la ecografía en el diagnóstico precoz de la enfermedad...

La ecografLa ecografíía en el diagna en el diagnóóstico precoz de la stico precoz de la

enfermedad arterial enfermedad arterial aterotrombaterotrombóóticatica

Dra. Àngels Betriu

Voy a hablar de la importancia de la ecografia arterial en el diagnóstico precoz de enfermedad arterial aterotrombótica.

1

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los países industrializados y en los países en vías de industrialización

A lo largo de este curso se ha repetido que la patologia cardiovascular es la principal causa de muerte en la población general.

Arteriosclerosis: Enfermedad multifactorialArteriosclerosis: Enfermedad multifactorial

Factores genéticos

Inflamación

Insuficienciarenal

.............

Sabemos y hemos visto que la enfermedad ateromatosa es una enfermedad multifactorial. A los factores de riesgo tradicionales (edad, sexo masculino, dislipemia, HTA, tabaco y diabetes), recientemente se han añadido la obesidad y el sedentarismo. Y se van añadiento otros factores que hacen que este esquema esté en continua renovación: factores genéticos, factores de inflamación,....y la insuficiencia renal crónica per se que también se ha introducido en el esquema.

4

Atherosclerosis

Referencias:1. Jager A, Stehouwer CDA. Heart and Metabolism. Available online at: www.heartandmetabolism.org/HMScardiac_metabolism.htm [accessed March 2003.]2. Rauch U, Osende JI, Fuster V et al. Ann Intern Med 2001;134:224–238.

Aterosclerosis: Aterosclerosis:

una enfermedad progresivauna enfermedad progresiva

La aterotrombosis es una enfermedad generalizada y progresiva:

Es un proceso evolutivo que afecta a las arterias de tamaño grande y medio. Puede comenzar en la niñez y progresar durante

toda la vida de la persona.

Group 5 – Keep slide but change Atherothrombosis to Atherosclerosis.

Split the imedad to show AS and AT and remove all wording from around

the outside.

Group 6, 7 – Keep Slide

Kidneys

ArteriosclerosisArteriosclerosis

Progresión lentaSilentePuede amenazar la vida

Riñon

La arteriosclerosis es una enfermedad sistémica que progresa lentamente de forma silente y puede amenazar la vida. Afecta cerebro, corazón, riñones y EEII. La afectación de un órgano supone la afectación de los demás.

5

Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death and serious illness in the United States. In

1948, the Framingham Heart Study - under the direction of the National Heart Institute (now known as the National Heart, Lung, and Blood Institute or

NHLBI) - embarked on an ambitious project in health research. At the time, little was known about the general causes of heart disease and stroke, but

the death rates for CVD had been increasing steadily since the beginning of the century and had become an American epidemic. The Framingham Heart Study became a joint project of the National

Heart, Lung and Blood Institute and Boston University.Thomas Dawber, M.D.

CCáálculo de riesgo cardiovascularlculo de riesgo cardiovascular

En la búsqueda para detectar a la población susceptible de presentar algún evento cardiovascular (población de riesgo), en 1948 se definió la primera escala o método de cálculo de riesgo cardiovascular: el score de Framingham. Se llevó a cabo en población americana. Este método de valoración de riesgo cardiovascular no es aplicable a la población europea, sobreestima el riesgo.

6

SCORE EUROPEO SCORE EUROPEO

En Europa se definió una nueva escala de cálculo de riesgo aplicable o válidada para población europea: el SCORE. Incluye: presión arterial, tabaco, colesterol total y sexo.

7

Divide a los pacientes en tres categorías de riesgo:

�bajo (<3)

�intermedio (3-5)

�alto (>5)

CCáálculo riesgo SCORElculo riesgo SCORE

(Cálculo de riesgo de muerte por patología cardíaca a 10 años)

El calculo del riesgo o SCORE divide a los pacientes en 3 categorias de riesgo de sufrir un evento CV fatal a los 10 años: bajo, intermedio y alto.

8

� No tiene en cuenta si hay antecedentes familiares de patologíacardiovascular (componente genético)

� Tiene en cuenta: tabaco sí / tabaco no

� La edad tiene mucho peso: problema en mujeres

Limitaciones cLimitaciones cáálculo riesgolculo riesgo

No tiene en cuenta el tiempo de exposición

Estas tablas de cálculo de riesgo han demostrado a lo largo del tiempo una serie de limitaciones: descripción en la diapositiva.

9

Am J Cardiol 2001

Al dividir a la población en grupos de riesgo a la búsqueda del paciente vulnerable o susceptible de presentar un evento cardiovascular en el futuro, obtenemos la pirámide de la diapositiva que demuestra que la mayoria de la población se encuentra en la base de la misma (población con bajo riesgo o con riesgo moderado).

10

>60% con eventoscardiovasculares tienen un riesgo bajo o moderado.

4/10 IAM o muerte súbitasin antecedentes previos

Am J Cardiol 2001

Pero nos encontramos que más del 60% de eventos CV tienen lugar en pacientes con riesgo bajo o moderado, y además, 4 de cada 10 IAM o muerte súbita se producen en individuos sin antecedentes de clínica previa.

11

>60% con eventoscardiovasculares tienen un riesgo bajo o moderado.

4/10 IAM o muerte súbitasin antecedentes previos

FactoresFactores de de riesgoriesgo

clcláásicossicos????

Am J Cardiol 2001

Por lo tanto cuando buscamos un paciente vulnerable de presentar un evento CV, la pregunta es: ¿es suficiente conocer el paciente vulnerable o con riesgo con el cálculo a partir de las tablas de riesgo clásicas? ...es evidente que no.

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Hipertensión

Diabetes Obesidad

1 bilion

240 millones 300 millones

Bash LD. Am J Kidney Dis 2010

Por quPor quéé los nefrlos nefróólogos tienen un papel logos tienen un papel

importante en la prevenciimportante en la prevencióón cardiovascularn cardiovascular

Envejecimiento de la población

Y por qué la nefrologia se interesa en la prevención vascular? En primer lugar vemos que algunas de las principales causas de insuficiencia renal (diabetes e hìpertensión) afectan a gran parte de la población mundial. A esta situación debe añadirse la obesidad y el envejecimiento global. Todos estos factores favorecen la aparición de enfermedad vascular oculta (EVO) y de enfermedad renal oculta (ERO), estrechamente relacionadas. Además, según la National Kidney Foundation en 2002, y el American College of Cardiology / American Heart Association task force en 2004: la ERC debe considerarse un factor de riesgo cardiovascular por sí mismo. Está claro que la prevención de enfermedad renal es muy importante en la prevención de enfermedad CV.

13

Esta gráfica resultante de varios estudios poblacionales de seguimiento de eventos cardiovasculares, presenta la ausencia de presentación de eventos CV (eje de ordenadas) a lo largo del tiempo (eje de adfisas) en un grupo con FG normal y en otro grupo con FG patológico (<15 mlx’) (remarcado en color rojo). Vemos que este grupo no está libre o que presenta más eventos a lo largo del tiempo.

Este estudio también describió que un filtrado glomerular <60 ml x’ se asociaba a un riesgo 19% superior a sufrir un evento CV a lo largo del tiempo. Así pues, la función renal tiene un papel en el desarrollo de enfermedad cardiovascular.

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Data are from the U.S. Renal Data System . JACC 2009

Myocardial structural changesElectrolyte imbalanceAutonomic disfunction

Causas de muerte cardiovascular en los pacientes Causas de muerte cardiovascular en los pacientes

con enfermedad renal crcon enfermedad renal cróónica (ERC)nica (ERC)

Sabemos además que los pacientes con ERC se mueren en el 50% de los casos de enfermedad cardiovascular, y cuando analizamos las causas vemos que un 13,2% son debidas a enfermedad aterotrombótica diagnosticada, y un 26% de muertes se producen por muerte súbita, en muchos casos por alteraciones electrolíticas, pero en otros por causa no esclarecida posiblemente relacionada con enfermedad de pequeño vaso.

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ScoreScore FraminghamFramingham no puede aplicarse: no puede aplicarse:

��““EpidemiologEpidemiologíía inversaa inversa””

��““Factores de riesgo no tradicionalesFactores de riesgo no tradicionales””

Weiner DE. J Am Coll Cardiol; 2007

Problemas aProblemas aññadidos en el cadidos en el cáálculo de riesgo en lculo de riesgo en

los pacientes renaleslos pacientes renales

Antes hemos visto las limitaciones de la aplicación de las tablas de cálculo de riesgo para la población general.Peró qué podemos hacer con esta población (con enfermedad renal) para la cual además el cálculo de riesgo por las tablas estándar no puede aplicarse por: epidemiologia inversa y presencia de factores de riesgo no tradicionales?

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Coll B et al. (Neprhol Dial Transplant,2010)

LDLLDL--Colesterol no es un buen marcador de Colesterol no es un buen marcador de

riesgo de aterosclerosis en la ERCriesgo de aterosclerosis en la ERC

Vamos a revisar a qué nos referimos cuando hablamos de epidemiologia inversa con un ejemplo revisando los niveles de LDL colesterol claramente relacionados con la enfermedad cardiovascular en la población general.En esta gráfica, de un estudio de nuestro grupo publicado en NDT del año pasado, el eje de ordenadas representa el % de pacientes que presentan placa por ecografia carotidea, y en el eje de adfisas distintos estadios de enfermedad renal. Para cada estadio se representan los pacientes con niveles de LDL (factor de riesgo de enf arterial reconocido para la población general) < y > a 100 mg/dl. Remarcar que estadios 4, 5 y 5D el mayor % de pacientes con placa ateromatosa tienen unos niveles de LDL<100 mg/dl. En estadios I a III la presencia de placa según niveles de LDL son más parecidos a la población general. Por lo tanto: no nos sirven las tablas de cálculo de riesgo tradicionales y es posible que tengamos que actuar mucho antes en estadios iniciales de enfermedad renal∗ Indicate p<0.05.

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Calcificación

vascularvascular

Mc Collough ; CJASN 2008

AteromatosisAteromatosis

•• HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo

•• HiperfosfatemiaHiperfosfatemia

. . AportesAportes de de calciocalcio

•• InflamaciInflamaci óónncrcr óónicanica

•• OxidaciOxidaci óónn

•• ……………………. .

ERC

Factores de riesgoFactores de riesgotradicionalestradicionales

yyemergentesemergentes

Gentileza Dra. E Fernández)

La ERC además de los factores de riesgo tradicionales y de los emergentes conocidos para la población general, tal como expresa en esta diapositiva obra de la Dra. Elvira Fernandez, existe una auténtica tormenta de factores relacionados con la enfermedad renal perse como: hiperparatirodismo, hiperfosforemia, hipercalcemia, inflamación crónica, oxidación,…

Debemos estudiar el papel de cada uno en el desarrollo de enfermedad ateromatosa y el porque encontramos en la mayoria de los casos calcificación vascular en esta población, para poder aplicar medidas preventivas lo antes posible.

EstimaciEstimaci óón convencional riesgo cardiovascularn convencional riesgo cardiovascular(tablas de c(tablas de c áálculo de riesgo)lculo de riesgo)

Nuevo paradigmaNuevo paradigma

Ante toda esta realidad consideramos que debemos ir más allá de la estimación del riesgo. No tenemos bastante con la estimación del mismo. Los pacientes renales y la población general, aún con la aplicación de los cálculos de riesgo de mueren principalmente de patologia CV.

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DiagnDiagn óóstico precoz en pacientes stico precoz en pacientes asintomasintom ááticosticos ::

EstimaciEstimaci óón convencional riesgo cardiovascularn convencional riesgo cardiovascular(tablas de c(tablas de c áálculo de riesgo)lculo de riesgo)

Nuevo paradigmaNuevo paradigma

IMAGEN

Debemos hacer diagnóstico precoz de enfermedad arterial en pacientes asintomáticos susceptibles de padecerla, y como hemos visto, los pacientes renales entran en el grupo de riesgo. Para ello planteamos la introducción de la IMAGEN.

20

21

Por qué la imagen y por qué diagnóstico precoz de enfermedad? Porqué si revisamos los grupos poblacionales, los pacientes “enfermos” (pero que aún no han presentado clínica) ocupan un lugar intermedio en la escala evolutiva y con el diagnóstico precoz podremos evitar que generen eventos en un futuro.

Y quY quéé ttéécnica de imagen puede ser cnica de imagen puede ser úútil para el til para el

diagndiagnóóstico precoz de enfermedad arterial?stico precoz de enfermedad arterial?

Fiable Reproducible AccesibleNo invasivo

Y qué técnica de imagen puede ser útil para este diagnóstico?

Qué le pedimos a esta técnica de diagnóstico precoz? Pues que sea no invasiva, que sea fiable, que sea reproducible, que sea accesible y además, que no sea cara.

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ScoreScore de calcio por EBCTde calcio por EBCT

vsvs

Placa detectable por IVUSPlaca detectable por IVUS

EcografEcografíía arterias cara arterias caróótidastidas

Nosotros obtamos por la ecografia arterial.Y por qué la ecografía arterial? Sabemos que hay otras técnicas que nos permiten el diagnóstico de enfermedad arterial:1)Score de calcio en coronarias: definido como la técnica gold estándar, la más empleada principalmente por cardiólogos y mayormente en EEUU. Es una técnica cara, no realizable en muchos hospitales, irradia (cada vez menos, pero irradia),...pero además sólo es capaz de detectar un 20% de pacientes con enfermedad arterial, sólo diagnostica la presencia de calcio arterial, la punta del iceberg y se le escapan el resto de pacientes con placas lipídicas no visibles mediante TAC (un 80% de pacientes)2)El IVUS o ecografia intravascular. Esta técnica sí que permite diagnosticar el 100% de pacientes con patologia arterial porque detecta también el componente lipídio y fibrótico de la placa. Pero es una técnica incruenta, cara y no aplicable en la mayoria de hospitales y menos aún como screening diagnóstico.Defendemos por tanto la ECOGRAFIA ARTERIAL.

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Atherosclerosis

Referencias:1. Jager A, Stehouwer CDA. Heart and Metabolism. Available online at: www.heartandmetabolism.org/HMScardiac_metabolism.htm [accessed March 2003.]2. Rauch U, Osende JI, Fuster V et al. Ann Intern Med 2001;134:224–238.

DisfunciDisfuncióónn

endotelialendotelialGIMGIM PlacasPlacas CalcificaciCalcificacióónn

ECOGRAFIA CAROTIDEAECOGRAFIA CAROTIDEA

Aterosclerosis: una enfermedad progresivaAterosclerosis: una enfermedad progresiva

Porqué hemos visto que la aterotrombosis es una enfermedad generalizada y progresiva que afecta a las arterias de tamaño

grande y medio, que empieza con disfunción endotelial, sigue con aumentos del grosor de la pared arterial (grosor

intima media o GIM), sigue con la formación de placas,……hasta la calcificación que parece seria el último estadio

evolutivo de la enfermedad arterial

La ecografia arterial permite diagnosticar enfermedad desde estadios muy iniciales, cuando se producen cambios en el

grosor intima-media o GIM, además de diagnosticar la presencia de placa y si es estenosante o hemodinámicamente

significativa.

Group 5 – Keep slide but change Atherothrombosis to Atherosclerosis.

Split the imedad to show AS and AT and remove all wording from around

the outside.

Group 6, 7 – Keep Slide

Por quPor quéé ecografecografíía a carotideacarotidea??

Sabemos que cuando diferenciamos el GIM obtenido por ecografia arterial en quintiles, el riesgo de presentar un evento cardiovascular esta directamente asociado con el grosor como vemos en esta gráfica publicada en el New England en el año 1999.

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Por quPor quéé ecografecografíía a carotideacarotidea??

En este artículo se observó que aumentos en el GIM estaban directamente asociados con mayor riesgo de infarto de miocardio y de accidente vascular cerebral, en adultos sin historia de enfermedad cardiovascular.

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DefiniciDefinicióón de GIMn de GIM

GIM

GIM

Y qué es el GIM o grosor intima media? Lo que buscamos o medimos con la ecografia, cuando comparamos con una pieza de anatomia patologica la distancia entre la capa adventicia y la capa interna o íntima. A esta distancia la denominamos GIM o grosor íntima media.

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DDóónde se mide el GIMnde se mide el GIM

Mannheim IMT Consensus Proposal(2004)

c.común bifurcación c.interna

Y dónde tenemos que medir el GIM? Segun el concenso de Manhemim de 2004, el GIM puede medirse en la pared posterior o distal de: carótida común (es la zona más fácil de medir y más reproducible), bulbo o bifurcación, y en carótida interna. En nuestro grupo, por el hecho de diagnosticar enfermedad arterial precoz, revisamos siempre la arteria carótida externa, que se bien la presencia de patologia a este nivel no producirá clínica (recordar que es una arteria que irriga la cara muy rica en colaterales) sí que nos indica la presencia de enfermedad. Y hay que remarcar que hay pacientes que presentan patologia a este nivel y mantienen el resto de porciones carotideas libres de enfermedad.

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Edad y sexo

Hipertensión

Lipidos

Diabetes

Factores genéticos

Parámetros hemostáticos

Tabaco / Alcohol

Obesidad / Inactividad física

Otros

Factores asociados a GIMFactores asociados a GIM

Y qué factores se han asociado con el aumento del GIM?....son los mismos que nos aparecian en una de las primera diapositivas cuando hablábamos de causas de patologia ateromatosa.

Edad, sexo y GIM

Junyent M et al. Med Clin (Barc).2005;125(20):770-4

Remarcar: el GIM aumenta de forma fisiológica con la edad, pero se comporta distinto en hombres y en mujeres. Por lo tanto es muy importante disponer de tablas de normalidad o de población general de referencia para comparar si el valor del grosor obtenido por eco está aumentado o es normal por edad y sexo. Un valor de GIM no tiene sentido si no se compara con una población control.

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Edad, sexo y GIM

Junyent M et al. Med Clin (Barc).2005;125(20):770-4

Progresión media anual: 0.005-0.01 mm/año

El GIM se mide en mm y su progresión media anual fisiológica es de 0.005 a 0.01 mm/año.

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� Asociación estrecha e independiente

� Puede regresar con control factores de riesgo

GIM GIM

Factores de riesgo:

Relación de GIM con Factores de Riesgo.

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� Asociación estrecha e independiente

� Puede regresar con control factores de riesgo

GIM GIM

Factores de riesgo:

�Medida reproducible

�Método estandarizable

�Bajo coste

La medición del GIM ha demostrado ser reproducible, estandarizable y de bajo coste.

33

�Es un marcador precoz de aterosclerosis

GIM, quGIM, quéé es?es?

� Es un predictor independiente de enfermedad

cardiovascular

� Aumenta el valor predictivo de riesgo cardiovascular (modifica la estratificación del riesgo clásico)

Se ha descrito que el GIM es: un marcador precoz de aterosclerosis; un predictor independiente de enfermedad cardiovascular, y que aumenta el valor predictivo de riesgo CV (modifica la estratificación por cálculo de riesgo con las tablas clásicas). Vamos a ver cada uno de ellos por separado.

� Es un marcador precoz de aterosclerosis



cardiovascular

� Aumenta el valor predictivo de riesgo cardiovascular

(modifica la estratificación del riesgo clásico)

Que el GIM es un marcador precoz de aterosclerosis lo hemos visto anteriormente al revisar la evolución de la enfermedad arterial, y definir el GIM como uno de los estadios iniciales de la enfermedad (después de la disfunción endotelial y antes de la aparición de la placa).




cardiovascular



El GIM como predictor independiente de enfermedad cardiovascular.

�The Rotterdam Study

1573 participantes

seguimiento: 3 años.asociación entre valores altos de GIM de CCA con ictus y cardiopatia

isquèmica.

(Bots ML, et al. Circulation 1997;96: 1432-1437)

�The ARIC study (Atherosclerosis Risk in Communities Study)

15800 participantes sanos de EEUU (45-65a)

seguimiento: 4-7años↑0.2 mm CCA⃕ 28% más riesgo de presentar un AVC y un 33% de presentar

un infarto de miocardio

(ARIC Investigators. 1987–1993. Am J Epidemiol. 1997;146:483–494).

Relacionado con enfermedades CVRelacionado con enfermedades CV

CCA: carótida común

Distintos estudios poblacionales en individuos sin antecedentes de eventos cardiovasculares, seguida en periodos que van de 3 a 7 años, han demostrado la asociación entre valores elevados de GIM, o aumentos del GIM, en carótida común (CCA) y la presentación de AVC o infarto de miocardio.

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cardiovascular



GIM aumenta el valor predictivo de riesgo CV; modifica la estratificación de riesgo calculada por métodos clásicos (tablas de riesgo)

0

5

10

15

20

25

30

35

0-5% 5-7% 7-10% 10-12% 12-15% 15-17% 17-20% >20%

1,98

4,88

8,897,86

10,7912,28

14,93

22,33

5,387,58

13,1814,89

17,73

25,3122,04

30,97CIMT <75th percentile

CIMT >75th percentile

RiesgoRiesgo observadoobservado en en variasvarias categoriascategorias de de riesgoriesgo

al al clasificarclasificar segsegúúnn valoresvalores de GIMde GIM

En esta gráfica se representa la estratificación de riesgo calculada según tablas clásicas en el eje de adfisas, y los porcentajes de pacientes en el eje de ordenadas. Se representan en barras verdes el porcentaje de pacientes que tienen un GIM por debajo del percentil 75 por edad y sexo (el percentil 75 el que marca la literatura como límite para considerar un grosor patológico por rango de edad y sexo) y en negro los que presentan un GIM por encima del percentil 75 por edad y sexo (GIM patológico). Encima de cada columna aparece el riesgo calculado teniendo en cuenta el valor del GIM, y vemos que este riesgo se modifica en todos los estadios de estratificación, siendo significativamente superior a partir de riesgo calculado 7-10%.

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Exploración:

Medición: Grosor Íntima-Media (GIM)

Morfológica: presencia/ausencia de placaHemodinámica: ecodoppler para valorar el grado de

estenosis que produce una placa.

Objetivo de la Objetivo de la ecografiaecografia arterialarterial

Detectar la enfermedad arterial subclínica

Aún y con la evidencia del papel del GIM en la evolución de enfermedad arterial, muy cuestionado por la gran variabilidad que se ha descrito relacionada con la obtención y la interpretación de las imágenes, que exige protocolos estrictos y estudios de variabilidadintra e intergrupo de todos los participantes para asegurar unos resultados fiables. No hay discusión cuando nos referimos a PRESENCIA DE PLACA. Y la ecografia arterial nos permite diagnosticar la presencia o ausencia de placa.

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DefiniciDefinicióónn de de placaplaca

Estructura que protuye hacia la luz del vaso:

Al menos 0.5 mm o >50% del valor del GIM circundante

GIM con un grosor ≥≥≥≥ 1.5mm

Y qué es una placa? Definición de placa en la diapositiva según consenso Manheim.

SignificadoSignificado de la de la placaplaca

PLACAPLACA DAÑO ORGÁNICODAÑO ORGÁNICO

Marcador de riesgo independienteAumenta la probabilidad de evento cardiovascular

ESH / ESC Guidelines 2007/2009

Y la presencia de placa significa DAÑO ORGÁNICO. Por lo tanto la placa es un marcador de riesgo independiente que aumenta la probabilidad de presentar un evento CV según describren las guias de la Sociedad de Cardiologia.

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Presencia de placa en la ERCPresencia de placa en la ERC

55a 58a

61a 58a53a

Estadio de enfermedad renal

n= 3013 (sin antecedentes enf. cardiovascular)

n=547 n=667n=681 n=575 n=543

Y cuál es la incidencia de placa en la población con enfermedad renal? En esta gráfica de datos propios y de un subgrupo de pacientes del estudio NEFRONA (datos no publicados) se presenta el % de placa ateromatosa para diferentes estadios de enfermedad renal. El grupo sin ERC es un grupo de pacientes con algún factor de riesgo cardiovascular con función renal normal. Vemos que va es del 42% en el grupo sin insuficiencia renal, similar para el grupo en estadio 2-3 de enf renal crónica y aumenta considerablamente a partir de estadio 3 de enf renal hasta 5D. En la parte superior de cada columna está indicada la edad media para cada grupo, porqué sabemos que la presencia de placa en la población aumenta con los años.

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• Tipo I: uniformemente hipoecóica. Homogénea.

• Tipo II: predominantemente hipoecóica. Heterogénea.

• Tipo III: predominantemente hiperecóica. Heterogénea.

• Tipo IV: uniformemente hiperecóica. Homogénea.

• Tipo V: Calcificada (sombra acústica que no permite evaluar las características de la placa).

Society of Radiologists

ClasificaciClasificacióón morfoln morfolóógica de las placasgica de las placas

Ya hemos visto en la parte teórica del Taller presencial los tipos de placas. Sólo los vamos a recordar rápidamente, y a remarcar que, en general, la inestabilidad de la placa está muy relacionada con la presencia de lípidos (imagen hipoecoica en la ecografia). Os remito a esta documentación para revisar los tipos de placa y las imágenes de cada una.

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* Radiology 229: 340-346,2003

VDF > 130 cm/s

MarcadoEnsanchamiento.

Sistole

DefiniciDefinicióón de estenosisn de estenosis

Recordar también que la presencia de placa obliga a realizar estudio hemodinámico con doppler pulsado para valorar su importancia, y que hablamos de placas hemodinámicamente estenosantes cuando (en general) la velocidad de pico sistólico (VPS) es superior a 125 cm/seg.

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Corte axial de ACC con placaCorte axial de ACC con placa

Aqui vemos un ejemplo en axial de una placa que ocupa la mayor parte de la luz arterial.

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Corte axial de ACC con placaCorte axial de ACC con placa

Aquí la hemos sombreado para que se vea mejor.

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DopplerDoppler de placa en ACCde placa en ACC

La misma placa en longitudinal-

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DopplerDoppler de placa en ACCde placa en ACC

Placa remarcada en longitudinal.

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Curva Curva dopplerdoppler de estenosis de estenosis carotideacarotidea

Curva dopper donde se demuestra que se trata de una placa hemodinámicamente significativa (VPS>125 cm/seg), y por lo tanto este paciente precisa ser derivado a especialista (neurólogo o cirujano vascular) para completar estudio y valorar necesidad de completarlo con otras exploraciones para valorar conducta a seguir,

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Es suficiente hacer una ecografEs suficiente hacer una ecografíía a carotideacarotidea??

Progresión lentaSilentePuede amenazar la vida

Pero si hemos dicho que la enfermedad aterotrombótica es una enfermedad generalizada o sistémica, tenemos suficiente información con la ecografia de arterias carótidas?

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stage 3 (38%) stages 4&5 (32%) Stage 5D (30%)

Men Women Men Women Men Women

Carotids only 25 40* 23 38* 29 31

Femoral only 20 19 18 19 17 15

Carotid & Femoral

55 41 59 45* 54 51

Total carotid 80 81 82 82 83 82

Total femoral 75 60 * 77 63* 71 66

* p<0.01 compared to men with the same stage of CKD

NEFRONA : 1785 pacientes

LocalizaciLocalizacióónn de de laslas placasplacas de de ateromaateroma (%)(%)

((segsegúúnn sexosexo y y estadioestadio de ERC)de ERC)

Estos resultados preliminares del estudio NEFRONA demuestran que las placas en arterias femorales son más prevalentes en hombres que en mujeres en todos los estadios de ERC. Además entre un 20 y un 17% de casos en hombres y entre un 19-15% de casos en mujeres, sólo presentan placas en las femorales sin encontrarse patologia en la ecografia carotidea. Por lo tanto hacer sólo ecografia carotidea infraestima la enfermedad ateromatosa en ambos sexos, y en mayor porcentaje en el hombre.

La eco carotidea + eco femoral aumentan la detección de placas ateromatosas entre un 15-20% de casos en ambos sexos y en todos los estadios de ERC.

Por lo tanto para screening de detección de enfermedad ateromatosa debe incluirse: la ecografia carotidea y la femoral.

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LocalizaciLocalizacióónn de de laslas placasplacas de de ateromaateroma (%)(%)

((porpor sexosexo en un en un grupogrupo controlcontrol

sin sin enfermedadenfermedad renal)renal)

Hombres (68) Mujeres (91)

Sólo carótidas 17.6 17.6

Sólo femorales 8.8 4.4

Carótidas y femorales

19 4.4

Total carótidas 36.8 22

Total femorales 28 8.8

Población: 159 individuos con FG>60 mlx’

Cuando miramos la distribución de placas por territorios en un subgrupo con filtrado glomerular >60 mlx’ (sin descartar presencia de factores de riesgo como tabaco, dislipemia, diabetes, HTA,...), encontramos que en esta población también hay un predominio de afectación de arterias femorales en hombres, mientras que la presencia de placas en carótidas es similar en ambos sexos. Si sólo se realizara ecografia carotidea para screening de enfermedad arterial, perderíamos información en un 8.8% de hombres y en el 4.4% de las mujeres.

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DiagnDiagnóósticostico precozprecoz ateromatosisateromatosis

Hemos comentado al principio de la charla que buscábamos un método diagnóstico que cumpliera los criterios de: no invasivo, fiabilidad, reproducible y accesible. Y podriamos añadir de bajo coste.

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ECOGRAFIA ARTERIAL

Después de todo lo comentado estamos convencidos que la ECOGRAFIA ARTERIAL es el método diagnóstico ideal, que, con una buena metodologia en la adquisión de las imágenes y en la rigurosidad y control de calidad de las mediciones, cumple con todos los criterios.

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La ecografia nos permite ver la arteria, medir el grosor de su pared y descartar la presencia de placas de ateroma. Nos permite ver el estado de salud vascular antes de la aparición de manifestaciones clínicas. Nos permite diagnosticar pacientes “enfermos”asintomáticos y por lo tanto prevenir eventos cardiovasculares futuros.

56

la ecografía en el diagnóstico precoz de la enfermedad...

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