Traumatisme du rachis

Claire Dahyot-Fizelier

Anesthésie-réanimation

CHU de Poitiers

Epidémiologie

1000 nouveaux cas/an & 30 à 50 000 cas en France – Impact socio-économique +++

Pathologie masculine (80%).

AVP (60-70%) ; suicide, sports, accident travail

Amélioration de la PEC – Entre 1970 & années 90 : mortalité 67%

De Vivo MJ. Arch Phys Med Rehab 1999

Méconnaissance des lésions rachidiennes +++

Examen radiologique indispensable

Contextes lésionnels

Traumatisme isolé du rachis – Rachis cervical dans plus de 50 % des cas – 2.4% de lésions médullaires

Polytraumatisme

– charnières dorso-lombaire / cervico-thoracique – Lésions associées +++ : pronostic vital engagé

Trauma violent associations lésionnelles fréquentes

(n=508) – 47% de lésions associées (TC 26%, thorax 24%, os longs 23%) – Cervical (29%), jonction dorso-lombaire (21%), – Lésions associées : rachis dorsal (82%) vs lombaire (72%) &

cervical (28%) Saboe LA. J Trauma 1991;31:43-48

3 segments verticaux (ant, moyen, post)

2 segments horizontaux (vertèbre et segment mobile)

Le segment mobile rachidien A : ligament longitudinal antérieur ; B : disque intervertébral ;

C : ligt longitudinal postérieur ; D : capsules articulaires ; E : ligt jaune ; F : ligt interépineux ;

G : ligt supraspinal.

Biomécanique

Point de vue fonctionnel 1 – segment vertébral moyen 2 – segment mobile rachidien

1 segment atteint : stable 2 segments : instable

Mécanismes lésionnels

En hyperflexion (48%)

En hyperextension

En compression verticale

Associations de mouvements

Lésions disco-ligamentaires : entorses graves,

luxations, fractures-luxations

instabilité aiguë, horizontale, durable

Lésions disco-corporéales : fractures tassements

et comminutives

instabilité antérieure, verticale

Lésions mixtes

Classification anatomo-radiologique

Commotion simple = récupération en quelques heures

Contusion = ecchymose et/ou foyers hémorragiques, œdème,

destruction neuronale

Commotion-compression = foyers nécrose, hémorragie, œdème

interstitiel, ischémie, dégénérescence

Attrition ou éclatement gaine

Trans-section médullaire

Lésion médullaire primaire

Déchirures neuronales et vasculaires médullaires

Vascularisation médullaire

Cascade évènements sur moelle épargnée =

Altération métabolisme énergétique

Altération pompes ioniques

AA excitateurs activant médiateurs inter-neuronaux

(glutamate)

Radicaux libres en excès

Ischémie

Lésion médullaire secondaire

Extension ischémie et hémorragie

Agressions Systémiques d’Origine Secondaires

OBJECTIFS Limiter extension lésionnelle

Secondaire

Récupérer 1 ou 2 métamères

Atteinte médullaire & ses conséquences neurovégétatives

Conséquences de ces TNV

Complications respiratoires : première cause de mortalité

Complications cardiovasculaires :

Deuxième cause de mortalité

Maladie thrombo-embolique +++

Complications uro-néphrologiques :

première cause de morbidité

Richard D et al. Ann Réadap Med Phys 2002;45:224-31

Implications cliniques …

Atteintes cervicales vs dorso-lombaires (n=71) – HypoTA: 68% vs 0%

– Bradycardies : 100% vs 4%

– Arythmies supraventriculaire & ACR + fréquents

– Pic de bradycardies à J4 J10 Lehman KG. J Am Coll Cardiol 1987

Dysautonomie médullaire – À distance du traumatisme, niveau > T6

– Perte du contrôle inhibiteur supraspinal sous l’influence du baroréflexe & hypersensibilité des récepteurs des effecteurs sympathiques sous-lésionnel

– Céphalées, flush sous-lésionnels, HTA & bradycardie Teasell RW. Arch Phys Med Rehab 2000

A la phase aigue (n=544) – 67% des patients traumatisés médullaires ont une

atteinte ventilatoire

– FDR : atteinte complète & cervicale Jackson AB. Arch Phys Med Rehabil 1994

Atélectasie, pneumopathies

Impossibilité de sevrage ventilatoire est rare – Lésions au dessus de C4.

– Stimulateurs phréniques possibles (> 6 mois)

Implications cliniques & thérapeutiques

La mécanique ventilatoire dépend – Du niveau lésionnel

– De la posture (position assise < couchée)

– Du délai depuis le traumatisme

Baydur A. J Appl Physiol 2001

Ledsome JR. Am Rev Respir Dis. 1981

Implications cliniques …

%/sain C3-C4 C5-C6 C7-C8 T6-T7

CVF 53 58 63 80

CI 65 72 78 100

VRE 33 37 41 50

VEMS 61 66 70 85

Tétra J0 3 sem 5 sem 3 mois 5 mois

CVF 31 36 45 51 58

VEMS 27 36 42 47 59

Points conditionnant la PEC

Niveau lésionnel vertébro-médullaire

Déficit neurologique complet ou incomplet – Facteur pronostic

– Degré d’urgence chirurgicale

Stabilité de la fracture

Présence d’une lésion associée – Hémorragique ?

– Hypoxémiante ?

Les règles d’or

Tout patient victime d’un traumatisme crânien ou à haute

cinétique est jusqu’à preuve du contraire porteur d’une lésion

rachidienne

Immobilisation précoce : Coût nul & bénéfice maxi

– 10 à 25% des complications neurologiques lors du ramassage

Transfert rapide vers un centre de référence sauf en cas de

lésion à traiter mettant en jeu son pronostic vital

Objectif = limiter la progression lésionnelle

Règles de PEC pré-hospitalière

Gestion des VAS

Objectifs hémodynamiques & gestion

Quel bilan radiologique ?

Prophylaxie des TVP

Et la médullo-protection ?

Objectifs de la PEC & du traitement médical

Question 2

Quelles sont les conditions optimales de prise en charge extra-hospitalière

des blessés présentant un traumatisme vertébro-médullaire ?

S F A R

Evaluation clinique

Evaluation neurologique • Etat de conscience

• Pupilles

• Syndrome déficitaire : utilisation d’une partie

du score ASIA/IMSOP adaptée aux conditions

de travail extra-hospitalières.

Evaluation respiratoire • Détresse respiratoire

• Efficacité de la toux, Ampliation thoracique

Compte de 1 à 10 en une expiration

Recherche de lésions hémorragiques et des syndromes perforatifs

S F A R

Ditunno F, Young W, Donovan WH, Greasey G. Tne International standards booklet for neurological

and functional classification of spinal cord injury. Paraplegia 1994;32:70-80

Standard Neurological Classification of Spinal Cord Injury

Immobilisation du blessé

Collier cervical rigide avec appui 3pts et matelas coquille Alignement sans traction Position de Haines modifiée

S F A R

PEC respiratoire

Risques de la laryngoscopie & rachis cervical

Conséquences dynamiques de la laryngoscopie – Mouvements de rotation et d’extension /flexion

Exposition et introduction de la sonde

– Mobilité: O-C1 (m=7° à 11°) et C1-C2(m=5° à 9°) Sawin, Anesthesiology, 1996 Watts, Anesthesiology, 1997

Niveau fracturaire, morphologie du sujet, lésion maxillo-faciale, épistaxis, hématome pharyngé associé…

Urgence = estomac plein

En préhospitalier Intubation trachéale orale

• Induction à séquence rapide

• Laryngoscopie directe +/- mandrin de Eschmann

Alignement manuel du rachis

Pas de compression trans-cricoïdienne

S F A R

Grande CM . Anesth Analg 1988;67:714-715

Intubation sous fibroscopie

A préférer en cas de fracture instable C1-C2 Estomac plein

• CI la sédation +/- l’AL risque d’inhalation • risques = toux mouvement du rachis cervical

Coopération optimale nécessaire

Secrétions et sang ↑ difficulté 100% de réussite sans nécessité de modification de la position

cervicale (n=327) – 26% considérée comme difficile / une équipe entraînée

Fuchs, J Neurosurg Anesthesiol 1999

Technique opérateur dépendante

Question 1

Existe-t’il une pression artérielle optimale chez les blessés présentant un traumatisme vertébro-médullaire ?

S F A R

Maintenir une pression de perfusion médullaire

Autorégulation du débit sanguin médullaire existe

Trauma médullaire Perte de l’autorégulation

DSM dépendant de la PAM

Améliorer le DSM dans les zones de pénombre ischémiques

Phénomènes vasculaires secondaires – Anomalie de l’hématose ou hémodynamiques, lésions

macro & microcirculatoires

PAS < 90 mmHg doit être évitée ou corrigée

PAM ≥ 80 mmHg dès la prise en charge extra-hospitalière jusqu’à J7 post-traumatique (grade D)

Un cathétérisme artériel est nécessaire mais ne doit pas retarder la prise en charge extra-hospitalière

Recommandations (1) S F A R

Recommandations (2)

1er moyen : remplissage vasculaire - soluté non hypotonique

- colloïde de synthèse en cas d’hypotension artérielle

2ème moyen : amines vasopressives

S F A R

Eviter PAM > 110 mmHg - Favorise l’œdème et l’hémorragie médullaires

- Risque hémorragique en cas de lésion vasculaire

Question 4

Quel est le bilan radiologique optimal chez les blessés suspects

d’un traumatisme vertébro-médullaire ?

S F A R

Evaluation radiologique

Absence de critères prédictifs de lésion du rachis cervical Pas d’examen radiologique.

NEXUS Prediction Rule. NEJM.2000;343:94-99.

S F A R

Evaluation radiologique

Examen TDM rachidien systématique • Examen clinique non fiable • Haut risque de fracture rachidienne • Polytraumatisme

Conscient & orienté & Syndrome douloureux isolé radiographies standard du rachis.

S F A R

Divergence Pédiculaire

IRM vertébro-médullaire

Contraintes liées à la disponibilité du matériel et aux caractéristiques du patient

Indications de l’examen • Lésion médullaire sans anomalie radiologique

• Déficit neurologique avec cervicarthrose et/ou canal

cervical étroit sans lésion de nature traumatique.

• Contrôle des réductions par traction des fractures-

luxations du rachis cervical.

Valeur pronostique de l’examen inconnue

S F A R

Dissection vertébrale

Question 5

Quelles sont les indications opératoires et les modalités d’intervention

chez un blessé présentant un traumatisme vertébro-médullaire, isolé ou associé à d’autres lésions ?

S F A R

Aspect chirurgical : Objectifs

Réduction du déplacement des structures

Décompression des éléments du canal spinal

Hémostase régionale

Stabilisation définitive des lésions osseuses

S F A R

Aspect chirurgical : Délai opératoire

Lésion extra-rachidienne engageant le pronostic vital est prioritaire

Intervention « en urgence » : Délai < 8 h

• Souffrance médullaire incomplète ou souffrance radiculaire

• Bénéfice attribuable à l’intervention ?

Intervention « différée » : Délai < 48 h

• Souffrance médullaire complète

• Contre-indications relatives

S F A R

Maladie thrombo-embolique

Prévalence élevée de la thrombose veineuse et de l’embolie pulmonaire chez les blessés médullaires. – Absence de prophylaxie : 15% à 81% de TVP

Geerts WH. NEJM 1994 Myllynen P. J Trauma 1985

– Risque classique à partir de H72 post-trauma.

Greene D et al. Paraplegia 1982;20:227-234

Prévention pharmacologique précoce (<H36) – Phase 1 : HBPM + compression pneumatique intermittente (2

sem)

– Phase 2 : HBPM (3 à 6 mois)

– Pas de relais par antivitamine K

– Posologie des HBPM ? (activité anti-Xa)

S F A R

Question 3

Existe-t’il une médullo-protection pharmacologique ?

S F A R

Recommandations corticothérapie

Aucune étude n’a démontré l’efficacité d’un médicament, en particulier la méthylprednisolone

La corticothérapie à la posologie préconisée par l’étude NASCIS II n’est pas recommandée au décours d’un traumatisme vertébro médullaire, car les effets secondaires néfastes sont plus évidents que le bénéfice neurologique (grade D)

S’applique également aux patients victimes d’un traumatisme médullaire sur une myélopathie chronique associée à une anomalie du canal spinal (grade D)

NASCIS I, NASCIS II et III

S F A R

Autres modalités de médulloprotection

Contrôle de la glycémie – Extension des études chez le trauma crânien

Antagoniste des récepteurs NMDA (gacyclidine)

– Gain en motricité ASIA sur lésion cervicale incomplète Etude FLAMME

Ganglioside (GM-1), naloxone, inhibiteurs calciques

Erythropoïétine – lésions neuronales & améliore le pronostic chez l’animal

Matis GK. Eur Spine J. 2009;18:314-323

Hypothermie modérée – Amélioration du pronostic chez l’animal…

Dietrich WD. J Neurotrauma.2009; 26:301-312

Conclusion

Tout traumatisé du rachis est considéré comme sévère jusqu’à preuve du contraire

Tout traumatisé inconscient est suspect de trauma du rachis

Le caractère complet ou incomplet de la lésion médullaire conditionne le degré d’urgence chirurgicale & le pronostic fonctionnel

A ce jour aucune médullo-protection pharmacologique n’a montré son efficacité

Dès la PEC initiale : 3 objectifs Prévenir l’aggravation des lésions existantes

Prévenir les agressions secondaires d’origine systémique

Rechercher des lésions associées & hiérarchiser la PEC

Conférence d’expert – Texte court - 2003

Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-médullaire

http://www.sfar.org/accueil/articles.php?id_article=252