importancia de la ecografía con contraste en el...
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Importancia de la ecografíacon contraste en el diagnóstico de la
neovascularizaciónDra. M. Vittoria Arcidiacono
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Muerte
Las ECV son la principal causa de muerte en todo el mundo.
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Muerte
Cardiopatía coronariaAccidentes cerebro- vasculares
Las muertes por ECV se deben en un 55% a la cardiopatía coronaria, y en un 45% a accidentes cerebro- vasculares.
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Initial lesion Fatty streak Intermediate lesion Atheroma Fibroatheroma Complicated lesion
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Cardiopatía coronariaAccidentes cerebro- vasculares
Lesión inicial Veta grasa AteromaLesión intermedia Fifroateroma Lesión complicada
La cardiopatía coronaria, como los accidentes cerebro-vasculares, suelen ser fenómenos agudos debidos a la presencia de placas.
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Cardiopatía coronariaAccidentes vasculares cerebrales
Initial lesion Fatty streak Intermediate lesion Atheroma Fibroatheroma Complicated lesion
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Lesión inicial Veta grasa AteromaLesión intermedia Fifroateroma Lesión complicada
Las placas provocan la obstrucción del flujo sanguíneo.
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Cardiopatía coronariaAccidentes vasculares cerebrales
Initial lesion Fatty streak Intermediate lesion Atheroma Fibroatheroma Complicated lesion
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Lesión inicial Veta grasa AteromaLesión intermedia Fifroateroma Lesión complicada
La formación de las placas es debida a la infiltración precoz de células inflamatorias en la pared.
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Cardiopatía coronariaAccidentes vasculares cerebrales
Initial lesion Fatty streak Intermediate lesion Atheroma Fibroatheroma Complicated lesion
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Lesión inicial Veta grasa AteromaLesión intermedia Fifroateroma Lesión complicada
La infiltración de células inflamatorias en la pared determina la formación de depósitos de grasa.
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Cardiopatía coronariaAccidentes vasculares cerebrales
Initial lesion Fatty streak Intermediate lesion Atheroma Fibroatheroma Complicated lesion
HipertensiónDislipidemias
TabacoDiabetes
Anomalías inflamatorias e immulógicas
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Lesión inicial Veta grasa AteromaLesión intermedia Fifroateroma Lesión complicada
La disfunción endotelial es exacerbada por los conocidos factores de riesgo como la hipertensión, la dislipidemia, el tabaco, la diabetes, la inflamación y también algunas alteraciones del sistema inmune.
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Initial lesion Fatty streak Intermediate lesion Atheroma Fibroatheroma Complicated lesion
Accidentes cerebro-vasculares P
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Lesión inicial Veta grasa AteromaLesión intermedia Fifroateroma Lesión complicada
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
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Initial lesion Fatty streak Intermediate lesion Atheroma Fibroatheroma Complicated lesion
Accidentes cerebro-vasculares P
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Lesión inicial Veta grasa AteromaLesión intermedia Fifroateroma Lesión complicada
En el caso de los accidentes cerebro-vasculares, otra causa es la hemorragia en los vasos cerebrales o la formación de coágulos de sangre debidos a la ruptura de micro-vasos en la placa.
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Initial lesion Fatty streak Intermediate lesion Atheroma Fibroatheroma Complicated lesion
Vasa Vasorum
Accidentes cerebro-vasculares P
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Lesión inicial Veta grasa AteromaLesión intermedia Fifroateroma Lesión complicada
Estos micro-vasos de las placas se conocen como vasa vasorum.
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Vasa Vasorum
EstructurasEstructuras fisiolfisiolóógicasgicas
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Vasa Vasorum
EstructurasEstructuras fisiolfisiolóógicasgicas
NutrenNutren la pared del la pared del vasovaso
Los Vasa Vasorum son estructuras vasculares fisiológicas que rodean la adventicia de todos los grandes vasos para nutrir las paredes vasculares.
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Vasa Vasorum
EstructurasEstructuras fisiolfisiolóógicasgicas
NutrenNutren la pared del la pared del vasovaso
Primer orden
Fis
iolo
gico
El Vasa Vasorum fisiológico es longitudinal al vaso (y se llaman vasos de primer orden).
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Vasa Vasorum
Patologico
Primer orden
Segundo orden
EstructurasEstructuras fisiolfisiolóógicasgicas
NutrenNutren la pared del la pared del vasovaso
VulnerabilidadVulnerabilidad de la de la placaplaca y y enfermedadenfermedad clclíínicanica
sintomsintomááticatica
Fis
iolo
gico
En el caso de alguna patología vascular, los vasa vasorum empiezan a recorrer transversalmente al vaso (a estos se les llama vasos de segundo orden).
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Vasa Vasorum
Primer orden
Segundo orden
EstructurasEstructuras fisiolfisiolóógicasgicas
NutrenNutren la pared del la pared del vasovaso
VulnerabilidadVulnerabilidad de la de la placaplaca y y enfermedadenfermedad clclíínicanica
sintomsintomááticatica
Fis
iolo
gico
Patologico
Lo vasos transversales comienzan a atravesar la capa adventicial hasta llegar a la capa intima-media y causan desestabilización de la placa.
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Vasa Vasorum causa de desestabilización de la placa
Virmani R. et al.; Arterioscler.Tromb Vasc Biol (2005) 25(10):2054-61
Endotelio
El endotelio de estos microvasos es muy frágil, así que, cuando atraviesan la adventicia, la media, y la interna, los microvasos se rompen causando micro hemorragias.
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Virmani R. et al.; Arterioscler.Tromb Vasc Biol (2005) 25(10):2054-61
Eritrocitos
Endotelio
Vasa Vasorum causa de desestabilización de la placa
La liberación de glóbulos rojos son una fuente de colesterol libre.
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Virmani R. et al.; Arterioscler.Tromb Vasc Biol (2005) 25(10):2054-61
Células Inflamatorias
Endotelio
Vasa Vasorum causa de desestabilización de la placa
Eritrocitos
El colesterol libre aumenta el proceso inflamatorio y acelera la formación de placas.
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El Vasa Vasorum de la adventicia es más elevadoen pacientes con síntomas
Fleiner M. et al.; Circulation (2004) 110;2843-2850
27 patients
22 patients
Un estudio post-mortem ha confirmado que la presencia de Vasa Vasorumcausa la desestabilización de la placa y aumenta el riesgo de eventos CV. El estudio ha demostrado que, en los 27 pacientes sin eventos, la cantidad de Vasa Vasorum es mucho menor que la cantidad de Vasa Vasorum en los 22 pacientes que sufrieron eventos.
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La ecografía con contraste: Una herramienta eficaz para detectar neovascularización
La técnica no invasiva más reciente es la ecografía vascular con contraste.
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La ecografía con contraste: Una herramienta eficaz para detectar neovascularización
El contraste, en una imagen, se ve como burbujas que invaden el interior de la placa.
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La ecografía con contraste: Una herramienta eficaz para detectar neovascularización
Ecografía convencional Ecografía con contraste
El contraste permite delimitar la capa intima-media con mucha mas precisión que la que da la imagen de una ecografía convencional.
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La ecografía con contraste: Una herramienta eficaz para detectar neovascularización
Ecografía convencional Ecografía con contraste
Y permite ver mucho mejor no solo el grado de estenosis del vaso sino también detectar placas.
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Las placas de grado 2 muestran abundante neovascularizaciónen cortes histológicos
Grade 1 Grade 2
Coli S. et al.; JACC (2008) 25(3):223-230
A
B C
El grupo de Stefano Coli, fue el primero en comparar el grado de neovascularizacion en las placas carotídeas visualizadas con la ecografía con contraste con las imágenes histológicas.
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Las placas de grado 2 muestran abundante neovascularizaciónen cortes histológicos
Grade 1 Grade 2
Coli S. et al.; JACC (2008) 25(3):223-230
A
B C
Usando un metodo semiquantitativo, se le dio un grado igual a 1 a las placas sin neovascularizacion detectable, y un grado 2 a las placas neovascularizadas. Esos grados coinciden con los resultados histologicosde una mayor presencia de vasa vasorum en los cortes de las placas de grado 2.
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Las placas de grado 2 muestran abundante neovascularizaciónen cortes histológicos
Grade 1 Grade 2
Coli S. et al.; JACC (2008) 25(3):223-230
A
B C
Las placas con menor ecogenicidad (las hipoecoicas de tipo 1) son las mas ricas en Vasa Vasorum y son las placas mas inestables y mas peligrosas. Por el contrario, la menor vascularizacion se presenta en las placas calcificadas.
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Gössl M. et al.; JACC IMG (2010), 3:32-40
Las placas no calcificadas presentan neovascularización
Un estudio de microtomografia corrobora estos resultados de la certeza con la que la ecografia con contraste predice neovascularizacion.
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Gössl M. et al.; JACC IMG (2010), 3:32-40
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
Normal Non-Stenotic plaque Non-calcified Stenoticplaque
Calcified-Stenoticplaque
VV
den
sity
(n
/mm
2/se
ctio
n)
Las placas no calcificadas presentan neovascularización
Las placas no calcificadas, tienen una densidad de Vasa Vasorum más alta que las placas calcificadas.
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Giannoni MF. et al.; Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37, 722-727
Asymptomatic (64)
Symptomatic (9)
La señal de contraste dentro de la placaes mayor en pacientes sintomáticos
-
+A B C
-
+A B C
Cuando se correlaciona el numero de eventos vasculares con la presencia de neovascularizacion identificada con ecografía de contraste en 64 pacientes asintomáticos, 63 muestran ausencia de neovascularizacion en la placa, una medida confirmada por la imagen histológica de la sección de la misma placa. Mas aun, en los 9 pacientes sintomáticos, todos han presentado abundante neovascularizacion tanto en la histología como también el mayor predominio de áreas rojas y amarillas de alta neovascularizacion visualizadas en la ecografía de contraste.
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La ecografía con contraste es unaherramienta sensible
para predecir eventos cardiovasculares
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Initial lesion Fatty streak Intermediate lesion Atheroma Fibroatheroma Complicated lesion
Vasa Vasorum
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Lesión inicial Veta grasa AteromaLesión intermedia Fifroateroma Lesión complicada
La ecografía con contraste es unaherramienta sensible
para predecir eventos cardiovasculares
Hasta ahora hemos visto como la neovascularizacion juega un papelimportante en la severidad del proceso ateromatoso avanzado pero, que papel tiene en la lesión inicial?
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Precede la neovascularización la iniciación de la formación de placas?
Initial lesion Fatty streak Intermediate lesion Atheroma Fibroatheroma Complicated lesion
Vasa Vasorum
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Lesión inicial Veta grasa AteromaLesión intermedia Fifroateroma Lesión complicada
La ecografía con contraste es unaherramienta sensible
para predecir eventos cardiovasculares
Vasa Vasorum
?
Precede la neovascularización la iniciación de la formación de placas?
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Dieta Normal
2% colesterol; 15% grasa
0 12 semanas
2-4 semanas
Grupo 1
Grupo 3
Grupo 2
Herrmann J. et al.; Cardiovasc Res (2001) 51 (4):762-766.
6-12 semanas0
0
0
1
2
3
4
5
6
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
de
ns
ida
d V
V
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Las dietas altas en colesterol causan una alta complejidaden la estructura de los vasa- vasorum
MCT
Los resultados de un estudio en cerdos alimentados con una dieta con alto contenido de colesterol (grupo 2 y 3) demuestran cuanto aumenta la densidad de Vasa Vasorum en la adventicia.
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Endothelium-dependent relaxation
La hiperplasia de los vasa vasorum precede a la disfunción endotelial
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Endothelium-dependent relaxation
La hiperplasia de los vasa vasorum precede a la disfunción endotelial
La neovascularizacion de la adventicia precede al inicio de la disfunción endotelial medida con un test de relajación del endotelio en respuesta a estímulos.
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Proponemos a la ecografia con contrastecomo un metodo diagnostico no invasivopara detectar la ateromatosis subclinica
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Adjuntamos un video de ejemplo de cómo se ve la neovascularizacion de la placa durante una ecografía con contraste.