Kısa Müdahale

Tehlikeli ve zararlı madde kullanımı için ASSIST bağlantılı kısa müdahale Birinci basamak tedavi için el kitabı

Dünya SağlıkÖrgütü

Kısa Müdahale

Tehlikeli ve zararlı madde kullanımı için ASSIST bağlantılı kısa müdahale Birinci basamak tedavi için el kitabı

Dünya Sağlık Örgütü

DSÖ Yayın Kataloğu-İç-Yayın Verisi

ASSIST-tehlikeli ve zararlı madde kullanımı için bağlantılı kısa müdahale: birinci basamak tedavi için el kitabı / R. Humeniuk ve ark. tarafından hazırlandı.

1. Madde kötüye kullanımını tespit - yöntemler. 2. Sokak maddeleri. 3. Birinci basamak sağlıkhizmetleri. 4. Madde- ilişkili bozukluklar- teşhis. - tanı. 5.El kitapları. I. Humeniuk, Rachel. II.Henry-Edwards, S. III.Ali, Robert. IV.Poznyak, Vladimir. V.Monteiro, Maristela G. VI. Dünya Sağlık Örgütü.

ISBN 978 92 4 159939 9 (NLM classification: WM 270)

© Dünya Sağlık Örgütü 2010

Tüm hakları saklıdır. Dünya Sağlık Örgütü’ne ait yayınlar, DSÖ Basımevi, Dünya Sağlık Örgütü, 20 AppiaBulvarı, 1211 Cenevre 27, İsviçre adresinden (tel.: +41 22 791 3264; faks: +41 22 791 4857; e-posta:bookorders@who.int) temin edilebilir. DSÖ yayınlarının çoğaltılması veya tercüme edilmesi istenirse –ister satış ister ticari olmayan dağıtım amacıyla olsun – yukarıdaki adreste (faks: +41 22 791 4806; eposta: permissions@who.int) bulunan DSÖ Basımevi ile görüşülmesi gerekmektedir.

Bu yayında kullanılan tanımlamalar ve sunulan materyaller; hiçbir ülkenin, bölgenin, şehrin ya da yöreninyasal statüsüyle veya makamlarıyla ilgili olarak, DSÖ tarafından herhangi bir fikir beyanı yapıldığı anlamına gelmez. Haritadaki noktalı çizgiler, üzerinde henüz tam bir anlaşmaya varılmamış olan, yaklaşık sınır çizgilerini temsil etmektedir.

Bazı şirketlerden ve ürünlerden bahsedilmiş olması, bunların DSÖ tarafından diğer şirket veya ürünlerekarşı desteklendiği ya da tavsiye edildiği anlamına gelmez.

Bu yayında yer alan bilgileri doğrulamak için; Dünya Sağlık Örgütü tarafından olası tüm önlemleralınmıştır. Bununla birlikte, yayınlanan materyal, açık veya örtük hiçbir garanti verilmeden dağıtılmaktadır. Materyalin yorumlanması ve kullanılması ile ilgili sorumluluk okuyucuya aittir. Hiçbir durumda Dünya Sağlık Örgütü bu materyalin kullanımından kaynaklanan zararlardan sorumlu tutulamaz.

Bu yayında ifade edilen görüşlerden, yalnızca adı geçen yazarlar sorumludur.

Fransa'da basılmıştır.

EDİTÖRLER

Doç. Dr. Rabia BİLİCİUzm. Dr. Başak ÜNÜBOLUzm. Psikolog Elif ÇİNKAPsikolog Gizem AKÜLKER

Dr. Öğr. Üyesi Fatma KANTAŞ YILMAZ

SUNUŞ VE TEŞEKKÜR

Bağımlılık; bireyde ve toplumda yarattığı etkiler birlikte değerlendirildiğinde, tıbbi, hukuki, sosyal ve güvenlik boyutları olan, yeti yitimlerine yol açan küresel bir halk sağlığı sorunudur. Bu nedenle bağımlılıkla mücadele alanında yapılacak tüm çalışmaların kapsamlı ve süreğen bir şekilde yürütülmesi şarttır. Bu bakış açısıyla son yıllarda kurumlar arası iş birliğinin en üst düzeyde sağlandığı bağımlılıkla mücadele çalışmaları 2018-2023 Uyuşturucu ile Mücadele Ulusal Strateji Belgesi ve Eylem Planı kapsamında yürütülmektedir. Özellikle önleme ve koruma faaliyetleri bu planın en önemli bileşenlerindendir.

Henüz madde ile tanışmamış kişilerin korunması, temas etmiş ve kullanmaya devam eden kişilerin ise erkenden saptanarak uygun danışmanlık ve tedavi hizmetini almalarının sağlanması önemlidir. Bu kapsamda aile, okul, sivil toplum kuruluşları ve birinci basamak sağlık çalışanlarına ciddi görevler düşmektedir.

Birinci basamak sağlık çalışanları, madde kullanımını taramak ve kullanan kişilere erken müdahale etmek için eşsiz bir konuma sahiptir. Aynı zamanda madde kullanımı devam eden ya da risk altında bulunan kişilerle temas eden diğer sağlık çalışanlarının da gerekli müdahaleyi yapabilmek için yeterli donanıma sahip olmaları gerekmektedir.

Bağımlılıkla mücadele alanında rol alan tüm sağlık çalışanlarına yol göstereceğine inandığımız, bu eserin ülkemizde kullanılmasına izin veren Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ne, Türkçe’ye çevrilmesi ve yayımlanmasına katkılarından dolayı DSÖ Türkiye Temsilcisi Sayın Dr. Pavel Ursu, DSÖ Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Sağlıklı Yaşam Program Yöneticisi Sayın Prof. Dr. Toker Ergüder, Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Tütün ve Madde Bağımlılığı ile Mücadele Dairesi Başkanı Sayın Dr. Sertaç Polat ve ekibine;

Titiz ve sabırlı çalışmaları nedeni ile Uzm. Dr. Başak Ünübol, Uzm. Psikolog Elif Çinka, Psikolog Gizem Akülker, Dr. Öğr. Üyesi Fatma Kantaş Yılmaz başta olmak üzere tüm emeği geçenlere teşekkür eder, bu kılavuzun alanda çalışan herkese faydalı olmasını dileriz.

Doç. Dr. Rabia BİLİCİ

Sağlık Bilimleri Üniversitesi

Bağımlılıkla Mücadele Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürü

İçindekiler

Teşekkürler iv

1 Bu el kitabının özelliği ve amacı 1

2 ASSIST bağlantılı kısa müdahale nedir? 2

3 Birinci basamak tedavide kısa müdahale için gerekçeler 5 4 Davranış değişikliği modeli 7

5 İşe yarayan kısa müdahale bileşenleri- FRAMES 11

6 İşe yarayan kısa müdahale bileşenleri ❘ Motivasyonel Görüşme 13

7 Hepsini bir araya getirelim- adım adım ASSIST bağlantılı kısa müdahaleye

yaklaşım 16

8 “Yüksek risk” grubundaki ve enjeksiyon yapan hastalara ne yapılmalıdır? 22 9 Kısa müdahale örneği 24

10 Daha uzun müdahaleler ❘ Çoklu madde kullanımını ele almak 26

11 Daha uzun veya tekrar eden müdahaleler yapmak– Bilgi, beceri ve teknikler 27

12 Günlük uygulamaya ASSIST bağlantılı kısa müdahale nasıl dahil edilir? 38

Kaynakça 39

| I I I

IV | KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

Teşekkürler

Bu kılavuz, DSÖ’nün Ruh Sağlığı ve Madde Bağımlılığı, Madde Bağımlılığının Yöne�mi Bölümü tara�ndan koordine edilen, desteklenen ve uygulanan WHO ASSIST Projesi çerçevesinde hazırlanmış�r.

Bu kılavuz R. Humeniuk, S. Henry-Edwards, R. Ali, V. Poznyak ve M. Monteiro tarafından yazılmıştır. Saha tes� için ilk taslak, WHO ASSIST projesinin III. Aşaması çerçevesinde üretildi. WHO ASSIST Aşama III Çalışma Grubu üyeleri olan aşağıdaki uzmanlar kılavuzun ilk taslağına değerli katkılarda bulundular: Tomas Babor (ABD), Michael Farrell (İngiltere), Maria Lucia Formigoni (Brezilya), Roseli Boerngen de Lacerda (Brezilya), Walter Ling (ABD), John Marsden (İngiltere), Jose Mar�nez-Raga (İspanya), Bonnie McRee (ABD), David Newcombe (Avustralya), Hemraj Pal (Hindistan), Sara Simon (ABD), Janice Vende� (ABD). Saha tes� ve daha da geliş�rilmesi için taslak kılavuzun hazırlanması, DSÖ Ruh Sağlığı ve Madde Kötüye Kullanımı Bölümünden Vladimir Poznyak ve Maristela Monteiro ve DSÖ Uyuşturucu ve Alkol Sorunlarının Tedavisinin Araş�rılması için İşbirliği Merkezi'nden (Avustralya) Rachel Humeniuk ve Robert Ali tarafından koordine edildi.

Saha tes� için taslak kılavuzun revizyonu, Robert Ali ve Sonali Meena (Avustralya) tarafından WHO ASSIST Danışma Komitesinin aşağıdaki üyeleri ve diğer uzmanların değerli katkıları ile yapılmış�r: Thomas Babor (ABD), Carina Ferreira-Borges (WHO AFRO), Alexandra Fleischmann (WHO), Maria Lucia Formigoni (Brezilya), Walter Ling (ABD), Hem Raj Pal (Hindistan), Rick Rawson (ABD).

Kılavuzun bi�rilmesi ve üre�mi, Rachel Humeniuk, Sonali Meena ve Lidia Segura'nın (İspanya) desteğiyle Vladimir Poznyak (WHO) tara�ndan koordine edildi. İdari desteği Tess Narciso ve Mylène Schreiber sağladı.

Önerilen referans: Humeniuk RE, Henry-Edwards S, Ali RL, Poznyak V ve Monteiro M (2010). Tehlikeli ve zararlı madde kullanımı için ASSIST bağlan�lı kısa müdahele, Cenevre, Dünya Sağlık Örgütü.

Bu belgeye aşadağıdakiler eklidir:

Humeniuk RE, Henry-Edwards S, Ali RL, Poznyak V ve Monteiro M (2010). Alkol, Sigara ve Madde Bağımlılığı Tarama Tes� (ASSIST): birinci basamak tedavide kullanım için kılavuz. Cenevre, Dünya Sağlık Örgütü.

Humeniuk RE, Henry-Edwards S, Ali RL ve Meena S (2010). Madde kullanımını azaltmak veya bırakmak için kendine yardım stratejileri: kılavuz. Cenevre, Dünya Sağlık Örgütü.

WHO ASSIST Projesi kılavuzunun geliş�rilmesi, üre�mi ve uygulanması, Avustralya Milletler Topluluğu Sağlık ve Yaşlanma Dairesi ve İspanya Valensiya Hüküme�'nin maddi desteği sayesinde mümkün olmuştur.

Bu el kitabının özelliği ve amacı

Bu el kitabı, “Alkol, Sigara ve Madde Bağımlılığı Tarama Testi (ASSIST): birinci basamak tedavide kullanım için el rehberine”1 ektir ve “Madde Kullanımına İlişkin Kısa Müdahale: Birinci Basamak Tedavi Kullanım Kılavuzu Saha Testi için Taslak Versiyon 1.1”2e dayanmaktadır. Bu kılavuzun amacı, kısa müdahalelerin etkinliğine ilişkin kanıtları ve teorik temelleri açıklamak ve birinci basamak sağlık çalışanlarının, madde kullanım riski altında olanlar için basit bir kısa müdahalede bulunmasına yardımcı olmaktır. Ek el kitabı1 ile birlikte, bu el kitabı, birinci basamak tedavinin özel koşullarına göre hazırlanmıştır. Toplum ile hasta gruplarının yanı sıra bireylerin sağlığını iyileştirmek için tasarlanmış tarama ve kısa müdahaleye yönelik kapsamlı bir yaklaşım sunar. Bu kılavuzda aşağıdakiler açıklanmaktadır:

❙ birinci basamak tedavide kısa müdahale içingerekçeler;

❙ davranış değişikliği modeli;❙ yapılan kısa müdahalelerin bileşenleri;

❙ motivasyonel görüşme ve temel beceri ilkeleri;

❙ ASSIST tarama prosedürü ile kısa müdahale arasında nasıl bağlantı kurulacağı;

❙ hastalara nasıl geri bildirim verileceği;

❙ orta riskteki insanlar için kısa müdahalenin nasıl yürütüleceği;

❙ ASSIST bağlantılı kısa müdahale örnekleri;❙ enjeksiyon yoluyla madde alan hastalaranasıl yardımcı olunacağı;

❙ çoklu madde kullanımıyla nasıl ele alınacağı;

❙ daha uzun veya tekrar eden müdahalelerinnasıl yapılacağı.

El kitabı özellikle birinci basamak sağlık çalışanlarına yönelik olsa da, yüksek riskli insanlarla çalışanlar veya hastane doktorları ve hemşireleri, ebeler ve doğum uzmanları, sosyal hizmet çalışanları, cezaevi çalışanları ve ıslah evi çalışanları gibi madde kullanımı yüksek olan kişilerle çalışanlar için de yararlı olabilir.

1 BU EL K İTABININ ÖZELLİĞİ VE AMACI | 1

1

2 | KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

ASSIST bağlantılı kısa müdahale nedir?

Alkol, Sigara ve Madde Bağımlılığı Tarama Testi (ASSIST) temel olarak madde kullanımı için geliştirilmiştir. Ancak alkol ve tütün de dahil olmak üzere diğer maddeler için de kullanılabilir. Bir çok farklı psikoaktif maddeye müdahale etmek amacıyla özellikle yüksek prevalansı olan ortamlarda tercih edilen bir araç olarak kabul edilmektedir. Birinci basamak sağlık merkezlerinde yasadışı maddelere yönelik tarama ve kısa müdahale konusundaki araçların görece eksikliği nedeniyle, bu kılavuz alkol veya tütün kullanımı yerine madde kullanımına odaklanmıştır. Bu kılavuzda açıklanan kısa müdahale tekniği, ağırlıklı olarak, madde kullanıcılarının en sık kullanılan veya en fazla soruna neden olan madde ile ilgili davranışlarını değiştirmeye odaklanmaktadır. Bununla birlikte, bu kılavuzda açıklanan teknikler, alkol ve tütün kullanımını ele almak için de kullanılabilir ancak özellikle çoklu madde kullanımında 3 dakikadan daha uzun sürme ihtimali vardır.

ASSIST'e bağlı kısa müdahale, bir sağlık çalışanı tarafından ASSIST uygulanan hastalara yapılan 3 ila 15 dakika süren kısa bir müdahaledir. ASSIST, tüm madde türlerinin (tütün ürünleri, alkol, esrar, kokain, amfetamin türü uyarıcılar (ATS), sakinleştiriciler, halüsinojenler, inhalanlar, opioidler ve 'diğer' maddeler) kullanımı için tarama yapar ve her madde için bir risk skoru belirler ('düşük', 'orta' veya 'yüksek')3,4.

Risk puanları, ASSIST geri bildirim raporu kartına kaydedilir. Bu kartta hastalara elde ettikleri puanlar ve bunlarla ilişkili risk düzeyleri ile ilgili sağlık sorunları gösterilir ve bireyselleştirilmiş bir geri bildirim sağlanır. Hastalara puanlarını görmek isteyip istemediklerini sormak, sağlık çalışanının hasta ile çatışmacı olmadan görüşmeye (kısa müdahale) başlamasını sağlar. Bu müdahalenin madde kullanımını değiştirmek için 'orta riskli' kişilerde başarılı bir yol olduğu tespit edilmiştir5.

Alkol, Sigara ve Madde Bağımlılığı Tarama Testi (ASSIST): birinci basamak tedavide kullanım kılavuzunda1 belirtildiği gibi, ASSIST puanları aşağıdaki risk kategorileri ile bağlantılandırılmış ve önerilen müdahaleler ile ilişkilendirilmiştir (bkz. Tablo 1).

2

2 ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE NEDİR? ❘ 3

Tablo 1 | ASSIST risk puanı ve ilgili risk seviyesi ve müdahele

Alkol Diğer tüm maddelera Risk seviyesi Müdahele

0 - 10 0 - 3 Düşük risk ❙ Genel sağlık tavsiyesi

11 - 26 4 - 26 Orta risk ❙ Kısa müdahele❙ Ev için broşür ve bilgi

27+ 27+ Yüksek risk ❙ Kısa müdahele❙ Ev için broşür ve bilgi ❙ Uzman değer lendirmesi ve tedavisine sevk

Son üç ayda madde enjekte edilmesi Orta ve Yüksek riskb

❙ Enjeksiyon riskleri kartı❙ Kısa müdahele❙ Ev için broşür ve bilgi ❙ KYBHc için teste sevk❙ Uzman değerlendirmesi ve tedavisine

sevk

a Tütün ürünleri, kenevir, kokain, amfetamin türü uyarıcılar, sakinleştiriciler, halusinojenler, inhalanlar, opioidler ve “diğer maddeler”.

b Enjeksiyon paterninin tanımlanması gerekir – son 3 ay içinde aylık (ortalama) 4 kezden fazla enjeksiyon yoluyla madde kullanımı daha ileri

değe rlendirme ve tedavi gerektiren bağı mlılık göstergesidir.

c HIV ve hepatit B ile C dahil kan yoluyla bulaşan hastalıklar

Tarama ve kısa müdahale, madde kullanımıyla ilgili mevcut veya potansiyel sorunları tanımlamayı ve mevcut madde kullanım paterni ile ilişkili riskler ve zararlar arasında bir bağlantı oluşturarak hastanın madde kullanım davranışlarını değiştirmek için kişiyi motive etmeyi amaçlar6. Genel olarak, birinci basamakta yapılan kısa müdahaleler, 3 dakikalık kısa geri bildirim ve tavsiye ile 15-30 dakikalık kısa danışmanlık arasında değişebilir7. Bu kılavuzda sunulan ASSIST bağlantılı kısa müdahalenin yaklaşık 3 - 15 dakika sürmesi amaçlanmıştır, ancak zaman varsa süre uzatılabilir veya tekrar eden müdahale seansları için de kullanılabilir.

ASSIST bağlantılı kısa müdahale; ASSIST puanlarına göre “orta riskli” madde

kullanıcılarına uygulanması ve uygun bir kısa müdahale sağlanması çin tasarlanmıştır.

Yani, bağımlı olmayan, ancak madde kullanımı sağlık problemleri, sosyal, yasal, mesleki veya finansal problemler yaratabilecek kadar tehlikeli veya zararlı seviyede olan veya madde kullanımı devam ederse bu sorunlarla karşılaşma ihtimali olan kişiler içindir. Genel olarak, kısa müdahaleler, madde kullanımlarından dolayı 'yüksek riskte’ olan ya da bağımlı kişiler için tek başına bir tedavi olarak tasarlanmamıştır. Bununla birlikte, kısa müdahale bu tür hastaları birinci basamak tedavi hizmetlerinden özelleşmiş bir alkol ve madde tedavi kurumuna yönlendirmeyi kabul etmelerini teşvik için kullanılmalıdır.

Müdahalenin amacı, danışanın madde kullanımının, onu riskli konuma soktuğunu anlamasına yardımcı olup madde kullanımını azaltma veya bırakması için motive edebilmektir. Kısa müdahaleler kişiye özel olmalı ve destekleyici, yargılayıcı olmayan bir şekilde yapılmalıdır.

ASSIST bağlantılı kısa müdahale, bu kılavuzun ilerleyen kısımlarında ele alınacak olan FRAMES 8,9,10

ve Motivasyonel görüşme7 tekniklerine dayanmaktadır. Özetle, ASSIST bağlantılı kısa müdahale aşağıda belirtilen önerilmiş 10 ana adımı (veya daha kısa üç dakikalık müdahale için ilk 5 adımı) içerir:

1 Hastalara kullanım puanlarını görmek isteyip istemediklerini sormak.

2 ASSIST geri bildirim raporu kartını kullanarak hastalara puanları hakkında bireyselleştirilmiş geri bildirim sağlamak.

3 Madde kullanımına ilişkin risklerin nasıl azaltılacağı konusunda tavsiye vermek.

4 Hastaların kendi seçimlerinin nihai sorumluluğunu almalarına izin vermek.

5 Hastalara puanları konusunda ne kadar endişeli olduklarını sormak. 6 Madde kullanmakla ilgili iyi şeyleri ;

7 Madde kullanmakla ilgili daha az iyi şeylerle karşılaştırarak değerlendirmek.

8 Hastaların madde kullanımlarına ilişkin ifadelerini “daha az iyi şeyleri” vurgulayarak özetlemek ve yansıtmak.

9 Hastalara “daha az iyi şeyler” konusunda ne kadar endişeli olduklarını sormak.

10 Kısa müdahaleyi pekiştirmek için danışanlara ev için materyaller vermek.

Birçok sağlık uzmanı madde kullanımı taramasından ve müdahaleden kaçınır. Araştırmalar, sağlık çalışanlarının bu isteksizliklerinin temel sebeplerinin şunlar olduğunu göstermiştir: vakit azlığı, müdahale etme yetkinliğine veya yetisine sahip olmadıklarını hissetmeleri ve hastalarının direnç gösterecekleri ve savunucu olacakları ilgili endişe duymaları11. Bu kılavuzda belirtilen ASSIST tarama ve bağlantılı kısa müdahale süreci tüm bu endişeleri gidermeye çalışmıştır. Hem tarama hem de kısa müdahale nispeten hızlı ve etkin bir şekilde gerçekleştirilebilir. Özellikle kısa müdahale hastanın kullandığı ana maddeye odaklanarak 3 dakika kadar kısa bir sürede yapılabilmektedir. Ayrıca, bu kılavuzda adım adım giderek basit bir şekilde açıklanmış olan kısa müdahalenin hastaları madde kullanımlarını azaltmak konusunda motive ettiği ve hastaların bu müdahaleye çok direnç göstermediğini ortaya koymuştur.

4 | KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

BİRİNCİ BASAMAK TEDAVİDE KISA MÜDAHALE İÇİN GEREKÇELER ❘ 5

Birinci basamak tedavide kısa müdahale için gerekçeler

Tütün, alkol ve yasadışı maddeler, hastalıklar için Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenen en önemli 20 risk faktörü arasındadır12. 2004 yılına ait hesaplamalar gösteriyor ki tüm ölümlerin %8.7, %3.8 ve %0.4’ü ve Yeti Kaybına Uyarlanmış Yaşam Yılının (DALYs) %3.7, %4.5 ve %0.9’u; sırasıyla tütün, alkol ve yasadışı maddelerden kaynaklanmaktadır. Tehlikeli ve zararlı alkol ve diğer madde kullanımları da ayrıca, bireyler ve aileleri için, geniş çaplı sosyal, finansal, yasal ve ilişki sorunları için risk faktörü oluşturmaktadır. Küresel olarak, insanların birden çok maddeyi, eş zamanlı veya muhtelif zamanlarda kullanma eğilimi giderek artmakta ve riskleri de daha çok artırmaya sebep olacak gibi görünmektedir.

Birinci basamak sağlık çalışanları, madde kullanımı tehlikeli veya zararlı olan hastaları belirlemek ve bunlara müdahale etmek için benzersiz bir konuma sahiptir. Sağlıklı yaşama teşvik ve hastalığın önlenmesi, zaten bağışıklama ve yüksek tansiyon, obezite, sigara ve diğer risk faktörlerinin tespiti dahil genellikle tarama ve önleme ile ilgili faaliyetlerin yürütülmesinde görevli olan birinci basamak çalışanlarının çalışmalarında önemli bir rol oynamaktadır. Hastalar birinci basamak sağlık çalışanlarını madde kullanımı dahil sağlık riskleri hakkında güvenilir bir tavsiye kaynağı olarak görmektedir.

Gelişme gösteren bir dünyada, nüfusun yüzde seksen beşi yılda en az bir kez bir birinci basamak sağlık çalışanını görmektedir. Alkol ve diğer madde kullanımı tehlikeli ya da zararlı olan kişilerin daha sık danışmanlık almaları gerekebilir. Bu, birinci basamak sağlık çalışanlarının, maddeyle ilgili ciddi sorunlar ve bağımlılık gelişmeden önce erken bir aşamada müdahale etme fırsatına sahip olduğu anlamına gelir. Birinci basamakta görülen birçok yaygın sağlık durumu, tütün, alkol veya diğer madde kullanımı ile ilgili olabilir ve birinci basamak çalışanı, bu bağlantıyı madde kullanımına ilişkin tarama yapmak ve kısa müdahaleyi uygulamak için kullanabilir. Müdahalenin daha sonra mevcut şikayete nasıl müdahale edileceğine dair bir bölümü de vardır.

Birinci basamak sağlık çalışanları, hastaları ile ilişkilerini geliştirmelerine ve onların ihtiyaçlarını anlamalarına yardımcı olacak sürekli bir ilişki içindedirler. Hastalar genel olarak sağlıklarına ilişkin her şeyde birinci basamak klinisyenlerinin müdahil olmasını beklemektedir ve madde kullanımı gibi hassas sorunları tanıdıkları ve güvendikleri biriyle konuşurken kendilerini daha rahat hissedeceklerdir. İlişkinin sürekliliği, müdahalelerin zamana yayılabileceği ve bir dizi konsültasyonun bir parçası olabileceği anlamına da gelir.

3

Birinci basamak sağlık kurumlarında alkol sorunları için yapılan tarama ve kısa müdahalenin faydaları birçok kez kanıtlanmıştır8,13-18. Senft ve ark., (1997)17 birinci basamakta 15 dakikalık kısa bir müdahale ve kendine yardım materyali almış zararlı kullanıcılarda 6 ve 12. ayda alkol tüketim sıklığında bir azalma olduğunu göstermişlerdir. DSÖ Kısa Müdahale Çalışma Grubu18, beş dakikalık basit tavsiyenin 20 dakikalık danışmanlık kadar etkili olduğunu saptamıştır. Ayrıca, kısa müdahalelerin alkol tüketimini ve buna bağlı sorunları azaltmak konusunda pek maliyetli bir yol olmadığı da ortaya konulmuştur19.

Araştırmalar, kısa müdahalelerin alkol dışındaki madde kullanımları için birinci basamak tedavi veren kurumlarda da etkili olabileceğini göstermektedir, ayrıca bugüne kadar olan kanıtlar kısa müdahalelerin esrar20,21,22, benzodiazepinler23, amfetaminler24, opioidler25 ve kokain26 için de işe yarayabileceğini ortaya koymaktadır.

Yakın bir zamanda, DSÖ ASSIST projesi çerçevesinde, orta riskli esrar, kokain, amfetamin türü uyarıcı veya opioid kullanımı için ASSIST puanlarına bağlı kısa bir müdahalenin ne kadar etkin olabileceğini araştıran randomize kontrollü bir çalışma gerçekleştirilmiştir.

Katılımcılar birinci basamak tedavi merkezlerinden seçildi ve bu maddelerden en az biri için orta risk aralığında bir puan aldılar. Çalışma 2003-2007 yılları arasında Avustralya, Brezilya, Hindistan ve Amerika Birleşik Devletleri'nde gerçekleştirildi. En yüksek puan alan yasadışı maddeye odaklanan kısa müdahale, 3 ila 15 dakika sürdü ve FRAMES modeline8 ve Motivasyonel Görüşmeye7

dayanıyordu. Kişiye ASSIST puanları ve ASSIST geri bildirim raporu kartı kullanılarak riskler ile ilgili bireyselleştirilmiş bir geri bildirim vermeye odaklanıldı. Kısa müdahale, hastaya ait kendi sürecini ilerletebileceği bir rehberi içeren, eve götürebileceği kendine yardım bilgileri ile desteklendi27. Sonuçlar, yasadışı maddeler için kısa müdahale alan katılımcıların 3 ay sonraki ASSIT puanlarında, kontrol katılımcılarına kıyasla önemli bir azalma olduğunu göstermiştir. Ayrıca, kişilerin %80'inden fazlası, kısa müdahaleyi aldıktan sonra madde kullanımlarını azaltmaya çalıştığını bildirdi ve çoğu katılımcı, kısa müdahalenin sağlık davranışları üzerindeki etkisi hakkında olumlu yorumlarda bulundu5.

6 | KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

4 DAVRANIŞ DEG� I�ŞI�KLI�G� I� MODELI� ❘ 7

Davranış Değişikliği Modeli

Prochaska ve DiClemente27 tarafından geliştirilen bir davranış değişikliği modeli, insanların davranışlarını değiştirme sürecini anlamak ve madde kullanımlarını veya yaşam tarzlarına ait diğer davranışlarını değiştirmeye ne kadar hazır olduklarını değerlendirmek için faydalı bir çerçeve sunmaktadır. Model, insanların farklı değ işim aşamalarından geçtiğini ve insanların değişim geçirdiği bu süreçlerin tedavi olsun ya da olmasın aynı olabileceğini öne sürmektedir7.

Model birkaç aşamadan oluşmaktadır (Farkındalık Öncesi, Farkındalık, Karar, Eylem ve Sürdürme) ve Şekil 1'de gösterilmektedir.

ASSIST bağlantılı kısa müdahalenin amacı, insanların, farkındalık öncesi aşamadan farkıdalık aşamasına, karar aşamasından, eylem ve sürdürme aşamalarına doğru hareket etmelerini desteklemektir. Farkındalık öncesi aşamasından farkıdalık aşamasına geçiş, madde kullanımında somut bir azalmaya yol açmayabilir, yine de hastaların gelecek bir zamanda eylem aşamasına geçmeleriyle sonuçlanabilecek olumlu bir adımdır.

4

* Çizim izin alınarak çoğaltılmıştır: McDonald J, Roche AM, Durbridge M & Skinner N (2003). Peer Education: From Evidence to Practice.An Alcohol and

Other Drugs Primer, National Centre for Education and Training on Addiction (NCETA), Flinders University, Adelaide.”

ŞEKİL1 Değişim aşamaları modeli*

Farkındalık Öncesi

Farkındalık

Karar

Eylem

Sürdürme

Davranış Değişikliği

Tutum Değişikliği

Nüks

Ayrıca, dikkat edilmelidir ki bir kişinin bu aşamalarda harcayacağı belli bir zaman sınırı yoktur (belki dakikalar, belki aylar ya da yıllar alabilir) ve insanlar aşamalar arasında gel gitler yaşayabilirler. Bazı kişiler, ASSIST'e bağlı kısa müdahalenin ardından doğrudan farkındalık öncesi aşamadan eylem aşamasına geçebilir. Aşağıda, her bir aşamanın altında yatan davranışsal ve bilişsel süreçlerin kısa bir açıklaması verilmektedir. Bununla birlikte, 15 dakikadan uzun süren müdahalelerde bulunan veya hastalarla sürekliliği olan oturumlar yapan sağlık çalışanlarının, değişim modeli ve ilgili teknikler hakkında daha kapsamlı bilgi edinmeleri gerekebilir ve bunun bir kısmı Bölüm 11’de bulunabilir; “Daha uzun ve tekrar eden müdahalelerde bulunmak - bilgi, beceri ve teknikler”.

Farkındalık Öncesi Birinci basamakta ASSİST’ten olumlu puan alan birçok insanın bu aşamada olması muhtemeldir. Bu kılavuzda önerilen 10 aşamalı ASSIST bağlantılı kısa müdahale ağırlıklı olarak farkındalık öncesindeki kişilere yöneliktir. Bu aşamadaki kişiler:

❙

❙ madde kullanımlar ının sor unlu olduğunu bilmeme ya da kabul etmeme ihtimali olanlar;

❙ davranışlarını değ iştirmek konusundaki doğrudan tavsiyelere tepki vermeyecek ama madde kullanım düzeyleri ve paternleriyle ilişkili riskler hakkında bilgi almaya (sağlıkçalışanları tarafından doğ ru şekilde yaklaşılırsa) açık olanlar.

❙

Farkındalık

Birinci basamakta ASSİST’ten olumlu puan alan birçok kişinin bu aşamada olması muhtemeldir. Bu kılavuzda önerilen 10 aşamalı ASSIST bağlantılı kısa müdahale ağırlıklı olarak farkındalık aşamasında olanlara yöneliktir. Bu aşamadaki kişiler:

❙ madde kullanımını azaltmayı ya da kesmeyi düşünenler; madde kullanımlarıyla ilgili iyi ve “daha az iyi şeyleri” görebildiklerinde madde kullanımları hakkında kararsızlığa düşenler ;madde kullanımıyla ilgili sorunlar konusunda biraz farkındalığı olan ve mevcut madde kullanım paternlerinin avantaj ve dezavantajlarını tartabilecek olanlar; maddeyle ilişkili riskler hakkında bilgilendirmeye, madde kullanımlarıyla ilgili tartışmaya katılmaya veya (sağlık çalışanları tarafından doğru şekilde yaklaşılırsa)kullanımını azaltma tavsiyelerine cevap verme ihtimali olanlar

Farkındalık aşamasındaki kişilerin bir kısmı değişiklik yapmaya istekli olabilirler ama:

❙ nasıl değişiklik yapacaklarınıbilemeyebilir ler;

❙ değişebilecekler ine güvenmeyebilirler.

8 | KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

madde kullanımlarının değiştirmek üzerine düşünmeyenler;madde kullanımlarının olumlu yanlarına odaklananlar;psikoaktif maddeleri kullanmakla ilgili endişeleri olmayanlar;madde kullanımları hakkında konuşmaya direnç gösterebilecekler;

❙

❙

❙

❙

KararKarar, farkındalık aşamasından sonra gelir ve yakın gelecekte eyleme geçmeyi planlamak ve davranış değişikliği başlamadan son hazırlıkları yapmaktır. Bu aşamadaki kişiler eyleme geçmeye ve değişmeye hazırdır, ancak yine de bir belirsizlik düzeyi olabilir. Karar aşamasında olan insanlar:

❙ eyleme geçmek istiyordur;

❙ niyetlerini diğerlerine sesli dile getirirler;

❙ madde kullanımı davranışlarında küçükdeğişiklikler yaparlar;

❙ mevcut davranışlarını yenidendeğerlendirir ve hangi farklı davranışınonlara önerilebileceği üzerine düşünürler;

❙ davranış değişikliği için kendilerine dahagüven duyarlar ve daha hazır olurlar;

❙ kendileri için mevcut seçenekleridüşünürler;

❙ değişikliğe yardımcı olacak tarihler vestratejiler belirlerler.

Eylem Birinci basamak sağlık hizmeti alan hastaların daha küçük bir kısmı eylem aşamasında olabilir. Bu kılavuzda önerilen 10 aşamalı ASSIST bağlantılı kısa müdahale, eylem aşamasındaki insanlar için kullanılabilir ve genişletilebilir. Eylem aşamasındaki kişiler:

❙ madde kullanımlarının değişmesi gerektiğine

karar vermişlerdir;

❙ maddeyi azaltmaya ve kesmeyebaşlamışlardır;❙ davranışlarını değiştirmek için aktif olarak

bir şey yaparlar;❙ madde kullanımını azaltmış veya tamamen

kesmişlerdir;❙ madde kullanımlarıyla ilgili belirsiz hislere

sahip olabilir ve kararlarını sürdürmeleriiçin teşvik ve desteğe ihtiyaçları olabilir.

Sürdürme

Uzun dönemli başarı bu aşamada kalmak anlamına gelir. Sürdürme aşamasında olan kişiler:

❙ değiştirilmiş davranışı sürdürmeye çalışırlar;❙ nüksü önlemeye çalışırlar (nüks riski

zamanla azalır);❙ yüksek riskli durumlara ve bunların nasıl

yönetileceğini odaklanırlar;❙ nüks riski taşıdıkları durumlardan

kaçınmak için stratejiler belirlediklerindedonanımlı olurlar;❙ Ödül, destek ve onay alırlarsa sürdürme

ihtimalleri daha yüksektir.

4 DAVRANIŞ DEG� I�ŞI�KLI�G� I� MODELI� ❘ 9

Nüks

Madde kullanım davranışında değişiklik yapmaya çalışan çoğu kişi, en azından bir sefer için madde kullanımına geri dönecektir. Bu beklenmeli ve başarısızlıktan çok bir öğrenme süreci olarak görülmelidir. İlk girişimde az sayıda insan değişir ve nüks, hastaların eylem planlarını gözden geçirmelerine yardımcı olmak için iyi bir zamandır. Bir inceleme yapılmalı ve zaman dilimleri, hangi stratejilerin gerçekten işe yaradığı ve kullanılan stratejilerin aşırı iddialı ve belki de gerçekçi olup olmadığı araştırılmalıdır. Örneğin sigara içenler başarı sağlamadan önce sigarayı bırakmak için ortalama 6 girişimde bulunurlar. Nüksten sonra önceki aşamalardan birine geri döneceklerdir: farkındalık öncesi, farkındalık, karar veya eylem. Birçok kişi için, madde kullanımının değiştirilmesi, sonunda başarılı olana kadar yapılan her deneme sonrasında daha kolay hale gelir.

Sonuç olarak, değişim modelinin aşamaları, bir kişinin bilgi almaya ve madde kullanımını değiştirmeye hazır olmasıyla müdahaleyi eşleştirmek için kullanılabilir.

Bir hastanın değişim aşaması, bu kılavuzda belirtilen ASSIST bağlantılı kısa müdahale sırasında resmi olarak ölçülmez veya değerlendirilmez. Sağlık çalışanlarının, hastaları için en iyi tedaviyi sağlamak için bu temel süreçleri anlamaları ve hastalarındaki değişiklik çok aşikar olmadığı zaman diliminde kendilerine çok yüklenmemelidirler.

Ayrıca, bu kılavuzda anlatılan önerilmiş 10 adımlık ASSIST bağlantılı kısa müdahalenin ağırlıklı olarak şu anda en az değişiklik gösteren - yani farkındalık öncesi ve farkındalık aşamasında olan- hastalara yönelik olduğunu belirtmekte fayda vardır. Bununla birlikte, prensipler, değişmek isteyen ancak kendine güvenleri ve bilgileri olmayan farkındalık ve karar aşamasında olan hastalar için geliştirilebilir.

Sağlık çalışanları, bunu okuyorlarsa ve kısa müdahaleyi nasıl yapacaklarını ve hastalarının değişim açısından nerede olduğunu nasıl belirleyeceklerini merak ediyorlarsa endişelenmelerine gerek yoktur. ASSIST ve bağlantılı kısa müdahaleyi uygulayarak tecrübe kazanmak, hastaların nasıl değiştiğini anlama ve 10 aşamalı müdahaleyi daha da geliştirmenin en iyi yoludur.

10 | KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

5 İŞE YARAYAN KISA MÜDAHALE BİLEŞENLERİ-FRAMES ❘ 11

İşe yarayan kısa müdahele bileşenleri- FRAMES

Madde kullanımına yönelik kısa müdahaleler ile ilgili klinik deneyler ve araştırmalar, etkili kısa müdahalelerin bir dizi tutarlı ve yinelenen özellikten oluştuğunu ortaya çıkarmıştır. Bu özellikler, İngilizce orijinalinde FRAMES: Geri bildirim (Feedback), Sorumluluk (Responsibility), Tavsiye (Advice), Seçenekler listesi (Menu of options), Empati (Empathy) ve Öz-yeterlilik (Self-efficacy) kısaltması kullanılarak özetlenmiştir8,9,10. FRAMES'in bazı özellikleri, insanların değişim aşamaları arasında hareket etmelerine yardımcı olmayı amaçlayan bir müdahale tarzı olan Motivasyonel Görüşme (aşağıda açıklanmaktadır) ile de ilişkilidir7.

Bu rehberin amacı, FRAMES veya Motivasyonel Görüşme konusunda tam veya kapsamlı bir eğitim sağlamak değildir; bununla birlikte, sağlık çalışanlarının, özellikle 3 ila 15 dakika arasında süren ASSIST bağlantılı kısa müdahalenin uygulanması ile ilgili olarak, bu teknikleri kısmen de olsa anlamaları önemlidir. Buna göre, kısa süreli bir müdahaleye en uygun bulunan FRAMES ve Motivasyonel Görüşme özellikleri aşağıda belirtilmiştir, ancak bu tekniklerle ilgili daha fazla bilgi daha uzun veya devam eden müdahalelerin sağlanması ile ilgili olan Bölüm 11'de bulunabilir.

FRAMES’in kısa bir ASSIST bağlantılı kısa müdahale ile en ilişkili özellikleri, Geri bildirim, Sorumluluk ve Tavsiyedir. Bunların her birinin tanımı, ASSIST bağlantılı kısa müdahale kapsamında bu tekniklerin kullanılış örnekleri ile birlikte aşağıda verilmiştir. Seçenekler menüsü, Empati ve Öz-yeterlilik, bu kılavuzun “Daha uzun ve tekrar eden müdahalelerde bulunmak - bilgi, beceri ve teknikler” üzerine olan Bölüm 11'de daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Geri bildirimBireyselleştirilmiş geri bildirimlerin sağlanması (genel geri bildirimin aksine) kısa müdahalenin önemli bir bileşenidir. Bu, bireyin bir değerlendirme veya taramadan elde ettiği madde kullanımı hakkında - bu durumda bir kişinin ASSIST puanları - ve bu puanlarla ilişkili risk seviyesi hakkında bilgiler içerebilir. Birçok hastanın ASSIST puanlarını ve bunların ne anlama geldiğini öğr enmeye ist ekli olduğuna da dikkat etmek önemlidir.

Ayrıca, bir hastanın tarama sırasında belirtilen (örneğin depresyon, anksiyete vb.) mevcut madde kullanım paterni ile ilişkili kişisel riskleri hakkındaki bilgiler, madde ile ilgili riskler ve zararlar hakkında genel bilgilerle birleştirilerek de güçlü bir geri bildirim ortaya çıkarır. ASSIST'in tamamlanmasından sonra her hasta için doldurulan ASSIST geri bildirim raporu kartı, kişisel riskleri (yani, "düşük", "orta" veya "yüksek") en sık karşılaşılan sorunlarla eşleştirmek üzere tasarlanmıştır.

Kısacası, geri bildirim, hastaya ait olan ve sağlık çalışanı tarafından objektif bir şekilde iletilen kişiyle ilgili bilgilerin sağlanmasıdır. 'ASSIST bağlantılı kısa müdahalede verilen geri bildirimlerin çoğu doğrudan ASSIST geri bildirim raporu kartından okunarak iletilebilir'1.

5

Sorumluluk Madde kullanıcılarına müdahalede bulunmanın anahtar ilkesi; kendi davranışlarından tek başlarına sorumlu olduklarını, madde kullanımları ve sağlık çalışanı tarafından verilen kısa müdahalenin seyri hakkındaki seçimleri onların yapacaklarını bildirmek ve kabul etmektir. Hastalarla "Bu ankette nasıl puan aldığınızı görmek ister misiniz?”, “Size verdiğim bu bilgiyle ne yapacağınız size kalmış.”, “Puanınız sizi ne kadar endişelendiriyor?” gibi ifadelerle iletişim kurmak hastanın kendi davranışları ve bunların sonuçları ile müdahalenin gidişatı üzerinde kişisel kontrolünü elinde tutmasını sağlar. Bu kontrol hissinin değişim motivasyonunda ve direnci azaltmada önemli bir unsur olduğu bulunmuştur. “Şöyle yapmanız gerektiğini düşünüyorum” veya “Şu maddeyi kullanımınız hakkında endişeliyim” gibi ifadelerin olduğu bir dil kullanmak, hastaların direnç göstermelerine ve mevcut madde kullanım paternlerini sürdürmelerine neden olur.

Tavsiye Etkili kısa müdahalelerin merkezi bir bileşeni, sürekli kullanıma ilişkin zararların nasıl azaltılacağına dair net ve objektif bir tavsiye sunulmasıdır. Bunun yargılayıcı olmayan bir şekilde verilmesi gerekir. Hastalar, mevcut madde kullanım paternlerinin sağlık sorunlarına veya başka sorunlara yol açabileceğini veya mevcut sorunları daha kötü hale getirebileceğini farkında olmayabilirler. Madde kullanımının azaltılması veya kesilmesinin gelecekteki sorun riskini azaltacağı konusunda net bir öneride bulunmak, kişisel riskleri konusundaki farkındalıklarını artıracaktır. Aynı zamanda onlara davranışlarını değiştirmeyi düşünmelerini sağlayacaktır. Tavsiye, şu şekilde basit bir ifade ile özetlenebilir: “(Depresyon, endişe vb.) riskini azaltmanın en iyi yolu kullanımı azaltmak veya kesmektir” . Yinelemek gerekirse bu mesajı iletmek için kullanılan dil önemlidir ve “Bence (maddeyi) kullanmayı bırakmalısın” veya “(maddeyi) kullandığın için endişeliyim” gibi yorumlar açık ve objektif bir tavsiye içermez.

12 | KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

6 İŞE YARAYAN KISA MÜDAHALE BİLEŞENLERİ| MOTİVASYONEL GÖRÜŞME I 13

İşe yarayan kısa müdahalelerin bileşenleri – Motivasyonel Görüşme

ASSIST taraması ve bağlantılı kısa müdahale kapsamında, birinci basamak sağlık kurumlarındaki sağlık çalışanlarının, hastalarıyla geçirecekleri zaman nispeten kısa olacaktır (psikolog veya alkol/madde alanında uzmanlaşmış sağlık çalışanlarının hastayla geçirdiği süre ile karşılaştırıldığında). Bu nedenle, bu kılavuz, temelde yatan teoriyi ayrıntılandırmak veya hastalara uzun süren veya devam eden oturumlar sunma konusunda eğitim vermek yerine, orta risk altındakilere kısa müdahalede bulunmak için gereken pratik beceri ve tekniklere odaklanmaktadır. Kısaca, motivasyonel görüşme sonunda kişi, empatik, yargılayıcı olmayan ve objektif mesajlar alarak ayrılmalıdır.

Bu kılavuzda kabul edilen kısa müdahale yaklaşımı, Miller29 tarafından geliştirilen ve daha sonra Miller ve Rollnick7 tarafından hazırlanan motivasyonel görüşme ilkelerine dayanmaktadır.

Motivasyonel Görüşme, kişileri madde kullanımı konusundaki belirsizliklerini keşfetmeye ve çözmeye yönlendiren ve değişim aşamalarıyla ilerleyen, hasta merkezli bir etkileşim tarzıdır. Özellikle farkındalık öncesi ve farkındalık aşamalarındaki kişilerle çalışırken fayda sağlar, ancak ilkeler ve beceriler her aşamada önemlidir7. Motivasyonel görüşme, etkin tedavinin doğal değişim sürecine destek olduğu ve değişim motivasyonunun, birlikte geçirdikleri zaman kısa olsa da, hasta ve sağlık çalışanı arasındaki ilişki bağlamında gerçekleştiği anlayışına dayanmaktadır.

Empati

Motivasyonel görüşmenin önemli bir ilkesi, sağlık çalışanı tarafından hastaya empati göstermektir. Klinik bir durumda empati, hastanın bakış açısını anlamaya çalışan ve "alkolik" veya "madde bağımlısı" gibi etiketlerin kullanılmasını önleyen, yargılayıcı olmayan bir yaklaşım demektir. Hastanın çatışmasını, suçlanmasını veya eleştirilmesini önlemek özellikle önemlidir. Kişinin kendi deneyimi ve ustaca yansıtıcı dinleme yeteneği empatiyi ifade etmenin temel bir parçasıdır. Sağlık çalışanının empati göstermesi hastanın müdahaleye nasıl tepki göstereceğini belirleyen önemli unsurlardandır7.

6

14 | KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

Açık uçlu sorular sorarak kararsızlık ve çelişki yaratın

Kişinin, mevcut madde kullanımı ve ilişkili problemleri ile sağlıkları ve başkalarıyla ilişkileri de dahil olmak üzere yaşamlarının nasıl olmasını istedikleri arasında bir fark veya çelişki gördüklerinde, madde kullanma davranışlarını değiştirmek konusunda motive olmaları da daha olasıdır. Motivasyonel görüşme, hastaların bakış açısından mevcut davranış ile daha geniş hedefler ve değerler arasında bir çelişki yaratmayı ve bunu genişletmeyi amaçlar. Kişinin kendi hedeflerini ve değerlerini tanımlaması ve kendi değişim nedenlerini ifade etmesi önemlidir.

Hastaları kendi değişim nedenlerini ifade etmeye yönlendirmenin yollarından biri, sağlık çalışanlarının onlara açık uçlu sorular sormalarıdır. Açık uçlu sorular sormak, hastanın kendi madde kullanım davranışları hakkında düşünmeye ve konuşmaya başlamalarını sağlamak için motivasyonel görüşmede sıkça kullanılan bir tekniktir. ASSIST bağlantılı kısa müdahale kapsamında, sorulan soru türlerine şu örnekler verilebilir: “(Madde) ile ilgili puanınız sizi hiç endişelendiriyor mu? Nasıl?” veya “(Madde) kullanımınızla ilgili 'iyi şeyler' nelerdir?” ve “(Madde) kullanımıyla ilgili sizin için ‘daha az iyi şeyler’ nedir?”. Hastalara açık uçlu sorular sormak, müdahalenin gidişatından ve madde kullanım tercihlerinden kişinin sorumlu olduğu fikrini de pekiştirir.

Özetleme, daha önce söylenenleri bir araya getirmenin ve hastayı ilerlemeye hazırlamanın önemli bir yoludur. Özetleme, özellikle kaygılar ve değişim konuşmasıyla ilgili olarak yansıtıcı dinlemenin gücünü pekiştirir. Hastalar, ilk önce kendi söylediklerini, sonra terapistin onu yansıtmasını ve sonra da özet halinde konuşulanları tekrar duyarlar. Sağlık çalışanı, bir dereceye kadar özete neyin dahil edileceğini seçebilir ve özeti madde kullanım davranışı hakkında daha az iyi olan şeyleri hastanın daha fazla düşünmesi için onu yönlendirmek üzere kullanabilir.

ASSIST bağlantılı kısa müdahale kapsamında, yansıtıcı dinleme ve özetleme, hastanın madde kullanımı konusundaki kararsızlığını vurgulamak ve hastayı sorunlarını ve endişelerini daha iyi tanımaya yönlendirmek için kullanılır. Örneğin: “Partilerde kokain kullanmaktan gerçekten zevk alıyorsunuz ve arkadaşlarınızdan daha fazla kullandığınızı düşünmüyorsunuz. Öte yandan, kokaine harcayabileceğinizden çok daha fazla para harcadınız ve bu gerçekten sizi endişelendiriyor. Faturalarınızı zamanında ödemekte zorlanıyorsunuz. Ayrıca, uyumakta zorlandığınızı ve hayatınız konusunda endişeli hissettiğinizi fark ettiniz.”

Önemli ipuçları Kısaca, ASSIST bağlantılı kısa müdahaleyi yöneten

sağlık çalışanı:

❙ nesneldir;❙ hastaya ait bilginin ortaya konmasında aracıdır;

❙ empatiktir ve yargılayıcı değildir;

❙ hastaların madde kullanımlarına dair verdiklerikararlara ilişkin seçimlerine saygı duyar;

❙ kısa müdahale sırasında yaptıkları seçimleresaygı duyar;

❙ hastalara dinlediğini ve cevaplarına karşı ilgisizolmadığını gösterir;

❙ hastayla tartışmaz;

❙ hastaya karşı saygılı bir dil kullanır ve eşit yaklaşır;

❙ hastanın kendini keşfetmesi ve nihai olarak değişime doğru konuşmayı yönlendirmek için açıkuçlu sorular kullanır.

Dirençle başa çıkmaMotivasyonel görüşmenin kilit ilkesi kararsızlık ve değişime karşı direncin normal olduğunu kabul etmek ve kişiyi madde kullanım davranışına ilişkin yeni bilgiler öğrenmeye ve bakış açıları geliştirmeye davet etmektir. Hasta direnç gösterdiğinde, sağlık çalışanı karşı çıkmak yerine durumu yeniden çerçevelendirmeli veya düşünmelidir. Hastayı savunma pozisyonuna sokacağı için değişim lehine tartışmaktan kaçınmak da özellikle önemlidir. Bununla birlikte, ASSIST bağlantılı kısa müdahale kapsamında, hastaların daha az direnç göstermesi de dikkat çekicidir.

Yansıtıcı dinleme ve özetleme Yansıtıcı dinleme, hastanın ne demek istediği konusunda tahminde bulunan ifade demektir. Hastanın ifade ettiği anlamların ve duyguların yanı sıra kul landığı kelimeleri geri yansıtmak da önemlidir. Yansıtıcı dinlemeyi kullanmak, kişi için bir ayna olmak gibidir, böylece sağlık çalışanının onların söyledikleri şeyi söylediğini duyabilirler. Yansıtıcı dinleme, hastaya sağlık çalışanının söyleneni anladığını gösterir veya hastanın ne demek istediğini netleştirmek için kullanılabilir.

6 İŞE YARAYAN KISA MÜDAHALE BİLEŞENLERİ| MOTİVASYONEL GÖRÜŞME I 15

16 I KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

Hepsini bir araya getirelim- adım adım ASSIST bağlantılı kısa müdahale

Orta riskteki hastalar

Özetle ASSIST bağlantılı kısa müdahalede aşağıda belirtilen 10 ana adım (veya daha kısa bir müdahale için ilk 5 adım) takip edilir. Bu kılavuzda açıklanan işlem ve örnekler, yalnızca bir maddeye odaklanan ve genellikle hasta için en fazla soruna neden olan (hasta tarafından tanımlanan ya da en yüksek ASSIST puanı ile belirlenen) veya damardan kullanılan bir maddeye odaklanan kısa müdahaleyi açıklar. Bir dizi davranışı aynı anda değiştirmeye çalışmak zor olabilir ve hastanın bunalmasına ve cesaretsiz hissetmesine neden olabilir. Buna göre, müdahalede sadece bir maddeye odaklanmak avantajlı olabilir. Çoğu zaman, en çok endişe konusu olan enjekte edilen veya ASSIST'ten en yüksek puan alan madde (genellikle tütünden sonra) olacaktır.

Burada belirtilen ASSIST bağlantılı kısa müdahale, 3 ila 15 dakika arasında sürmektedir ve çoğunluğu birinci basamak sağlık hizmeti danışanı olan farkındalık öncesi veya farkındalık aşamasındaki kişileri hedeflemektedir. Bu kılavuzun 10. bölümü, birden fazla madde kullanımınayönelik, daha uzun veya devam eden müdahalelerve madde kullanımlarını değiştirmek istediklerinekarar veren ve değişimin eylem aşamasında olankişilere yönelik bir müdahalenin özetindenoluşmaktadır.

Aşağıda ana hatlarıyla verilen bu adım adım yaklaşım, motivasyonel görüşme konusunda özellikle eğitimli olmayan ve düzenli olarak madde kullanan hastalarla ilgilenmeyen sağlık çalışanlarına güven vermek ve onlara yardım etmek için tasarlandı. Aynı zamanda daha deneyimli /madde alanında uzmanlaşmış sağlık çalışanları için bir çerçeve olarak hizmet vermektedir.

Daha uzun veya tekrarlayan seanslar için veya birden fazla madde kullanımı için genişletilebilir ve gözden geçirilebilir.

1 Hastalara anket puanlarını görmek isteyip istemediklerini sormak.

2 ASSIST Geri Bildirim Raporu Kartı kullanarak hastalara puanlarıyla ilgili bireyselleştirilmiş geri bildirim vermek.

3 Madde kullanımına ilişkin riskleri nasıl azaltacaklarına dair tavsiye vermek.

4 Hastaların seçimlerinin nihai sorumluluğunu almalarına izin vermek

5 Hastalara puanlarıyla ilgili ne kadar endişeli olduklarını sormak.

6 Madde kullanımıyla ilgili iyi şeyleri;

7 Daha az iyi şeyler ile karşılaştırarak değerlendirmek. 8 “Daha az iyi şeylere” vurguyla hastaların

madde kullanımı hakkındaki ifadelerini özetlemek ve yansıtmak.

9 Hastalara “daha az iyi şeylerle” ilgili ne kadar endişeli olduklarını sormak. 10 Kısa müdahaleyi teşvik etmek için

hastalara evde kullanabilecekleri materyaller vermek.

ADIM 1 Hastalara anket puanlarını görmek isteyip istemediklerini sormak

ASSIST geri bildirim raporu kartı, ASSIST görüşmesinin sonunda doldurulur ve hastalara madde kullanımları ile ilgili risk seviyelerine ilişkin bireysel geri bildirim sağlamak için kullanılır. ASSIST geri bildirim raporu kartı, Humeniuk RE, Sigara ve Madde Bağımlılığı Tarama Testi (ASSIST): birinci basamakta kullanım için el kitabı'nda yer alan Ek C' bölümünde bulunabilir. Cenevre, Dünya Sağlık Örgütü1.

7

7 HEPSİNİ BİR ARAYA GETİRELİM- ADIM ADIM ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALEYE YAKLAŞIM I 17

Kısa müdahaleyi başlatmanın iyi bir yolu, hastaya soru sormaktır:“Tamamladığınız anketten kaç puan aldığınızı görmek ister misiniz?”

Bu soru, sağlık çalışanının kısa müdahale yapmaya başladığı anlamına gelir. Bu şekilde ifade etmek, hastaya daha sonra ne olacağı hakkında bir seçenek sunduğu gibi oluşabilecek dirence karşı da etkilidir. Hasta olumlu bir yanıt verdiğinde, sağlık çalışanı, hastaya puanı ve puanıyla ilişkili riskleri ve kişi tarafından riskin en iyi nasıl azaltılabileceği konusunda bireyselleştirilmiş geri bildirim ve bilgi sağlamak için izin almış olur. Belirtmek gerekir ki çoğu hasta puanlarını görmek ve ne demek istediğini öğrenmek ister.

Her madde için ASSIST puanları, ASSIST geri bildirim raporu kartının önündeki kutulara kaydedilmelidir. ASSIST risk puanı, tüm maddeler için ilgili kutular işaretlenerek belirtilmelidir ("düşük", "orta" veya "yüksek").

ASSIST geri bildirim raporu kartı, danışma sırasında kişilere geri bildirim sağlamak için kullanılır ve görüşmenin sonunda, tartışılanların bir hatırlatıcısı olarak eve götürülmesi için hastaya verilir. ASSIST geri bildirim raporu kartı, hem sağlık çalışanı hem de kişinin müdahale sırasında odaklanması için somut bir şey olarak hizmet eder.

ADIM 2 ASSIST Geri Bildirim Raporu Kartı kullanarak hastalara puanlarıyla ilgili bireyselleştirilmiş geri bildirim vermek.

Sağlık çalışanları, ASSIST geribildirim raporu kartını yorumlayarak hastalara objektif bir şekilde bireysel olarak geri bildirimde bulunabilirler.

Kart, hasta tarafından kolayca görülebilecek şekilde tutulmalı, ancak görüşmeci tarafından okunabilmelidir (karmaşık olsa bile). Geri bildirim vermek iki kısımdan oluşur. İlk kısım, ASSIST geri bildirim raporu kartının ön sayfasında gösterildiği gibi, her bir maddeyle ilgili puanlar ve risk seviyesidir.

Sağlık çalışanları, ASSIST geribildirim raporu kartının ön sayfasındaki her bir madde puanının üstünden geçmeli ve hastaya bu maddeyi kullanımından dolayı düşük, orta veya yüksek risk altında olup olmadıklarını söylemelidir. Bunu takiben hastaya, ön sayfanın altındaki kutucuktan tanımları okuyarak yapılabilecek orta risk ve/veya yüksek risk tanımını açıklar. Geri bildirime bir örnek aşağıda gösterilmiştir:

“Size sorduğum tüm maddeler bunlar ve bunlar da her maddeye ilişkin puanlarınız (puanlara işaret ediyor). Gördüğünüz gibi, tütün için puanınız, orta risk aralığına giren 16 idi, alkol için puanınız orta risk aralığına giren 15, marihuana için puanınız da yine orta risk aralığında olan 18 idi. Diğer tüm maddeler daha düşük risk aralığında idi. Orta risk, şu anki madde kullanım şeklinizden dolayı sağlık sorunları ile diğer sorunları yaşama riskiniz olduğu anlamına gelir; yalnızca şimdi değil, aynı şekilde kullanmaya devam ederseniz gelecekte de.”

Geri bildirimin ikinci kısmı, kullanılan her bir maddeye ilişkin risklerin bildirilmesini içerir - en yüksek puan alan maddeye (veya maddelere) odaklanır. Geri bildirimin ikinci kısmı ile ilgili bilgiler ASSIST geri bildirim raporu kartında 9 kutucuktaa (alkol, tütün, esrar, kokain, amfetamin türü madde, inhalanlar, sakinleştiriciler, halüsinojenler, opioidler) bulunur.

18 I KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

Her bir kutucuk, her bir madde için daha az şiddetli (gölgeli açık mavi) ile daha şiddetli (gölgeli koyu mavi) arasında değişen olumsuzlukları listeler ve geri bildirimde, hastaya yazılı olan riskler gerekirse daha fazla açıklanır. Bir kez daha, kart hasta tarafından kolayca görülebilecek şekilde tutulmalı, ancak yine de görüşmeci tarafından okunabilmelidir (karmaşık olsa bile). Esrar için orta riskli bir puan ile bireyselleştirilmiş geri bildirim örneği aşağıda gösterilmiştir:

“Esrar kullanımınızdan ötürü orta risk aralığında olduğunuz için mevcut esrar kullanım düzeninizle ilişkili şeyler, dikkat ve motivasyonla ilişkili problemler, endişeli, panik veya depresif hissetme, problem çözme veya bir şeyleri hatırlamada zorluk, yüksek kan basıncı, astım, bronşit ve olaylar daha da ciddileştiğinde psikoz, kalp ve hava yolları hastalığı ve kanserlerdir… ”

ADIM 3 Madde kullanımına ilişkin riskleri nasıl azaltacaklarına dair tavsiye vermek

Hastalara tavsiye vermek, madde kullanımının ve zararlarının azaltılması arasında bir bağlantı oluşturur. Hastalar, madde kullanımları ile mevcut veya potansiyel problemler arasındaki ilişkinin farkında olmayabilirler ve tavsiye, hastalara madde kullanımının azaltılmasının veya durdurulmasının hem şimdi hem de gelecekte sorun riskini azaltacağını söylemektir. Hastalara tavsiyede bulunmanın etkili bir yolu:

“Başınıza gelen bu şeylere (zararlar) dair riskleri azaltmanın en iyi yolu ya (maddeyi) kullanmayı azaltmak ya da kesmektir.”

Tavsiyenin, sağlık çalışanının görüşünü ileten yargılayıcı veya subjektif bir şekilde verilmemesi gerektiğine de dikkat çekmek gerekir. Örneğin, “Madde kullanımınız hakkında gerçekten bir şeyler yapmanız gerekiyor” veya “Esrar kullanımınız beni endişelendirdi” anlamında tavsiyelerde bulunmak yararlı olmayabilir, çünkü hastalar kendilerini yargılanmış, utanmış, öfkeli, eleştirilmiş hissedebilir ve sonuçta değişikliğe karşı direnç gösterebilirler. Tavsiyeyi objektif bir şekilde ifade etmek, hastalara tarafsız ancak destekleyici bir ortamda kendi kararlarını vermelerine yardımcı olacak doğru bilgiler verilmesini sağlar .

ADIM 4 Hastaların seçimlerinin nihai sorumluluğunu almalarına izin vermek

Daha önce de bu kılavuzda belirtildiği gibi, kişisel kontrolü korumak, değişimin sağlanmasında önemli bir motive edici faktördür. Sağlık çalışanlarının, madde kullanımıyla ilgili kendi kararlarından hastanın kendisinin sorumlu olduğunu akıllarından çıkarmaması gerekmektedir ve bu konu kısa süreli müdahale sırasında, özellikle geri bildirim ve tavsiye verildikten sonra hastalara tekrar edilmelidir. Örneğin, bu konu hastalara şöyle söyleyerek ifade edilebilir:

"Madde kullanımınızla ilgili bu bilgilerle ne yaptığınız size kalmış... Sadece şu anki kullanım paterninizle ilgili karşılaşabileceğiniz sorunları size bildiriyorum."

Yukarıda yazan örnek, danışanları yalnızca sorumluluk almalarını sağ lamakla kalmaz, aynı zamanda danışanların kafasındaki madde kullanımı ve ilişkili sıkıntılar arasındaki bağlant ıyı da güçlendirir.

ADIM 5 Danışanlara puanlarıyla ilgili ne kadar endişeli olduklarını sormak.

Bu danışanın madde kullanımı hakkında düşünmesini sağlamak ve kullanımlar ıyla ilgili sahip olabilecekleri endişeleri dile getirmeye başlamak için tasarlanmış açık uçlu bir sorudur.

7 HEPSİNİ BİR ARAYA GETİRELİM- ADIM ADIM ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALEYE YAKLAŞIM I 19

Açık uçlu soruları bu bağlamda kullanmak, güçlü bir motivasyonel görüşme tekniğidir ve hastanın yaşamında madde kullanımı hakkındaki endişelerini ilk kez dile getirdiği zaman olabilir. Destekleyici bir bağlamda kaygıları dile getirmenin inanç ve davranışlarda değişime yol açtığına dair kanıtlar vardır7,29. Sağlık çalışanları, ASSIST geri bildirim raporu kartının tekrar ön sayfasına dönerek hastanın puanlarını tekrar görmesini sağlamalı ve şöyle demelidir:

“(Madde) ile ilgili puanınız sizi ne kadar endişelendiriyor?”

ADIM 6 ve 7 Madde kullanımıyla ilgili iyi şeyleri daha az iyi şeyler karşısında değerlendirmek

Bir hastanın madde kullanımıyla ilgili hem “iyi şeyler” hem de “daha az iyi şeyler” hakkında düşünmesi ve bunları dile getirmesini sağlamak, çelişki oluşturmak veya hastada bilişsel çatışma oluşturmak için tasarlanmış standart bir motivasyonel görüşme tekniğidir. Hasta, madde kullanımının avantaj ve dezavantajlarını ilk kez düşünüyor veya sözlü olarak dile getiriyor olabilir ve bu davranış değişikliği için ilk defa atılmış önemli bir adımdır. Sağlık çalışanının, hastaya madde kullanımının olumsuz yanlarıyla birlikte olumlu yanlarını da sorması önemlidir, bu sayede hasta, sağlık çalışanının bu maddeyi kullanımı için geçerli ve işlevsel nedenleri olduğunun farkında olduğunu bilir.

Hastaların madde kullanımlarını değerlendirmenin en iyi yolu iki açık uçlu soru kullanmaktır. Madde kullanımının olumlu yönleriyle başlayarak şöyle bir şey söyleyin:

“(Maddeyi) kullanmanın iyi yanları nedir sizin için?”

Hasta iyi şeyler hakkında konuşmayı bitirince madde kullanımının daha az olumlu yanlarını sorun. Şöyle söyleyebilirsiniz:

“ (Maddeyi) kullanmanın sizin için daha az iyi yanları nelerdir?”

Bir hasta “daha az iyi şeyleri” dile getirmekte zorluk çekiyorsa sağlık çalışanı hastaya, ASSIST anketi (özellikle soru 4) uygulandığı sırada verdikleri cevaplar aracılığıyla veya aşağıdaki alanlara dair açık uçlu sorular sorarak destek verebilir:

❙ sağlık – fiziksel ve zihinsel;

❙ sosyal –partneri, ailesi, arkadaşları, işarkadaşlarıyla olan ilişkileri;

❙ yasal –kazalar, kanuni yaptırımla bağlantılışeyler, bir madde etkisi altındayken arabasürme;

❙ mali –kişisel bütçeye etkisi;❙ işle ilgili – çalışma güçlüğü, evi ve aileyi

geçindirme;

❙ ruhsal –öz saygı, suçluluk, bütünlük hisleri

ADIM 8 “daha az iyi şeylere” vurguyla hastaların madde kullanımı hakkındaki ifadelerini özetleyin ve yansıtın.

Madde kullanımının iyi ve 'daha az iyi' tarafları hakkında hastaların söylediklerini özetleyerek hastalara yansıtma, hastanın deneyimlerini kabul etmenin ve hastayı ilerlemeye hazırlamanın basit ama etkili bir yoludur. Bir hasta 'dinlendiğini' hissederse, sağlık çalışanı tarafından verilen bilgi ve önerileri dinlemesi ve dikkate alması daha olasıdır.

20 I KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

Yansıtma ve özetleme ayrıca sağlık çalışanlarının bir hastanın aktif olarak bilişsel çatışmalarını ve madde kullanımlarının daha az iyi yönlerini vurgulamasını sağlar. Bir hastanın madde kullanımının iyi ve 'daha az iyi şeyleri'ni yansıtma örneği, “daha az iyi şeyler” vurgusuyla aşağıda gösterilmiştir:

“İçmeyi seviyorsunuz, çünkü sizi rahatlatıyor ve dışarı çıktığınızda ilk birkaç içki sizi mutlu, konuşkan ve güvende hissettiriyor… ama bir kez başladığınızda içmeyi bırakmakta zorlanıyor olmanızdan hoşlanmıyorsunuz. İçtiğinizde genellikle ertesi gün pişman olacağınız şeyler söylemenize ya da yapmanıza neden olan tartışmalara giriyorsunuz. Öyle ki geçen hafta bir kavgada yaralandığınız için kendinizi hastanede buldunuz...”

ADIM 9 Hastalara “daha az iyi şeylerle” ilgili ne kadar endişeli olduklarını sormak. Bu, 5. Aşama'da ASSIST puanıyla ilgili endişelerinin sorulduğu soruyla birlikte açık uçlu bir başka sorudur. Bir önceki soruya benzese de, hastadaki değişim düşüncesini güçlendirmeye hizmet eder ve zamanın olması durumunda sağlık çalışanlarına kısa müdahaleyi daha da ileri götürmek için alan sağlar. Soru şu şekilde ifade edilebilir:

“Daha az iyi şeyler sizi endişelendiriyor mu? Nasıl?”

ADIM 10 Kısa müdahaleyi teşvik etmek için hastalara evde kullanabilecekleri materyaller vermek.

Hasta, seans bittiğinde ASSIST geri bildirim raporu kartının bir kopyasını ve diğer yazılı bilgileri almalıdır. Yazılı bilgiler, hasta tarafından okunduğunda, kısa müdahalenin etkilerini güçlendirebilir ve pekiştirebilir. Ayrıca, hastanın madde kullanan arkadaşları ve ailesi tarafından okunduğu takdirde ikincil bir yardım olarak da hizmet edebilir.

Kısa müdahale seansının tamamlanmasının ardından hastalara verilmesi gereken 3-4 şey vardır. Bunlar:

❙ hastanın ASSIST geri bildirim raporu kartı;❙ hastanın kullandığı madde(ler) üzerine genel bilgiiçeren broşürler (ülkenizdeki ilgili kurumdanedinilebilir);

❙ madde kullanımını azaltmak veya bırakmak içinkendine yardım stratejileri: bir rehber30, kitapçık;

❙ Enjeksiyon riskleri kartı (ilgiliyse).

ASSIST geri bildirim raporu kartı, hastanın puanlarının ve kısa süreli müdahalenin odak noktası olan birincil madde kullanımı ile ilgili risklerin bir hatırlatıcısı olarak hizmet eder. Kart ayrıca, kısa süreli müdahale sırasında doğrudan ele alınmamış, ancak hastanın kullanıyor olabileceği diğer maddelerin kullanımıyla ilişkili riskler hakkında da bilgi içerir. 'Madde kullanımını azaltmak veya bırakmak için kendine yardım stratejileri: bir rehber' 30 hastaların madde kullanımlarını değiştirmek isteyip istemediklerine karar vermelerine yardımcı olan ve onların madde kullanımını azaltma veya kesmelerine yardımcı olacak bir dizi basit ama etkili strateji içeren genel bir rehberdir. En az 5 yıl eğitim almış kişiler için uygun olduğu yazılıdır ve resimlidir. Sağlık çalışanları aynı zamanda kitapçığı gerektiğinde daha uzun süren veya devam eden müdahaleler için kullanabilirler.

7 HEPSİNİ BİR ARAYA GETİRELİM- ADIM ADIM ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALEYE YAKLAŞIM I 21

Enjeksiyon riskleri kartı son 3 ayda enjeksiyon yoluyla madde almış hastalara verilmelidir. Enjeksiyon uygulamaları ile ilgili zararlar hakkında bilgi içerir ve ayrıca madde enjekte etmeye devam etmeyi seçen hastalar için bazı zarar azaltma stratejileri de içerir. Enjeksiyon riskleri kartı Humeniuk RE, Henry- Edwards S, Ali RL, Poznyak V ve Monteiro M (2010) Alkol, Sigara ve Madde Bağımlılığı Tarama Testi (ASSIST): Birinci basamak sağlık hizmeti için rehber. Cenevre, Dünya Sağlık Örgütü’nün Ek D bölümünde bulunabilir1.

Enjeksiyonla madde alan hastalara yukarıda belirtilen 1 ila 10 arasındaki adımlardan daha fazla müdahale yapılması gerekir ve bu, ' “Yüksek risk” grubundaki ve enjeksiyon yapan hastalara ne yapılmalıdır?' başlığı altında Bölüm 8'de ele alınmaktadır.

Kitapçık ve diğer materyaller, hastalara, madde kullanımlarıyla ilgili ne yapacaklarına kendisinin karar verecek olmasına saygı duyarak ve tarafsız bir dil kullanarak içindekiler hakkında kısa bir açıklama ile birlikte verilmelidir. Şöyle bir şey söyleyin:

“İnsanlar madde kullanımını azaltmak ya da kesmek isteyip istemediklerini düşünüyorlarsa bu kitapçığı faydalı buluyorlar. Azaltmak isteyenler içinde azaltmak ya da bırakmak üzerine faydalı bilgiler içermektedir.

Daha düşük risk grubundaki hastalarPuanları düşü k risk aralığı nda olan hastalar

madde kullanımlarını değiştirmek için herhangi

bir müdahaleye ihtiyaç duymaz ve tedavi her zamanki gibi devam edebilir. Bununla birlikte, yaptıkları şeyin sorumluluğuna sahip olduklarını söylemek ve mevcut düşük riskli madde kullanım paternlerini sürdürmeye teşvik etmek iyi bir uygulama olacaktır. Ayrıca, zaman varsa daha düşük riskteki kişiler için alkol ve diğer

maddeler hakkında genel bilgi verilmesi çeşitli nedenlerden dolayı uygun olabilir:

❙ Toplumun alkol ve diğer madde kullanımları ve riskleri ile ilgili bilgi seviyesini artırır.

❙ Daha düşük riskteki kullanıcıları daha dadüşük riskli madde kullanım davranışlarınısürdürmeye teşvik ederek önleyici birtedbirdir.

❙ Zararlı ve tehlikeli madde kullanımı geçmişiolan hastalara zararlı ve tehlikeli maddekullanımına geri dönmelerini risklerihatırlatılabilir.

❙ Verilen bilgiler madde kullanımıyla ilgilisorunları olan arkadaşlar veya aileyeiletilebilir.

“Yüksek risk” grubundaki ve enjeksiyon yoluyla madde kullanan hastalara ne yapılmalıdır?

Son üç ay boyunca düzenli olarak enjeksiyon yoluyla madde alan (aşağıdaki nota bakınız) ve/veya ASSIST puanları herhangi bir madde için “yüksek” risk aralığında (“27 veya daha yüksek”) olan hastalar için kısa müdahaleden fazlası gereklidir. Bununla birlikte, bu hastalara daha ileri bir tedavi görmeleri konusunda motive edici olması için eve götürülecek materyalleri de içeren kısa müdahale yine de uygulanmalıdır. Ayrıca, bu hastalara tedavinin etkili olduğuna dair cesaret ve güvence vermek ile tedaviye nelerin dahil olduğu ve tedaviye en iyi nasıl erişileceği hakkında bilgi vermek de yardımcı olacaktır. Sorunun ciddiyeti göz önüne alındığında, bu hastalara kısa müdahale en az 15 dakika sürebilir. Eğer hasta geçmişte madde kullanımını azaltmayı ya da kesmeyi başaramadıysa (ASSIST’te 7. soruda belirtildiği gibi), bu geçmiş girişimleriüzerine konuşunuz. Bu, hastaların maddekullanımını değiştirmek için tedaviye ihtiyaçduyabileceklerini anlamalarına yardımcı olabilir.Hastalarla daha uzun bir seansın nasıl yapılacağınailişkin bilgiler, bu kılavuzun Daha uzun veyatekrarlayan müdahaleler – bilgi, beceri ve tekniklerisimli 11. bölümünde ele alınmıştır.

En azından, yüksek risk grubundaki hastaların, madde kullanım geçmişlerini öğrenmek de dahil olmak üzere daha fazla değerlendirilmeye ve tercihen daha ileri bir tedaviye yönlendirilmeye ihtiyaçları vardır. Hastanın ihtiyaçlarına bağlı olarak, tedavi şunları içerebilir: birinci basamak çalışanı, alkol ve madde alanında uzmanlaşmış sağlık çalışanı ile tekrar eden seanslar, farmakoterapi, yatan hasta detoksifikasyonu, yatılı rehabilitasyon, grup danışmanlığı veya 12 basamak ve benzeri bir program. Hastanın yaşadığı ülkede veya kültüründe olup olmamasına bağlı olarak mevcut başka tedavi seçenekleri de olabilir.

Ayrıca, bir hastanın, madde kullanımıyla ilgili kronik ağrı, ruhsal sağlık sorunları, ilişki zorlukları, mesleki talepleri veya evsizlik gibi ele alınması gerekebilecek temel sorunları olabilir. Tüm hastalar, sağlık kurumuna her geldiklerinde daha yoğun tedaviyi kabul etsinler ya da etmesinler gözden geçirilmeli ve izlenmelidir. Gelecekte isterlerse tekrar gelip madde kullanımları hakkında konuşmak için randevu alabileceklerini bilmelidirler.

Yüksek risk grubunda bulunan ve enjeksiyon yoluyla madde alan hastaların kan ve diğer biyolojik taramalar dahil olmak üzere uygun fiziksel sağlık kontrollerinden geçmeleri de çok önemlidir. Örneğin, ağır içici hastaların karaciğer enzimleri kontrol edilmeli ve enjeksiyon yoluyla madde alan hastalara hepatit ve HIV / AIDS taraması yapılmalı ve enjeksiyon riskleri kartında gösterildiği gibi enjekte etmekten kaynaklanan zararı en aza indirme konusunda bilgi verilmelidir.

ASSIST’teki S8, madde enjeksiyonunun ne kadar yakın zamanda olduğunu sorar. S8'den alınan puan, ASSIST her bir madde kullanım puanının hesaplanmasına dahil edilmez, ayda ortalama 4 defadan fazla enjeksiyon yapan kişilere daha yoğun bir tedavi uygulanması gerekebilir. Bunlar, eroin kullanıcıları (haftada bir kez) ve amfetamin / kokain kullanıcıları (arka arkaya üç günden fazla) için bağımlı kullanıma doğru gidişi gösterecek olan enjeksiyon paternine dayanan kılavuzlardır. Bununla birlikte, sağlık çalışanları, o zaman için sahip olabildikleri bilgilere dayanarak en iyi eylem şekli ile ilgili klinik bir yargıya varmak zorunda kalacaklardır. Enjeksiyon yoluyla madde alan kullanıcıların değerlendirilmesi hakkında daha fazla bilgiyi 'Alkol, Sigara ve Madde Bağımlılığı Tarama Testi (ASSIST): birinci basamakta kullanım için el kitabı'nda bulabilirsiniz1.'

8 22 I KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

8 “YÜKSEK RİSK" GRUBUNDAKİ VE ENJEKSİYON YAPAN HASTALARA NE YAPILMALIDIR? I 23

Hastalar, enjekte edilen maddelerin artan bağımlılık, aşırı doz (özellikle opioid enjekte ediyorlarsa), psikoz (özellikle uyarıcı enjekte ediyorlarsa), lokal ve sistemik enfeksiyonlar, apse ve ülserler, çökmüş damarlar ve hepatit B, C ve HIV/AIDS gibi bulaşıcı hastalıklar ile ilişkili olduğunu bilmelidirler.

Enjeksiyon ile madde kullanımına devam etmek isteyen hastalar, zararları en aza indirmeye dair uygun stratejiler hakkında bilgilendirilmelidirler. Bunlar şunları içerebilir: enjeksiyon araçlarının paylaşılmaması, enjeksiyon ortamının hijyeni, aynı zamanda özellikle alkol ve sakinleştiriciler gibi diğer maddelerin kullanımından kaçınmak, aşırı dozda ne zaman kullanacağınızı bir arkadaşınıza söylemek, ilk yardım ve canlandırma tekniklerini öğrenmek ve kullanılan maddenin saflığını kontrol etmek için küçük bir miktar ile başlamak.

Hastalar ayrıca temiz iğnelere nereden erişebilecekleri (veya mevcut değilse iğneleri nasıl temizleyebilecekleri) ve kullanılmış iğnelerin nasıl güvenli bir şekilde atılacağı konusunda bilgilendirilmelidir.

24 I KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

Kısa müdahale örneği

Aşağıdaki metin, sağlık görevlisi tarafından daha yeni ASSIST anketi uygulanmış olan 22 yaşındaki kadın hasta için önerilen 10 aşamalı ASSIST bağlantılı kısa müdahalenin senaryolu bir örneğidir. Bu örnek, ASSIST'in ve kısa müdahalenin Avustralya STD Kliniğindeki bir hastaya uygulandığı gerçek bir klinik durumdan alınmıştır. Sağlık çalışanı, hastanın puanlarını hesaplamış ve ASSIST geri bildirim raporu kartını doldurmuştur. Hasta, amfetamin türü uyarıcılar, tütün ve esrar için orta risk aralığında puan almış olup diğer tüm maddeler daha düşük risk aralığındadır. Bu örnekte, sağlık çalışanı, yalnızca hastanın

geçmişte amfetamin türü uyarıcı olan speed (amfetaminin toz biçimi) kullanımına odaklanmaktadır . Daha uzun bir müdahale hastanın diğer madde kullanımlarını (esrar ve tütün) da ele alabilir.

Aşağıdaki örnek iki parçaya bölünmüştür. 1. kısım, daha kısa 3 ila 5 dakikalık müdahaleler için olan senaryoyu içerirken 2. kısım senaryonun daha uzun 10 ila 15 dakikalık müdahalelerle sonuçlanan kısmından oluşmaktadır.

Kısa müdahalenin her adımı [Adım 1’den 10’a kadar] sağlık çalışanları için yazılan senaryoların her birinin sonunda köşeli parantezler içinde gösterilmektedir.

9

Kısım1 Kısa müdahale (3 ile 5 dakika)

Sağlık çalışanı: Yaptığınız anketin sonuçalrını görmek ister misiniz? [ Adım 1. Sormak]

Hasta: Evet, lütfen.

Sağlık çalışanı ( ASSIST geri bildirim raporu kartının ön sayfasındaki puanlara işaret ederek): Konuştuğumuz her madde için puanlarınız bunlar. Tütün için puanın 21, bu da sizi orta risk aralığına sokuyor.

Esrar için de 6 puan aldınız ki bu da orta risk grubuna giriyor, amfetamin türü uyarıcılar için de 14 puan aldınız ki bu da orta risk grubunda. Diğer tüm maddeler için daha düşük risk grubundasınız. Orta risk grubundaki bir puan mevcut madde kullanımı düzeninizden dolayı sağlık sorunları ile diğer problemleri yaşama riskiniz olduğu anlamına gelmektedir. Şuan hiçbir sorun yaşamıyorsanız bile orta risk grubundaki bir puan almak gelecekte sağlık problemleri ya da başka sorunlar yaşayabileceğiniz anlamına gelmektedir. [Adım 2. Geri Bildirim]

Sağlık çalışanı ( Kitapçığı açar ve amfetamin türü uyarıcılar ile ilgili kutucuğu işaret eder): Amfetaminden dolayı sorun yaşama riskiniz orta derecede olduğu için mevcut madde kullanımınızla ilişkili olan şeyler özellikle de kullanılan günün sonrasında gergin, depresif ve panik ya da paranoyak hissetmek gibi. Bu durumdan anketi yaparken bahsetmiştiniz. Speed, merkezi sinir sistemini uyarıcı bir madde olduğu için uyarılırsınız ve titreme, düzensiz kalp atışı ve nefes darlığı gibi durumlar yaşayabilirsiniz. Mesele daha ciddi noktalara vardığında amfetamin türü uyarıcılar beyin hücrelerinize, karaciğerinize zarar verebilir veya felce sebep olabilir [ Adım 2. Geri bildirim devam ediyor] .

Sağlık çalışanı: Bu durumların sizin başınıza gelme ihtimalini azaltmanın en iyi yolu (kutucukta belirtilen risklere işaret eder) amfetamin kullanımını azaltmak ya da kesmektir. [ Adım 3. Tavsiye]

Sağlık çalışanı: Bu bilgiyle ne yapacağınız size kalmış. Ben size sadece mevcut kullanım düzeniniz ile yaşayabileceğiniz zararlar arasındaki ilişkiyi anlatıyorum. [Adım 4. Sorumluluk]

Sağlık çalışanı ( kitapçığın ön tarafına döner ve amfetamin puanını işaret eder): Amfetamin puanınız sizi endişelendiriyor mu? Nasıl? [Adım 5. Endişe]

Hasta: Evet, biraz endişelendiriyor. Amfetaminler için böyle yüksek puan alacağımı ve bu tür sağlık problemlerimin olabileceğini fark etmedim. Bir süre azaltmayı düşündüm sanırım çünkü kullandıktan birkaç gün sonra beni gerçekten depresif ve dengesiz hissettiriyor ve hatta artık kullanmaya değmediğini düşündüğüm bir noktaya geliyor. Ama onları kullanırken o kadar iyi hissettiriyor ki, bilmiyorum... Adım 10’a uygun olarak hastaya evde kullanabileceği materyalleri vererek kısa müdahaleyi bitirin.

9 KISA MÜDAHALE ÖRNEĞİ I 25

Kısım 2 | Kısa müdahale devam ediyor (10 ile 15 dakika)

Sağlık çalışanı: Sizin açınızdan amfetamin kullanımınızla ilgili iyi şeyler nelerdir? [Adım 6. İyi şeyler]

Hasta : Speed kullandığımda tüm gece ayakta kalabildiğim ve arkadaşlarımla parti yapabildiğim için mutlu oluyorum. Bunlar daha canlı ve mutlu hissetmeni sağlıyorlar. Hep beraber gerçekten iyi vakit geçiriyoruz ve bu çok keyifli.

Sağlık çalışanı: Amfetamin kullanmakla ilgili daha az iyi şeyler hakkında ne düşünüyorsunuz, neler bunlar? [Adım 7. Daha az iyi şeyler]

Hasta : Kesinlikle çöküş oluyor. Gerçekten çok depresif hissediyorum ve işte ve erkek arkadaşımın yanında çok asabi davranıyorum. Bu uyarıcıları kullanmamdan hiç hoşlanmıyor ve bu aramızda bazı sorunlara sebep oluyor. Uzun dönemde ruh halim üzerinde oluşabilecek etkiden endişe duyuyorum çünkü şu an eskisinden daha asabiyim.

Sağlık çalışanı: Speed kullanmakla ilgili iyi şeyler yüksek modda olmanız, aktif hissetmeniz ve arkadaşlarınızla tüm gece parti yapıp iyi zaman geçirmeniz; çöküşte hissettiğiniz zaman ise fazlasıyla depresif oluyorsunuz ve geçmişteki genel durumunuzdan daha dengesiz ve asabi olduğunuzu ve özellikle de dengesizliğiniz ve ruh değişimlerinizden dolayı erkek arkadaşınızla problemler yaşadığınızı fark ettiniz. [Adım 8. Özetle ve Yansıt]

Sağlık çalışanı: Amfetamin kullanmakla ilgili daha az iyi şeyler sizi endişelendiriyor mu? Nasıl? [Adım 9. Endişe]

Hasta : Evet, genel ruh halimde yarattığı etkiyle ve puan kağıdında bahsedilen diğer şeylerle ilgili endişeliyim sanırım. Farkında değildim ve korkunç görünüyorlar. Ruh halim üzerindeki etkisinin devam edip etmemesi de beni endişelendiriyor çünkü depresif hissetmeyi sevmiyorum.

Sağlık çalışanı: Bu geri bildirim raporu kartını eve giderken alabilirsiniz, ayrıca amfetaminleri anlatan bu bilgilendirici kağıdı da vereceğim size. Bu kitapçığı da vereceğim (madde kullanımı azaltmak veya kesmek için kendine yardım stratejileri: bir rehber30), insanlar madde kullanımlarını kesmek isteyip istemedikleri konusunda karar verirken bu kitapçığın yardımcı olduğunu düşünüyor. Kullanmayı azaltmak veya kesmek istediğinize karar verirseniz o zaman faydalı gelecek birkaç strateji bulabilirsiniz. Ayrıca ne isteyip istemediğiniz konusunda konuşmak isterseniz başka bir randevu ayarlamak konusunda rahat olabilirsiniz- ama tamamen size kalmış. [Adım 10. Eve götürülecek materyaller]

26 I KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

Daha uzun müdahaleler Çoklu madde kullanımını ele almak

Sağlık çalışanlarının hastalarıyla daha uzun vakit geçirmek isteyebileceği bir senaryoda çoklu madde kullanımı ele alınır. Daha uzun müdahaleler yapmak için gereken beceri ve tekniklerden bazıları bu kılavuzda Bölüm 11'de anlatılmaktadır. Çoklu madde kullanımı, özellikle de tütün, alkol ve esrar, amfetamin türü uyarıcılar, kokain ya da opioidler gibi yasal olmayan maddeleri kullanan hastalar arasında oldukça yaygındır. Çoklu madde kullanımının üzerine eğilmek için 10 temel adımın önerilen bir versiyonu aşağıda anlatılmaktadır. Geri bildirim orta veya yüksek risk grubunda puan almış tüm maddelere verilecekken müdahalenin odağı hastaya en çok problem yaratan ya da hastanın en çok endişe duyduğu madde(ler)de olmalıdır. Bir müdahale tek bir baskın madde üzerinde yoğunlaşabilir, bununla birlikte hastalar, müdahalenin sonunda verilen eve götürülecek materyallerde bulunabilecek diğer maddelerin kullanımlarıyla ilişkili riskler hakkında bilgi alabilmelidir.

Çoklu madde kullanımının üzerine eğilmek için önerilen 10 adımlık versiyon

1 Hastalara anket sonuçlarını görmek isteyip istemediklerini sormak

2 ASSIST geri bildirim raporu kartını kullanarak

hastalara puanları ile ilgili bireyselleştirilmiş geri bildirim vermek:

❘ ön sayfadaki her puana genel geri bildirim;

❘ geri bildirim raporu kartı içindeki ayrıkutucuklarda belirtildiği gibi 1.madde (enyüksek puan alan veya en sorunlu madde) içinözel geri bildirim vermek;

❘ 2.madde için özel geri bildirim;

❘ 3.madde için özel geri bildirim vb.

3 Madde kullanımına ilişkin risklerin nasıl azaltılacağı konusunda tavsiye vermek:

❘ maddelerin tümünü kapsayan genel birtavsiye ifadesi.

4 Hastaların seçimlerinin nihai sorumluluğunu almalarına izin vermek: ❘ tüm maddeleri kapsayan sorumluluğa dairgenel bir ifade.

5 Hastalara puanlarından ne kadar endişeli olduklarını sormak:

❘ hastaları en çok endişelendirenmaddelerle ilgili hastayı izleyin ve 6,7,8 ve9.adımlarla devam edin.

6 Madde kullanımıyla ilgili iyi şeyleri;

7 Daha az iyi şeyler karşısında değerlendirmek.

8 “daha az iyi şeylere” vurgu yaparak

hastaların madde kullanımları hakkındaki ifadelerini özetleyin ve yansıtın.

9 Hastaya “daha az iyi şeyler” konusunda ne kadar endişeli olduklarını sormak:

❘ bir sonraki endişe veren madde için 5, 6,7,8ve 9.adımları tekrar edin.

10 Kısa müdahaleyi güçlendirmek için hastaya eve götürülecek materyaller vermek.

10

11 DAHA UZUN VEYA TEKRAR EDEN MÜDAHALELER YAPMAK-BİLGİ, BECERİ VE TEKNİKLER ❘ 27

Daha uzun veya tekrar eden müdahaleler yapmak– Bilgi, beceri ve teknikler

ASSIST kullanılarak taranan tüm hastalar puanlarıyla ve risk seviyeleriyle ilgili geri bildirim almalıdır ve hastalara kullandıkları maddelerin her biri için yukarıdaki örnekteki gibi 3-5 dakikalık müdahaleler şeklinde bilgi veya tavsiye verilmelidir. Bu, tüm hastalar için minimum müdahale seviyesidir. Ancak bazı sağlık çalışanlarının daha uzun veya sürekli müdahalelerde bulunması gerekebilir. Bu durumlarda sağlık çalışanlarının çok büyük ihtimalle alkol ve madde hastalarının tedavisi için en iyi uygulamaya ilişkin daha ileri seviyede bir eğitim alması gerekecektir. Bu kaynak kılavuz daha uzun müdahaleler yapmak ya da değişim isteyen ama güveni ya da bilgisi olmayan, farkındalık aşamasındaki ya da değişimin eylem aşamasına geçmiş ve madde kullanma davranışlarını değiştirmeye hazır kişilere yardım etmek için gereken Motivasyonel Görüşme ve FRAMES tekniklerinin bazılarının ana hatlarını çizmektedir.

Değişim için gerekli teknik ve beceriler de “madde kullanımını azaltmak veya kesmek için kendine yardım stratejileri: bir rehber”30de anlatılmaktadır. Bu rehber, hastalara verildiğinde sağlık çalışanlarının kullanılan stratejilerin sonuçlarını anlamalarına yardımcı olacaktır.

Madde kullanım hikayesini öğrenmek Daha uzun ya da sürekli seanslarda hastanın

madde kullanım hikayesinin öğrenilmesi önerilir.

Hastaların hikayelerinde çeşitlilik olabilir ama

sıklık ve nicelik genel olarak hastanın yaşadığı

sağlık sorunları ile diğer problemlerin şiddetine

dair iyi birer işaret olurlar. Geçmiş üç ayın

kullanım sıklığı ASSIST S2’de belirlenir, bu da

sonuçtaki ASSIST risk puanına katkıda bulunur.

Daha detaylı hikayede şunlar olur:

❙ Nicelik – standart ya da karşılaştırılabilir

birimlerde madde ne kadar tüketiliyor.

❙ Kullanım sıklığı – geçmiş 3 ila 6 ay içinde ne sıklıkla alındığının ayrıntılı anlatımı.

❙ Kullanma paterni – tutarlı kullanım paterni. Hasta bir kullanımda çok mu alıyor yoksa kullanmadığı dönemler olmuş mu ve neden?❙ Kullanım süresi – ilk kullanım yaşı da dahil

hastanın maddeyi ne kadar süredir kullandığı.❙ Kullanım yolu – maddenin nasıl kullanıldığı:

yutmak, dumanla almak, burundan almak, enjeksiyon yoluyla almak, solumak vb.❙ Madde biçimi – maddenin hangi biçimde

kullanıldığı: ilaçlar, şurup, kristaller, toz, bitki ürünleri (yaprak, tomurcuk, bitki özü vb.) veherhangi bir hazırlama biçimi.

Bir madde kullanım hikayesi belirlemek, hastanın belli bir sürede madde kullanımını takip etmenin bir başka yoludur ve ASSIST anketinin sağladığı bilgiyi pekiştirir. Bilgi diğer sağlık çalışanlarıyla iletişime geçmek ve özellikle de yüksek risk grubundaki ve bağımlı kullanıcılar olan hastalar için en iyi tedavinin ne olduğunu belirleyebilmek adına kullanılabilir.

11

28 I KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

Değişim aşamaları üzerine

Düşünme

Bu kılavuzun büyük bir kısmı ağırlıklı olarak farkındalık öncesindekiler ile farkındalık aşamasındakilere müdahalede bulunmak için gerekli bilgi ve teknikleri içermektedir. Ancak yukarıdaki 4.bölümde açıklandığı gibi farkındalık aşamasındaolanlar değişiklik yapmak isteyebilir ama nasılolacağını bilmeyebilirler ya da harekete geçecekgüvene sahip olmayabilirler. Önemli olan, hazırolma ve güvenin müdahalelerde hastalarıdavranışlarını değiştirmeye teşvik etmek içindeğerlendirilmesidir. Ve aşağıda anlatıldığı gibi hazırolma cetveli (Şekil 2) ile güven cetvelini (Şekil 3)kullanmak danışanlara yardımcı olacak faydalı birgörsel araç olabilir.

Hastalara madde kullanımı hakkındaki çelişkilerini bir denge olarak görmeleri için yardımcı olmak da bu aşamada faydalı bir araç olabilir. Dengenin bir tarafında mevcut madde kullanma davranışlarının hastalara olan faydaları ve bu davranışı değiştimenin sonuçları (değişmeme sebepleri) varken diğer tarafta mevcut madde kullanımının sonuçları ve değişimin faydaları (değişim sebepleri) bulunur. Değişim sebepleri, mevcut durumda kalma sebeplerine ağır gelene kadar değişimin olma ihtimali yoktur. Karar dengesi (Şekil 4) sağlık çalışanına hastayla madde kullanımının iyi ve kötü tarafları hakkında daha çok konuşmak ve çelişki (veya ambivalans) yaratmak konusunda yardımcı olabilecek faydalı bir araçtır. Hastayı mevcut madde kullanımının zararları ve faydalarını düşünmeye teşvik etmenin bir başka yolu aşağıdakine (Tablo 2) benzer bir tablo çizmelerine yardımcı olmaktır. Hastadan önce madde kullanımıyla ilgili neyi sevdiği yani iyi şeyler hakkında konuşması sonra da o kadar iyi olmayan şeyler hakkında konuşmasını istemek yardımcı olabilir. Bu stratejiler eve götürülen kılavuz aracılığıyla “Madde kullanımını azaltma veya kesmek için kendine yardım stratejileri: bir rehber”30 doğrudan uygulanabilir.

Kişilerin davranışlarını gerçekten değiştirmeleri için hazır, istekli ve değişebilir olmaları gerekir7. Yukarıda tartışılan değişim modelinin aşamaları bir hastanın madde kullanımında değişiklik yapmaya ne kadar hazır ve istekli olduğunu anlamanın bir yoludur.

Madde kullanımını azaltma veya kesmeye hazır ve istekli olmak hastanın değişiklik yapmanın ne kadar önemli olduğunu düşünmesiyle ilişkilidir. Ancak değişikliğin önemli olduğunu düşünmek bir hasta için eylem aşamasına geçmek için her zaman yeterli olmayacaktır. Bazen bir hasta değişiklik yapmaya istekli olup yapabileceğine dair güvene sahip olmayabilir. Hem öneminin hem de güvenin hastaları davranışlarını değiştirmeye teşvik etmek için müdahalelerde işlenmesi gerekir.

Hastanın madde kullanımının azaltmasının ne kadar önemli olduğunu düşünmesinin basit bir yolu hazır olma cetvelini7 kullanmaktır (Şekil 2). Bu, 0'dan 10'a kadar derecelendirmeler içeren bir ölçek veya cetveldir; burada 0, "hiç önemli değil" ve 10 "son derece önemlidir" anlamına gelir. Hastalardan, madde kullanımlarını değiştirmelerinin ne kadar önemli olduğunu değerlendirmeleri istenebilir.

Hazır olma cetveli, müdahaleyi uygun değişim aşamasına hedeflemeye yardımcı olmak için kısa müdahalenin başlangıcında veya müdahale sırasında kullanılabilir. Ayrıca, devam eden oturumlarda hastayı değişimin nedenleri hakkında konuşmaya teşvik etmenin bir yolu olarak da kullanılabilir.

11 DAHA UZUN VEYA TEKRAR EDEN MÜDAHALELER YAPMAK-BİLGİ, BECERİ VE TEKNİKLER ❘ 29

Şekil 2 | Hazır olma cetveli

“Madde kullanımınızı azaltmak veya kesmek sizin için ne kadar önemli? 0'dan 10'a kadar bir ölçekte, 0 'hiç önemli değil', 10 ise 'son derece önemlidir', kendinizi nasıl değerlendirirsiniz? ”

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hiç önemli değil Son derece önemli

Şekil 3 | Güven cetveli

“Yapmaya karar verirseniz, madde kullanımınızı azaltabileceğiniz veya kesebileceğinize ne kadar güveniyorsunuz? 0'dan 10'a kadar bir ölçekte, 0'da ‘hiç güven duymuyor’ ve 10'u 'son derece kendinden emin', kendinizi nasıl değerlendirirsiniz? ” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hiç güven duymuyor Son derece kendinden emin

❙Değişmemenin faydaları

❙ Değişimin sonuçları❙Değişimin faydaları❙Değişmemenin sonuçları

Tablo 2 | Denge tablosu

Faydalar Sonuçlar

Kısa dºnem

Uzun dönem

30 I KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

Miller ve Rollnick7 hastanın puanlamasını yapmak

için cetvelin kullanılmasını ve ardından aşağıdaki

iki soruyu sormalarını önerir.

❙ "Neden (örn. 3) noktasındasın, 0’dadeğilsin?". Bu hastaların değişime motiveolacak şekilde ilerleyebilecek pozisyonlarınısözel olarak gerekçelendirmelerini veyasavunmalarını sağlar.

❙ “Sizin (örn. 3)’ten (örn. 6)’ya (daha yüksek bir

numaraya) gitmeniz için ne gerekir?” Bu hastaların

değişim için muhtemel stratejileri dile dökmelerini ve

değişimle ilgili daha çok düşünmeye başlamalarını

sağlar.

Aynı türden bir ölçek, hastaların madde

kullanımlarını azaltabileceklerini veya

durdurabileceklerini nasıl değerlendirdiklerini

belirlemek için de kullanılabilir7. “Güven

Cetveli”, bir değişiklik yapmanın önemli olduğunu

belirten hastalar için kullanılabilir veya hastaları bir

değişiklik yapma konusunda nasıl konuşacaklarıyla

ilgili konuşmaya teşvik etmek için varsayımsal bir

soru olarak kullanılabilir.

Hastaya gerçekten bir cetvel gösterilmesi

gerekli değildir, ancak özellikle düşük

okuryazarlık ve matematiksel bilgiye sahip kişiler

için faydalı olabilir. Bazı hastalar için, yukarıda

verilen örneklerde olduğu gibi kelimeleri

kullanarak ölçeği tanımlamak yeterli olabilir.

Eylem

Daha önce tartışıldığı gibi, eylem aşamasındaki

hastalar, madde kullanımlarının değişmesi

gerektiğine karar vermiş veya zaten

kullanmıyor ya da azaltma sürecinde olabilirler.

Bu aşamadaki hastalar madde kullanımları

konusunda kararsız hissetmeye devam edebilir

ve kararlarını sürdürmek için teşvik ve desteğe

ihtiyaç duyabilirler. Yukarıda ana hatlarıyla

belirtilen 10 adımda yapılan müdahaleye

dayanarak, harekete geçmek isteyen hastalar

için faydalı olan teknikler şunlardır:

❙ madde kullanma davranışlarını değişt irmek içinamaç ve hedefler i birlikte müzakare etmek;

❙ hastaların madde kullanımlarını azaltma veyakesmelerine yardımcı olmak içinseçebilecekleri bir dizi strateji önermek(Seçenekler listesi);

❙ nerede nüks riskinin olabileceğiniaçıklamalarına yardımcı olmak;

❙ madde kullanımlarını azaltmak veya kesmekiçin hastalarla bir eylem planı üzerinekonuşmak.

Bu stratejiler “FRAMES üzerine” bölümünde daha detaylı açıklanmaktadır.

SürdürmeBu aşamadaki hastalar, yapılan davranış deği şikliklerini korumaya çalışıyorlardır ve bu aşamada kalmak uzun vadeli başarı anlamına gelir. Bu aşamadaki hastalar birçok deği şiklik yapmış olsalar da, yine de kararsızlık yaşarlar ve madde kullanımına geri dönme istekleri ile yüzleşebilirler. Bu yüzden, davranış deği şikliklerini sürdürmeye çalışan hastaların iyi bir iş yaptıklarının onaylanmasına ve devam etmeleri için cesaretlenmeye ihtiyaçları vardır. Birinci basamak sağl ık çalışanları, bu aşamada, başarılarından dolayı onları överek ve hastanın nüks riski olan durumlardan kaçınma stratejilerini güçlendirerek veya küçük bir geri dönüşten sonra devam edebilmeleri için yardımcı olarak onlara destek verebilirler.

11 DAHA UZUN VEYA TEKRAR EDEN MÜDAHALELER YAPMAK-BİLGİ, BECERİ VE TEKNİKLER I 31

Motivasyonel Görüşme Üzerine Geri Bildirim

Motivasyonel Görüşme üzerine olan Bölüm 6'da tartışıldığı gibi, hastalara geri bildirim vermek müdahale sürecinin önemli bir parçasıdır. Bununla birlikte, geri bildirimin veriliş şekli, hastanın geri bildirimi gerçekten dinleyip dinlemediğini ve kabul edip etmeyeceğini etkileyebilir. Geri bildirim, hastanın duymaya hazır olduğu şeyleri ve ne bildiklerini dikkate alacak şekilde verilmelidir. Kitapçıkta daha önce açıklanan empati tarzını ve özel becerileri kullanmak, hastaların geri bildirimleri ne kadar iyi anladıklarını hissetmeleri üzerinde büyük bir etkiye sahip olabilir.

Hastanın mevcut bilgisini ve ilgisini hesaba katan ve bu bilgi ile ne yapılacağını seçme haklarına saygılı olan basit ve etkili bir yol üç adımdan oluşur:

❘ hazır olma/ilgi oluşturma;

❘ geri bildirim verme;

❘ kişisel yorum verme.

1 Hastanın bilgi almaya hazır/ilgisi olduğunu ortaya çıkarma. Yani, hastaya halihazırdane bildiklerini ve neyle ilgilendiklerini sorun. Hastaya öğrendikleriyle ne yapacaklarınınkendi sorumlulukları olduğunu hatırlatmak da faydalı olabilir. Örneğin:

❘“Tamamladığınız anketin sonuçlarını görmek ister misiniz?”

❘“Amfetaminin ruh haliniz üzerindeki etkileriyle ilgili ne biliyorsunuz?”

2 Tarafsız ve yargılayıcı olmayan bir tavırla geri bildirim vermek. Örneğin:

❘“Opioid puanınız 18, bu da mevcut opioid kullanım seviyenizin sizi sağlık sorunları ve diğer problemleriyaşama riskine soktuğu anlamına geliyor.”❘“Amfetaminler, beyninizdeki ruh halinizi düzenleyen kimyasalları etkiler ve düzenli kullanım depresif,gergin hissetmenize neden olabileceği gibi bazı insanların da sinirli ve saldırgan olmasına sebep olabilir.”

3 Kişisel yorum sağlama. Yani, hastaya öğrendikleri hakkında ne düşündüklerini ve ne yapmak istediklerini sorun. Örneğin: ❘“Opioid puanınızdan ne kadar endişelisiniz?”

❘“Amfetaminlerin ruh haliniz ve zihin sağlığınız üzerindeki etkilerinden ne kadar endişelisiniz?”

❘“Bununla ilgili ne hissediyorsunuz?”

❘ “Buradan nereye gidelim?”

❘“Bununla ilgili ne yapmak istersiniz?”

❘“Sizi en çok endişelendiren nedir?”

Özel beceriler Motivasyonel görüşme beş özel beceriden faydalanır. Bu beceriler hastaları konuşmaya teşvik etmek, madde kullanımlarına ilişkin belirsizliklerini araştırmak ve madde kullanımlarını azaltma veya durdurma nedenlerini açıklığa kavuşturmak için birlikte kullanılır7. İlk dört beceri genellikle OARS kısaltması tarafından bilinir: Açık uçlu sorular (Open ended questions), Onaylama (Affirmation), Yansıtıcı dinleme (Reflective listeninig) ve Özetleme (Summarising). Beşinci beceri, “değişim konuşmasını ortaya çıkarmak” tır ve hastayı madde kullanım davranışlarını değiştirmeye yönelik argümanlarını sunması için hastayı yönlendirecek OARS becerilerini kullanmayı içerir. Açık uçlu sorular Açık uçlu sorular, daha uzun cevap gerektiren

ve hastanın konuşması için kapıyı açan sorulardır. Açık uçlu sorulara örnekler:

❙ “Madde kullanımınızla ilgili iyi şeyler nelerdir?”❙ “Maddeyi kullanımınızla ilgili o kadar da iyi

olmayan şeyler nelerdir?”❙ “ Madde kullanımızla ilgili bazı endişeleriniz var

gibi görünüyor; biraz daha bahsedin lütfen.”

❙ “Bununla ilgili sizi endişelendiren nedir?”

❙ “… ile ilgili ne düşünüyorsunuz ?”

❙ “Bu konuda ne yapmak istersiniz?”

❙ “… hakkında ne biliyorsunuz ?”

Onaylama

Takdir ve anlayış ifadelerinin dahil edilmesi daha destekleyici bir atmosfer yaratılmasına ve hasta ile ilişki kurmaya yardımcı olur. Hastanın güçlü yanlarını ve değişim çabalarını onaylamak, güven yaratmaya yardımcı olurken, kendi kendini motive eden ifadeleri (veya değişiklik konuşmasını) onaylamak,

değişime hazır olmayı teşvik eder. Onaylama örnekleri şunları içerir:

❙ “Geldiğiniz için teşekkürler.”

❙ “Madde kullanımınızla ilgili benimle konuşmak istemenizi takdir ettim.”❙ “Açıkça görülüyor ki bu zorluklarla başa çıkacakgüce sahip bir insansınız.”

❙ “ Gerçekten çok güçlü bir insan olduğunuzu

görebiliyorum.”❙ “Çok iyi fikir.”❙ “… hakkında konuşmak zordur. Bununla ilgilikonuşmaya devam etmenizi gerçekten takdirediyorum.”

KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE I 32

Yansıtıcı dinleme Yansıtıcı dinleme, hastanın ne demek istediğini tahmin etmek üzere kurulacak ifade demektir. Hastanın ifade ettiği anlamların ve duyguların yanı sıra kullandıkları kelimelerin geri yansıtılması önemlidir. Yansıtıcı dinlemeyi kullanmak, kişi için bir ayna olmak gibidir, böylece hasta, söylediği şeyi terapistin ağzından duyabilir.

Yansıtıcı dinleme, hastaya sağlık çalışanının ona söyleneni anladığını gösterir veya hastanın ne demek istediğini netleştirmek için kullanılabilir. Etkili yansıtıcı dinleme, hastayı konuşmaya devam etmeye teşvik eder, sağlık çalışanı da bunun gerçekleşmesi için yeterli zamanı vermelidir. Motivasyonel görüşmede, hastanın madde kullanımı konusundaki çelişkisini

vurgulamak, hastayı problem ve endişelerini daha iyi tanıma yönünde yönlendirmek ve hastanın değişim hakkında düşündüğünü belirten ifadelerini pekiştirmek için aktif olarak kullanılır. Örnekler şunları içerir:

❙ “ Puanınızın size bir takım problemlerle karşılaşabileceğinizi göstermesine şaşırdınız.”❙ “ Sevgilinizle ilişkinizi devam ettirmeniz sizin için

gerçekten önemli.”❙ “ Bu konu hakkında konuşurken rahatsız

hissediyorsunuz.”❙ “ Sinirlisiniz çünkü eşiniz madde kullanımınızla

ilgili söylenip duruyor.”❙ “ Partilerdeki madde kullanımınızı azaltmak

istiyorsunuz.”❙ ” Madde kullanımınızdan gerçekten keyif

alıyorsunuz ve hiç bırakmak istemiyorsunuzama ayrıca bunun bazı mali ve yasal sorunlara sebep olduğunu da görebiliyorsunuz.”

11 DAHA UZUN VEYA TEKRAR EDEN MÜDAHALELER YAPMAK-BİLGİ, BECERİ VE TEKNİKLER I 33

Özetleme

Özetleme, daha önce söylenenleri bir araya getirmenin ve hastayı ilerlemeye hazırlamanın önemli bir yoludur. Özetleme, özellikle kaygılar ve değişim konuşmasıyla ilgili olarak yansıtıcı dinlemenin sahip olduğu güce katkıda bulunur. Hastalar önce kendi söylediklerini duyarlar, sonra bunları terapist yansıttığında duyarlar ve özetlenirken tekrar duyarlar. Terapist, özete neyin dahil edileceğini seçer ve her şeyi değil bazı şeyleri vurgulayarak hastanın düşüncesini yönlendirmek için kullanabilir. Özeti özlü tutmak önemlidir. Özet örneği aşağıda gösterilmiştir.

“Partilerde speed ve ekstazi kullanmaktan gerçekten zevk alıyorsunuz ve arkadaşlarınızın aldığından daha fazlasını kullandığınızı düşünmüyorsunuz. Öte yandan, maddeye bütçenize göre çok daha fazla para harcadınız ve bu gerçekten sizi endişelendiriyor. Faturalarınızı ödemekte zorluk çekiyorsunuz ve kredi kartlarınız iptal edildi. Eşiniz kızgın ve gerçekten onu üzmekten nefret ediyorsunuz. Ayrıca, uyumakta ve bazı şeyleri hatırlamakta zorlandığınızı fark ettiniz.”

Değişim konuşmasını başlatma

Beşinci beceri “değişim konuşmasını başlatma”,

hastanın çelişkisini çözmesine yardımcı olacak

bir stratejidir ve hastanın değişim için

argümanlar sunmasını sağlamayı amaçlar. Dört

ana değişim konuşması kategorisi vardır:

❙ değişmemenin kötü yanlarının belirlenmesi;❙ değişimin avantajlarının belirlenmesi;

❙ değişime dair iyimser lik ifadeler inde bulunmak;

❙ değişime dair niyet ini ifade etmek.

Hastadan bir değişim konuşması almanın birçok yolu vardır . Doğrudan açık sorular sormak iyi bir örnek olacaktır:

❙ “Madde kullanımınızla ilgili sizi endişelendiren

nedir?”❙ “ Değişiklik yapmazsanız ne olacağınıdüşünüyorsunuz?”❙ “ Madde kullanımını azaltmanızın iyisonuçları neler olurdu?”❙ “ Beş sene içinde hayatınız nasıl olsunisterdiniz?”❙ “ Değişmeye karar verseydiniz sizin için işeyarayan şey ne olurdu?”❙ “ Bu değişikliği yapabileceğinize ne kadargüveniyorsunuz?”❙ “ Madde kullanımınızı azaltmak sizin içinne kadar önemli?”❙ “ Şu an madde kullanımınızla ilgili nedüşünüyorsunuz?”

FRAMES üzerine Klinik deneyimler ve madde kullanımına yönelik kısa müdahaleler üzerine olan araştırmalar, etkili kısa müdahalelerin bir dizi tutarlı ve yinelenen özellik içerdiğini ortaya çıkarmıştır. Bu özellikler, FRAMES kısaltması kullanılarak özetlenmiştir: Geri bildirim, Sorumluluk, Tavsiye, Seçenekler listesi, Empati ve Öz-yeterlilik8,9,10. Geribildirim, Sorumluluk ve Tavsiye, bu kılavuzun 5. Bölümünde tartışılmış, empati de bu kılavuzun 6. Bölümünde “Motivasyonel Görüşme” konusu içinde tartışılmıştır. Bu bölüm, Seçenekler Listesi ve Öz-yeterlilik ile ilgili daha fazla ayrıntı sunmaktadır.

34 I KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

Alternatif değişim seçenekleri listesiEtkili kısa müdahaleler ve kendine yardım kaynakları hastanın madde kullanımını azaltması ya da kesmesi için bir dizi alternatif strateji sağlar. Böylece hastanın durumu için en uygun olan ve en faydalı olacağına inandıkları stratejileri seçmesine izin verir. Seçenek sağlamak kişisel kontrol hissini ve değişiklik yapma sorumluluğunu pekiştirir, hastanın değişme motivasyonunu güçlendirmeye yardımcı olabilir. Hastalara “Madde kullanımını azaltmak veya kesmek için kendine yardım stratejileri: bir rehber”30 vermek iyi bir başlangıçtır çünkü rehber hastaların davranışlarını değiştirebilmelerine yardımcı olacak stratejiler barındırır ve tek başına ya da birkaç seçenekle birlikte kullanılabilir. Hastaların seçebilecekleri seçenek örnekleri içinde şunlar bulunabilir:

❙ alkol ve madde konusunda uzmanlaşmış

kişiler ve diğer sağlık çalışanları ile ilgili bilgi

vermek; ❙ normalde maddeye harcanacak parayı başka bir

şey için bir kenara koymak.

❙ madde kullanımı günlüğü tutmak (nerede, nezaman, ne kadar kullanıldı, kaç para harcandı,kiminle kullanıldı, neden);

❙ hastalara kendi madde kullanım rehberlerinihazırlamaları için yardım etmek;

❙ bunlardan kaçınmak için yüksek riskdurumlarını ve stratejileri tanımlamak;

❙ madde kullanımı yerine yapılabilecek başka etkinlikler belirlemek (hobiler, spor, kulüpler,spor salonları vb.);

❙ hastayı onlara destek olabilecek ve yapmak istedikleri değişiklikte yardımcı olabilecekinsanları belirleme konusunda teşvik etmek;

❙ diğer kendi kendine uygulanacak kaynaklarve yazılı bilgiler hakkında bilgi vermek;

❙ hastayı madde kullanımlarını gözden geçirmek ve maddeyi azaltma ve kesmeyolunda madde kullanıcıları rehberiüzerinden beraber gitmek için düzenliseanslara davet etmek;

Öz-yeterlilik (kendine güven)

Kısa müdahalelerin son bileşeni hastaların madde kullanma davranışlarında değişiklik yapabileceklerine olan güvenlerini desteklemektir. Değişme ihtimalleri olduğuna inanan kişilerin, davranışlarını değiştirmek konusunda kendini güçsüz hissedenlere göre bunu başarmaları çok daha muhtemeldir7. Hastalardan kendilerine yetebileceklerini gösteren ifadeler almak özellikle yardımcı olacaktır çünkü kendi söyledikleri şeye inanabilirler.

Daha uzun bir müdahale örneği

Aşağıdaki örnek, ASSIST bağlantılı 10 adımlık kısa müdahaleye dayanan ve yukarıda belirtilen belirli beceri ve tekniklerden bazılarını kullanan daha uzun bir müdahalenin örneğidir. Kullanılan FRAMES ve Motivasyonel Görüşme teknikleri senaryodan sonra köşeli parantez içinde verilmiştir. Hasta, eşi ve küçük çocuğuyla birlikte yaşayan ve bir fabrikada tam zamanlı çalışan 33 yaşında bir erkektir. İşten sonra ve hafta sonu esrar içmektedir ve esrar için aldığı 23 puan onu orta risk kategorisine yerleştirmiştir. Esrar dışında tüm maddeler için daha düşük risk aralığında ASSIST puanları almıştır.

11 DAHA UZUN VEYA TEKRAR EDEN MÜDAHALELER YAPMAK-BİLGİ, BECERİ VE TEKNİKLER I 35

ÖRNEK | Daha uzun kısa müdahale

Sağlık çalışanı: Evet, benimle bu anketi yaptığınız için teşekkür ederim. Esrar şu anda en çok kullandığınız madde desek doğru olur mu? [Onaylama]

Hasta: Evet, oldukça fazla.

Sağlık çalışanı: İşten sonraki sıradan bir günde ne kadar içersiniz? [Kısa bir hikaye almak].

Hasta: Genellikle akşamları bir ya da iki sarma.

Sağlık çalışanı: Hafta sonu içerken de aldığınız miktar bu mu? [Kısa bir hikaye almak]

Hasta: Yani evet, belki biraz daha fazla hatta… belki 3 ya da 4 tane, bilmiyorum. Bazen kontrolü kaybediyorum.

Sağlık çalışanı: Ne kadar süredir esrar içiyorsunuz, yani kaç yıldır? [Kısa bir hikaye almak]

Hasta: 20’li yaşlarımın sonlarında başladım, toplamda beş yıl falan.

Sağlık çalışanı: Tamam. Anket sonuçlarını görmek ister misiniz? [Bilgi sağlama]

Hasta: Elbette.

Sağlık çalışanı: Hatırlarsanız sorular, alkol ve madde kullanımınız ve madde kullanımınızla ilgili herhangi bir problem yaşayıp yaşamadığınız konusunda soruldu (Hastaya ASSIST Geri bildirim raporu kartının ön sayfasını gösterir). Esrar puanınız 23 ki bu da orta risk demek. Diğer tüm maddeler için puanınız düşük risk aralığındaydı. Orta risk şu anki esrar kullanımınızın sağlık problemlerine ve başka sorunlara yol açabileceği ve bunların yalnızca şu an değil, mevcut seviyede içmeye devam ederseniz gelecekte de olabileceği anlamına gelmektedir (ASSIST geri bildirim raporu kartını açar ve esrarın risklerini detaylı anlatan C kutucuğunu gösterir). Esrardan kaynaklı görebileceğiniz zarar riski orta dereceli olduğundan mevcut madde kullanım paterninize ilişkin şeyler; dikkat, konsantrasyon ve motivasyon problemleri, kaygı, depresyon, panik, paranoya, hafızanızda ve sorun çözme becerisinde zayıflama, yüksek kan basıncı, astım ve bronşit, kalp hastalığı ve akciğer hastalıklarıdır. [Geri bildirim sağlamak]

Sağlık çalışanı: Bunların ortaya çıkma ihtimalini azaltmanın en iyi yolu (kutucukta anlatılan riskleri gösterir) esrar kullanmayı azaltmak veya kesmektir. [Tavsiye vermek]

Sağlık çalışanı: Bu bilgi ile ne yapacağınız size kalmış. Ben sadece mevcut madde kullanım düzeninizle yaşayabileceğiniz sorunlar arasındaki ilişkiyi söylüyorum size. [Sorumluluk]

Sağlık çalışanı: Esrar puanınızdan ne kadar endişelisiniz? [açık uçlu soru, kendini motive edici bir endişe ifadesi ortaya çıkarma] Hasta: Evet… Bilmiyorum… Yani…. Sanırım beynime yaptıklarını bilmek biraz endişelendiriyor…

Bilmiyorum. [Çelişki]

Sağlık çalışanı: Peki, esrar içerken neyden keyif alıyorsunuz; yani esrar ile ilgili iyi şeyler nelerdir? [Açık uçlu soru – artı ve eksi yönleri keşfetme]

Hasta: Yani, beni rahatlatıyor özellikle de işten eve döndükten sonra. Gerçekten gevşememi ve günü unutmamı sağlıyor. Arkadaşlarınızla dışarıdayken ya da hafta sonu bir partideyken de iyi oluyor çünkü daha çok eğleniyorsunuz.

Sağlık çalışanı: Esrar içmekle ilgili daha az iyi şeyler nelerdir? [Açık uçlu soru – artı ve eksi yönleri keşfetme]

36 I KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

Hasta: Eşime sorun – sürekli bununla ilgili dır dır edip duruyor! Sanırım benim için en kötü tarafı iş sırasındaki hafızamı ve konsantrasyonumu etkiliyor olması. Bazen aşırı içtiğim bir gece sonrasında gün içinde işteyken kafam hala bulanık oluyor ve yorgun oluyorum. Bazen kendimi çok kötü hissedersem o gün işe gitmiyorum.

Sağlık çalışanı: Yani esrar içmek rahatlamanızı ve işten sonra kafanızı dinlemenizi sağlıyor ama aynı zamanda hafızanızın zayıflamasına ve yorgun hissetmenize sebep oluyor ve bazen bu yüzden işe gidemiyorsunuz. Ayrıca eşinizin esrar içmenizden hoşlanmadığını söylediniz, bunun neden böyle olduğunu düşünüyorsunuz? [Yansıtıcı dinleme, yeniden odaklama, açık uçlu soru]

Hasta: Sürekli kafa olmamı istemiyor, çünkü oturup TV seyretmek dışında hiçbir şey yapmadığımı ve her zaman bir şeyler yapmayı unuttuğumu söylüyor. Evde yeterince şey yapmadığımı, evdeki her işin ve bebek bakımının ona kaldığını söylüyor. Ama çalışıyorum ve her hafta eve para getiriyorum.

Sağlık çalışanı: Ve sizin için zor çünkü esrar içmeniz sizi rahatlatıyor ama aynı zamanda ev işlerine el atmıyorsunuz çünkü madde etkisinde oluyorsunuz ve bu hafızanızı ve konsantrasyonunuzu etkileyip bazen eşinizin sizin yapacağınızı düşündüğü şeyleri yapamamanıza sebep oluyor. [Yansıma, özet, empati]

Hasta: Evet, ama bu doğru olabilir çünkü her zaman yorgunum gece bebek ağladığında hiç uyuyamıyorum. [Direnç]

Sağlık çalışanı: Bir şeyleri unutuyor olmanızın ve konsantre olmayı ve eşinize işten sonra yardım etmeyi zor bulmanızın nedeni yeterince uyumamanız mı? [Direncin üstüne gidin – Genişletilmiş yansıtma]

Hasta: Evet, bu da onun bir parçası. Sanırım bir kısmı da çok fazla içmekten olabilir. [Çelişki]

Sağlık çalışanı: Çok fazla içmek işte konsantre olma yetinizi ve bir şeyleri hatırlamanızı nasıl etkiliyor? Özel bir örneğiniz var mı? [Açık uçlu soru]

Hasta: Aslında geçen gün işteki forkliftlerden birini kullanırken neredeyse bir kaza geçiriyordum. Pazartesi sabahı erken saatlerdi, gerçekten konsantre olamadım çünkü hafta sonu içmeyi biraz abarttım. Neredeyse çalışma arkadaşlarımdan birine çarpıyordum - oldukça sarsıldı, tabii ben de.

Sağlık çalışanı: Konsantre olamadığınız için işte bir kaza geçirseydiniz ne olurdu? [açık uçlu soru, değişim konuşması ortaya çıkarma]

Hasta: Düşünmesi bile korkunç. Muhtemelen işimi kaybederdim, bu da kesinlikle evde sorun yaratırdı çünkü şu an çalışan tek kişi benim. Böylece gelirmiz olmazdı. Birini incitmiş olduğum gerçeğiyle de yaşamak zorunda kalırdım ve suçlu hissederdim. Kazadan önce esrar içtiğimi öğrenselerdi de başım büyük belaya girerdi herhalde.

Sağlık çalışanı: İşte konsantre olamadığınız için kaza geçirmiş olsaydınız bunun iş arkadaşlarınız üzerinde, mali ve hatta yasal olarak sizin ve ev hayatınız üzerinde uzun dönem etkileri olabilirdi. Bu sizi endişelendiriyor mu? [Yansıtma, özet, açık uçlu soru]

Hasta: Evet, böyle düşünmeye başladığımda tabii ki beni endişelendiriyor. Ama esrarı gerçekten azaltabilir miyim bilmiyorum. Nereden başlayacağımı da bilmiyorum.

Sağlık çalışanı: Tamam, içmeyi azaltmak ya da kesmek sizin için ne kadar önemli? 0’dan 10’a kadar bir ölçek düşünün, 0 'hiç önemli değil' ve 10 'son derece önemli' demekse kendinizi bu ölçekte nasıl değerlendirirdiniz? [Hazır olma cetveli, değişim konuşmasını ortaya çıkarma]

Hasta: 6 ya da 7 derdim herhalde.

11 DAHA UZUN VEYA TEKRAR EDEN MÜDAHALELER YAPMAK-BİLGİ, BECERİ VE TEKNİKLER I 37

Sağlık çalışanı: Tamam – aynı ölçeği tekrar düşünün ama bu sefer kendinize duyduğunuz güveni derecelendirin, 0 'bırakabileceğime hiç güvenmiyorum', 10 ise 'bırakabileceğime çok güveniyorum' anlamına geliyor, kendinizi nereye koyardınız? [Güven ölçeği ]

Hasta: Muhtemelen 3 falan.

Sağlık çalışanı: Öyle görünüyor ki esrar içmeyi bırakmak şu an sizin için oldukça önemli ama belki de nasıl yapabileceğiniz konusunda pek emin değilsiniz. Madde kullanımlarını bırakmalarına yardımcı olmak için kimi zaman insanlara verdiğimiz bu kitapçıktan bahsedebilir miyim biraz? [Özetleme, ortaya çıkarma]

Hasta: Tabii ki.

Sağlık çalışanı: Bu, insanların madde kullanımlarını azaltmak isteyip istemediklerine karar verme aşamasında faydalı buldukları bir kitapçık (Hastaya madde kulanımını azaltmak ya da kesmek için kendine yardım stratejileri: bir rehber30 gösterilir). Esrar kullanımınızı azaltmak ya da kesmek istediğinize karar verirseniz faydalı bulacağınız stratejiler sunacaktır. Bunlar azaltmak isteyen kişiler için etkin olduğu kanıtlanmış stratejilerdir. Örneğin, (kitapçığı açar ), madde kullanımınızı takip etmenize yardımcı olacak bir yol günlük tutmaktır, böylece ne kadar kullandığınız, en çok ne zaman kullandığınız ve ne kadar harcama yaptığınızla ilgili bir fikir edinebilirsiniz. Ayrıca bu günlüğü en çok ne zaman esrar içtiğinizi belirlemek ve sonra da bu durumlardan kaçınmak için stratejiler planlamak için de kullanabilirsiniz. Bu esrar kullanımınızın artıları ve eksilerini tartmanıza ve bunun hayatınızdaki diğer hedeflerinizle ne kadar uyumlu olduğunu görmenize yardımı olur. Bu kitapçığı eve götürmeniz için size vereceğim ve isterseniz başka bir randevu ayarlayıp tekrar görüşebilir ve bunun üzerine daha fazla konuşabiliriz. [Seçenekler listesi]

Sağlık çalışanı: Bunlardan birinin sizin için işe yarayacağını düşünüyor musunuz yoksa daha iyi olabileceğini düşündüğünüz başka bir yol var mı? Belki geçmişte hayatınızda değişiklik yapmanıza yardımcı olacak başka bir strateji kullanmışsınızdır. [Ortaya çıkarma, öz yeterliliği teşvik]

Hasta: Aslında eşim diyet yaparken bir beslenme günlüğü tutmuştu ve ona oldukça faydası olmuştu sanırım. Kilo verdi. Ben daha önce böyle bir şey yapmadım ama onun için işe yaradıysa benim için de yarayabilir. Böyle düşününce bu kitapçığı okursam ve günlük tutarsam esrar içmeyi en azından azaltabilirim gibi geliyor.

Sağlık çalışanı: Sizin için işe yarayacak bir şey tanımlamanız ve başkalarının deneyiminden faydalanmanız çok iyi. Bu konuda bol şanslar ve birkaç hafta içinde nasıl gittiği üzerine konuşmak için tekrar gelmek isterseniz lütfen randevu almaktan çekinmeyin. [Onay]

38 I KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

Günlük uygulamaya ASSIST bağlantılı kısa müdahale nasıl dahil edilir?

ASSIST taramasının günlük olarak uygulanmasına ilişkin ayrıntılı bilgi, “Alkol, Sigara ve Madde Bağımlılığı Tarama Testi (ASSIST): birinci basamak tedavi için kullanım kılavuzu”1 bölümünde açıklanmıştır. ASSIST el kitabında yer alan “Planlama”, “Eğitim”, “İzleme” ve “Geri bildirim” başlığı altında açıklanan prosedürler, ASSIST taramasına bağlı kısa müdahalenin uygulanması için de geçerlidir. Özellikle, ele alınması gereken uygulama soruları, ASSIST’ten orta veya yüksek risk puanları alan kişilerin kaynaklara ve hizmetlere erişimi ile ilgilidir. Bu hastaların, “Madde kullanımını azaltmak veya kesmek için kendine yardım stratejileri: bir rehber”30 kılavuzu da dahil olmak üzere ev materyallerine erişmeleri gerekeceğinden sağlık çalışanlarının bu malzemeleri hazırda bulundurması gerekir.

Bir diğer önemli husus, madde kullanım problemleri söz konusuysa sürmekte olan yardımla ilgili hastaların takibidir. Sağlık çalışanları ve hastalar, ileri değerlendirme ve danışmanlık için hastalara sunulan ; kendine yardım grupları, farmakoterapi (örneğin, buprenorfin, akamprosate vb.) akran destek grupları ve hizmetleri, yataklı ve ayakta hasta detoksifikasyon ve yatılı rehabilitasyon gibi destek seçeneklerinden haberdar olmalıdır. Temiz iğnelere ve enjeksiyon araçlarına erişimi ile (her ülkede ve yargı alanındaki politikaya göre) bulaşıcı hastalıklar için testlere nereden erişileceği de göz önünde bulundurulmalıdır.

Son olarak, sağlık çalışanlarına madde kullanıcılarıyla düzenli olarak başa çıkma becerilerinin kazandırılması da önemlidir. Gerektiğinde bir düzeyde danışma veya bilgi alma erişimini de içerebilir. Sağlık çalışanlarının yeterli eğitim alması da çok önemlidir ve iki el kitabının okunmasının yanı sıra, sağlık çalışanları varsa ASSIST eğitimine ve Motivasyonel Görüşme eğitimine katılmaları için teşvik edilmelidir.

12

KAYNAKÇA I 39

Kaynakça

1 Humeniuk RE, Henry-Edwards S, Ali RL, Poznyak V and Monteiro M (2010). The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): manual for use in primary care. Geneva, World Health Organization.

2 Henry-Edwards S, Humeniuk RE, Ali RL, Monteiro M and Poznyak V (2003). Brief Intervention for Substance Use: Guidelines for Use in Primary Care. Draft Version 1.1 for Field Testing. Geneva, World Health Organization.

3 WHO ASSIST Working Group (2002). The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): Development, Reliability and Feasibility. Addiction, 97:1183-1194.

4 Humeniuk RE, Ali RA, Babor TF, Farrell M, Formigoni ML, Jittiwutikarn J, Boerngen de Larcerda R, Ling W, Marsden J, Monteiro M, Nhiwhatiwa S, Pal H, Poznyak V and Simon S (2008). Validation of the Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST). Addiction, 103(6):1039-1047.

5 Humeniuk RE, Dennington V and Ali RL (2008). The effectiveness of a Brief Intervention for illicit drugs linked to the ASSIST Screening Test in Primary Health Care settings: A Technical Report of Phase III Findings of the WHO ASSIST Randomised Controlled Trial. Geneva, World Health Organization.

6 Babor TF and Higgins-Biddle JC (2001). Brief Intervention for Hazardous and Harmful Drinking: A Manual for use in Primary Care. Geneva, World Health Organization (WHO/ MSD/MSB/01.6b).

7 Miller W and Rollnick S (2002). Motivational Interviewing. 2nd ed. New York and London, Guilford Press.

8 Bien TH, Miller WR and Tonigan S (1993). Brief intervention for alcohol problems: A review. Addiction, 88;315–336.

9 Miller W and Sanchez V (1993). Motivating young adults for treatment and lifestyle change. In Howard G, ed. Issues in alcohol use and misuse by young adults. Notre Dame IN. University of Notre Dame Press.

10 Miller W, Zweben A, Di Clemente C and Rychtarik R (1992). Motivational enhancement therapy manual: A clinical resource guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence. (Project MATCH Monograph Series Vol 2). Rockville Maryland: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

11 Barry K L, Blow FC, Willenbring M, McCormack R, Brockmann LM and Visnic S (2004). Use of alcohol screening and brief interventions in primary care settings: Implementation and barriers. Substance Abuse, 25(1):27-36.

12 World Health Organization (2009). Global health Risks. Geneva, WHO.

13 Cordoba R, Delgado MT, Pico V, Altisent R, Fores D, Monreal A, Frisas O and Lopez del Val A (1998). Effectiveness of brief intervention on non-dependent alcohol drinkers (EBIAL): a Spanish multicentre study. Family Practice,15(6):562-588.

14 Heather N (1996). The Public Health and Brief Intervention for excessive alcohol consumption: the British experience. Addictive Behaviours, 21:857-868.

15 Maisto SE, Conigliaro J, McNeil M, Kraemer K, Conigliaro RL and Kelley ME (2001). Effects of two types of brief intervention and readiness to change on alcohol use in hazardous drinkers. Journal of Studies on Alcohol 62(5):605-614.

16 Miller WR and Wilbourne PL (2002). Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders (review). Addiction, 97(3):265-277.

17 Senft RA, Polen MR, Freeborn DK and Hollis JF (1997). Brief Intervention in a primary care setting for hazardous drinkers. American Journal of Preventive Medicine, 13(6):464-470.

18 WHO Brief Intervention Study Group (1996). A randomised cross-national clinical trial of brief interventions with heavy drinkers. American Journal of Public Health, 86 (7):948-955.

19 Wutzke SE, Shiell A, Gomel MK and Conigrave KM (2001). Cost effectiveness of brief interventions for reducing alcohol consumption. Social Science & Medicine, 52 (6):863-870.

20 Copeland J, Swift W, Roffman R and Stephens R (2001). A randomised controlled trial of brief cognitivebehavioural interventions for cannabis use disorder. Journal of Substance Abuse Treatment, 21:55-64.

21 Lang E, Engelander M and Brook T (2000). Report of an integrated brief intervention with self-defined problem cannabis users. Journal of Substance Abuse Treatment, 19:111-116.

22 Stephens RS, Roffman RA and Curtin L (2000). Comparison of extended versus brief treatments for marijuana use. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68 (5):898-908.

23 Bashir K, King M and Ashworth M (1994). Controlled evaluation of brief intervention by general practitioners to reduce chronic use of benzodiazepines. British Journal of General Practice, 44:408-412.

24 Baker A, Boggs TG and Lewin TJ (2001). Randomised controlled trial of brief cognitive-behavioural interventions among regular users of amphetamine. Addiction, 96:1279-1287.

25 Saunders B, Wilkinson C and Phillips M (1995). The impact of a brief motivational intervention with opiate users attending a methadone programme. Addiction, 90: 415-424.

26 Stotts AL, Schmitz JM, Rhoades HM and Grabowski J (2001). Motivational Interviewing with cocaine-dependent clients: a pilot study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(5):858-862.

27 Humeniuk RE, Henry-Edwards S and Ali RL (2003). Self-help Strategies for Cutting Down or Stopping Substance Use: A guide. Draft version 1.1 for Field Testing. Geneva, World Health Organization.

28 Prochaska JA, DiClemente CC and Norcross JC (1992). In search of how people change. Applications to addictive behaviour. American Psychologist, 47:1102-1114.

29 Miller W (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy, 11:147-172.

30 Humeniuk RE, Henry-Edwards S, Ali RL and Meena S (2010). Self-help strategies for cutting down or stopping substance use: a guide. Geneva, World Health Organization.

40 I KISA MÜDAHALE | TEHLİKELİ VE ZARARLI MADDE KULLANIMI İÇİN ASSIST BAĞLANTILI KISA MÜDAHALE

ISBN 978 92 4 159939 9

Alkol, Sigara ve Madde Bağımlılığı Tarama Testi (ASSIST), Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) için, bir grup uluslararası araştırmacı ve klinisyen tarafından, birinci basamak tedavide, genel tıbbi tedavide ve diğer merkezlerde, madde kullanımıyla ilişkili sağlık risklerinin ve rahatsızlıklarının erken teşhisinde yardımcı olabilecek bir araç olarak geliştirilmiştir.

DSÖ ASSIST projesi, dünya çapındaki psiko-aktif madde kullanımıyla ilişkilendirilebilecek hastalıkların azaltılması amacıyla; madde kullanımına bağlı hastalıkların önlenmesini, erken teşhisini ve yönetimini kolaylaştırmak için, sağlık çalışanları tarafından psiko-aktif madde kullanımının taranması ve kısa müdahaleler yapılmasını desteklemeyi ve teşvik etmeyi amaçlamaktadır.

DAHA İYİ BİR KÜRESEL SAĞLIK İÇİN ZARARLI MADDE KULLANIMI LABİRENTİNDEN ÇIKIN

Madde Bağımlılığı Yönetimi Ruh Sağlığı ve Madde Bağımlılığı Departmanı 20, Appia Bulvarı 1211 Cenevre 27 İsviçre Tel: +41 22 791 21 11 Eposta: msb@who.int www.who.int/substance_abuse