERATIVA DI PAZIENTI CON DIAGNOSI DI
EPATITE C
CNCM
COM
EDAFR
A
COM
EGEN
COOPIM
ED
CSMG
GIMM
G
IPPO
CRATE -
NA
MED
ICO
IPPO
CRATE -C
E
MAGNA G
RECIA
MED
IGEN
SAMNIU
M
VESEV
O0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
1.45
1.06
1.31
0.41
0.61
1.31
1.67
1.16
0.670.54
0.27
0.48
1.44
Chart Title
40
TOTA
LE D
EI P
AZIENTI
CON E
SAME
HCV E
RIS
POSTA
REG
ISTR
ATA
COM
EDAFR
A - NA (4
1513
)
COM
EGEN
- NA (1
6603
6)
COOPIM
ED -
AV (510
50)
CSMG -
NA(2
6955
)
GIM
MG -
NA (4
3711
)
IPPO
CRATE -
NA (9
6547
)
IPPO
CRATE -
CE (3
0965
)
MED
ICO (6
838)
MAG
NA G
RECIA
- SA (3
3171
)
MED
IGEN
- SA (3
1160
)
SAMNIU
M -
BN (1
1454
59)
VESEV
O -N
A (870
36)
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000 55293
5188
17596
1830 12805954 7481
2768350 1870 1251
5765 3960
DISTRIBUZIONE PER COOPERATIVA DEI PAZIENTI CON ESAME HCV E RISPOSTA
REGISTRATA
41
Grazie per l’attenzione