LA CHIRURGIE DIGESTIVE

EN CANCEROLOGIE

Dr EOUZAN-PIERI

Pr HEYD

Décision en chirurgie cancérologique est

pluridisciplinaire: RCP

Plusieures approches thérapeutiques dans une statégie

réfléchie

Concertation avant tout geste thérapeutique

Le chirurgien ne doit pas être le seul à décider

CLASSIFICATION TNM

Description précise, extension tumorale

Au niveau du site primitif

Au niveau des ganglions

Au niveau des organes à distance

Conditionne le choix du traitement, les chances de

survie directement liées à cette extension

T : EXTENSION TUMORALE

1 à 4 en fonction de l’augmentation de la taille ou de

l’extension au niveau du site primitif

Les symptômes dépendent de la nature et de la localisation

Les formes céphaliques les plus fréquentes

Les formes corpauréo-caudales

CANCER DU

PANCRÉAS

CLINIQUE T

I C Q

Douleur 80% siège épigastrique à irradiation postérieure

Permanente et intense, elle traduit envahissement postérieur : plexus coeliaque et vaisseaux

Asthénie, Amaigrissement 60 à 80%

Ictère cholestatique avec prurit et grosse vésicule : Triade de Courvoisier-Terrier

Autres signes : diarrhée, sténose duodénale, poussée de pancréatite aigue

ATTEINTE CÉPHALIQUE

De diagnostic souvent tardif

Révélée par des douleurs

ATTEINTE DU CORPS ET DE LA QUEUE

Les contres indications à une exérèse à visée curative sont

1. Carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques

2. Envahissement vasculaire

BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE SÉLECTION DES MALADES POUVANT BÉNÉFICIER D’UNE

EXÉRÈSE À VISÉE CURATIVE

DUODÉNOPANCRÉATECTOMIE CÉPHALIQUE

Gastrectomie distale Extemporanée tranche

pancréatique

Section pancréatique

DUODÉNOPANCRÉATECTOMIE CÉPHALIQUE

Greffon

Résection latérale

CANCER DU RECTUM

Bas rectum 0 - 5 cm

Moyen rectum 5 - 10 cm

Haut rectum 10 - 15 cm

DÉFINITION EXÉRÈSE RADICALE

LE MESORECTUM

Exérèse type R0 = marges chirurgicales saines

20% îlots tumoraux

entre 0 et 4 cm Marge latérale Récidive locale

> 1 mm 10%

< 1 mm 78% Quirke 1986

CANCERS T3 DU BAS RECTUM

Principes du traitement néoadjuvant

2 - Augmentation marge latérale

1 - Diminution risque

dissémination endoluminale

3 - Marge distale optimale

Tumeurs rectales

après RT-CT

Fin du mésorectum

N : STATUT GANGLIONNAIRE

En fonction du nombre de ganglions envahis

Nombre de ganglions sur la pièce d’exérèse : critère de

qualité chirurgicale

ANATOMIE DU

COLON DROIT

SECTION

VASCULAIRE

Etendue de la lymphadénectomie

Extension de l’exérèse oesophagienne

CANCER DE L’OESOPHAGE

ANATOMIE LYMPHATIQUES

Canal thoracique

Cervicaux

Hilaires

Sous carinaires

Para-oesophagiens

Para-aortiques

Petite courbure

Gastriques

gauches

Coeliaques

Para-cardiaux

M : MÉTASTASES

Organes à distance

Péritoine (carcinose péritonéale)

Métastases

Conservation de parenchyme fonctionnel environ

30 % de la masse hépatique pour éviter

l’insuffisance hépatique postopératoire

Limitation des pertes sanguines

Respect des marges de sécurité d’au moins 1 cm

RÉSECTIONS HÉPATIQUES

RÈGLES À RESPECTER

Elles sont régies par les principes de la segmentation

hépatique décrite par Couinaud

Hépatectomies mineures < 3 segments

Hépatectomies majeures

RÉSECTIONS ANATOMIQUES

Lobectomie

gauche

Segmectectomie 6 et 7

Sectorectomie latérale droite

Résections multifocales

Lors de la laparotomie :

PATIENTS PRÉSENTANT DES MÉTASTASES

BILOBAIRES

Plusieurs stratégies

Hépatectomie après

chimiothérapie néoadjuvante

Hépatectomie avec résection et

destruction tumorale locale

Hépatectomie en deux temps

Hépatectomie en deux temps

avec embolisation porte

R : RELIQUAT TUMORAL

0 pas de tumeur résiduelle

1 reliquat microscopique

2 macroscopique

Colectomie élargie à l’utérus

Colectomie élargie à la vessie

R est réalisé par le pathologiste avec des données

anatomopathologiques et cliniques

Le chirurgien précise le résidu, les zones d’infiltrations

CONCLUSION

Le chirurgien est responsable de la qualité de son geste

Heald

« Ce que l’on oublie lors de la première opération est

perdu à jamais »