Lymphome Cérébraux Primitifs

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REFERENTIEL REGIONAL ONCO-LR Comit Onco-Hmatologie

Lymphomes Crbraux Primitifs

Groupe de travail : Dr Burcheri, Dr Donadio, Dr Garrido, Dr Legouffe, Dr Quinquenet, Dr Quittet, Dr Rolland, Dr Saad, Dr Vergely, Dr Waultier, Pr Cartron Version n1 : avril 2008 Mise jour le : mai 2013

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Du fait de lexistence dun rfrentiel propos par le LOC, la prise en charge des lymphomes crbraux repose sur lapplication de celui-ci aprs validation en RCP. Il existe une RCP rgionale Nmes avec le Dr Campello membre du LOC les mercredi soir. Nous recommandons que tous les cas de la rgion soit enregistr auprs du Dr Campello

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LYMPHOMES PRIMITIFS DU SNC

(LPSNC)

DE L IMMUNOCOMPETENT

- Septembre 2012

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Comit de rdactiono Dr Alexandra Benouaich-Amiel Neurologie, CHU Toulouse o Dr Eillen Boyle Hmatologie, CHU Lille o Dr Nathalie Cassoux Ophtalmologie, Institut Curie, Paris o Dr Sylvain Choquet Hmatologie, GH Piti-salptrire, Paris o Dr Herv Ghesquires Hmatologie, Centre Lon Brard, Lyon o Dr Remy Guillevin Neuro radiologie, GH Piti-salptrire, Paris o Dr Patricia Moisson Radiothrapie, Institut Curie, Saint-Cloud o Dr Franck Morschhauser Hmatologie, CHU Lille o Dr Carole Soussain Hmatologie, Institut Curie, Saint-Cloud o Dr Marie-Pierre Sunyach Radiothrapie, Centre Lon Brard, Lyon o Pr Luc Taillandier Neurologie, CHU Nancy

Comit de relecture o Dr Pascal Bourquard Hmatologie, CHU Nmes o Pr Guillaume Cartron Hmatologie, CHU Montpellier o Dr Gandhi Damaj Hmatologie, CHU Amiens o Dr Rmy Gressin Hmatologie, CHU Grenoble o Pr Kh Hoang-Xuan Neurologie, GH Piti-salptrire, Paris o Dr Caroline Houillier Neurologie, GH Piti-salptrire, Paris o Dr Emmanuel Gyan Hmatologie, CHU Tours

Coordination o Carole Soussain Hmatologie, Institut Curie, Saint-Cloud

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Table des matires

Liste des abrviations ................................................................................................. 6

1. Mthodologie ............................................................................................................. 7

2. Introduction .................................................................... Erreur ! Signet non dfini.

5. Traitement des LCP ............................................................................................... 12

6. Lymphomes intra-oculaires isols .................................................................. 22

7. Localisations intra-oculaires associes ......................................................... 26

8. Traitement intrathcal prophylactique .......................................................... 27

9. Mningites lymphomateuses (ML) .................................................................. 28

10. Bas grades histologiques ............................................................................... 29

11. Suivis neuropsychologiques ......................................................................... 35

12. Surveillance post thrapeutique critres de rponse .................... 36

13. Annexes ................................................................................................................ 42

14. Bibliographie ....................................................................................................... 66

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Liste des abrviations

BHE Barrire hmato-encphalique

HD Haute dose

IO Intra-Oculaire

IPCG International Primary Central Nervous System Lymphoma Collaborative Group

IVT Intra vitrenne

LPSNC

LIOP

Lymphome primitif du systme nerveux central

Lymphome intraoculaire primitif

LLC Leucmie lymphode chronique

LNH Lymphome malin non hodgkinien

kDa Kilodalton

MDRD Modification of the Diet in Renal Disease

MTX Mthotrexate

NP Niveau de preuve

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1. Mthodologie

Ces recommandations de bonne pratique ont t rdiges linitiative du centre expert

national des lymphomes primitifs du SNC (LPSNC), par des spcialistes reconnus impliqus

dans la prise en charge diagnostique et thrapeutique pluridisciplinaire de la maladie

(hmatologues, neurologues, ophtalmologistes, neuroradiologues, radiothrapeutes,

pathologistes). Elles reposent sur une revue exhaustive de la littrature, en privilgiant les

rsultats des rares tudes prospectives multicentriques, et sur des consensus dexperts de

groupes collaboratifs nationaux et internationaux. Lunique guidelines international concerne les

critres dvaluation thrapeutique et est dtaill dans ce rfrentiel. Les critres dfinissant

les niveaux de preuve figurent dans lannexe 1.

Les recommandations ont t relues par des experts relecteurs nayant pas particip la

rdaction initiale, et ont t compltes en tenant compte des commentaires et suggestions

mis.

Tous les rdacteurs et relecteurs sollicits taient des experts du rseau national LOC ayant

rendu publique leur dclaration dintrt ( vrifier).

Ces recommandations nationales de bonne pratique seront soumises pour approbation par les

socits savantes concernes : le LYSA, la SFH (Socit Franaise dHmatologie) et

lANOCEF (Association des Neuro-Onologues dExpression Franaise).

2. Dfinition Incidence - Diagnostic

Les LPSNC sont des lymphomes malins extranodaux localiss dans le cerveau, la

moelle pinire, les mninges ou lil, lexclusion de toute localisation systmique. Ces

localisations de la maladie peuvent se prsenter de manire associe ou apparemment isole.

Une atteinte primitive et isole mninge ou de la moelle pinire est trs rare. Lincidence des

LPSNC est estime aux Etats-Unis 5/106 personnes par an. Ils reprsentent environ 3% des

tumeurs primitives du systme nerveux central (SNC) et environ 1-2 % des lymphomes malins

non hodgkiniens (LNH). Lincidence est estime en France 300 nouveaux cas par an

(Bauchet et al, 2007). Elle diminue dans la population des patients immunodprims, mais

continue daugmenter dans la population immunocomptente. Les LPSNC sont actuellement

individualiss au sein des LNH dans la nouvelle classification de lOMS (Swerdlow 2008). La

mdiane dge se situe entre 50 et 60 ans. Le sexe ratio homme : femme est denviron 1,5.

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La prsentation clinique des LPSNC est aspcifique. Ils se manifestent classiquement par des signes neurologiques focaux (dficit sensitivo-moteur, troubles du langage notamment),

des signes dhypertension intracrnienne ou des troubles cognitifs et du comportement, de

survenue sub-aigue. Les crises dpilepsie inaugurales sont en revanche plus rares que dans la

plupart des autres tumeurs crbrales. Une atteinte oculaire, habituellement rvle par une

baisse dacuit visuelle uni ou bilatrale, est prsente au diagnostic dans 10 20% des cas,

mais peut tre asymptomatique et dcouverte dans le bilan ophtalmologique systmatique.

Limagerie crbrale par scanner et IRM des LPSNC est souvent vocatrice du diagnostic mais non spcifique. Une confirmation anatomopathologique est donc indispensable

au diagnostic et se fait le plus souvent par une biopsie crbrale strotaxique. Celle-ci peut

tre nanmoins vite lorsque des cellules lymphomateuses sont retrouves dans le liquide

cphalorachidien (10-30% des cas) ou dans un prlvement de vitr en cas duvite.

Mme quand les anomalies visualises lIRM apparaissent localises, quil sagisse

des prises de contraste ou des hypersignaux T2/ Flair, les LPSNC doivent tre considrs

comme des tumeurs diffuses infiltrant largement le parenchyme crbral, comme cela a t

illustr par les tudes autopsiques ( Lai 2002).

La grande majorit des LCP (>90%) sont des LNH diffus grandes cellules B. Plus

rarement, il sagit de LNH cellules T ou de LNH de bas grade cellules B. Dans le LCR et le

vitr, le diagnostic cytologique peut tre difficile en raison de la paucit cellulaire.

Limmunomarquage et la recherche de clonalit peuvent aider au diagnostic. Le dosage de

lIL10 est intressant dans le vitr : un taux lev est bien corrl lorigine lymphomateuse de

luvite.

4. Bilan dvaluation

Le diagnostic est en gnral port sur une biopsie crbrale strotaxique. Une fois le

diagnostic pos, le bilan a pour objectif dapprcier lextension du lymphome au sein du SNC et

dliminer toute atteinte systmique.

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4.1. Bilan dvaluation initiale

4 .1.1. Imagerie LIRM crbrale, sans et avec injection de gadolinium, est lexamen standard. Elle montre typiquement des lsions uniques ou multiples, profondes, priventriculaires, se

rhaussant de manire intense et homogne aprs injection de produit de contraste.

Cependant, des prsentations atypiques peuvent simuler des maladies inflammatoires, telles

que la sarcodose, la sclrose en plaques ou lencphalomylite aigue dissmine (ADEM), ou

dautres tumeurs crbrales (mningiomes, gliomes malins, mtastases crbrales). Le

diagnostic radiologique est particulirement difficile en cas de lsions infiltrantes non

rehausses par le produit de contraste, qui reprsentent 10% des cas. Toute prise de

corticodes peut faire diminuer voire disparatre la tumeur, ou donner la prise de contraste un

aspect en cocarde. Dans les prsentations atypiques, les IRM multimodalits (IRM de perfusion

et spectroscopie-IRM) (Calli Eur J Radiol 2006 ; Le Bihan Top Magn Reson Imaging, 1993,

Mangla AJNR, Weber Neurology 2006) peuvent argume