La formación de los profesionales de Atención Primaria en salud: una responsabilidad compartida por la administración pública, por las universidades y las asociaciones nacionales

Manuel Martin Garcia Presidente Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública de España

Seminario Internacional: Ministerio de Saude de Brasil, Observatorio Iberoamericano de Políticas y Sistemas de Salud OIAPSS, Universidade de Brasilia UnB, Conferencia Luso-Francofona de Saude (COLUFRAS) y OPS-OMS

Necesidad de crear Medicina Familiar y Comunitaria

Cambios en la forma de aborda los problemas de salud

Modificaciones en los patrones de morbimortalidad

Aumento de las desigualdades de salud

Avances científicos y técnicos (elevación de costes y iatrogenia)

Super-especialización: Fragmenta atención, incrementa gasto sin mejorar nivel salud

Necesidad de abordaje holístico, integral e e integrado del paciente

Nueva especialidad y formación de especialistas

Nivelar formación Medicina General con especialidades hospitalarias

Características básicas de la Medicina de Familia

Accesibilidad

Coordinación

Integralidad

Longitudinalidad

Humanística

Integral

Integrada

Eficiente

La Medicina de Familia surge en España como consecuencia de

Conferencia de la OMS de Alma Ata, suscrita por el gobierno español (promoción, participación/implicación social y Atención Primaria y creación de Sistemas Nacionales de Salud)

La llegada de la Democracia: Crear un Sistema Nacional de Salud Público que garantice el derecho universal a la salud, equitativo, democrático, participativo, redistributivo y sostenible

La Ley General de Sanidad otorgaba a AP el papel protagonista como base y eje del Sistema Nacional de Salud

El Gobierno español acometió el proceso de reforma sanitaria

1978: Descentralización u ordenación territorial: Mapa Sanitario (esencial para desarrollo de la AP)

1983 se modifico baremo Medicina General, valoración de la Medicina Familiar y Comunitaria

1984: Jerarquización de las Instituciones Sanitarias Abiertas y creación Estructuras Básicas de Salud (Zonas de salud, Centros de Salud integrales y Equipos de Atención Primaria multidisciplinarios)

Modificación de Estatuto Jurídica del personal sanitario

Creación de Enfermería de AP

1986: Ley General de Sanidad

Nuevo modelo de AP: La base del sistema sanitario

Trabajo a tiempo completo de 8 horas

Mejora capacidad resolutivas:

Adquisición nuevas habilidades (medico, quirúrgicas)

Acceso a pruebas diagnósticas (radiología, laboratorio, espirometria, ECG ..)

Construcción Centros de Salud

Uso documentación clínica

Programas y protocolos

Formación MIR (nuevos especialistas) y formación continuada y reciclaje de Médicos Generales.

Incorporación nuevos trabajadores: Pediatras, psicólogos, trabajadores sociales, técnicos de salud, veterinarios , administrativos, etc.

Lo más trascendente del cambio en la Atención Primaria:

Dedicación exclusiva a tiempo completo de los medicos y trabajadores

Manejo Historia Clínica y sistemas de documentación y registro

Capacidad de Formación de Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria y formación continuada en los Centros de Salud

Decreto gubernamental de creación de estructuras básicas de salud

Delimitación territorial y poblacional de la AP

Trabajo equipo multidisciplinario

Estructura fisca común para todos los trabajadores de AP: Centros de Salud

Coordinación entre niveles AP-Hospitales

Integración actividades curativas, de promoción, prevención y rehabilitación

Formación, docencia e investigación

Necesidad de formar a los Nuevos profesionales de Medicina Familiar y Comunitaria

Formación en la Universidad (Pregrado)

Formación de nuevos especialistas (Posgrado)

Reciclaje Medicos Generales que no accedieron a esta formación específica MFyC ni en el pre ni en el post grado

Formación Enfermería a Comunitaria

Formación continuada (una nueva especialidad en continua evolución)

La formación MFyC en la Universidad

Los avances técnicos, científicos y tecnológicos han cambiado el abordaje problemas de salud influyendo los componentes docentes de las universidades en favor de la subespecilizacion (fragmentación del conocimiento y de la formación)

Necesidad restablecer el equilibrio entre el modelo hospitalario centrad en la enfermedad y lo biológico y el comunitario, holístico, centrado en la persona, la familia, la comunidad y los bio-psico-social

La Medicina Familiar y Comunitaria se esta incorporando a numerosas facultades de medicina de todo el mundo

Conferencia OMS-WONCA Ontario 1994 sobre a enseñanza de MFyC

Debería enseñarse en todas las universidades

Proporcionar un equilibrio medicina general/medicina especializada

Todas las universidades deberán ene un Departamento de MFyC

Todas las materias enseñadas debería incluír la dimensión general: interconsulta, atención compartida, alta de especialista y seguimiento

Poner énfasis en enseñar la AP desde la consulta de medicina de familia

Todos los estudiantes debería experimentar la continuidad de la salud individual y la enfermedad en la comunidad

Incorporar nº apropiado medicos de familia como profesores universitarios

Permitir a los alumnos una elección informada de la especialidad

La OMS considera que debería ser el núcleo principal de los sistemas sanitarios.

La AP se asocia con:

Menores costes de atención

Mayor satisfacción de la población con los servicios sanitarios

Niveles más elevados de salud

Menor utilización de medicamentos

La formación de MFyC en la Universidad española

El Plan de Estudios para titulo universitario (RD 1417/1990)establece que debe formarse en la relación entre comportamiento y entorno con la salud y enfermedad y la relación entre enfermedad y la prevención, que solo se encuentra dentro de la MFyC)

Desde mediados de los años 80 las facultades ofrecen a sus alumnos

Prácticas en Centros de Salud asociados (Convenios)

Seminarios impartidos por profesores asociados

Se han introducido la asignatura de en algunas universidades la mayor parte optativa

Se han creado Cátedras de Medicina Familiar (financiadas por laboratorios farmacéuticos, y alguna sociedad profesional)

Una asignatura muy pobre

El 72 % universidades tienen asignatura de MFyC, casi todas optativas (solo en tres es obligatoria)

En la mitad es elegida entre el 11- 25% de los estudiantes, en una tercera parte por el 10% y en tan solo el 20% por el 50%

Los créditos por cursarla están por debajo del 2,5% del total

La media de tiempo dedicado a esta signatura es de 33 horas

Las clases de la misma están en una media de 16.

En la mayora las clases son impartidas por medicos de familia , con a presencia de internistas y pediatras

El promedio de médicos de familia profesores se sitúa en 14 por facultad

El mayor departamento de adscripción es Medicina, seguida por Salud Pública y Medicina Preventiva. No Hay departamento de MFYC

Rotación de alumnos de medicina por Centros de Salud

95% Universidades tienen conciertos con Centros de Atención Primaria

Esta rotación es obligatoria en todas

Promedio de 7,3 créditos (5% de créditos de toda la licenciatura)

Rotación media de 17 días (el 65% coordinada por un medico de familia)

Otras actividades docente relacionada con MFyC en Universidad

Heterogénea, escasa y puntual en

Programas de Doctorado

Máster

Cursos en habilidades en entrevista clínica o comunicación

Los Medicos de Familia se ubican en el escalón más inferior como profesores asociados

Los estudiantes rehúyen la especialidad en MFyC a pesar de que es una de las que más les gusta

Porcentaje de estudiantes de sexto de Medicina que elegirían en primer lugar cada una de las especialidades

Porcentaje de estudiantes de sexto de Medicina que elegirían entre sus tres preferidas especialidades.

Comparación entre MFyC y la especialidad elegida por el estudiante

En el orden de elección de plazas de especialidad MIR la MFyC queda relegada a los últimos lugares

En convocatoria 2010-2011 solo el 5% de los que eligió MFyC estaba por debajo del puesto 3.419

El 50% de los que entraron en MFyC estaban por debajo del puesto 6.297 del baremo

Atributos para ejercicio profesional

Condiciones laborales: Horario, vacaciones compatibilizar vida profesional y personal

Reconocimiento por pacientes

Posibilidades de promoción profesional

Seguridad empelo

Retribución económica

Posibilidad de investigar

Prestigio y reconocimiento por compañeros y social

Valoran atributos MFyC tiene poca posibilidad

Reconocimiento social y profesional (la fascinación tecnológica)

Posibilidades de conseguir mayores ganancias

Compatibilizar la práctica privada

Algunas propuestas para frenar el deterioro casi irreversible de la MFyC cuando más falta hace

Crear con carácter obligatorio la asignatura de MFyC en todas las universidades

Crear Departamentos de MFyC en todas las Universidade

Ampliar el tiempo de la misma en el currículum docente

Incorporar especialistas en MFyC como profesores universitarios

Mejorar las remuneraciones a los Medicos de Familia

Hace incompatible el ejercicio público y privado

Mejorar la capacidad resolutiva de la AP (acceso a recursos diagnósticos)

Potenciar el papel de la AP en la gestión de los procesos asistenciales

Formación especialistas por sistema MIR (Medico Interno Residente) en España

1978: Se establece sistema de residencia unificado para formar medicos especialistas

1979 El acceso al MIR se establece a través prueba única nacional

RD 127/1984 regula la formación de especialistas y la obtención del título

Especialidades por residencia y por escuela

Bases se los programas formativos

Requisitos para acreditar centros y unidades docentes

Responsabilidad de los residentes en su formación

2003 ordenación profesiones sanitarias

2006 Regula relación laboral especial de residentes

Formación MIR

Programada y tutelado de carácter teórico práctico

Participación progresiva del residente en formación en actividades asistenciales supervisada por tutores

En Centros y Unidades Docentes acreditadas

Sujetos a auditorias docentes para controlar y mejorar calidad

Condiciones de los MIR en formación

Dedicación a tempo completo

Relación laboral especial

Retribuida por salario

Duración establecida por el Programa Formativo de la Especialidad (4 para Medicina Familiar y Comunitaria)

Libro del Residente (registro actividades que evidencia aprendizaje cualitativo y cuantitativo)

Evaluación anual y al final por Comité de Evaluación

Entrevistas tutor-residente (3m)

Libro residente

Instrumentos objetivos valoración progresos competencias

MIR Medicina Familiar y Comunitaria

Se creó como especialidad en 1978

4 años de duración

Se desarrolla en Hospitales y Centros de Salud

Son el 28% de las plazas MIR ofertadas

Recursos programa formación

Comisión Nacional de la especialidad MFyC: Programa, criterios evaluación de residentes y Unidades, informes, planes integrales especialidad

Comisión de Docencia:

Tutor (especialista acreditado planifica, orienta, supervisa y evalúa al residente), incentivos económicos de tiempo y carrera profesional

Comisión Local de Docencia (jefe de estudios y tutores): palnifica, gestiona y supervisa)

Acceso a la formación MIR

Oferta de lazas anual por CCAA (necesidad especialistas y presupuestos)

Carácter Único y Nacional

Pruebas conocimientos (teóricos y prácticos), y habilidades clínicas y comunicativas

Test multi-respuesta (225-250) preguntas

Imágenes y casos clínicos

90% resultados de la prueba multi-respuesta

10% currículo académico

Oferta plazas facultades de Medicina y Ofertas plazas MIR

Oferta de plazas formación MIR y de Medicina Familiar y Comunitaria

Consolidación e importancia creciente de la Atención Primaria gracias a especialidad Enorme mejora de su calidad y oferta de servicios

Desarrollo científico y tecnológico

Incremento de la capacidad resolutiva de los médicos de familia de la MFyC (90% de la demanda)

Más de 25.000 especialistas formados via MIR

Infinidad de revistas, libros, monografías, cursos, talleres, grupos de trabajo, congresos, actividades de investigación y docencia, etc., llevados a cabo por médicos de familia.

Programa desarrolla 5 áreas de competencias

Básicas y esenciales:

Comunicación

Razonamiento clínico

Gestión de la atención

Bioética

Atención al individuo

Atención a la familia

Atención a la comunidad

Formación continuada e investigación

Cronograma del programa docente

Primer año

Rotación centro salud ………………………………..……………3-6 meses

Rotaciones Medicina interna y especialidades…………….....5-8 meses

Vacaciones………………………………………………….............. 1 mes

Guardias en urgencias

Autoaprendizaje

Clases/Trabajo en grupo/Talleres

Segundo y tercer año

Rotaciones Medicina Interna y especialidades medicas y quirúrgicas…8 meses

Rotación en Centro de Salud rural………………………………………………3 meses

Rotación en pediatría………………………………………………………………3 meses

Rotación en Salud Mental………………………………………………………….3 meses

Rotación en ginecología…………………………………………………………..3 meses

Vacaciones………………………………………………………..…………………2 meses

Guardias

Autoaprendizaje

Clases/trabajo en grupo/Talleres

Cuarto año

Rotación en Centro de Salud …………………………………………….11 meses

Vacaciones…………………………………………………………………….1 mes

Guardias

Autoaprendizaje

Clases/trabajo en grupo/Talleres

Rotaciones Unidad Docente de Vigo

Rotaciones (aprendizaje de campo) colocar al residente en situación real para adquirir y comprender la complejidad de funciones y toma de decisiones

Observación directa (el residente ve lo que hace el tutor).

Intervenciones tutorizadas (el residente realiza sus actividades ante la presencia del tutor).

Intervención directa, no supervisada directamente por el tutor (se obtiene información

Auditoría de historias, opinión de los pacientes, opinión del resto de los compañeros del equipo o del segundo nivel)

Vídeo-grabaciones en la propia consulta (con consentimiento del paciente) y posterior análisis.

Trabajo grupal, interacción grupal para trabajar actitudes

Seminarios

Juego de roles

Trabajos de campo

Talleres aprender habilidades en pequeños grupos para adquirir habilidades, procedimientos y conductas a seguir de modo definido Con pacientes reales o simulados

Con maniquíes

Con programas informatizados (simuladores)

Con proyectos educativos

Metodología docente recomendada (desarrollo flexible)

Autoaprendizaje

Lectura de publicaciones secundarias (Cochrane, Bandolera, Atención Primaria

Basada en la Evidencia

Análisis trabajos publicados que planteen problemas éticos de diseño/aplicación

Aprendizaje de campo

Seguimiento tutorizado de un proyecto de investigación

Presentación de sesiones clínicas

Presentación de comunicaciones a congresos

Clases

Clases sobre metodología de la investigación, epidemiología, estadística, medicina basada en pruebas

Trabajo grupal

Ejercicios sobre casos reales

Presentación y discusión de artículos en sesiones bibliográficas periódicas

Discusión en sesiones de metodología aplicada a las propuestas de cada residente

Grabaciones de situaciones reales o simuladas

Talleres

Seminarios con práctica real con ordenador

Seminarios de lectura crítica a lo largo de toda la residencia

Problemas y riesgos de deterioro

En la convocatoria MIR 2004-2005 MFyC ocupaba el puesto 38 de 47 especialidades

En la convocatoria de 2010-2011 ocupa el puesto 44 de 47

El 19% de MIR de MFyC abandona la especialidad para volver a presentarse al examen y cambiar de especialidad (39% abandona en 1º año y el 32% en el segundo)

Corriendo un elevado riesgo ya que el 39,8% no consiguieron una laza mejor

¿Que pasa durante la rotación de Medicina de Familia?

Evaluar el funcionamiento de los Centros que han sufrido deterioro por falta de recursos y trabas en acceso a recursos diagnósticos

No se desarrolla plenamente el programa sobre todo en los aspectos comunitarios (se potencian lo aspectos clínicos sobre los de promoción y comunitarios). Eso lo hacen mejor las especialidades hospitalarias

Fascinación por las tecnologías y los hospitales

Deterioro del Modelo por desmantelamiento del sistema público (crisis) con recortes del 11% del presupuesto sanitario, y descenso del de AP al 12% cando deberá ser del 25% del total)

Nuevos riesgos

Huida de medicos de MFyC a otras especialidades como Urgencias (muy potenciadas con buenas condiciones de trabajo (buenos salarios y libranza de días)

Unidades de Gestión Clínica (Se pretenden fracturar los centros e empresas con plena autonomía de gestión, prepuesto propio y presencia de capital privado, en las que la AP quedaría relega a la función de portera (selección de riesgos) perdiendo el control de los procesos como marcaba la Ley General de Sanidad)

Troncalidad: Nueva re-especialización tras dos años de trabajo con áreas de capacitación específica que permitiría a MFyC pasar a urgencias, medicina paliativa

Cambios prueba de acceso al MIR, con examen más fácil y cambios en la puntuación a favor del currículo académico (favorecería a universidades Privadas)

Papel de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

Fundamental en la creación de la especialidad: sacada adelante con esfuerzos y movilizaciones para dotar de recursos a los Centros Docentes

Apoyo fundamental a la regulación de la formación especializada, la obtención del título, requisitos de acreditación y baremo de méritos para los especialistas.

Actividades Formativas: Cursos, seminarios, talleres, jornadas de primavera grupos de estudios e informes sobre sobre temas relevantes para la MFyC

Revistas (Medicina Familiar y revistas en algunas CCAA)

Congresos Nacional (más de 6.000 participantes) y Congresos autonómicos

Participación en la Comisión Nacional de MYyC y en los Planes de Formación

El desarrollo de la MFYC sería impensable sin SEMFyC

Movilización de apoyo al inicio de la especialidad que apenas tuvo apoyo de las administraciones

Escaso interés de los hospitales y de los servicios por colaborar en el programa de formación

Resistencia de los Medicos Generales (se crearon dos Asociaciones para oponerse a la Especialidad y luego a su reconocimiento como mérito en los baremos para adjudicar plazas en AP)

Con todo tiene sus contradicciones y conflictos de intereses e ideológicos