BAB 1STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama Pasien: Tn. SUsia: 35 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Agama:IslamAlamat: CianjurNo.RMK:65-55-XXMasuk Rumah Sakit: 17 April 2015

ANAMNESIS (AUTO ANAMNESIS 20 April 2015)Keluhan Utama:Terdapat benjolan pada selangkangan kanan sejak 10 tahun SMRSRiw. Peny. Sekarang: Pada awalnya benjolan terasa kecil dan lama kelamaan membesar seperti telur ayam. Benjolan keluar/membesar saat sedang berdiri. Benjolan saat turun bisa dinaikkan kembali. Kadang nyeri saat berjalan. Dulu saat berjalan tidak nyeri sekarang terasa nyeri. Saat sewaktu dirumah terasa nyeri dan tidak bisa kembali lagi sehingga dibawa ke IGD. Saat di IGD Benjolan menghilang dan terasa nyeri. BAB juga berdarah merah segar semenjak 2 hari yang lalu di UGD tetapi saat masuk dibangsal sudah tidak lagi. Tidak ada benjolan yang keluar dari lubang anus saat pasien sedang BAB darah. Mual dan muntah disangkal oleh pasien. BAB dan BAK untuk saat ini dalam batas normal. Demam disangkalRiw. Peny. dahulu: Pasien sudah lama memiliki riwayat seperti ini dari 10 tahun yang lalu, dan baru terasa nyeri dari 1 minggu yang laluRiw. Peny. Keluarga:Pasien mengatakan bahwa pada anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama, tidak ada riwayat astma, riwayat darah tinggi, riwayat penyakit kencing manis disangkal.Riw. Pengobatan: Pasien mengatakan bahwa belum pernah berobat ke dokter atau minum obat sebelumnya dan saat nyeri langsung dibawa ke UGDRiw. Alergi:Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, cuaca ataupun debu.Riw. Psikososial:Pasien merupakan seorang buruh tani yang kesehariannya bekerja dan sering memikul barang berat. Istirahat pasien teratur. Pasien tidak merokok ataupun minum beralkohol. Pola makan pasien teratur setiap harinya.PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum:tampak sakit sedangKesadaran :Compos Mentis TTV:TD : 120/80 mmHgNadi: 76 x/menit reguler kuat angkat isi cukupPernapasan: 24 x/menitSuhu: 36.8oCSTATUS GENERALIS Kepala: Normocephal, Rambut:Hitam kecokelatan, tidak mudah rontok. Alis: Hitam, tidak rontok Mata: Mata tidak cekung, konjungtiva Anemis (-)/(-), Sklera Ikterik (-)/(-), edema palpebra (-/-) Hidung: Pernafasan cuping hidung (-/-), deviasi septum (-/-), secret (-), perdarahan (-/-) Telinga: Normotia, serumen (-)/(-) Mulut:Bibir pucat (-), mukosa lidah pucat (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), Tonsil = T1-T1, faring hiperemis (-/-) Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar Tiroid (-), JVP INSPEKSIPALPASI PERKUSI AUSKULTASI

PARUSimetris, pergerakan dada simetris, retraksi intercosta (-), Bagian dada yang tertinggal (-)SonorMulai redup pada lobus inferior dextraVesikular +/+Rhonki -/-Wheezing -/-

JANTUNGIctus cordis tidak terlihatIctus cordis teraba dan sulit dievaluasiRedup

BJ 1 & 2 tunggal murni reguler (+), murmur (-), gallop (-)

ABDOMENDatar. Supel (+). Nyeri tekan abdomen (-), Distensi abdomen (-), Pembesaran organ (-). Timpani di empat kuadran abdomenSuara BU (+) normal

Turgor kulit : menurunEkstremitas AtasbawahSianosis : -/--/-Akral: hangathangat Udem : -/--/-RCT: =2=2 Genitalia:Tidak terdapat pembesaran di skrotum, tidak nyeri Inguinal : Benjolan berbentuk lonjong dengan ukuran 2 x 4 cm, tidak terasa nyeri, konsistensi kenyal, bising usus (+), finger test (+) RT: Spinkter kuatMukosa licin , nyeri tekan (-), massa (-), prostat :dbn, darah (-), feses (+).

RESUME :Seorang laki-laki usia 35 tahun, datang ke rumah sakit dengan Terdapat benjolan pada selangkangan kanan sejak 10 tahun SMRS. Benjolan terasa membesar saat sedang berdiri. Saat turun bisa dinaikkan kembali. Kadang terasa nyeri saat berjalan. Dulu saat berjalan tidak nyeri sekarang terasa nyeri. Saat sewaktu dirumah terasa nyeri dan tidak bisa kembali lagi sehingga dibawa ke IGD. Saat di IGD Benjolan menghilang dan terasa nyeri. BAB juga berdarah merah segar semenjak 2 hari yang lalu di UGD tetapi saat masuk dibangsal sudah tidak lagi. Pasien sudah lama memiliki riwayat seperti ini dari 10 tahun yang lalu, dan baru terasa nyeri dari 1 minggu yang lalu. Pasien merupakan seorang buruh tani yang kesehariannya bekerja dan sering memikul barang berat.Kesadaran Compos Mentis. Pemeriksaan Fisik yang ditemukan TD : 120/80 mmHg HR : 76 x/menit, RR : 24 x/ menit, S : 36.80 C. Status generalis didapatkan di inguinal didapatkan Benjolan berbentuk lonjong dengan ukuran 2 x 4 cm, tidak terasa nyeri, konsistensi kenyal, bising usus (+), finger test (+)Diagnosis

Hernia Inguinalis lateralis Dextra Reponible

Penatalaksanaan

Pada pasien ini diberikan terapi :Terapi Farmakologis Inf. RL (20 40 gtt/menit) Inj. Ketorolac 3 x 25 mg IV Inj. Metronidazole 3 x 500 mg IVNon Farmakologis Rencana Operasi Hernioraphy

Teori

ANATOMI DAN FISIOLOGIEMBRIOLOGI INGUINALHernia mungkin dapat disebabkan oleh faktor kongenital, terutama pada anak-anak. Untuk mengetahui etiologi hernia maka perlu memahami embriologi, terutama bagian inguinal untuk menentukan penatalaksanaan yang tepat. Ligamentum gubernakulum turun pada kedua sisi abdomen dari polus inferior gonad ke permukaan internal labium-skrotal. Gubernakulum berjalan melewati dinding abdominal pada area yang nantinya akan menjadi kanalis inguinalis. Prosesus vaginalis adalah evaginasi divertikular peritoneum yang membentuk bagian ventral berhadapan dengan gubernakulum secara bilateral dan melewati dinding abdomen bersama gubernakulum. Pada laki-laki, testis umumnya terletak di peritoneal, dan dengan prosesus vaginalis, struktur-struktur ini turun ke skrotum ketika gubernakulum berkontraksi. Pada perempuan, ovarium turun ke pelvis dan menuju aspek inferior gubernakulum, menjadi ligamentum rotundum, yang melewati lingkaran interna dan menuju labia major. Prosesus vaginalis umumnya menutup, sehingga menghilangkan perpanjangan kavitas peritoneum melewati lingkaran interna. Pada laki-laki, sisa-sisa prosesus vaginalis menempel pada testis sehingga disebut tunika vaginalis; jika prosesus vaginalis masih tetap ada, maka dapat terjadi hidrokel dan hernia indirek. Jika prosesus vaginalis masih terbuka pada wanita, maka akan memanjang menuju labia mayora sehingga disebut canal of Nuck. Insidensi tetap terbukanya prosesus vaginalis adalah sebanyak 60% pada usia 2 bulan dan 40% pada umur 2 tahun.

Proses Desensus testis

STRUKTUR DINDING ANTERIOR ABDOMENLapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):1. Kulit Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal di sekitar tubuh. Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang garis lipatan ini akan sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan insisi yang menyilang garis-garis ini akan sembuh dengan jaringan parut yang menonjol

2. Fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan fascia scarpae. a. Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin sangat tebal.b. Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. Di bagian inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di bawah ligamentum inguinale.3. Otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus externus abdominis, muskulus obliquus internus abdominis, muskulus transversus abdominis. Otot dinding anterior abdomen:a. Musculus obliquus externus abdominisMerupakan lembaran otot yang lebar dan tipis, dibentuk oleh dua lapisan: superfisial dan profunda menjadi aponeurosis obliquus externus. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. Ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang pubis. Lakunare (Gimbernati) merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias.b. Muskulus obliquus internus abdominisMerupakan lembaran otot yang lebar dan tipis yang terletak di profunda muskulus obliquus externus abdominis. Serabut tendon yang terbawah bergabung dengan serabut-serabut yang sama dari muskulus transversus abdominis membentuk conjoined tendon.c. Muskulus transversus abdominisMerupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda muskulus obliquus internus abdominis dan serabut-serabutnya berjalan horizontal ke depan. Serabut tendo yang terbawah bersatu dengan serabut tendo yang sama dari muskulus obliquus internus abdominis membentuk conjoined tendon.4. Fascia transversalis merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus transversus abdominis. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan:Fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris. Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.5. Lemak extraperitoneal Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak dalam jumlah yang bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan peritoneum parietale.6. Peritoneum parietale Merupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi rongga pelvis.Seperti pada gambar dibawah ini

Lapisan-lapisan dinding abdomenSaraf-saraf dinding anterior abdomen: Ramus anterior enam nervus thorakal bagian bawah. Berjalan di dalam celah antara muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit dinding anterior abdomen, otot-otot (termasuk muskulus rectus abdominis dan muskulus pyramidalis), dan peritoneum parietale. Saraf-saraf ini berakhir dengan menembus dinding anterior vagina muskuli recti abdominis. Nervus lumbalis 1. Punya perjalanan yang sama namun tidak masuk ke vagina muskuli recti abdominis. Saraf ini berbentuk sebagai nervus iliohypogastricus yang menembus aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis di atas anulus inguinalis superficialis dan nervus ilioinguinalis yang keluar dari anulus ini. Saraf-saraf ini berakhir dengan menyarafi kulit tepat di atas ligamentum inguinale dan symphisis pubicaArteriae dinding anterior abdomen: Arteri epigastrika superior: merupakan salah satu cabang terminal arteri thoracica interna. Mendarahi bagian tengah atas dinding anterior abdomen dan beranastomosis dengan arteria epigastrika inferior Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah dinding abdomen anterior dan beranastomosis dengan arteria epigastika superior. Arteri circumflexa profunda: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian lateral bawah dinding abdomen. Dua arteri intercostales posterior bagian bawah merupakan cabang aorta descendens dan empat arteri lumbales yang berasal dari aorta abdominalis. Mendarahi bagian lateral dinding abdomen.Vena dinding anterior abdomen: Vena epigastrika superior Vena epigastrika inferior mengalirkan darah ke vena thoracica Vena circumflexa ilium profunda interna dan vena iliaca externa Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena azygos Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferiorCANALIS INGUINALISTerdapat beberapa struktur di dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis mengandung korda spermatika pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita. Kanal ini terletak secara oblik diantara lingkaran inguinal dalam atau interna, yang berasal dari fasia transversalis, dan lingkaran inguinal superfisial atau eksterna yang berasal dari aponeurosis oblikus eksterna.

Gambar Isi Korda Spermatika

Korda spermatika berjalan lingkaran interna melewati kanalis inguinalis dan keluar menuju lingkaran eksterna untuk bergabung dengan testis di dalam skrotum. Korda spermatika mengandung beberapa struktur termasuk fasia spermatika superfisial (berasal dari fasia Scarpa dan fasia Camper), fasia spermatika eksterna (berasal dari muskulus oblikus eksternus), lapisan muskulus kremaster sirkumferens (bersala dari muskulus oblikus internus), dan arteri spermatika eksterna atau arteri kremaster, fasia spermatika interna (berasal dari fasia transversalis), vas deferens dan arteri vas deferens, arteri spermatika interna atau arteri testikular yang berasal dari aorta, tepat di sebelah inferior arteri renalis, pleksus vena pampiniforme yang berasal dari vena testicular dan berjalan menuju vena kava di sebelah kanan dan vena renalis di sebelah kiri, nervus ilioinguinal, dan cabang genital dari nervus genitofemoralis, dan serat simpatis dari pleksus hipogastrikus.

Gambar Kanalis Inguinalis

Kanalis inguinalis dapat dibagi berdasarkan batasannya. Di anterior kanalis inguinalis terikat oleh aponeurosis oblikus eksternus, di superior oleh oblikus internus dan muskulus aponeurosis abdominis transversus, dan di bagian inferior oleh ligament lakunar dan inguinal. Dinding inferiormya dibentuk oleh fasia transversalis. Jika terjadi defek pada dinding ini, maka perioteneum dan isi dari kavitas abdomen dapat mengalami herniasi.Fungsi canalis inguinalis, pada laki-laki, memungkinkan struktur-struktur yang terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, canalis inguinalis yang lebih kecil memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium majus.Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen pada laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah. Tata letak canalis inguinalis untuk mengatasi kelemahan ini:1. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut muskulus obliquus internus abdominis tepat di depan anulus inguinalis profundus2. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh conjoined tendon tepat di belakang anulus inguinalis superficialis3. Pada waktu batuk dan mengedan (miksi, defekasi, dan partus), serabut-serabut paling bawah muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis yang melengkung berkontraksi sehingga atap yang melengkung menjadi datar dan turun mendekati lantai. Atap mungkin menekan isi canalis inguinalis ke arah dasar sehingga sebenarnya canalis inguinalis menutup.4. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan partus, secara alamiah orang cenderung dalam posisi jongkok, articulatio coxae fleksi, dan permukaan anterior tungkai atas mendekati permukaan anterior dinding abdomen. Dengan cara ini, bagian bawah dinding anterior abdomen dilindungi oleh tungkai atas.FUNIKULUS SPERMATIKUSFunikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus yang terletak lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan berakhir di testis. Struktur-struktur pada funikulus spermatikus adalah sebagai berikut: 1.Vas deferens2. Arteria testikularis3. Vena testikularis4. Pembuluh limfatik testis5. Saraf-saraf otonom6. Prosessus vaginalis (sisa)7. Arteria cremasterica8. Arteria ductus deferentis9. Ramus genitalis nervus genitofemoralis yang menyarafi muskulus cremaster.

Gambar Funikulus spermatikus

SEGITIGA HASSELBACHSegitiga Hasselbach dibentuk oleh ligamen inguinal pada sisi lateral, selubung rektus di bagian medial, dan pembuluh darah epigastrik inferior pada sisi superior. Hernia direk terjadi jika ada penonjolan terhadap dinding kanalis inguinalis pada segitiga Hasselbach (medial sampai inferior pembuluh darah epigastrik). Sehingga, hernia direk adalah penonjolan peritoneum melewati fasia transversalis (berdekatan dengan korda spermatika). Kantung hernianya keluar kanal bersamaan dengan korda spermatika melewati lingkaran externa menuju ke skrotum. Kantung hernia indirek umumnya ditemukan pada aspek anteromedial korda spermatika.

Gambar Segitiga Hasselbach

CANALIS FEMORALISKanalis femoralis terletak medial dari v. Femoralis di dalam lakuna varosum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. Safena magna bermuara di dalam v. Femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektinaele (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh v. Femoralis dan disebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan hernia femoralis. HERNIA Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah hernia oblique yang artinya kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat. Hernia inguinalis medialis (HIM) atau hernia direk hampir selalu disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach.KLASIFIKASI1. Menurut waktua. Hernia kongenitalb. Hernia akuisita/didapat

2. Berdasarkan lokasi atau letaknya, hernia dibagi menjadia. Herniadiafragmayaitu menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui lubang pada diafragma (sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut).b. Hernia Inguinalc. Hernia Umbilicalis yaitu benjolan yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar)Umbilikus dibentuk oleh cincin pusar linea alba dan merupakan situs hernia umumnya. Intraabdomen, Ligamentum teres, dan vera paraumbilikal bergabung ke umbilikus superior dan ligamen umbilikus median (dilenyapkan urachus) lalu masuk inferior.Hernia pada bayi adalah bawaan, sebagian besar menutup spontan pada kasus usia 2 tahun. Yang bertahan setelah usia 5 tahun sering diperbaiki melalui pembedahan. Kecenderungan yang kuat terhadap perkembangan hernia pada individu keturunan Afrika. Hernia sering terjadi pada wanita dan kondisi yang mengakibatkan peningkatan tekanan inta-abdomen, seperti kehamilan, obesitas, asites, atau distensi abdomen Hernia umbilikal lebih umum pada individu-individu yang hanya memiliki decussation aponeurotic tunggal di bagian tengah dibanding dengan decussation triple normal serat.Hernia umbilikaslis kecil asimptomatik nyaris tidak terdeteksi pada pemeriksaan dan tidak perlu diperbaiki, orang dewasa yang memiliki gejala, penahanan hernia, besar, penipisan kulit atau asites yang tidak terkendali harus memiliki perbaikan hernia. Hernia umbilikal pecah spontan pada pasien dengan ascites dapat mengakibatkan peritonitis dan kematiand. Hernia Femoralis yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis.Hernia femoralis melewati kanalis femoralis yang dibatasi oleh bagian superior oleh saluran ileopubic, dan bagian inferior oleh ligamen cooper, bagian lateral oleh arteri femoralis, dan medial oleh persimpangan saluran ileopubic dan ligamen cooper. Hernia femoralis menghasilkan massa atau tonjolan dibawah ligamen inguinal. Beberapa keadaan hernia femoralis ada diatas kanalis inguinalis (sabiston)

3. Menurut sifatnyaa. Hernia Reponible Bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar saat berdiri atau mengedan, masuk ketika berbaring atau bila didorong masuk perutb. Hernia IreponibleBila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh pelekatan isi kantong kepada peritoneum kantong hernia.c. Hernia StrangulasiHernia Ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi

d. Hernia inkarserataHernia Ireponibel yang disertai gangguan pasasse

ETIOLOGIHernia dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat. Hernia dapat dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu. Faktor yang dipandang berperan dalam terjadinya hernia antara lain:1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang. Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi2. Kelemahan otot dinding perut karena usia. 3. Prosesus vaginalis yang terbuka

PATOFISIOLOGIPada bulan ke 8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum melalui kanal. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka prosesus vaginalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, prosesus yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua prosesus tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat seperti batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang barang berat, mengejan. Prosesus yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin.

GAMBARAN KLINIKGejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang waktu berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, bila ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah, afflatus dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. DIAGNOSISPada inspeksi, saat pasien diminta mengedan dalam posisi berdiri dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Perlu diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien lalu diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan yang asimetri dapat dilihat. Pada palpasi, dilakukan saat ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah dapat direposisi. Bila hernia dapat direposisi, waktu jari masih berada di annulus internus, pasien diminta mengedan, kalau ujung jari menyentuh hernia berarti hernia inguinalis lateral, sementara jika bagian sisi jari yang menyentuh, berarti hernia inguinalis medialis. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua kain sutera. Disebut tanda sarung tangan sutera. Kalau kantong hernia berisi organ, palpasi mungkin meraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium.Diagnosis hernia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, gejala klinis maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila hernia maka akan tampak benjolan, atau pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intraabdominal.Pemeriksaan Finger Test :1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.2. Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.3. Penderita disuruh batuk: Bila impuls diujung jari berartiHernia Inguinalis Lateralis. Bila impuls disamping jariHernia Inguinnalis Medialis.Pemeriksaan Zieman Test :1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada : jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis. jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis. jari ke 4 : Hernia Femoralis.Gambar Zieman TestPemeriksaan Thumb Test : Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan Bila keluar benjolan berartiHernia Inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berartiHernia Inguinalis Lateralis. Gambar Thumb TestPemeriksaan penunjangA. LaboratoriumUntuk mendukung kearah adanya strangulasi, sebagai berikut: Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi. Elektrolit, BUN, kadar kreatinin yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi. Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.

B. Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis. Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse: Retropubic Intra abdominal Pre peritoneal Pre peritoneal locule

PENATALAKSANAANKonservatif :- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.

Operatif:

Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong.Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.Pada anak-anak dilakukan herniotomi tanpa hernioraphy karena masalahnya pada kantong hernia sedangkan keadaan otot-otot abdomen masih kuat (tidak lemah), maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong. Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral

Teknik Operasi:Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Pouparts dan spermatic cord diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna. Menjait conjoint tendon dengan ligamentum inguinale. Shouldice : seperti bassini ditambah jahitan fascia transversa dengan lig. Cooper. Lichtenstein : menggunakan propilene (bahan sintetik) menutup segitiga Hasselbach dan mempersempit anulus internus. Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara Bassini. seperti Bassini tetapi funikulus spermatikus berada diluar Apponeurosis M.O.E. Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan dalam 4 kategori utama :a. Kelompok 1 : Open Anterior RepairKel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dan membebaskan funnikulus spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.Teknik BassiniKomponen utama dari teknik ini adalah : Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis inguinalis hingga ke cincin eksternal. Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct. Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia transversalis) Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin. Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral. Bassini technique

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang terjadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang akan menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.

b. Kelompok 2 : Open Posterior RepairPosterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincinluar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.

c. Kelompok 3: Tension-free repair with MeshKelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.

d. Kelompok 4 : LaparoscopicOperasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.

KOMPLIKASIKomplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi terlalu besar, atau terjadi perlekatan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulasi yang menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat terjadi parsial atau total seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau kaku, sering terjadi jepitan parsial.Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia. Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertmbah sehingga suplai darah terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan berisi cairan transudat serosanguinis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi perforasi yang menimbulkan abses lokal, fistel, hingga peritonitis.Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila telah strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran menjadi sangat serius. Penderita akan mengeluh nyeri hebat di tempat hernia dan akan menetap karena rangsang peroitoneal.Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis atau abses local. Dalam hal ini hernia strangulate merupakan kegawatdaruratan dan butuh penanganan segera.

HERNIA FEMORALISHernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua insidensnya perempuan 4 kali lebih banyak dari laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha yang muncul terutama waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen, seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan, benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial vena femoralis dan laterral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau penderita gemuk. Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm.Secara patofisiologi, peningkatan tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis, terutama yang menggunakan teknik bassini atau shouldice yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum ingunal lebih tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas.Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi, kecuali kalau ada kelainan lokal atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Prinsip operasi hernia femoralis : herniotomi dengan eksisi komplit dari kantong hernia, menggunakan benang yang tidak diserap dan hernioplasti dengan reparasi defek fasia transversalis dengan ligamentum cooper atau mesh dengan tujuan mempersempit anulus femoralis.HERNIA LAINNYA1. Hernia umbilikalisHernia kongenital pada umbilikus yang hanya tetutup peritoneum dan kulit akibat penutupan yang inkomplet dan tidak adanya fasia umbilikalis. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi prematur. Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilikus, paling sering berisi omentum, bisa juga terisi usus halus atau usus besar akibat peningkatan tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi menangis.Bila cincin hernia kurang dari 2 bulan diameternya, umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur enam bulan, kadang cincin baru menutup ketika umur 1 tahun. Pada cincin hernia yang lebih besar dari 2cm, jarange terjadi regresi spontan dan sukar diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif. Pada dewasa terapi hernia umbilikalis hanya dengan pembedahan, caranya defek ditutup dengan mesh, dapat melalui operasi terbuka maupun operasi laparoskopi yang memberikan nyeri minimal dan pemulihan yang cepat pasca operasi dibandingkan dengan operasi terbuka

2. Hernia paraumbilikalisHernia yang melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umbilikuus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan tindakan operasi untuk koreksi.

3. Hernia epigastrikaDisebut juga hernia linca alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilikus dan prosesus xiphoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. Pasien sering mengeluh perut kurang enak, mual, muntah mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak peptikum,pankreatitis atau hernia hiatus esofagus. Pada pemeriksaan abdomen teraba massa tidak nyeri bila ditekan. USG abdomen atau CT-scan abdomen perlu dilakukan untuk menunjang diagnosis terutama pada pasien gemuk. Terapi bedah berupa reposisi isi hernia dan penutupan defek di linea alba. 4. Hernia ventralisNama umum dari hernia insisional dan hernia sikatriks. Yang merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun lama. Sekitar 10% luka operasi menimbulkan hernia insisional. Faktor predisposisi hernia sikatriks adalah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas, distensi usus pasca bedah atau batuk. Penatalaksanaan berupa pengelolaan konsevatif menggunakan alat penyangga atau korset khusus yang dapat digunakan sementara. Terapi operatif berupa herniotomi dan hernioplasti.

5. Hernia lumbalisDi daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum masing-masing trigonum kosto-limbalis superior berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum ilioluumbalis berbentuk segitiga. Hernia di kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII. Tatalaksanan dengan herniotomi dan hernioplasti.

6. Hernia littreJarang dijumpai. Hernia yang berisi divertikulum meckel, dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus halus. Penatalaksanannya disamping herniotomi dan hernioplasti, juga dilakukan dengan eksisi divertikulum meckel.

7. Hernia spiegheliHernia spigelian melalui ligamen spigelian.yang terdiri dari lapisan aponeurotic antara otot rektus media dan semilunaris lateral. Hampir semua hernia spigelian terjadi dibawah garis arkuata.Kebanyakan hernia spigelian kecil (diameter 1-2 cm). Pasien sering datang dengan nyeri lokal di area tanpa tonjolan karena hernia terletak dibawah aponeurosis m.oblikus. USG dan CT-Scan abdomen berguna untuk menetapkan diagnosis.

8. Hernia obturatoriaKanal obturatorium dibentuk oleh tulang kemaluan dan ischium. Kanal ini ditutupi oleh membran di tusuk oleh n. Obturatorius melemahnya membran ini dapat mengakibatkan pembesaran kanal dan pembentukan kantung hernia.Pasien datang dengan adanya kompressi saraf obturatorius yang menyebabkan nyeri pada aspek medial paha(tanda howship- romberg). Hampir setengah hernia obturatorius datang dengan obstruksi usus lengkap atau parsial.

9. Hernia perinealisTonjolan hernia pada perineum melalui otot dan fasia, lewat defek dasar panggul. Hernia keluar melalui dasar panggul yanng terdiri atas otot levator anus dan otot sakrokoksigeus. Gejala klinis berupa benjolan di perineum yang dapat dimasukan kembali, dapat meuncul dengan gejala nyeri, disuria disertai gejala obstruksi usus. Tatalaksana operatif dianjurkan melakukan pendekatan transabdominal dengan melakukan perbaikan fasia dan otot perineal secara adekuat.

10. Hernia pantalonKombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada 2 sisi. Tatalaksana dengan herniotomi dan hernioplasti dengan mesh.

BAB IIIKESIMPULAN

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia.Hernia dapat dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi terlalu besar, atau terjadi perlekatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Norton, Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill.3. Zinner, Michael J, seymour I. Schwartz dan harold ellis. 1997. Abdominal Operations.

6