l'ait en pratique · ii. définition un ait est un épisode neurologique déficitaire de...
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I. Cas clinique
Monsieur M., 65 ans
FRCV
- HTA mal équilibrée depuis 30 ans
- Tabagisme non sevré
Ttt 0
Droitier
Consulte aux urgences pour aphasie/hémiparésie droite ayant duré 30 min
Amaurose transitoire gauche la veille
Anticoagulation + antiagrégation plaquettaire
Endartériectomie en urgence
Sortie de l'hôpital asymptomatique...
II. Définition
Un AIT est un épisode neurologique déficitaire de survenue
BRUTALE causé par une ischémie focale du cerveau ou de
la rétine, dont les symptômes durent typiquement moins d’1
heure, et sans signe d’infarctus cérébral aigu.
Donc tout symptôme neurologique persistant ou
s’accompagnant de signes d’ischémie sur les examens neuro-
radiologiques est considéré comme un infarctus cérébral
En pratique = bilan IDENTIQUE
Risque d’Infarctus cérébral….
ELEVE ET PRECOCE
●Jusqu'à 10% dans les 48h qui suivent un AIT !!
●9 à 30% des IC sont précédés d'AIT
→ Apparition brutale (en moins de 2
minutes)
→ Symptômes déficitaires
→ Correspondant à un territoire
vasculaire , donc FOCAUX
→ Examen neurologique normal
→ MAIS la clinique peut être
trompeuse … et le diagnostic difficile
III. Clinique
Diagnostic d'interrogatoire
Quels symptômes ?
AIT CAROTIDIENS•Cécité monoculaire transitoire
•Troubles moteurs unilatéraux
•Troubles sensitifs unilatéraux
•Troubles du langage
•Hémianopsie
AIT VERTEBRO-BASILAIRES•Troubles moteurs uni ou bilatéraux
•Troubles sensitifs uni ou bilatéraux
•Hémianopsie
•Ataxie avec troubles de l’équilibre (sans vertige)
Symptômes NON compatibles avec un AIT
Altération isolée de la vigilance, syncope
• Confusion isolée
• Etourdissement isolé
• Amnésie isolée
• Faiblesse généralisée, lipothymie
• Scotome scintillant
• Acouphènes isolés
IV- Etiologies
- Anomalie des artères cérébrales 60-80%
-Sténose athéromateuse de la CI +++-Athérome intracrânien
-Athérome de la crosse aortique-Angéites cérébrales
- Cardiopathies emboligènes 5 à 20%–FA +++–CIA–EI–Myxome oreillette
- Affections hématologiques et de l'hémostase
- Perturbations hémodynamiques générales
Echographie-doppler
de la carotideAngioscanner ARM: Angiographie par
résonance magnétique
Sténose serrée de la carotide interne gauche
Evaluation par différentes techniques d’imagerie
IV- Prise en charge
Délai ?
Lieu ?
- Le plus rapidement possible...
- Dans une structure possédant une unité
neurovasculaire !!!
URGENCE NEUROLOGIQUE
IV- Prise en charge à la phase
aigüe
1. Identification du diagnostic
Confirmer l'AIT avec l'interrogatoire
Réalisation imagerie cérébrale
→ éliminer saignement
→ diagnostic différentiel
→ lésions vasculaires silencieuses anciennes ?
IV- Prise en charge à la phase
aigüe
1. Identification du diagnostic
Confirmer l'AIT avec l'interrogatoire
Réalisation imagerie cérébrale
→ éliminer saignement
→ diagnostic différentiel
→ lésions vasculaires silencieuses anciennes ?
2. Evaluer le risque de récidive : imagerie vasculaire
extra et intracrânienne = angioscanner des TSAo
IV- Prise en charge à la phase
aigüe
1. Identification du diagnostic
Confirmer l'AIT avec l'interrogatoire
Réalisation imagerie cérébrale
→ éliminer saignement
→ diagnostic différentiel
→ lésions vasculaires silencieuses anciennes ?
2. Evaluer le risque de récidive : imagerie vasculaire
extra et intracrânienne = angioscanner des TSAo
3. Bilan étiologique :
→ biologique, dextro
→ ECG
IV- Prise en charge à la phase
aigüe
1. Identification du diagnostic
Confirmer l'AIT avec l'interrogatoire
Réalisation imagerie cérébrale
→ éliminer saignement
→ diagnostic différentiel
→ lésions vasculaires silencieuses anciennes ?
2. Evaluer le risque de récidive : imagerie vasculaire
extra et intracrânienne = angioscanner des TSAo
3. Bilan étiologique :
→ biologique, dextro
→ ECG
4. Traitement préventif pour éviter une récidive
Imagerie cérébrale : TDM ou IRM ?
TDMc–Accessible
–Pas de CI
–Permet bilan artériel
–Sensibilité moyenne pour le diagnostic différentiel
–Pas sensible pour diagnostic +
IRMc–Moins accessible
–CI
–Sensibilité +++ diagn + et différentiel
–Bilan artériel moins précis
–A privilégier ++ surtout si sujet jeune, diag incertain, atteinte de la
fosse postérieure
Imagerie cérébrale : TDM ou IRM ?
TDMc–Accessible
–Pas de CI
–Permet bilan artériel
–Sensibilité moyenne pour le diagnostic différentiel
–Pas sensible pour diagnostic +
IRMc–Moins accessible
–CI
–Sensibilité +++ diagn + et différentiel
–Bilan artériel moins précis
–A privilégier ++ surtout si sujet jeune, diag incertain, atteinte de la
fosse postérieure
Pas de recommandations
Bon sens
Surveillance patients à haut risque de récidive (AIT
crescendo, sténose artérielle,…)
Terminer bilan étiologique (forte suspicion FA : télémétrie
ou scope,…)
Administrer un traitement qui ne peut être réalisé en
externe
Education
Qui hospitaliser ?
IV- Prise en charge après la
phase aigüe
5. Selon les explorations en phase aigüe, décision
d'hospitalisation ou de retour à domicile
6. Poursuite du bilan étiologique
–Echographie cardiaque transthoracique
–ETO selon contexte
–Holter ECG des 24h
IV- Prise en charge après la
phase aigüe
7. Réévaluation du traitement préventif selon
résultats du bilan
- Anticoagulation en cas de cardiopathie emboligène
- Antiagrégation plaquettaire dans la majorité des cas
8. Prise en charge des FRCV
- Traitement d'une HTA, d'une dyslipidémie, équilibration
diabète
- Sevrage tabagique
- Perte de poids
Recommandations European Stroke Organization 2008
IV- Prise en charge
It is recommended that patients with suspected TIA be referred
without delay to a TIA clinic or to a medical centre with a stroke unit that can provide expert evaluation and immediate treatment (Class III, Level B)
In patients with suspected TIA or stroke, urgent cranial CT (Class
I), or alternatively MRI (Class II), is recommended (Level A)In patients with TIA, minor stroke or early spontaneous recovery,
immediate diagnostic work-up, including urgent vascular imaging (ultrasound, CT angiography, or MR angiography), is recommended (Class I, Level A)
L’AIT est une urgence et justifie une prise en charge neuro-vasculaire immédiate pour confirmer le diagnostic, préciser l’étiologie et instaurer le traitement en urgence (grade C)
Une exploration des artères cervicales doit être réalisée précocement devant tout accident ischémique cérébral. Celle-ci est urgente en cas d’AIT, d’infarctus mineur, d’accident ischémique fluctuant ou évolutif. L’examen de première intention peut être un écho-Doppler, une ARM des vaisseaux cervico-encéphaliques avec injection de gadolinium ou un angioscanner des troncs supra-aortiques (grade B).
TAKE HOME MESSAGE....
Situation clinique difficile
Signe clinique majeur de survenue d'un infarctus cérébral
A explorer en urgence
De préférence dans une structure possédant une unité neurovasculaire
Bilan minimal obligatoire :
➢IMAGERIE CEREBRALE
➢IMAGERIE DES TSAO
➢Bilan cardiaque avec au minimum holter ECG et ETT
➢Bilan biologique