ischémie mésentérique zieleskiewicz laurent desc réanimation médicale 6/12/05 diagnostic, prise...
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Ischémie Mésentérique
ZIELESKIEWICZ LaurentDesc réanimation médicale 6/12/05
Diagnostic , Prise en charge
Définitions :
Apport en O2 inférieur aux besoins :
Territoire de artère mésentérique supérieure
ou
Territoire « intestinal »
Aigue ou chronique (angor intestinal)
Évolution vers la nécrose ( infarctus mésentérique)
Épidémiologie :
Rare : 1 % des hospitalisations ; 0,4 % des laparotomies pour syndrome abdominal aigu .
Grave : mortalité 13 à 95 % selon étiologie :
- 13% si occlusion veineuse
- 59 % si embolie artérielle
- 62 % si thrombose artérielle
Endean et Al , Ann Surg 2001
Vascularisation intestinale :
Anatomie : rappels
Anatomie : rappels Artère mésentérique supérieure
Anatomie : rappels
Artère mésentérique inférieure :
Physiopathologie :
Débit splanchnique : 30 % VST , ¾ Grêlique
Réserve
Fragilité muqueuse :
Ischémie apoptose (30 min)
lésion transmurale 4 à 6h
nécrose définitive 12 à24h
Physiopathologie :
Phénomène d’ischémie- reperfusion :
Étiologies :
Causes artérielles :
-Emboliques : 50%
-Thrombotique : 25 %
Causes veineuses : 10 %
Causes non occlusives : spasme , 15 %
Causes rares : (inflammatoires ,infectieuses …)
Diagnostic :
Clinique : difficile , pas de signe spécifique
Syndrome abdominal aigu , diarrhée , melena ..
Discordance (douleur disproportionnée) Terrain à risque
Dépend de : - territoire
- étiologie
Embolique Thrombotique Veineuse Non occlusive
Cardiopathie
emboligène
Terrain athéromateux
Trouble de la crase sanguine
Néoplasie
Bas débit
IDM
Post CEC
Début brutal Atcd angor intestinal
Début insidieux
Varices oeso
Choc
Tableaux clinique selon étiologie:
Diagnostic biologique:
Hyperleucocytose , acidose lactique ,
hyper amylasémie , hyper phosphorémie
CPK et des LDH
Plus spécifique :
-CPK BB
-D Lactates ++
Diagnostic biologique:
D lactates :
Physiopathologie : bactéries et perméabilité
Études animales : Murray MJ J Surg Res 1993
Élévation précoce ( 5 min )
Étude humaine : Murray MJ AM J Surg 1994
Sens 90% , Spe 87% , VPP 70% , VPN 96%
Seuil >20mg/ml , spectrophotométrie
Diagnostic : Imagerie
Scanner : - examen de choix pour ischémie grêlique
- spiralé
- injecté
Diagnostic positif , différentiel , étiologie , pronostic
Occlusion artère mésentérique supérieure
Diagnostic : Imagerie :
Ischémie mésentérique d’origine veineuse :
Thrombose veine mésentérique supérieure
Épaississement pariétal
Diagnostic : Imagerie
Pneumatose parietale et ileus : TDM
Diagnostic : Imagerie
Aéroportie : TDM
Diagnostic : Imagerie
Artériographie : -2e intention
- rôle thérapeutique
Angio-IRM :
Echo-doppler :
Diagnostic : Imagerie
Diagnostic : Imagerie
Artériographie :
Échographie : épaississement , absence de flux
Diagnostic : Imagerie
Aéroportie : échographie
Diagnostic : Imagerie
Diagnostic :autres
Tonométrie :
Dépistage de ischémie colique
Laparotomie :
Endoscopies:
Diagnostic ischémie colique
Diagnostic :
Laparotomie :
Diagnostic : endoscopies
Traitement :
Urgence vitale
Multi-disciplinaire
2 Axes : *Symptomatique : Réanimation
*Étiologique : -endovasculaire
-chirurgical
Traitement : Réanimation
-Hémodynamique :
-Choix des Amines : Levy int care 1997 DeBaker CCM 2003 NA pour pression de perfusion , +/- dobutamine -Digestif : ileus SNG , mise au repos du TD AG 3 parentéral Pscheidl CCM 2000
-Infectieux : ATBpie si signes péritonéaux ,ATBxie si chirurgie DDS ?
-Héparinothérapie : surtout si thromboses veineuses
Traitement :
Radiologie interventionnelle :
Stades peu évolués risque :
Thrombolyse in situ , thrombo-aspiration . Récidive
Angioplastie transluminale percutanée Vasospasme
Traitement du vasospasme :
papaverine (injection sélective) , surveillance : réanimation , angiographie .
Traitement :
Chirurgical : traitement de référence :
Laparotomie , 1 temps vasculaire ; 1 temps digestif
Revascularisation : - embolectomie
-thrombo-endarteriectomie
-pontage aorto- mésenterique
Digestif : - résection des zones nécrosées (doppler réchauffement fluorescéine )
-anastomose : 1 temps , 2 stomies , différée
Ischémie colique : particularités :
Fréquence , mortalité < 15 %
2 formes : gangreneuse mortalité 50 à 70 %
non gangreneuse , mortalité 6 %
Diagnostic : rectorragies ++ coloscopie , Phi
Brian et al jemermed 2003 retard diagnostic
Traitement : médical , +/- chirurgical
antibiothérapie ?
Localisation:
CONCLUSION :
Suspicionclinique
Bilan bio :D lactates
scanner
Thrombose Embolie Veineuse Spasme
chirurgie
Angioplastie ThrombolyseHéparine
Papavérine
réanimation
artériographie
échec récidive gravité