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Sindrome dell’intestino irritabileSindrome dell’intestino irritabile

IBSIBS(Irritable bowel syndrome)(Irritable bowel syndrome)

IncidenzaIncidenzaIncidenzaIncidenza

Sintomi da IBS nel 10% della popolazione in 1 anno

ma solo 50% consulterà un medico

Prevalenza

Nella popolazione generale: M: 19% F: 24%(M/F: 1/2)(M/F: 1/2)

In ambulatorio: 1/3 delle visite specialistiche(M/F 1/3 4)(M/F: 1/3-4)

Decorso clinicoDecorso clinicoDecorso clinicoDecorso clinico

Decorso clinico benigno, ma:g ,• ridotta qualità di vita dei pazienti • gravoso onere sociale:

- per costi diretti (metodiche diagnostiche e f i)farmaci) - per costi indiretti (riduzione dell’attività lavorativa)

FisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologia

Potenziali fattori endol minali e flora batterica intestinalePotenziali • fattori endoluminali e flora batterica intestinale• infiammazione della parete intestinale

infezioni gastrointestinali• infezioni gastrointestinali

Fattori psico-sociali

Gastroenteritipregresse

Motilitàalterata

Sensazionealterataalterata alterata

FisopatologiaFisopatologiaFisopatologiaFisopatologiaInfezioni, infiammazioni e colon irritabile

• Campylobacter,Salmonella,Shigella, Yersinia, Norovirus e Rotavirus igermi piu’ frequentemente implicati nel possibile sviluppo di turbef f

Infezioni, infiammazioni e colon irritabile

funzionali intestinali postinfettive, attraverso citotossine in grado diinterferire con le funzioni secretorio-assorbitive della mucosa intestinale

U di tibi ti i tt ilib i ll fl b tt i i t ti l• Uso di antibiotici,attraverso squilibri nella flora batterica intestinale

• Persistenti alterazioni alvine in circa il 25% dei pazienti dopo episodi didi i f ttidiarrea infettiva

• Durata e gravita’ dell’infezione batterica e fumo di sigaretta influisconol i hi di il IBS ti f ttisul rischio di sviluppare IBS postinfettiva

• Aumento di 5HT3,cellule enterocromaffini e mastzellen nella mucosai t ti l d t liti d C l b t Shi llintestinale dopo enterocoliti da Campylobacter e Shigella

.

FisopatologiaFisopatologiaFisopatologiaFisopatologiaInfezioni, infiammazioni e colon irritabile

• Variazioni del microbiota intestinale,compresi i batteri probiotici,possono influire sulla funzione del sistema neuromuscolare intestinale

Infezioni, infiammazioni e colon irritabile

possono influire sulla funzione del sistema neuromuscolare intestinale(“disbiosi”)

• Nel colon irritabile si puo’riscontrare,mediante studi con B-test,undiverso contenuto di idrogeno e metano, correlato a mutamenti dellaf t i b tt i id i di L t b ill Cl t idifermentazione batterica e a riduzione di Lactobacillus e Clostridiumspp.

• Variazioni del microbiota intestinale possono influire sulla motilita’,sullapercezione viscerale del dolore,sulla funzione neuromotoria entericap ,

Aspetti cliniciAspetti cliniciAspetti cliniciAspetti clinici

C it i di M i 1978C it i di M i 1978Criteri di Manning, 1978Criteri di Manning, 1978

• Miglioramento del dolore dopo evacuazione• Miglioramento del dolore dopo evacuazione.

• Diminuita consistenza delle feci associata a dolore.

• Evacuazioni più frequenti associate a dolore.

• Distensione addominale visibile.Distensione addominale visibile.

• Perdite rettali di muco.

• Sensazione di evacuazione incompleta.


C it i di R II 1999C it i di R II 1999Criteri di Roma II, 1999Criteri di Roma II, 1999

• Almeno 12 settimane (anche non consecutive)• Almeno 12 settimane (anche non consecutive) nell’ultimo anno di fastidio o dolore addominale con almeno due delle seguenti caratteristiche:

- sollievo con l’evacuazione- modificazione di frequenza dell’alvomodificazione di frequenza dell alvomodificazione della consistenza delle feci


Un classificazione del colon irritabile utile nella pratica clinicasi fonda sul tipo di alterazione dell’alvo e distingue tresi fonda sul tipo di alterazione dell alvo e distingue trevarieta:’

- Forma prevalentemente stitica

- Forma prevalentemente diarroica

- Forma prevalentemente meteorico/gassosa

Le rispettive prevalenze tra i pazienti con IBS sono simili.

Aspetti cliniciAspetti clinici

Un’ulteriore varieta’ di disturbo funzionale dell’intestino cui oggi si tende

Aspetti cliniciAspetti clinici

Un ulteriore varieta di disturbo funzionale dell intestino, cui oggi si tendead attribuire una precisa identita’ nosologica, e’la cosiddetta “Sindromedel dolore addominale funzionale” (FAPS), contrassegnata da doloredd i l ti i t l t ’ ll’ i di ibaddominale continuo o ricorrente non correlato ne’ all’assunzione di cibo

ne’ alla defecazione.

I criteri diagnostici Roma III della FAPS sono:

-Dolore addominale continuo o subcontinuoDolore addominale continuo o subcontinuo-Nessuna o quasi correlazione del dolore con altri eventi fisiologici-Assenza di simulazione-Nessuna logica spiegazione del dolore con altri disordini funzionali gastrointestinalifunzionali gastrointestinali

Raccomandazioni dietetiche: IBS con prevalente stipsiRaccomandazioni dietetiche: IBS con prevalente stipsiIBS con prevalente stipsiIBS con prevalente stipsi

Fibre nella dietaFibre nella dietaFibre nella dietaFibre nella dieta

Quantità di fibre consigliata: Quantità di fibre consigliata: 25 grammi /die25 grammi /die

Quantità di fibre consigliata: Quantità di fibre consigliata: 25 grammi /die25 grammi /die

• Cereali integrali: 6-10 g di fibre per 100 g p.e.;F tt 5 12 di fib 100• Frutta secca: 5-12 g di fibra per 100 g p.e.;

• Legumi: 5-8 g di fibra per 100 g p.e.;V d 1 8 di fib 100• Verdura: 1-8 g di fibra per 100 g p.e.;

• Frutta fresca: 1-4 g di fibra per 100 g p.e.;• Cereali raffinati: 1-3 g di fibra 100 g p.e.

Raccomandazioni dietetiche: IBS con prevalente stipsiRaccomandazioni dietetiche: IBS con prevalente stipsiIBS con prevalente stipsiIBS con prevalente stipsi

Fibre nella dietaFibre nella dietaFibre nella dietaFibre nella dieta

Fibre solubiliFrutta

Fermentate nel colon da parte Fermentate nel colon da parte della flora batterica a formaredella flora batterica a formare

Cereali acidi grassi a catena corta acidi grassi a catena corta

Fibre insolubiliCereali

Trattengono acqua Trattengono acqua A t il l f lA t il l f lCereali

LegumiFrutta secca

Aumentano il volume fecaleAumentano il volume fecaleAccelerano il transito colicoAccelerano il transito colico

Frutta secca

Terapia dell’IBS: fibreTerapia dell’IBS: fibreTerapia dell IBS: fibreTerapia dell IBS: fibre

• Le fibre in generale possono alleviare i sintomi globaliLe fibre, in generale, possono alleviare i sintomi globalidell’IBS (nel 60% dei pazienti).

• I pazienti con stipsi possono ricevere beneficio• I pazienti con stipsi possono ricevere beneficiodal trattamento con fibre.

• Non esistono prove dell’efficacia delle fibre nell’alleviareil dolore addominale; anzi, in alcuni pazienti,le fibre potrebbero peggiorare il quadro clinicole fibre potrebbero peggiorare il quadro clinico.

Terapia dell’IBS: fibreTerapia dell’IBS: fibreTerapia dell IBS: fibreTerapia dell IBS: fibre

•Le fibre solubili (ispaghula psyllium calcio•Le fibre solubili (ispaghula, psyllium, calciopolicarbofilo) sono più efficaci nel migliorarel i t t l i l b l i tt ll fibla sintomatologia globale rispetto alle fibreinsolubili (cereali,grano,crusca).

IBS e fattori scatenanti alimentariIBS e fattori scatenanti alimentari

Intolleranze alimentari nell’IBSIntolleranze alimentari nell’IBSIntolleranze alimentari nell IBSIntolleranze alimentari nell IBSAutore Dieta Pz. reclutati/ Risposta +va Risposta - va Alimenti

Pz. completati N. (%) N. (%) identificati

Jones et al. 1982 Carne, Frutta, Riso (7 gg) 25/21 11 (52) 7 (33) Caffè, Agrumi

Bentley et al. 1983 Agnello, Riso, Pere 29/19 3 (15) 16 (84) Latte

Hunter et al. 1985 Carne, Frutta, Riso (7 gg) 202/144 122 (84) 22 (15) Cereali, Caffè

Farah et al. 1985 Dieta di esclusione 49/49 3 (6) 46 (94) Uova, Caffè, Pere

McKee et al. 1989 Agnello, Riso, Pere (7gg) 40/40 6 (15) 34 (85) Latte, Patate, Uova

Nanda et al. 1989 Dieta (3 sett) di esclusione 200/189 91 (48) 98 (51) Cipolle, Uova, Caffe

Hawthorn et al. 1991 Dieta (2 sett) di esclusione 38/33 16 (48) 17 (51) Latte, Uova, Caffè

Parker e al. 1995 Dieta di esclusione 253/200 100 (50) 100 (50) Latte, Patate, Caffè

Burden S. J Hum Nutr Dietet, 2001

IBS e fattori scatenanti alimentariIBS e fattori scatenanti alimentari

Intolleranze alimentari nell’IBSIntolleranze alimentari nell’IBSIntolleranze alimentari nell IBSIntolleranze alimentari nell IBS

Riassumendo, sebbene i risultati di alcune ricerche siano positivi, solo uno studio

ha obiettivamente confermato un’intolleranza alimentare (Jones et al 1982)ha obiettivamente confermato un intolleranza alimentare (Jones et al., 1982),

mentre altri 2 studi successivi hanno contraddetto questo risultato (McKee et al.,

1987 B tl t l 1983) L’ di l t i i t t l i1987; Bentley et al., 1983). L’assenza di una valutazione sintomatologica

oggettiva negli studi ha sollevato dubbi sulla loro validità.

Burden S. J Hum Nutr Dietet, 2001

Raccomandazioni dietetiche: IBS con prevalente diarreaRaccomandazioni dietetiche: IBS con prevalente diarreaIBS con prevalente diarreaIBS con prevalente diarrea

Intolleranza al lattosio

Intolleranza a sorbitolo-fruttosio

Raccomandazioni dietetiche: IBS con prevalente diarreaRaccomandazioni dietetiche: IBS con prevalente diarrea

IBS e intolleranza al lattosioIBS e intolleranza al lattosio

IBS con prevalente diarreaIBS con prevalente diarrea

IBS Controlli p

IBS e intolleranza al lattosioIBS e intolleranza al lattosio

Bohmer et al. 1996 10/70 (24%) 2/35 (5,7%) < 0,009

Farup et al. 2004 3/74 (4,1%) 4/105 (3,8%) ns

The prevalence of a positive breath test was comparable in 337 patients with IBS (66,9%) vs 240 patients

with self-reported milk intolerance (71,4%).

… this suggests that the two conditions overlap to such an extent that the clinical approach should be the same. A lactose breath

test should be included in the diagnostic work-up for IBS, g p ,as fermentation of malabsorbed lactose is likely responsible

for triggering symptoms. (Vernia et al.,2001)

Lactulose Breath testing does not discriminate patients with IBS from healthy controls (Bratten et al.,2008)

Raccomandazioni dietetiche: IBS con prevalente diarreaRaccomandazioni dietetiche: IBS con prevalente diarrea

IBS e intolleranza al sorbitolo fruttosioIBS e intolleranza al sorbitolo fruttosio

IBS con prevalente diarreaIBS con prevalente diarrea

IBS e intolleranza al sorbitolo-fruttosioIBS e intolleranza al sorbitolo-fruttosio

4 studi controllatiMalassorbimento di sorbitolo e/o fruttosioi t t l 44 61% d i i ti iriscontrato nel 44-61% dei pazienti in unapercentuale significativamente superiore

ai pazienti di controlloai pazienti di controllo.

L’assunzione di sorbitolo o sorbitolo fruttosioL’assunzione di sorbitolo o sorbitolo-fruttosio(generalmente a scopo dimagrante)

dovrebbe essere scoraggiata, soprattutto nei pazienti con IBS con predominante diarreasoprattutto nei pazienti con IBS con predominante diarrea.

Principi terapeutici: valutazione dei sintomiPrincipi terapeutici: valutazione dei sintomivalutazione dei sintomivalutazione dei sintomiEtà, sintomi di allarme, familiarità per IBD o CCR

SO COEsami ematici, SOF, screening celiachia, colonscopia o RX COTerapia basata sul sintomo predominante

DIARREADIARREASTIPSISTIPSI DOLORE/GASDOLORE/GASDOLORE/GASDOLORE/GAS

Terapia primariaIdentificare eventuali scatenanti alimentari

Terapia aggiuntiva

Fibre; lassativi Antidiarroici Trattare la stipsi

p gg

Tegaserod ? Anticolinergici M1-3 Probiotici?

Psicoterapia?

g(5HT4 agonisti)

Prucalopride?Lubiprostone

gAD triciclici (amitriptilina)

5HT3 ant (alosetron )Rifaximina?AD triciclici

SSRI(attivatore canali Cl-) (paroxetina)

SNRI(venlafaxina)

CASO CLINICOCASO CLINICO

Paziente di anni 20,maschio, con anamnesi recente di turbe dell’alvo, ,contrassegnate da lieve diarrea (2-4 scariche al di’ spesso preceduteda dolori addominali di entita’ lieve-moderata, mai notturne, senzasangue visibile a volte con modico meteorismo)sangue visibile, a volte con modico meteorismo).

All’esame obiettivo, buone condizioni apparenti di nutrizione eifi i Obi tti it ’ di l i li iti d llsanguificazione.Obiettivita’ cardiopolmonare nei limiti della

norma.Addome trattabile, organi ipocondriaci non palpabili.


In anamnesi patologica remota figurano gastroenterite acuta delIn anamnesi patologica remota figurano gastroenterite acuta dellattante ed episodio di colite salmonellosica in eta’ infantile.

Da allora, alvo contrassegnato da tendenza diarroica e saltuari lievidolori addominali a volte con modico meteorismo mai notturni edolori addominali,a volte con modico meteorismo,mai notturni esenza comparsa di sangue visibile.


Richiesti emocromo, PCR, sangue occulto nelle feci, coprocoltura

Controllo clinico a 10 giorni:

Indici ematochimici nella normaSangue occulto assenteObi i i ’ llObiettivita’ nella norma

Prescritta trimebutina


COLON IRRITABILE A VARIETA’ DIARROICA INSORTO DOPOCOLON IRRITABILE A VARIETA DIARROICA INSORTO DOPO

PREGRESSI EPISODI DI COLITE BATTERICA (“COLON IRRITATO”).

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