pietro dulbecco università degli studi di genova di.m.i. - cattedra di gastroenterologia...

Pietro DulbeccoPietro Dulbecco

Università degli Studi di GenovaUniversità degli Studi di Genova

Di.M.I. - Cattedra di Di.M.I. - Cattedra di GastroenterologiaGastroenterologia

Fisiopatologia della Stipsi Cronica

Fisiopatologia della Stipsi Cronica

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

STIPSI CRONICASTIPSI CRONICA

< 3 evacuazioni / settimana

Nel 99% dei soggetti sani in Uk evacuazioni comprese tra 3/sett. e 3/die

La maggioranza dei pazienti evacuazioni difficoltose;solo 1/3 dei soggetti stitici evacuazioni infrequenti

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

STIPSI CRONICA STIPSI CRONICA

Sensazione sgradevole di evacuazioni difficoltose e/o incomplete e spesso ( ma non

necessariamente) infrequenti

DEFINIZIONE: Criteri Diagnostici di Roma IIIDEFINIZIONE: Criteri Diagnostici di Roma III

STIPSI CRONICA STIPSI CRONICA

Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segniEccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioniFeci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioniSensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle evacuazioniSensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle evacuazioneNecessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle evacuazioni < 3 evacuazioni a settimana

Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi

Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestino irritabileSintomi presenti per > 3 mesi, con esordio da > 6 mesi dalla

diagnosi

Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segniEccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioniFeci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioniSensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle evacuazioniSensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle evacuazioneNecessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle evacuazioni < 3 evacuazioni a settimana

Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi

Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestino irritabileSintomi presenti per > 3 mesi, con esordio da > 6 mesi dalla

diagnosiLongstreth et al. Gastroenterology 2006


Nicole C. Suares et al. AJG 2011; 106:1582–1591

PrevalenzaPrevalenza

STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAPrevalenza in base all’etàPrevalenza in base all’età

STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAFattori di rischioFattori di rischio Ridotto apporto di fibre con la

dieta

Basso livello sociale e di

scolarità

Sedentarietà

Abusi sessuali

Depressione

Numero di farmaci assunti

STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAFattori di rischio: Farmaci Fattori di rischio: Farmaci

Anticolinergici:antispastici;antipsicotici;antidepressivi triciclici; antiparkinsoniani

Oppiacei

Calcio antagonisti (es verapamile)

Anticonvulsivanti: fenobarbital, carbamazepina, fenitoina

Antiacidi; ferro; FANS (ibuprofene)

Diuretici: furosemide

STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAFisiologia dell’evacuazione:Fattori principaliFisiologia dell’evacuazione:Fattori principali

Idratazione delle feci

Motilità intestinale

Sensibilità anorettale

Riflessi anorettali

Coordinazione della muscolatura addominale, rettoanale e pelvica

STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAFisiologia: Idratazione delle

feci.Ruolo dei canali del cloro nel trasporto intestinale


Serotonina

motilitàmotilità secrezione

secrezione

Sensibilità viscerale

Sensibilità viscerale

Serotonina e funzioni gastrointestinali


Serotonina

85 % nelle cellule enterocromaffini

85 % nelle cellule enterocromaffini

10 % nei

neuroni enterici

10 % nei

neuroni enterici

5 %

nel SNC

5 %

nel SNC

Serotonina e funzioni gastrointestinali

STIPSI CRONICASTIPSI CRONICASerotonina e funzioni gastrointestinali

Serotonina e funzioni gastrointestinaliSerotonina e funzioni gastrointestinali


Recettori serotoninergici

STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAAttività motoria del colon in condizioni normaliAttività motoria del colon in condizioni normali

Attività contrattile Attività contrattile segmentariasegmentaria

Lo scopo è sospingere il materiale fecale per mezzo di un gradiente pressorio aborale che determina un lento movimento del contenuto luminale verso il retto

Attività contrattile Attività contrattile propagatapropagata

LAPC: LAPC: contrazioni propagate di bassa ampiezza (< 50 mmHg) con frequenza > 100 eventi/die. Sono associate alla distensione del viscere e al passaggio di aria

HAPC: HAPC: contrazioni con ampiezza >100 mmHg; durata > 20 sec; distribuzione omogenea nei diversi tratti del colon. Sono associate alla percezione dello stimolo alla defecazione o alla defecazione stessa

PRMA: PRMA: contrazioni rettali di ampiezza superiore a 8 mmHg con frequenza di 2-3/min e durata superiore > 3 min propagate in direzione retrogrda

STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAClassificazione Classificazione

IdiopaticaIdiopaticaSecondariaSecondaria

STIPSI CRONICA FUNZIONALESTIPSI CRONICA FUNZIONALE

STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica secondarfiaStipsi cronica secondarfia

Sistemiche

Meccanica

Neurologiche

CCR, masse extraintestinali, stenosi post-diverticolitica / post-ischemica / post-anastomotica; stenosi anale; rettocele, prolasso

Diabete, ipotiroidismo, Ca, K, Mg, IRC, iperparatiroidismo,porfiria,amiloidosi, sclerodermia,polimiosite, gravidanzaMorbo di Parkinson; ischemia sclerosi multipla, neoplasie,traumi neuropatia autonomica e paraneoplastica, agangliosi

Morbo di Parkinson; ischemia sclerosi multipla, neoplasie,traumi neuropatia autonomica e paraneoplastica, agangliosi

STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica IdiopaticaStipsi cronica Idiopatica

Stipsi cronica Idiopatica

Stipsi cronica Idiopatica

Rallentato transito

Rallentato transito

Con transito normale

Con transito normale

Defecazione ostruita

Defecazione ostruita

STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica IdiopaticaStipsi cronica Idiopatica

Rallentato transitoRallentato transito

Transito normale (Sindrome dell’intestino irritabile)

Transito normale (Sindrome dell’intestino irritabile)

Stipsi da defecazione ostruitaStipsi da defecazione ostruita

Tipo mistoTipo misto

5%

14 %

59 %

25 %

STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica con transito rallentato: FisiopatologiaStipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia

Alterata secrezione di: NOS, VIP, sostanza P ed altri

Koch, Gastroenterology 1998; Milner,Gastroenterology,1990

Alterazione nella increzione/catabolismo di serotonina

Gershon MD, J Clin Gastroenterol,2005 Atkinson W, et al.

Gastroenterology. 2006

Alterata secrezione di: NOS, VIP, sostanza P ed altri

Koch, Gastroenterology 1998; Milner,Gastroenterology,1990

Alterazione nella increzione/catabolismo di serotonina

Gershon MD, J Clin Gastroenterol,2005 Atkinson W, et al.

Gastroenterology. 2006


Riduzione delle cellule interstiziali di Cajal e delle fibre nervose nel colon sigmoideo

He Cl, Gastroenterology,2000; Lee, J Gastroenterol Hepatol,2005

Riduzione in tutto il colon delle cellule interstiziali di Cajal

Liford, Gut,2002


L’ipotesi della L’ipotesi della serotoninaserotonina

Eccesso di serotonina

seconadrio a riduzione del SERT

Ridotta increzione di serotonina

Fibrillazione del colon

HAPAC ridotte o assenti

Stipsi


L’ipotesi della serotonina un problema di rilascio o di catabolismo?

L’ipotesi della serotonina un problema di rilascio o di catabolismo?

Il rilascio di 5-HT da parte delle cellule enterocromaffini è alterato nella stipsi.

Atkinson W et al. Gastroenterology 2006

Il catabolismo di 5–HT è alterato in conseguenza del fatto che le concentrazioni di SERT mRNA e SERT sono ridotte nella IBS-D e IBS-C.

Coates et al. Gastroenterology 2004

E’ prematuro pertanto concludere che la stipsi sia secondaria a ridotta liberazione di 5-HT dalle cellule enterocromaffini.

Gershon et al. Rev Gastroenterol 2003


Anomalie della motilità colicaAnomalie della motilità colica

Attività contrattile Attività contrattile segmentariasegmentaria

La risposta alla stimolo colinergico è ridotta

La normale frequenza contrattile è ridotta a circa la metà di quella registrata in soggetti normali

Attività contrattile Attività contrattile propagatapropagata

LAPC: l’attività può essere preservataHAPC: ridotte fino all’assenza complata; minor numero,ampiezza e durataPRMA: aumentatei n numero, durata e ampiezza; nesuna correlazione temporale con l’attività contrattile dei segmenti colici più prossimali

Per ostruita defecazione (OD) si intende un’ampiavarietà di condizioni cliniche associate ad incapacità di espellere il contenuto del retto

Per ostruita defecazione (OD) si intende un’ampiavarietà di condizioni cliniche associate ad incapacità di espellere il contenuto del rettoIl disturbo è definito in modi diversi:Il disturbo è definito in modi diversi:

Contrazione puborettale paradossaContrazione puborettale paradossa Disturbo all’espulsioneDisturbo all’espulsione AnismoAnismo Dissinergia del pavimento pelvicoDissinergia del pavimento pelvico Sindrome del pavimento pelvico spasticoSindrome del pavimento pelvico spastico Sindrome del puborettale spasticoSindrome del puborettale spastico DischeziaDischezia

STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica da ostruita defecazioneStipsi cronica da ostruita defecazione


L’ostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche,

meccaniche ed anatomiche che interessano i meccanismi evacuatori retto-anali








Da cause Da cause meccanichemeccaniche

Rettocele Prolasso mucoso e rettale

esterno Intussuscezione rettale

Da cause Da cause funzionalifunzionaliPerineo discendente

MegarettoM. di Hirschprung Dissinergia pelvica

(anismo)


Sindrome del perineo DiscendenteIpotonia dei muscoli perinealiTalvolta associata a megaretto

Sindrome del perineo DiscendenteIpotonia dei muscoli perinealiTalvolta associata a megaretto

Anismo 1.Contrazione paradossa

del muscolo puborettale2.Rilasciamento

inadeguato dello sfintere anale esterno

Anismo 1.Contrazione paradossa

del muscolo puborettale2.Rilasciamento

inadeguato dello sfintere anale esterno

Da cause funzionaliDa cause funzionali


Da cause funzionaliDa cause funzionali

A) A riposo il canale anale è chiuso, maB) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale.C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione a palloncino del pavimento pelvico= perineo discendente


Da cause Da cause meccanichemeccaniche

A) A riposo il canale anale è chiuso, maB) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale.C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione della parete anteriore del retto = rettocele

C


Da cause Da cause meccanichemeccanicheProlasso rettale

A) NormaleB) Intussuscepzione iniziale con lo sforzo per defecareC) Prolasso interno completamente “sviluppato” = IntussuscezioneD) Prolasso rettale esterno con “stiramento” dello sfintere anale

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