la radiothérapie moderne des cancers des voies aéro ...(60 %), devant l’évolution métastatique...

126 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011

DOSSIER THÉMATIQUE

Cancérologie et ORL

La radiothérapie moderne des cancers des voies aéro-digestives supérieures : quelles avancées pour quels bénéfi ces ?Modern radiotherapy for head and neck cancer: what developments for which benef its?

P. Giraud*, L. Gras**, O. Berges***

* Université Paris-Descartes ; service d’oncologie radiothérapie, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.

** Département d’oncologie radio-thérapie, centre Oscar-Lambret, Lille.

*** Service d’oncologie radio-thérapie, hôpital européen Georges- Pompidou, Paris.

Les nouvelles techniques de radio thérapie externe reposent sur l’utilisation des techniques d’imagerie médicale les plus modernes, de

logiciels de dosimétrie performants et d’accessoires de contention sophistiqués. Elles ouvrent la voie à une meilleure adaptation au volume tumoral, à une limitation de l’exposition des organes sains, et, à terme, à une augmentation de la dose à la tumeur. Le traitement des cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) représente une locali-sation tumorale particulièrement attractive pour ces techniques innovantes. Du fait de la complexité des structures anatomiques (nasopharynx, ethmoïde) et/ ou de la proximité de tissus très sensibles (glandes parotides, yeux, tronc cérébral et moelle épinière), l’irradiation des tumeurs des VADS reste un défi pour le radio thérapeute. Les nouvelles techniques de radiothérapie, compte tenu de leurs potentialités, devraient permettre d’améliorer le contrôle tumoral et/ou de diminuer la morbidité des irra diations classiques dans cette localisation.

Principales stratégies actuelles associant la radiothérapie

On estime habituellement que 30 % seulement des patients atteints d’une tumeur localement évoluée sont éligibles à un traitement curatif chirurgical

ou par irradiation. Les récidives locales repré-sentent la principale cause d’échec thérapeutique (60 %), devant l’évolution métastatique (30 %) et la survenue de nouveaux cancers primitifs (10 %) [1, 2]. Afin d’améliorer ces résultats, les différentes techniques de radiothérapie ont été optimisées et son association avec la chimiothérapie a été développée selon 2 stratégies distinctes : sous la forme d’un traitement d’induction préradiothé-rapie et/ou sous la forme d’une administration concomitante à l’irradiation. Seule cette dernière stratégie de radio-chimiothérapie sera discutée dans cet article.

Radio-chimiothérapie

Les premiers essais de radio-chimiothérapie datent des années 1960. L’objectif principal était d’accroître l’effet antitumoral de ces 2 agents thérapeutiques, la radiothérapie agissant préférentiellement sur la maladie locale et la chimiothérapie détruisant les micrométastases à distance. La coopération entre radiothérapie et chimiothérapie a ainsi théori-quement 2 avantages.

➤ Une coopération spatiale : les 2 agents agissent sur des sites anatomiques différents de façon indé-pendante. Par exemple, la radiothérapie peut agir sur des “sanctuaires” où la chimiothérapie ne peut pas suffi samment pénétrer.

La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011 | 127

RésuméLes nouvelles techniques de radiothérapie externe (radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité [RCMI], tomothérapie, arcthérapie dynamique, CyberKnife®, etc.) reposent sur l’utilisation des techniques d’imagerie médicale les plus modernes, de logiciels de dosimétrie performants et d’accessoires de contention sophistiqués. Elles ouvrent la voie à une meilleure adaptation au volume tumoral, à une limitation de l’exposition des organes sains à la radiothérapie, et, à terme, à une augmentation de la dose tumorale. Les voies aéro-digestives supérieures (VADS) représentent une localisation tumorale particuliè-rement attractive pour ces technologies innovantes. Du fait de la complexité des structures anatomiques et/ou de la proximité de tissus sains très sensibles, l’irradiation des tumeurs des VADS reste un défi pour le radiothérapeute. Ces nouvelles techniques, compte tenu de leurs potentialités, devraient permettre d’améliorer le contrôle tumoral et/ou de diminuer la morbidité des techniques d’irradiation classiques dans cette localisation. Les publications récentes rapportent l’expérience clinique de quelques centres pionniers, dont le recul est désormais satisfaisant, notamment en ce qui concerne l’épargne salivaire.

Mots-clésRadiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensitéCancers des voies aéro-digestives supérieuresTomothérapieCyberKnife®

Arcthérapie dynamique

SummaryThe new techn iques o f radiotherapy (IMRT, tomo-therapy, dynamic arc therapy, CyberKnife®…) are based on modern imaging tech-niques, efficient 3D treat-ment planning systems, and sophisticated immobilization systems. The central objective of modern radiotherapy is to ensure a high dose distribu-tion tailored to the limits of the target volume while reducing exposure of healthy tissues. These techniques would then allow a further tumor dose-escalation. Head-and-neck tumors are some of the most attractive localizations to test conformal radiotherapy. They combine ballistic difficulties due to particularly complex shapes with problems due to the number and low tolerance of neighbouring anatomical structures or healthy tissues. The therapeutic irradiation of head-and-neck tumors thus remains a challenge for the radiation oncologist. New techniques of radiotherapy do have a significant potential for improving local control and reducing toxicity when compared to standard radio-therapy. Recently, a few publi-cations have emphasized the clinical experience of several precursor teams, particularly when it comes to preservation of salivary gland function, with a suitable follow-up period.

KeywordsIntensity-modulated radiotherapyHead-and-neck cancersTomotherapyCyberKnife®

Dynamic arc therapy

➤ Une coopération temporelle : les 2 agents agis-sent de façon simultanée ou dans une séquence complémentaire sur la cible.L’association est optimale si l’administration des 2 traitements n’augmente pas la toxicité et si l’effi -cacité de l’association est supérieure à la somme des effets de chaque agent (effet supra-additif). C’est le cas de l’association de la radiothérapie avec les sels de platine, très utilisée pour les cancers des VADS, et plus récemment avec les taxanes. La chimio thérapie peut, par exemple, réduire le volume tumoral et ainsi permettre une meilleure oxygénation des cellules cancéreuses ; de même la radiothérapie peut améliorer l’action des agents cytotoxiques en réduisant la masse tumorale et en augmentant la vascularisation. La chimiothérapie peut également synchroniser les cellules aux phases G2 ou M du cycle cellulaire, phases où elles sont le plus sensibles à la radiothérapie.La complémentarité entre la chimiothérapie et la radiothérapie est bien illustrée sur le plan

clinique, et plusieurs études maintenant classiques comparent la radio-chimiothérapie à la radio-thérapie seule pour des tumeurs résécables ou non (tableau I) [3-9]. Une méta-analyse récente a repris ces résultats et a montré un bénéfice de survie de 8 % par rapport à une radio thérapie seule, en particulier pour des radio-chimiothérapies conco-mitantes à base de cisplatine (10, 11). Le taux de récidive métastatique était cependant similaire, suggérant la nécessité d’améliorer les thérapeu-tiques systémiques, notamment via l’apport de la chimiothérapie d’induction à la radio-chimio-thérapie concomitante.

Radiothérapie exclusive

Ces dernières années, de nouvelles stratégies de radiothérapie ont été évaluées pour le traitement des cancers des VADS. Ces stratégies ont pour objectif d’augmenter la dose biologique effi cace

Tableau I. Résultats d’une sélection d’études de phase III comparant une radiothérapie exclusive à une chimioradiothérapie pour des cancers des VADS de stades III/IV.

Références Protocoles N Résultats

M. Merlano et al. (3) A : RT exclusive 157 À 5 ans : SG 10 % ; SSP 9 %, CLR 32 %

B : 5-FU + Cis et RT À 5 ans : SG 24 % ; SSP 21 %, CLR 64 %

B. Jeremic et al. (4) A : RT exclusive 130 À 5 ans : SG 25 %

B : (C) Cis et RT À 5 ans : SG 40 %

T.G. Wendt et al. (5) A : RT-Hfx 270 À 3 ans : SG 24 % ; CLR 17 %

B : (C) 5-FU + Cis + LV ; 5-FU + LV et RT-Hfx À 3 ans : SG 48 % ; CLR 36 %

D.M. Brizel et al. (6) A : RT-Hfx 116 À 3 ans : SG 34 % ; CLR 70 %

B : RT-Hfx et 5-FU + Cis À 3 ans : SG 55 % ; CLR 44 %

D.J. Adelstein et al. (7) A : RT exclusive 295 À 3 ans : SG 23 %

B : (C) Cis et RT À 3 ans : SG 37 %

C : (C) 5-FU + Cis et RT en split course À 3 ans : SG 27 %

F. Denis et al. (8) A : RT exclusive 226 À 5 ans : SG 16 % ; CLR 25 %

B : (C) Carbo + 5-FU et RT À 5 ans : SG 22 % ; CLR 48 %

D.J. Adelstein et al. (9) A : RT exclusive 100 À 5 ans : SG 48 %

B : (C) 5-FU + Cis et RT À 5 ans : SG 50 %

5-FU : 5 fl uoro-uracile ; (C) : concomitant ; Carbo : carboplatine ; Cis : cisplatine ; CLR : contrôle locorégional ; Hfx : hyperfractionnée ; LV : leucovorine ; RT : radiothérapie ; SG : survie globale ; SSP : survie sans progression.


La radiothérapie moderne des cancers des voies aéro-digestives supérieures : quelles avancées pour quels bénéfi ces ?

DOSSIER THÉMATIQUE


biologique au niveau de la tumeur elle-même tout en préservant les tissus sains. Pour cela, 2 principales voies de recherche sont suivies :

➤ l’optimisation des techniques de délivrance des rayonnements en améliorant la précision et/ ou le contrôle de l’irradiation (RCMI [radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité], tomo thérapie, arcthérapie dynamique, Cyber-Knife®, etc.) ;

➤ la modulation du facteur “temps”, c’est-à-dire en modifi ant le fractionnement et/ou l’étalement de la radiothérapie.La première voie sera traitée dans le chapitre “Princi-pales avancées techniques en radiothérapie”.En ce qui concerne la modulation du facteur “temps”, on peut, par exemple, réduire la durée totale de l’irradiation, c’est-à-dire de l’étalement de la radiothérapie, ce qui équivaut à une accélération du traitement. Cela permet de diminuer la repopu-lation des cellules tumorales entre les séances de radiothérapie et ainsi, théoriquement, d’améliorer le contrôle locorégional. Une autre possibilité consiste à délivrer la dose quotidienne en plusieurs fractions au lieu d’une seule. Dans les schémas de radiothérapie hyperfractionnée, 2 ou 3 séances sont délivrées chaque jour à la dose réduite de 1,1 à 1,2 Gy par fraction. Cette réduction permet d’augmenter la dose totale délivrée au niveau de la tumeur tout en réduisant le risque de toxicité tardive au niveau des tissus sains. L’accélération et l’hyperfractionnement de la radiothérapie peuvent être combinés pour obtenir le meilleur ratio effi-cacité anti tumorale/protection des tissus sains. Plusieurs essais randomisés avec modification du fractionnement ont prouvé un bénéfice du contrôle locorégional, sans malheureusement retrouver de bénéfice en termes de survie (12-14). Cependant, ces schémas hyperfractionnés imposent une logis-tique lourde et sont souvent responsables d’une augmentation des toxicités aiguës, notamment des muqueuses (12, 14). Une méta-analyse a été

réalisée par le MARCH (Meta-Analysis of Radio-therapy in Carcinomas of Head and Neck) Collabo-rative Group afin de mettre en évidence sur des données individuelles un bénéfice en termes de survie des schémas modifiant le fractionnement et/ou l’étalement. Trois types de schémas d’irra-diation ont été étudiés : la radiothérapie hyper-fractionnée, la radiothérapie accélérée avec et sans réduction de la dose totale (15). Au total, les données de 7 073 patients ont été analysées. Un bénéfice en survie globale de la radiothérapie avec modification du fractionnement par rapport à la radiothérapie conventionnelle a été mesuré, correspondant à une réduction du risque global de décès à 5 ans de 8 % (IC95 : 3,0-14,0) ; à 2 et à 5 ans, le bénéfice était respectivement de 3,3 % (IC95 : 0,9-5,7) et 3,4 % (IC95 : 1,0-5,8). Il n’y avait pas d’impact sur la mortalité spécifiquement liée au cancer. L’amplitude du bénéfice en survie était plus importante pour le schéma de radiothérapie hyperfractionnée que pour les 2 autres (p = 0,02). Le contrôle locorégional était également amélioré avec les schémas hyperfractionnés par rapport à la radiothérapie classique (p < 0,0001). Ce bénéfice était similaire dans les 3 groupes mais plus marqué pour les 2 schémas sans réduction de la dose totale. Les rechutes étaient principalement locales pour 39 % des patients, régionales pour 22 % et rarement métastatiques pour 8 % d’entre eux. La radio thérapie hyperfractionnée a donc témoigné du même bénéfice absolu en termes de survie à 5 ans (8 %) que la radio-chimiothérapie (tableau II) [10, 11]. Augmenter la dose totale dans les schémas de radiothérapie hyperfractionnée est donc une option attractive car c’est la seule modification du facteur “temps” qui permette à la fois un avantage en survie et en contrôle local. Il reste à établir le groupe de patients qui pourrait le plus en bénéficier. Les prochains essais devront logiquement comparer la radiothérapie hyper-fractionnée à la radio-chimiothérapie.

Tableau II. Résultats en termes de contrôle tumoral de la radiothérapie avec modifi cation du facteur “temps” comparée à la radiothérapie en fractionnement classique (10, 11).

Radiothérapie hyperfractionnée

Radiothérapie accélérée sans réduction de dose

Radiothérapie accélérée avec réduction de dose

Toutes techniques confondues

p

Contrôle locorégional, HR (IC95) 0,76 (0,66-0,89) 0,79 (0,72-0,87) 0,90 (0,80-1,02) 0,82 (0,77-0,88) < 0,0001

Contrôle local, HR (IC95) 0,75 (0,63-0,89) 0,74 (0,67-0,83) 0,83 (0,71-0,96) 0,77 (0,71-0,83) < 0,0001

Contrôle régional, HR (IC95) 0,83 (0,66-1,03) 0,90 (0,77-1,04) 0,87 (0,72-1,06) 0,87 (0,79-0,97) 0,01

Contrôle métastatique, HR (IC95) 1,09 (0,76-1,58) 0,93 (0,74-1,19) 0,95 (0,68-1,32) 0,97 (0,82-1,15) 0,75

Figure 1. Exemple de dosimétrie en coupe axiale d’une RCMI d’un cancer de l’oropharynx latéral : les doses sont représentées en différentes couleurs et se situent entre 40 et 76,6 Gy (D. Ledu, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris).

Figure 2. Exemple de dosimétrie pour un carcinome indifférencié (UCNT) du nasopha-rynx par une technique de RCMI en arcthérapie dynamique (RapidArc®) : les doses sont représentées en différentes couleurs et se situent entre 40 et 74,5 Gy (D. Ledu, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris).


DOSSIER THÉMATIQUE

Principales avancées techniques en radiothérapieRadiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité

Il y a une quinzaine d’années, le développement des collimateurs multilames (multileaf collimator [MLC]) a d’abord permis le remplacement des caches plombés pour la conformation de faisceaux “statiques”. Avec les techniques multifaisceaux statiques successifs défi nis par le MLC (“step and shoot”) ou en utilisant une approche de mouvement continu de lames (“MLC dynamique” ou “sliding window”), on peut maintenant implémenter des faisceaux d’intensité non homogène. Cette notion de RCMI permet d’obtenir, par combinaison de plusieurs faisceaux ayant chacun une inhomogé-néité contrôlée, une distribution de dose parfai-tement adaptée au volume cible (fi gure 1). Pour bénéfi cier de tout l’intérêt de cette technique, le calcul de chaque faisceau n’est plus réalisé de façon directe (en fi xant les paramètres de chaque faisceau par essais successifs) mais grâce à des algorithmes informatiques appelés “calcul inverse” : les volumes d’intérêt (cibles, critiques, etc.), les contraintes et les tolérances de doses à respecter sont déterminés au préalable puis le système de calcul optimise le profi l d’intensité de chaque faisceau pour respecter ces paramètres initiaux.L’arcthérapie dynamique est une nouvelle technique de RCMI qui permet de délivrer une radiothérapie modulée rotationnelle et volumétrique, à la diffé-rence de la RCMI classique qui utilise plusieurs séries de faisceaux fi xes. En faisant varier la vitesse de la rotation du bras de l’accélérateur, la vitesse de dépla-cement des lames du collimateur et la fl uence (débit de dose), les techniques d’arcthérapie dynamique actuellement disponibles (RapidArc® de Varian Medical System et VMAT d’Elekta) permettent de délivrer l’irradiation en moins d’unités moniteur et en moins de temps total de traitement que la RCMI classique (fi gure 2). Une étude hollandaise récente a comparé une irradiation avec RapidArc® à la RCMI classique chez 35 patients atteints de cancers des VADS. P. Doornaert et al. ont obtenu une excellente couverture des volumes cibles et une meilleure épargne des tissus sains, notamment parotidiens, avec le RapidArc®, la séance durant environ 3 minutes tandis qu’en irradiation classique elle est de plus de 15 minutes (16).La RCMI permet de réaliser une irradiation très conformationnelle où les courbes d’isodoses moulent

la forme géométrique des volumes cibles. Elle rend possible la création de gradients de dose très impor-tants et réduit ainsi la dose reçue par les tissus sains, même s’ils sont proches du tissu tumoral. La RCMI offre également la possibilité d’irradier, en ayant recours à des doses par fractions différentes, les volumes cibles en fonction du risque respectif qu’ils encourent. En conséquence, la tumeur peut recevoir une dose totale et une dose par fraction supérieures à celles reçues par les aires ganglion-naires à risque ou prophylactiques, et surtout aux organes voisins à risque. Il résulte de cette différence

Figure 3. Patient repositionné avec un masque personnalisé thermoformé renforcé à 5 points d’ancrage avant une séance de tomothérapie (Institut Curie, Paris).



DOSSIER THÉMATIQUE


de fractionnement la délivrance d’une dose équiva-lente biologique plus élevée dans la tumeur, ce qui augmente l’index thérapeutique en s’assortissant d’une meilleure protection des tissus sains. Deux stratégies sont possibles :

➤ Le SIB (Simultaneous Integrated Boost) : la dose par fraction (fr) standard (soit 1,8-2 Gy) est déli-vrée au volume cible tumoral, tandis que le volume cible à bas risque (maladie microscopique) reçoit une dose par fraction inférieure (1,6 à 1,8 Gy/fr). Cette approche privilégie la réduction de la morbi-dité des tissus sains et peut être appliquée lors des traitements associant une chimiothérapie conco-mitante (17-19). Pour compenser la réduction de la dose par fraction, la dose totale délivrée au volume cible à bas risque est augmentée de 56 à 63 Gy.

➤ Le SMART (Simultaneous Modulated Accelerated Radiation Therapy) : la dose par fraction reçue par le volume cible tumoral est de l’ordre de 2,2 à 2,4 Gy ; le volume cible à bas risque reçoit une dose par fraction standard, habituellement 1,8 Gy/fr. Ici, la réponse tumorale est privilégiée, cette stratégie correspondant à une accélération du traitement (20).Le tableau III reprend les principales séries de RCMI pour les cancers du nasopharynx. Le recul actuel de ces séries est encore faible mais les résultats obtenus mettent en évidence des résultats cliniques obtenus par la radiothérapie dite classique équivalents, voire une amélioration. En termes de tolérance, le tableau IV rapporte les principales toxicités décrites dans une sélection d’études cliniques de cancers du nasopharynx (19-23).

Tomothérapie hélicoïdale

La tomothérapie hélicoïdale a été développée par un groupe de recherche mené par T.R. Mackie à l’uni-versité du Wisconsin aux États-Unis, puis commer-cialisée par la société Tomotherapy Inc. (Madison, États-Unis). Le principe de la tomothérapie consiste à embarquer, sur le statif du scanner, un petit accélé-rateur d’électrons pour la production des faisceaux de photons de moyenne énergie (6 MV) [fi gure 3]. Le faisceau est mis en forme par un système de colli-mation permettant une irradiation sur 40 cm de largeur par 1 à 5 cm d’épaisseur couvrant ainsi une “tranche” (d’où le terme de tomothérapie). Chaque tranche est découpée en minifaisceaux qui peuvent être interrompus à volonté au cours de la rotation par un système obturateur du type collimateur multi-lames à haute vitesse, permettant ainsi de moduler l’intensité du faisceau de façon sélective pour réaliser

Tableau III. Contrôle tumoral après RCMI pour des cancers du nasopharynx.

AuteursMédiane

de suivi (mois)Contrôle local (%)

Contrôle régional (%)

Contrôle locorégional (%)

Survie globale (%)

N. Lee et al. (19) 31 97 – 98 88

D.L. Kwong et al. (21) 25 – – 95,7 92,2

S.L. Wolden et al. (22) 35 91 93 – 83

S.W. Lee et al. (23) 27 – – 88 –

Tableau IV. Toxicités aiguës et chroniques après RCMI pour des cancers du nasopharynx.

Auteurs Toxicités aiguës Toxicités chroniques

Type/grade Fréquence (%) Type/grade Fréquence (%)

N. Lee et al. (19) Mucite G3 22,4 Nécrose tissulaire G3 2

Mucite G4 1,5 Perte d’audition G4 8

Dysphagie G3 22,4 Dysphagie chronique G4 2

Dysphagie G4 1,5

D.L. Kwong et al. (21) Mucite G3 78 Nécrose tissulaire G2-3 14

Perte d’audition G2-3 42

Pseudoanévrysme de la carotide interne

4

Nécrose du lobe temporal 4

S.L. Wolden et al. (22) Perte d’audition G3 15

S.W. Lee et al. (23) Mucite G3 25

Dysphagie G3 55

Figure 4. Exemple de dosimé-trie pour un carcinome épider-moïde de l’oropharynx latéral par une technique de RCMI par tomothérapie avec préserva-tion des parotides bilatérales et du larynx : les doses sont représentées en différentes couleurs et se situent entre 40 et 70 Gy (hôpital européen Georges-Pompidou ; Institut Curie, Paris).


DOSSIER THÉMATIQUE

la distribution de dose voulue. Pendant l’irradiation, comme pour un scanner de radio diagnostic, la table se déplace longitudinalement. Le mouvement global est donc celui d’un scanner fonctionnant en mode hélicoïdal balayant jusqu’à 160 cm de longueur de traitement en continu. Ce système permet également de faire de l’imagerie en temps réel en position de traitement pour la validation de la mise en place puisqu’un détecteur opposé au tube accélé-rateur permet d’obtenir une image 3D tomo densito-métrique. Le plan de traitement est directement obtenu par planifi cation inverse (comme en RCMI avec des accélérateurs linéaires classiques), avec l’avantage de ne pas avoir à choisir l’orientation des faisceaux. Ainsi, la tomothérapie regroupe en un seul appareil un système original d’irradiation confor-mationnelle continue avec modulation d’intensité et un dispositif intégré de contrôle scanographique des champs d’irradiation.En raison du développement clinique récent de cette technique, peu de résultats cliniques sont décrits dans la littérature. La majorité des études publiées concerne les avantages dosimétriques théoriques de cette nouvelle technique d’irradiation. Plusieurs équipes ont ainsi comparé sur le plan théorique les dosimétries de techniques classiques de RCMI et de tomothérapie hélicoïdale pour des cancers des VADS (1, 24). En résumé, la tomothérapie hélicoïdale permet d’améliorer la couverture des volumes cibles, l’homogénéité de la distribution de dose et la protection des tissus sains, notamment des parotides, par rapport à la RCMI classique (fi gure 4). Sur le plan clinique, la série la plus importante a rapporté les résultats de l’ensemble des patients traités par tomothérapie en France depuis son instal-lation en 2007 (25). Parmi les 642 patients traités, 202 l’ont été pour un cancer des VADS. Vingt pour cent de toxicités aiguës, essentiellement des mucites et des épithélites de grade 3, et seulement 1 % de toxicités chroniques de grade 3 (dysphagie, ostéo-nécrose) ont été observés avec une médiane de suivi de 9 mois. Il est encore trop tôt pour les résultats en termes de contrôle local et de survie (24).

CyberKnife®

Le CyberKnife® fait partie de cette nouvelle génération de dispositifs innovants qui met à profi t les progrès du monde moderne dans d’autres domaines que la radiothérapie – il s’agit ici de celui de la robotique. Reposant sur la radiochirurgie intra-crânienne réalisée jusqu’à présent avec des Gamma

Units spécialisées ou des accélérateurs linéaires modifi és, le CyberKnife® est un système robotisé de radiothérapie externe non invasif offrant la possi-bilité d’orienter un faisceau de photons d’énergie intermédiaire (6 MV) dans toutes les directions possibles, y compris pour des localisations extra-crâniennes. Ainsi, un accélérateur miniaturisé est monté sur un robot guidé en temps réel par un système d’imagerie reposant sur des tubes de rayons X disposés en position fi xe dans la salle de traitement (fi gure 5). La collimation est assurée par un collimateur circulaire dont on choisit le diamètre dans la gamme des 5 à 60 mm, ou par un collimateur à diaphragme variable. Seules des tumeurs de taille limitée peuvent être traitées, mais il est également possible de combiner plusieurs irradiations sur des cibles multiples adjacentes. C’est l’une des rares limitations de cette machine. En pratique, le robot articulé qui supporte la tête d’irradiation a 6 degrés de liberté et permet un positionnement de multiples faisceaux ayant des orientations dans presque tout l’espace avec une précision de plus de 0,2 mm.Peu d’études encore portent sur le CyberKnife® et les tumeurs des VADS (26). Les indications les plus intéressantes concernent les réirradiations

Figure 5. CyberKnife® (Dr L. Gras, Centre Oscar-Lambret, Lille).



DOSSIER THÉMATIQUE


de récidives locorégionales. Celles-ci surviennent généralement dans les 2 premières années chez 20 à 50 % des patients traités pour un cancer des VADS. Leur traitement est variable selon les extensions, le volume, le site, l’extirpabilité de la tumeur et l’état général du patient. Si la chirurgie de rattrapage est le traitement de choix pour les récidives extirpables, la chimiothérapie à visée palliative est trop souvent le seul traitement envisageable chez des patients déjà opérés et irradiés. La réirradiation nécessite des doses élevées, car ces tumeurs sont généralement radiorésistantes, et cela n’est pas toujours possible avec les techniques classiques. Cependant, elle améliore la survie sans maladie, mais au prix d’un excès de toxicité de grades 3-4 de l’ordre de 30 % à 2 ans (26).Pour diminuer les toxicités (dont 2 à 5 % de décès) de la réirradiation, un essai de phase II de réirradiation stéréotaxique et cétuximab chez des patients présentant une récidive de carcinomes des VADS est en cours, dont l’initiateur est le Centre Oscar-Lambret (Lille). Le protocole comporte une réirradiation de 36 Gy, en 6 fractions de 6 Gy, sur 2 semaines avec une injection hebdomadaire de cétuximab. Une étude a déjà constaté, sur les 16 premiers patients, préalablement irradiés à une dose moyenne de 58 Gy, une bonne faisabilité, la

toxicité muqueuse de grade 3 étant limitée et les taux de réponse prometteurs (27).

Discussion et conclusion

En réduisant la dose aux parotides, les nouvelles techniques de radiothérapie permettent de réduire la prévalence et la gravité de la xérostomie tout en conservant une effi cacité identique, voire améliorée. La RCMI a été évaluée dans 49 études, dont 2 essais contrôlés et randomisés (1, 28). L’analyse de ces études met en évidence, avec les techniques classiques, une diminution nette de la salive durant les 6 premiers mois après l’irradiation ; après la RCMI, la sécrétion salivaire récupère progressi-vement au fi l du temps pour se “normaliser” entre le 12e et le 18e mois. Certes, cette normalisation peut rester incomplète, ce qui souligne la nécessité de renforcer également la protection des autres glandes salivaires comme les glandes sous-maxil-laires, les glandes salivaires sublinguales et des glandes accessoires.Afin de préciser les bénéfices de la RCMI, et plus particulièrement de la tomothérapie, sur la préservation salivaire, nous avons réalisé une étude prospective qui rassemble les données de 30 patients traités pour un cancer des VADS par tomothérapie et dont la fonction salivaire a été évaluée par scintigraphie salivaire 6, 12 et 18 mois après irradiation (1). L’analyse des résultats montre que la tomothérapie hélicoïdale permet à 12 mois la récupération des fonctions salivaires de l’ensemble des glandes parotides et des glandes sous-maxil-laires, après une phase de diminution de leur fonction observée à 6 mois. Nous avons montré que pour l’ensemble de ces glandes salivaires il y avait un impact statistiquement signifi catif du temps sur la récupération de leur fonction d’excrétion, un retour s’effectuant quasiment à la normale à 12 mois. Une autre étude récente a collecté les données multicentriques rétrospectives de 216 patients traités par tomothérapie pour un cancer des VADS dans 4 centres équipés d’une tomothérapie en France (28). Quarante patients ont été traités pour des cancers du nasopharynx, 152 pour des cancers de la cavité buccale, de l’oropharynx, de l’hypo-pharynx, du larynx, ou pour des adénopathies sans porte d’entrée et 24 pour des cancers des cavités nasales, des glandes salivaires ou des tumeurs de la base du crâne. Les résultats en termes de toxicité tardive, notamment pour la xérostomie, placent la tomothérapie comme l’une des stratégies les


DOSSIER THÉMATIQUE

plus effi caces pour parvenir à une épargne paroti-dienne effi ciente tout en conservant une couverture optimale des volumes traités.Il n’y a pas encore d’étude défi nitive pouvant faire conclure à la supériorité sur les techniques classiques des nouvelles techniques d’irradiation externe, et notamment de la RCMI, sur le contrôle tumoral dans les cancers des VADS. En revanche, les données sont maintenant nombreuses dans la littérature pour confi rmer les bénéfi ces en termes de toxicité tardive, notamment salivaire. Il n’y a pas non plus d’étude montrant la supériorité d’une technique de RCMI sur une autre, du moins sur des bases cliniques solides. De même, l’intérêt de l’escalade de dose dans les

différentes localisations des VADS nécessite encore la mise en place d’études randomisées prospectives qui soient menées sur un grand nombre de patients.La RCMI, quelle que soit sa modalité de délivrance, et la radiothérapie stéréotaxique sont des techniques de traitement extrêmement sophistiquées qui néces-sitent la mise en place de contrôles de qualité très soigneux pendant toute leur durée. Elles repré-sentent probablement une avancée aussi importante que l’arrivée des accélérateurs linéaires dans les années 1970, mais leur intérêt clinique, notamment dans les cancers des VADS, requiert encore une évaluation rigoureuse au regard du surcoût qu’elles entraînent. ■

1. Berges O. Tomothérapie des cancers ORL : évaluation prospective scintigraphique de la préservation des glandes salivaires. Thèse de médecine - université Paris-Descartes, Paris V, 2010.2. INVS. Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à 2005. Estimations à partir des données des registres du réseau Francim et du CépiDc. Fiche Larynx et Lèvre-bouche-pharynx 2008.3. Merlano M, Benasso M, Corvo R, et al. Five-year update of a randomized trial of alternating radiotherapy and chemo-therapy compared with radiotherapy alone in treatment

of unresectable squamous-cell carcinoma of the head and neck. J Natl Cancer Inst 1996;88:583-89.4. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B et al. Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 2000;18:1458-64.5. Wendt TG, Grabenbauer GG, Rödel CM et al. Simulta-neous radiochemotherapy versus radiotherapy alone in advanced head and neck cancer: a randomized multicenter study. J Clin Oncol 1998;16(4):1318-24.

6. Brizel DM, Albers ME, Fisher SR et al. Hyperfractionated irradiation with or without concurrent chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 1998; 338(25):1798-804.

Retrouvez la suite des références bibliographiques sur notre site www.edimark.fr

Références bibliographiques

Enrichissez votre banque d’images en oncologie thoracique

Expert scientifique : Pr Gilbert Ferretti (Grenoble)

Rendez-vous

sur thoracique.oncoimagerie.comInscrivez-vous directement sur le site thoracique.oncoimagerie.com pour accéder aux cas en ligne et être informé des dernières mises à jour

Un rendez-vous mensuel autour d’un cas en oncologie thoracique

Téléchargement gratuit des images* [*utilisation dans le cadre privé uniquement, sous réserve

de citation du copyright]

Les contenus présentés sur thoracique.oncoimagerie.com ont été réalisés sous la seule responsabilité des auteurs, du coordonnateur et du directeur de la publication qui sont garants de leur objectivité. De ce fait, la responsabilité de Roche ne saurait être engagée.© Edimark SAS 2010

Déjà en ligne :• Nodule en verre

dépoli chez une non-fumeuse

• Nodules pulmonaires excavés bilatéraux chez une femme fumeuse

• Anomalies osseuses et cancer bronchique

• Une pneumonie traînante


La radiothérapie moderne des cancers des voies aéro-digestives supérieures : quelles avancées pour quels bénéfices ?

DOSSIER THÉMATIQUE


7. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP et al. Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemo-radiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous-cell carcinoma of the head and neck. Cancer 2000;88(4):876-83.8. Denis F, Garaud P, Bardet E, et al. Final results of the 94-01 French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone with conco-mitant radiochemotherapy in advanced-stage oropharynx carcinoma. J Clin Oncol 2004;22(1):69-76.9. Adelstein DJ, Li Y, Adams GL et al. An intergroup phase III comparison of standard radiation therapy and two sche-dules of concurrent chemoradiotherapy in patients with unresectable squamous-cell head and neck cancer. J Clin Oncol 2003;21(1):92-8.10. Bourhis J, Le Maître A, Baujat B et al. Individual patients’ data meta-analyses in head and neck cancer. Curr Opin Oncol 2007;19(3):188-94.11. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designé L. Chemo-therapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet 2000;355(9208):949-55.12. Bourhis J, Lapeyre M, Tortochaux J et al. Phase III randomized trial of very accelerated radiation therapy compared with conventional radiation therapy in squa-mous-cell head and neck cancer: a GORTEC trial. J Clin Oncol 2006;24(18):2873-8.13. Fu KK, Pajak TF, Trotti A et al. A Radiation Therapy Onco-logy Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractio-nation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous-cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48(1):7-16.

14. Overgaard J, Hansen HS, Specht L et al. Five compared with six fractions per week of conventional radiothe-rapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet 2003;362(9388):933-40.15. Bourhis J, Overgaard J, Audry H et al. Hyperfractionated or accelerated radiotherapy in head and neck cancer: a meta-analysis. Lancet 2006;368(9538):843-54.16. Doornaert P, Verbakel WF, Bieker M, Slotman BJ, Senan S. RapidArc planning and delivery in patients with locally advanced head and neck cancer undergoing chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 79(2):429-35.17. Chao KS, Wippold FJ, Ozyigit G, Tran BN, Dempsey JF. Determination and delineation of nodal target volumes for head and neck cancer based on patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(5):1174-84.18. Fogliata A, Bolsi A, Cozzi L, Bernier J. Comparative dosi-metric evaluation of the simultaneous integrated boost with photon intensity modulation in head and neck cancer patients. Radiother Oncol 2003;69(3):267-75.19. Lee N, Xia P, Fischbein NJ, Akazawa P, Akazawa C, Quivey JM. Intensity-modulated radiation therapy for head and neck cancer: the UCSF experience focusing on target volume deli-neation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57(1):49-60.20. Butler EB, Teh BS, Grant WH 3rd et al. Smart (simulta-neous modulated accelerated radiation therapy) boost: a new accelerated fractionation schedule for the treatment of head and neck cancer with intensity modulated radio-therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(1):21-32.21. Kwong DL, Sham JS, Leung LH et al. Preliminary results of radiation dose escalation for locally advanced naso-pharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64(2):374-81.

22. Wolden SL, Chen WC, Pfister DG, Kraus DH, Berry SL, Zelefsky MJ. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) for nasopharynx cancer: update of the Memorial Sloan-Kettering experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64(1):57-62.23. Lee SW, Back GM, Yi BY et al. Preliminary results of a phase I/II study of simultaneous modulated accele-rated radiotherapy for nondisseminated nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65(1): 152-60.24. Gras L. Tomothérapie pour les cancers de la tête et du cou : étude rétrospective multicentrique. Thèse de médecine - université de Lille II, 2010.25. Giraud P, Yassa M, Kantor G et al. Mise en œuvre de la tomothérapie en France : résultats cliniques à 2 ans. 21e congrès de la SFRO, Paris 2010.26. Thariat J, Li G, Angellier G et al. Indications du Cyber-Knife® et essais cliniques en cours en 2009. Bull Cancer 2009;96(9):853-64.27. Janot F, de Raucourt D, Benhamou E et al. Randomized trial of postoperative reirradiation combined with chemo-therapy after salvage surgery compared with salvage surgery alone in head and neck carcinoma. J Clin Oncol 2008;26(34):5518-23.28. Lartigau E, Mirabel X, Prevost B, Lacornerie T, Dubus F, Sarrazin T. Extracranial stereotactic radiotherapy: preli-minary results with the CyberKnife®. Onkologie 2009; 32(4):209-15.29. Horiot JC, LeFur R, N’Guyen T, et al. Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carci-noma: final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy. Radiother Oncol 1992; 25:231-41.

Références bibliographiques (suite de la p. 133)

la radiothérapie moderne des cancers des voies aéro ...(60 %), devant l’évolution métastatique...

Documents