la stipsi cronica nell’adulto · ottobre 2008 volume 8 numero 4 trends in medicine 205 la stipsi...

Ottobre 2008 Volume 8 Numero 4 Trends in Medicine 203

Review

La stipsi cronica nell’adulto

Debora CompareDipartimento di GastroenterologiaUniversità degli Studi “Federico II”Via Pansini, 580131 [email protected]

Chronic constipation in adults

SummaryChronic constipation is a heterogeneous and prevalent disorder generating important health care costs. In thispaper, we review the potential relationship between chronic constipation and other diseases such as colorectalcancer, diverticular disease and haemorrhoidal disease. From this point of view, chronic constipation is seen asa risk factor for the above mentioned diseases and regulating bowel movement frequency might thereforehave a role in the prevention of these complaints. The aim and options of conservative and medical treatmentare discussed.

Compare D. Chronic constipation in adults. Trends Med 2008; 8(4):203-210.© 2008 Pharma Project Group srl

Key words:constipationfunctional bowel disordersRome criteria

La stipsi è uno dei più co-muni disturbi dell’appara-

to digerente. Nei Paesi occi-dentali colpisce fino al 27%della popolazione generale1-3.Negli Stati Uniti circa 2.5 mi-lioni di persone si rivolgonoal proprio medico per questomotivo, si registrano circa92,000 ospedalizzazioni e laspesa annua per lassativi am-monta a diverse centinaia dimilioni di dollari4. La stipsi sipresenta più frequentementenel sesso femminile, nel bam-bino, nell’anziano ed è menofrequente nella razza bianca5-7.La stipsi cronica può essere“secondaria” a diverse condi-zioni o patologie quali disor-dini endocrini o metabolici(diabete mellito, ipotiroidi-smo, porfiria, panipopituitari-smo, gravidanza), disordinineurologici (malattia di Hir-schsprung, pseudo-ostruzioneintestinale, sclerosi multipla,morbo di Parkinson, lesioni almidollo spinale), collagenopa-tie e disordini muscolari (scle-rosi sistemica, dermatomiosi-

te, amiloidosi, distrofia mio-tonica), malattie infiammato-rie o neoplastiche dell’intesti-no e, infine, associarsi al trat-tamento con alcuni farmaci,anche di uso comune qualianticolinergici, antispastici,antidepressivi, antipsicotici,diuretici, calcioantagonisti,antiacidi, antagonisti dei recet-tori 5HT3, oppioidi, alcaloi-di della vinca, etc8-12. La stipsicronica idiopatica o funziona-le, invece, è un disturbo dellafunzione colon-rettale non as-sociata né secondaria a malat-tie organiche, che riconoscefattori di rischio alimentari(dieta ipocalorica, a basso con-tenuto di fibre, ridotto appor-to di fluidi), socio-culturali(basso reddito, scarso livello discolarizzazione), psichici (an-sia, depressione, disturbi del-la personalità) e comporta-mentali (vita sedentaria)13.Purtroppo la stipsi, anche nel-la forma cronica, rimane an-cora oggi oggetto di banaliz-zazione clinica, spesso misco-noscendo condizioni più serie

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che ne sono alla base e che ri-chiederebbero specifici e im-mediati interventi terapeutici.Ciò si evince anche dall’esamedella letteratura, totalmentecarente sotto il versante dellerelazioni esistenti fra tale con-dizione ed altre patologie. Inquesta breve rassegna sono sta-te esaminate le principali rela-zioni fra stipsi cronica e sin-dromi/patologie associate.Inoltre, sono formulati alcu-ni suggerimenti per una cor-retta gestione della stipsi inmedicina generale.

Definizione e classifica-zione

La definizione più ampiamen-te utilizzata per la stipsi cro-nica funzionale è quella stabi-lita dai Criteri di Roma II, sti-lati da una Consensus di esper-ti nel 1999 e recentemente ri-visti e aggiornati (Criteri diRoma III)14,15. In accordo a talicriteri la stipsi funzionale èdefinita come un disordinedell’intestino che si presentacon una ridotta frequenza dievacuazioni, evacuazioni dif-ficoltose, sensazione di eva-cuazione incompleta. La fre-quenza e le modalità con cuitali sintomi devono presentar-si sono di seguito riportate (ta-bella 1).

Tali sintomi devono esserepresenti per almeno 12 setti-mane nell’ultimo anno, conesordio almeno 6 mesi primadella diagnosi. I criteri diRoma hanno consentito daun lato di sviluppare un siste-ma di classificazione basatosui sintomi e dall’altro di sta-bilire dei criteri diagnosticiutili tanto alla gestione clini-ca del paziente quanto allaricerca. In particolare essiconsentono di distinguere lastipsi cronica funzionale dal-la sindrome dell’intestino ir-ritabile a prevalente compo-nente costipativa, in cui pre-valgono gonfiore e doloreaddominale, alleviati dalladefecazione e vi è una alter-nanza tra stipsi e diarrea. Essi,inoltre, consentono di scree-nare i pazienti identificandotutti coloro per i quali sia in-dicato effettuare opportuniaccertamenti diagnostici oattuare specifiche terapie. Lavalutazione qualitativa deisintomi, infine, consente diclassificare la stipsi in tre prin-cipali forme: stipsi da rallen-tato tempo di transito, do-vuta ad un ridotto numero dionde peristaltiche (inertiacoli), oppure ad un aumentoincontrollato dell’attività mo-toria del colon16,17; stipsi daalterazioni della fase espul-

Tabella 1. Criteri di Roma per la definizione di stipsi cronica funzionale. (Longstreth GF 200615).

siva, dovuta a disfunzioni delpavimento pelvico (dissiner-gia del pavimento pelvico,contrazione paradossa del pa-vimento pelvico, etc) o dellosfintere anale (anismo)18 e unaforma mista caratterizzatadalla presenza di entrambe leprecedenti componenti. Il ri-corso a manovre facilitanti ladefecazione o la sensazione diblocco ano-rettale, ad esem-pio, suggerisce la presenza didisfunzioni ano-rettali, men-tre una ridotta frequenza del-le evacuazioni o la presenzadi feci dure e/o caprine sug-gerisce la presenza di altera-zioni del transito.

Conseguenze dellastipsi cronica non trat-tata

La stipsi cronica comporta unprogressivo peggioramentodella qualità di vita proporzio-nale alla gravità dei sintomi 19.Ne consegue che il migliora-mento della sintomatologia èl’obiettivo primario di tutti itrattamenti proposti, sianoessi relativi allo stile di vita, si-ano essi farmacologici. In que-sto senso è interessante nota-re che in nessuno studio o con-sensus sull’argomento si famenzione alla opportunità/utilità di trattare la stipsi cro-

1. Presenza di 2 o più dei seguenti sintomi:- Sforzo >25% evacuazioni- Feci secche/dure >25% evacuazioni- Sensazione di evacuazione incompleta >25% evacuazioni- Sensazione di ostruzione/blocco anorettale >25% evacuazioni- Necessità di manovre facilitanti >25% evacuazioni- Numero di evacuazioni <3/settimana

2. Perdita involontaria di feci raramente presente in assenza di uso di lassativi

3. Assenza di criteri sufficienti per Sindrome dell’intestino irritabile



nica in quanto fattore di ri-schio o di esacerbazione dipatologie associate o concomi-tanti. Benché non vi siano stu-di che abbiano esaminato ac-curatamente la relazione frastipsi cronica e patologie con-comitanti, esistono prove epi-demiologiche e fisiopatologi-che che vedono la stipsi cro-nica fortemente coinvolta inalmeno tre circostanze:1. aumentato rischio di cancrocolorettale;2. esacerbazione/patogenesidella malattia diverticolare;3. esacerbazione/patogenesidella malattia emorroidaria.Alla luce di queste possibilirelazioni, la stipsi cronica im-pone una maggior attenzioneclinica rispetto al passato edun più idoneo approccio dia-gnostico e terapeutico.

Stipsi cronica e cancro delcolon-rettoSu base puramente empirica èpossibile ipotizzare che il pro-lungato ristagno di feci nell’in-testino possa aumentare il ri-schio di cancro colorettale inconseguenza di una aumenta-ta produzione di sostanze on-cogene provenienti da unaesaltata fermentazione anaero-bia (nitriti, nitrati, nitrosami-ne etc). Questa ipotesi è statasuffragata negli ultimi anni dastudi epidemiologici e caso-controllo che hanno eviden-ziato l’esistenza di una relazio-ne fra stipsi cronica e cancrodel colon-retto.Uno dei primi studi caso-con-trollo ad evidenziare l’esisten-za di tale relazione è quello diJacobs, effettuato su una co-orte di 424 pazienti dell’areametropolitana di Seattle dientrambi i sessi (età 30-62anni) con diagnosi di cancrocolorettale20. Questi pazientisono stati comparati ad una

coorte di controllo omogeneaper età, sesso ed altri parame-tri clinici ed epidemiologici. Irisultati dello studio sono ri-portati in figura 1.In questo studio la stipsi eradefinita come “sensazione dicostipazione al punto da esserecostretti ad assumere qualcosaper permettere lo svuotamento”ed i pazienti sono stati strati-ficati in due gruppi: quelli co-stretti ad usare un lassativomeno di una volta a settima-na e quelli costretti a fare ri-corso all’uso di lassativi confrequenza settimanale o anchemaggiore.In figura 1 si può osservarel’esistenza di una relazione ditipo lineare fra episodi di co-stipazione e cancro coloretta-le, con un aumento di RR di4.4 (95% CI = 2.1-8.9) nei pa-zienti che avevano una solaevacuazione settimanale ri-spetto a quelli con alvo rego-lare. Poiché in questo studiosi ipotizzava che anche l’uso

del lassativo potesse di per seincrementare il rischio di can-cro, i dati sono stati “aggiusta-ti” per questo potenziale fat-tore di rischio, dimostrandoche l’uso di lassativi era neu-trale nei confronti del rischiooncogeno.Uno studio più recente, effet-tuato su una popolazione giap-ponese di oltre 62.000 sogget-ti di ambo i sessi monitoratiper quasi 8 anni, ha rilevatouna associazione altrettantoforte21. Durante il periodo difollow-up sono stati registrati649 casi di cancro colorettale.La presenza di stipsi cronicasevera (<1 evacuazione/setti-mana) si associava ad aumen-tato rischio di carcinoma co-lorettale (RR=2.47 95%CI=1.01-6.01)) rispetto ai sog-getti con alvo regolare (>6evacuazioni/settimana). An-che in questo caso non è stataregistrata alcuna relazione frauso regolare di lassativi e ri-schio di cancro colorettale. E’

Figura 1. Relazione fra stipsi cronica e cancro colorettale: la partetratteggiata è stata ottenuta per estrapolazione dei dati effettivi. L’in-cremento del rischio relativo (RR) risulta direttamente proporzionaleagli episodi di stipsi. (Jacobs EJ 199815).

50

40

30

20

10

0

12-15 >52Episodi di stipsi (frequenza/anno)

Ris

chio

Rel

ativ

o


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interessante però notare chequesti dati sono risultati stati-sticamente significativi solonel sesso femminile. Nono-stante in letteratura siano ri-portati anche dati discordantida quelli qui descritti, la stipsicronica è oggi considerata unfattore di rischio per il carci-noma colorettale e le lineeguida per la prevenzione diquesta neoplasia prevedonomisure sia comportamentaliche farmacologiche volte aregolarizzare l’alvo22,23.

Stipsi cronica e malattiadiverticolareI diverticoli, estroflessioni sac-ciformi della parete del colon,sono relativamente frequentinella popolazione generale,con tassi pari a circa il 5% in-torno ai 40 anni e crescentiall’aumentare dell’età, fino adarrivare al 50% nei pazientiover 65 anni24. Per malattiadiverticolare si intende sia lasemplice presenza di diverti-coli, anche asintomatici edoccasionalmente repertati (di-verticolosi), sia la loro infiam-mazione (diverticolite) e/o lesuccessive complicanze (san-

guinamento e perforazioni).Benché la patogenesi del diver-ticolo non sia completamentenota, è stato ipotizzato cheesso sia conseguenza di unadieta povera di fibre, e quindidi feci poco voluminose e sec-che, che necessitano di mag-giore pressione peristaltica perattraversare il colon, e che talepressione si scarichi sulla pa-rete inducendo il cedimentodella stessa in loci di minoreresistenza (figura 2). Tale ipo-tesi è stata postulata per la pri-ma volta alla fine degli anni ’60ed è stata successivamente suf-fragata da studi di manome-tria25-28.L’assoluta necessità di mante-nere un alvo regolare nei sog-getti con diagnosi di malattiadiverticolare è espressamenteindicata dalle linee guida dellaWorld Gastroenterology Or-ganisation e costituisce parteintegrante di qualunque pianoterapeutico29.

Stipsi cronica e malattiaemorroidariaLa malattia emorroidaria(ME) presenta una prevalen-za nella popolazione generale

pari a circa il 4.5%, con unpicco quasi doppio nei soggetticon età compresa fra 45 e 65anni30. Questi dati corrispon-dono a circa 2.5 milioni dipersone affette in Italia, coningenti costi per il servizio sa-nitario. I fattori di rischio edi meccanismi fisiopatologiciche contribuiscono allo svi-luppo della ME non sono an-cora del tutto noti e la rela-zione con la stipsi cronica ètuttora incerta. Tuttavia, ne-gli ultimi anni studi ben dise-gnati e condotti su campioninumericamente adeguati,hanno rafforzato l’ipotesi chela stipsi cronica sia un fattoredi rischio significativo tantonella patogenesi quanto nel-l’esacerbazione della sintoma-tologia emorroidaria che, asua volta, si comporta comeun trigger psicologico sullariduzione del ritmo intestina-le. In uno studio caso-control-lo volto a identificare le co-morbidità che più frequente-mente si associavano a ME,una popolazione di 96.314pazienti è stata comparata adanaloga popolazione di con-trollo, evidenziando che lastipsi cronica aumentava il ri-schio di ME del 48% rispettoai pazienti con alvo regolare31

(tabella 2).In un altro studio caso-con-trollo, le crisi emorroidarieerano 4 volte più frequentinei pazienti con stipsi croni-ca (OR=3.93) rispetto ai con-trolli, fattore di rischio piùforte dell’abuso di alcool(OR=1.99) e della sedentarie-tà (OR=2.79), noti trigger diesacerbazione32. La relazionefra stipsi cronica e ME appareassai evidente nell’ultimo pe-riodo della gravidanza, doveentrambe le condizioni coesi-stono e si rafforzano a vicen-da33.

Figura 2. Patogenesi della malattia diverticolare.

Pattern motorio fisiologico

Pattern motorio alteratoDiverticolo



Trattamento della stipsi

Mentre la stipsi occasionale èun problema che spesso si au-torisolve nell’arco di pochigiorni, la forma cronica poneproblemi diagnostici e tera-peutici rilevanti. Escluse leforme secondarie o iatrogene,non rare nell’adulto e nell’an-ziano, per le quali andrannopredisposte idonee misure diprofilassi ed eventualmenterimossa la causa primaria, ri-mane il problema della gestio-ne ottimale di quei pazientiper i quali la stipsi non rico-nosce altre cause.Il paziente con stipsi ostinatanella stragrande maggioranzadei casi adotta varie misure fai

da te, quasi mai finalizzate aduna gestione cronica del pro-blema, ma di cui il medicodeve essere messo a conoscen-za. In linea di massima gliobiettivi del trattamento do-vrebbero essere:1. aumentare la frequenza adalmeno 3 evacuazioni settima-nali;2. ammorbidire le feci e ridur-re lo sforzo;3. buona tollerabilità nel tem-po.Il conseguimento di tali obiet-tivi non è così facile. Misuredietetiche e comportamentalianche severe determinano laregolarizzazione dell’alvo inuna percentuale modesta dicasi. Il trattamento farmaco-

Condizione OR*

Malattie spinali (tetraplegie etc) 1.17Malattie caratterizzate da alvo diarroico (IBS, etc) 1.30Malattie caratterizzate da stipsi cronica (ipotiroidismo etc) 1.48Patologie a carico del distretto anorettale (stenosi, fistole etc) 4.71

*OR = Rischio Aggiuntivo

Tabella 2. Condizioni più frequentemente associate alla ME. (Delcò F 199831).

Tabella 3. Classificazione dei principali farmaci usati nella trattamento della stipsi.

Idrofili Osmotici Stimolanti

(di volume) Ionici Saccaridici (di contatto) Altri

• Fibre alimentari • Magnesio • Lattulosio • Fenoftaleina • Lubrificanti(crusca) -citrato • Sorbitolo • Bisacodile -olio di paraffina

• Psyllium -solfato • Polietilen • Sodio • Agenti• Metilcellululosa -idrossido glicole picosolfato neuromuscolari• Policarbofil • Sodio • Cascara • Agonisti colinergici

-solfato • Senna -betanecolo-fosfato -neostigmina

• Agonisti 5HT4-tegaserod-prucalopride

• Procinetici-clebopride-domperidone-levosulpiride

• Probiotici e prebiotici

logico rimane quindi l’unicaopzione e, a fronte di una li-sta molto ricca di farmaci ca-paci di indurre l’evacuazione(tabella 3), la scelta del tratta-mento più appropriato non èfacile poiché solo poche mo-lecole appaiono sicure, effica-ci e ben tollerate nel tratta-mento long-term. Le moleco-le che possono vantare tali re-quisiti si riducono ai lassatividi volume, soggetti però a con-sistenti processi fermentativi,agli osmotici saccaridici, nonassorbibili e poco soggetti afermentazione, ed ai lubrifi-canti.Particolare importanza rivestela terapia della stipsi nell’an-ziano, sia per la frequenza con


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cui si presenta (circa il 40% deisoggetti oltre i 65 anni riferi-sce stipsi), sia per la consuetapresenza di comorbidità. Glianziani, infatti, per immobili-tà, debolezza dei muscoli pe-rineali, alimentazione inap-propriata e politerapie, sonosicuramente i più interessati daquesta condizione. In tale ca-tegoria di pazienti l’interven-to terapeutico è particolar-mente delicato, ed è necessa-rio sempre privilegiare l’ap-proccio non farmacologico:idratazione e più fibre nelladieta.La frequenza della stipsi e gliingenti costi di gestione per laspesa sanitaria, la scarsa quali-tà di vita dei pazienti che nesono affetti, il suo potenzialeruolo come fattore di rischioper patologie più serie e, infi-ne, il non semplice approccioterapeutico hanno reso e ren-dono particolarmente vivacela ricerca farmacologica inquesto settore allo scopo di

migliorare sempre più l’effica-cia delle preparazioni in com-mercio e soprattutto di ridur-re al minimo l’insorgenza dieffetti collaterali, specie neitrattamenti long-term.

La combinazionelattulosio-olio di paraffi-naSulla base di queste conside-razioni è stata recentementeintrodotta una formulazionein pasta aromatizzata, conte-nete lattulosio alla concentra-zione del 35% (35 g per 100 gdi prodotto) più paraffina li-quida alla concentrazione del42.9%, più paraffina biancasoffice (21.4%). La confezio-ne è dotata di un cucchiaiodosatore da 5 ml, contenentequindi 1.75 g di lattulosio, 2.15g di paraffina liquida e 1.07 gdi paraffina bianca soffice.L’associazione con l’olio diparaffina ha consentito di ri-durre sensibilmente le concen-trazioni di lattulosio rispetto

Stipsi occasionale Stipsi cronica

• Soggetti temporaneamente allettati • Malattie neuro muscolari• Forme post-gravidiche -morbo di Parkinson• Cicli di farmaci agenti sulla motilità -sclerosi multipla• Stress associato a variazioni -neuropatia autonomica

dello stile di vita -paraplegie• Forme post-chirurgiche -sclerodermia

-distrofia miotonica-amiloidosi

• Malattie metaboliche-diabete mellito-iperparatiroidismo-ipotiroidismo-uremia

• Alterazioni anatomo-funzionali delcolon-retto-emorroidi-diverticoli-prolasso rettale/rettocele-colon irritabile

Tabella 4. Impiego elettivo dell’associazione lattulosio/olio di paraffina.

alla monoterapia con questodisaccaride, a tutto vantaggiodella compliance (minore fer-mentazione e distensione ad-dominale).Sia il lattulosio che l’olio diparaffina vengono utilizzati dadecenni in milioni di pazientie rappresentano farmaci discelta nel trattamento della sti-psi cronica dell’adulto (lattu-losio) o del neonato/bambino(olio di paraffina). In partico-lare l’olio di paraffina, utiliz-zato a partire dal 1913 al Guy’sHospital nella stasi intestinalecronica, è tuttora consideratotrattamento di elezione nellastipsi del neonato dalle lineeguida della North AmericanSociety for Pediatric Gastro-enterology and Nutrition(NASPGN)34,35.L’associazione di entrambi iprincipi attivi nella stessa pre-parazione è innovativa e po-trebbe costituire una realeopportunità nella gestione delpaziente con forme croniche



di stipsi o in quelle forme pro-tratte correlate a situazioni cli-niche contingenti (tabella 4).Come per tutti i lassativi vigel’obbligo di un utilizzo parsi-monioso e di breve durata, manumerosi studi con entrambii principi attivi condotti perperiodi molto lunghi (>3 set-timane) ne hanno verificatola sicurezza e la tollerabili-tà36,37. Benché sia riportatoaumentato rischio di malas-sorbimento delle vitamine li-

posolubili, ed i pazienti intrattamento protratto vannomonitorati in tal senso, sonostati riportati casi di bambinitrattati anche per anni conparaffina liquida senza alcu-na riduzione significativa del-le concentrazioni plasmatichedi vitamine38.I maggiori benefici derivantidall’aggiunta di olio di paraf-fina al lattulosio si dovrebbe-ro osservare soprattutto neipazienti con sintomi da sfor-

zo o con emissione dolorosaa causa di feci dure e/o di con-comitante patologia emorroi-daria o di ragadi anali. L’as-sociazione consente, infatti,di ricercare il giusto equili-brio fra feci adeguatamentemorbide ed oleose, che richie-dono quindi una bassa forzaespulsiva, senza arrivare a feciliquide o ad episodi diarroici,uno degli inconvenienti piùfrequenti dei trattamenti pro-tratti con lassativi.

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