wd uznania za jego wielkie zasugi oraz pomoc fizjoterapeutom w dostpie do terapii manualnej dr Walter Hinsen w 1989 roku zosta czonkiem honorowym Niemieckiego Towarzystwa Ortopedycznej Terapii Manualnej (DGOMT). Nasz wsplnie spdzony czas od momentu naszego poznania w cigu 30-tu lat by czasem owocnych zarwno osobistych jak i zawodowych dowiadcze. Olaf Evjenth Freddy M. Kaltenborn Traudi Baldauf Kaltenborn

SPIS TRECISowo wstpne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zajcia w szkoach fizjoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terminologia skrty i fachowe okrelenia . . . . . . . . . . . . . . . . OMT System Nordycki, Koncepcja Kaltenborna i Evjentha ...CZ OGLNA 1. Historia Medycyny Manualnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. , Oglna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Historia terapii manualnej we fizjoterapii . . . . . . . . . . . . 1.3. Historia terapii manualnej dla fizjoterapeutw w Niemczech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. 2.1. 2.2. 2.2.1. Anatomia (F. Zahnd) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poczenia midzy trzonami krgw . . . . . . . . . . . . . . . . Maziowe stawy midzykrgowe (midzywyrostkowe) .. Mobilno, ksztat i paszczyzna powierzchni

11 15 16 30

39 39 41

4347 47 51 51 53

2.2.3. Jama stawowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.4. Czynno (funkcja) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Otwr midzykrgowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4. Wizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5. Unerwienie krgosupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6. Unerwienie obwodowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.1. Czuciowe unerwienie skry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2. Czuciowe unerwienie struktur lecych gboko . . . . . . 2.6.3. Unerwienie motoryczne (ruchowe) . . . . . . . . . . . . . . . . .3. 3.1. 3.1.1. 3.1.2.

stawowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2. Torebka stawowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53 54 55 57 59 61 61 61 6165 65 65 6566

Etiologia i patogeneza blu plecw (F. Zahnd) . . . . . . . Naturalny przebieg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Czynniki emocjonalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zmiany w miniach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3. Zmiany w stawach midzykrgowych oraz w krku midzykrgowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zablokowanie" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. 3.2.1. Zakleszczenie (uwinicie) fadu bony maziowej w stawie midzykrgowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2. Przemieszczenie lub ewentualnie zakleszczenie (uwinicie) fragmentu krka midzykrgowego . 3.2.3. Segmentalny oraz midzysegmentalny skurcz mini 3.2.4. Sklejenie struktur cznotkankowych . . . . . . . . . . . . . . Uwagi dotyczce badania oraz leczenia . . . . . . . . . . . . 3.3. 4. Zespoy korzeniowe (tabele) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wskazania (D. Miihlemann) 5. Oglne . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. Zespoy chorobowe . . . . . . . 5.2. Uwagi oglne . . . . . . . . . . . . 5.2.1. Zespoy szyjne . . . . . . . . . . . . 5.2.2. Zespoy piersiowe . . . . . . . . . 5.2.3. Zespoy ldwiowe . . . . . . . 5.2.4. Przeciwwskazania (D. Miihlemann) . . . . . . . . . . . . . 6. Oglne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1. Specjalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2. Dotyczce gry stawowej, oporu kocowego i blu . 6.2.1. Dotyczce technik leczenia oraz jego intensywnoci 6.2.2. Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3. Powikania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4. Zasady badania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Wywiad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1. Stan oglny (objawy, ocena biomechaniczna) 7.2. Ogldanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1. Badanie palpacyjne (palpacja) . . . . . . . . . . . . . 7.2.2. Testy neurologiczne oraz naczyniowe . . . . . . 7.2.3. Badanie ruchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.4. 1. Ruchy czynne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Ruchy bierne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Testy oporowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Badania techniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..3. 7

67 67 68 69 70 70 73

7.5.

8.2. 1: 8.2. 2. 8.2. 3. 8.2. 4. 8.3.

Leczenie prbne diagnoza aktualna . . . . . . . . . . . . Ruchy segmentalne krgosupa (kontynuacja 7.2.4.2.) Zasady leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leczenie dysfunkcji somatycznej z pozytywnymi objawami neurologicznymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leczenie dysfunkcji somatycznej z negatywnymi objawami neurologicznymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leczenie zmniejszajce bl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rodki zwikszajce ruchomo tkanek mikkich rodki zwikszajce ruchomo staww . . . . . . . . rodki zmniejszajce ruchomo lub stabilizacja . Testy kontrolne i inne zasady postpowania Terapia uzupeniajca i profilaktyka . . . . . . . . . . . . wiczenia domowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profilaktyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miednica . . . . . . . . . . . . . . . .

103 104 110 110 111 111 112 112 113 113 114 114 115

CZ TECHNICZNA Wprowadzenie dotyczce schematw badania i leczenia Wprowadzenie dotyczce technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Biomechanika . . . . . . . . . . . . 1 Badanie i leczenie . . . . . . . . . .1. Miednica: badanie (schemat) 1 Miednica: leczenie (schemat) .2. 1.3. Krgosup ldwiowy . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5. Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Krgosup ldwiowy: badanie (schemat) 2.1. Krgosup ldwiowy: leczenie (schemat) 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 3. 3.1. Krgosup piersiowy i ebra Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanika ............

117 118 123 123 125 127 129 142 148 148 149 149 151 183 197 197 198

3.3. 3.4. 3.5. 4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5.

Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krgosup piersiowy: badanie (schemat) . . . . . . . . . . . . . Krgosup piersiowy: leczenie (schemat) . . . . . . . . . . . . . Krgosup szyjny (C2Th3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krgosup szyjny: badanie (schemat) . . . . . . . . . . . . . . . . Krgosup szyjny: leczenie (schemat) . . . . . . . . . . . . . . . . Grny krgosup szyjny (Occiput Atlas Axis) .. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grny krgosup szyjny: badanie (schemat) . . . . . . . . . . Grny krgosup szyjny: leczenie (schemat) . . . . . . . . . .

198 200 227 251 251 251 252 253 283 299 299 300 301 302 312 319

SOWO WSTPNEKrgosup badanie manualne i mobilizacja" jest tumaczeniem norweskiej ksiki Manuell Mobilisering av Ryggraden", ktra w 1989 roku ukazaa si jako uzupenione wydanie ksiki Frigj0ring av Ryggraden" (1964). (Frigj0ring av Ryggraden" w 1970 roku zostaa przetumaczona na jzyk angielski przez Robina A. Mc Kenziego). Krgosup badanie manualne i mobilizacja" jest kontynuacj ksiki Manualne mobilizacje staww koczyn", ktra ukazaa si w dziesiciu jzykach: niemieckim, angielskim, fiskim, francuskim, japoskim, holenderskim, norweskim, hiszpaskim, greckim i polskim. S w niej opisane podstawowe zasady badania oraz manualnej mobilizacji. Zakadamy, e zasady te zostay ju przyswojone. Krgosup badanie manualne i mobilizacja" zawiera dwa praktyczne podrczniki Test Segmentum Mobilis" oraz Mobilisation I", ktre opracowane zostay na podstawie norweskiego wydania Manuell Mobilisering av Ryggraden". Wydanie to poprzez wiele lat wykorzystywane byo przez Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej w FAC w Hamm jako materia dydaktyczny do prowadzenia dwch pierwszych kursw dotyczcych krgosupa. Ksika ta jest rwnie podrcznikiem praktycznym na podstawie ktrego prowadzone s w ramach Midzynarodowego Seminarium kursy W-l oraz W-2. Oprcz tego zawarto tej ksiki zostaa tak przedstawiona, aby stanowi materia do nauczania w szkoach fizjoterapii (patrz strona 15). Aby ksika ta bya bardziej zrozumiaa na wstpie umiecilimy spis uywanej terminologii wraz z komentarzem oraz zestawienie fundamentalnych zasad Ortopedycznej Terapii Manualnej wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha (System Nordycki). Ksika podzielona zostaa na dwie czci: ogln oraz techniczn. Cz oglna zawiera materia dotyczcy historii terapii manualnej, anatomii krgosupa, etiologii i patogenezy blu plecw, zespow korzeniowych (schematy), wskaza i przeciwwskaza oraz zasad badania i leczenia dla potrzeb mobilizacji. Cz techniczna ksiki zawiera ilustracje oraz opisy poszczeglnych technik badania i leczenia. Kady rozdzia rozpoczyna si od wprowadzenia, ktre zawiera krtkie streszczenie anatomii, biomechaniki, specyfik badania oraz leczenia zajtych odcinkw krgosupa oraz przegldowy schemat technik badania lub leczenia. 11

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W 1945 roku jako wieo wyksztacony nauczyciel sportu mogem w Niemczech wzi udzia w rehabilitacji ofiar wojny. Oprcz czynnego treningu wykorzystywaem jeszcze masa, mobilizacj oraz manipulacj staww koczyn. Bdc nauczycielem sportu w Norwegii nie mogem zajmowa si leczeniem pacjentw. Z tego powodu zdobyem dodatkowe wyksztacenie fizjoterapeutyczne. Po otwarciu mojej prywatnej praktyki w 1950 roku w Oslo szybko si zorientowaem, e zdobyte wyksztacenie nie wystarcza mi w leczeniu schorze krgosupa. Pojedynczy pacjenci opowiadali mi, e oczekiwan pomoc otrzymywali u chiropraktyka. Fakt ten powodowa zniechcenie w mojej pracy zawodowej. W 1950 roku postanowiem kontynuowa dalsze doksztacanie zawodowe. Rozpoczynajc studia u dr Jamesa Mennella w Londynie chciaem si wyspecjalizowa w leczeniu schorze krgosupa. W1952 roku rozpoczem nauk u dr Jamesa Cyriaxa. W 1954 roku otrzymaem od niego zgod na prowadzenie nauczania. Zaczem,od kursw wrd moich kolegw. Kursy te organizowane byy przy udziale Zwizku Fizjoterapeutw w Oslo oraz Norweskiego Zwizku Lekarzy zajmujcych si medycyn fizykaln. W powizaniu z nimi powstay moje pierwsze publikacje na temat tego sposobu leczenia. One te stanowi podwaliny niniejszego wydania ksiki. Szczeglne podzikowania oraz uznanie nale si mojemu koledze i wsppracownikowi przy tworzeniu tej ksiki Olafowi Evjen-thowi. d 1968 roku czy nas owocna i pouczajca dla mnie wsppraca, ktra doprowadzia ostatecznie do powstania Ortopedycznej Terapii Manualnej wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Olaf Evjenth zachowujc nasze specjalne zasady ulepszy w ostatnich latach wikszo technik badania i leczenia. Na wszystkich ilustracjach w czci technicznej pokazuje on wszystkie wymieniane techniki. Razem z dr Jernem Hambergiem opublikowa on trzy czci ksiki dotyczcej rozcigania mini (dwie dla terapeutw, jedna dla pacjentw). Nowe wydanie angielskie drugiej czci (rozciganie mini krgosupa") obejmuje rwnoczenie leczenie staww krgosupa. Publikacja ta stanowi take kontynuacj mojej ksiki. Chciabym jednoczenie podzikowa mojej onie Traudi Baldauf Kaltenborn pierwszej niemieckiej fizjoterapeutce, ktra ukoczya szko OMT w Niemczech. Oprcz fachowej pomocy przy pisaniu tej ksiki podja si ona tumaczenia z jzyka norweskiego duej czci opracowywanego materiau. 12

Dzikuj rwnie moim wsppracownikom ze Szwajcarii: dr Danielowi Muhlemannowi oraz Fritzowi Zahndowi. Oboje ukoczyli szkolenie OMT w Norwegii. Dr Daniel Muhlemann (doktor chiropraktyki) przetumaczy oraz fachowo opracowa rozdzia 5. Wskazania oraz rozdzia 6. Przeciwwskazania. Fritz Zahnd instruktor OMT napisa rozdzia 3. Etiologi, przetumaczy i opracowa rozdzia 2. Anatomi oraz anatomi przedstawion w czci technicznej ksiki przed opisem poszczeglnych odcinkw krgosupa. Dzikuj rwnie niemieckim fizjoterapeutom: Sibylli Szwarz za jej pomoc w tumaczeniu oraz instruktorowi Christianowi Glockowi za jego propozycje i wskazwki. Scheidegg, 31 marzec 1992 Freddy M. Kaltenborn

INFORMACJE O AUTORZEUrodzony: Oslo, Norwegia 1923 Wyksztacenie i rok ukoczenia: Matura (Norwegia) 1942 Nauczyciel sportu (1945) oraz fizjoterapeuta (Norwegia) 1949 Medycyna Ortopedyczna, Cyriax (Londyn) 1954 Chiropraktyk (FAC/Hamm) 1958 Terapia manualna (MT II, Norwegia) 1959 Osteopatia, Stoddard (Londyn) 1962 Ortopedyczna Terapia Manualna (ISOMT) 1973 Dziaalno: Praktyka prywatna w Oslo 19501982 Nauczyciel medycyny ortopedycznej (Cyriax) od 1955 Nauczyciel chiroterapii dla lekarzy, Niemcy: DGMM, FAC/Hamm 19631982 DGMM, MWE/Neutrauchburg 19741975 Nauczyciel osteopatii (Stoddard) od 1971 Instruktor OMT (midzynarodowy) fizjoterapeutw od 1973 Przewodniczcy oraz czonek IFOMT Standard-Committee 19741982 Konsultant norm zawodowych IFOMT 19821990 Profesor biomechaniki dla lekarzy osteopatw Michigan State University, USA 19771984 Profesor terapii fizykalnej dla fizjoterapeutw, Oakland University MI/USA od 1984 Nauczyciel OMT w centrum ksztacenia w Mainz od 1984 Czonkostwo honorowe: Norweski i Chilijski Zwizek Fizjoterapii Niemieckie, Fiskie, Norweskie, Szwedzkie Towarzystwo OMT Szwedzkie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej Pozostae: Specjalista terapii manualnej (Norweski Zwizek Fizjoterapii) 1991 Nagroda IFOMT 1992 (Vail, USA)

ZAJCIA W SZKOACH FIZJOTERAPIIKsika Krgosup badanie manualne i mobilizacja" podobnie jak Manualne mobilizacje staww koczyn" jest pomylana jako podrcznik do zaj w szkoach fizjoterapii. Szkolenie podstawowe oraz doksztacanie w ramach Ortopedycznej Terapii Manualnej w adnym wypadku nie ma zastpowa tych szk, ale ma dawa lepsze do nich przygotowanie oraz lepsze przygotowanie do wykonywania zawodu. Przed zastosowaniem konwencjonalnego leczenia ruchowego, przeprowadza si wiele ruchowych technik diagnostycznych oraz terapeutycznych (wszystkich technik, ktre powoduj ruch w stawach). Aby byy one efektywne to wymagana jest zarwno wiedza z zakresu anatomii funkcjonalnej, biomechaniki jak i zdolno badania oraz leczenia manualnego staww. Dziki nim leczenie konwencjonalne przy zastosowaniu takiej terapii bdzie w sposb istotny efektywnie zmienia podranienie lub uszkodzenie stawu. Wszystkie techniki lecznicze przedstawione w niniejszej ksice odbywaj si pod pen kontrol pacjenta tzn. s przeprowadzane w sposb powolny. Pacjent moe w kadym momencie przerwa leczenie. Przepis (luty 1995): Od dnia l lipca 1994 roku nowe prawo pracy w Niemczech wczyo terapi manualn do programu nauczania w szkoach fizjoterapii. Ustalona liczba godzin nauki nie wystarczy jednak na przerobienie materiau obu moich ksiek. Z tego te powodu Niemieckie Towarzystwo Ortopedycznej Terapii Manualnej (DGOMT) otrzymao ode mnie zgod na wykorzystanie kilku stron z ksiki dotyczcej staww koczyn oraz tej ksiki w celu wydania szkolnego opracowania skryptowego. Czas trwania nauki wynosi 80 godzin. Wydanie skryptowe Podstawy terapii manualnej" jest rozpowszechniane poprzez Osterkamp Druck GmbH. Ksztacenie podstawowe w terapii manualnej koczce si certyfikatem oraz doksztacanie w ramach OMT odbywajce si w centrum ksztacenia w DFZ w Mainz i w E-OMT w Kreischa bazuje wanie na tym skrypcie. Przed rozpoczciem ksztacenia podstawowego w terapii manualnej koczcego si certyfikatem" zakada si znajomo materiau skryptowego. Dla osb ksztaconych przed wprowadzeniem nowego ustawodawstwa istnieje moliwo zdobycia tej wiedzy w oparciu o kursy podstawowe (wczeniej W-l oraz W-2) w wymienionych wczeniej centrach szkoleniowych. 15

14

TERMINOLOGIA Skrty i fachowe okreleniaSKRTY PT fizjoterapeuta (w Wielkiej Brytanii: Physiotherapist, w USA: Physical Therapist). W Europie pomocniczy zawd medycz ny mieszczcy si w ramach medycyny fizykalnej oraz re habilitacji. Zawd rozwija si od stosowania rnych technik masau poprzez gimnastyk lecznicz do fizjoterapii. Obecnie w wielu krajach fizjoterapia nauczana jest na poziomie akademickim (nie jest tak nauczana w Niemczech) w cyklu 3 4 letnim z dodatkow praktyk. W Niemczech ju od wielu lat oczekuje si uchwalenia ustawy, ktra definiowaoby zawd fizjoterapeuty i zrwnaa go z tym samym zawodem w innych krajach europejskich. Obecnie w Niemczech uywa si dwch podobnie brzmicych okrele dotyczcych dwch rnych zawodw medycznych w ramach medycyny fizykalnej, posiadajcych rny program ksztacenia oraz reprezentowanych przez dwa rne zwizki zawodowe: gimnastyka lecznicza lub fizjoterapia; zwizek zawodowy: Niemiecki Zwizek Fizjoterapii (ZVK) masa lub terapia fizykalna; zwizek zawodowy: Zwizek Terapii Fizykalnej (VPT Yerband Physikalische Therapie) World Confederation for Physical Therapy wiatowe Stowarzyszenie Narodowych Zwizkw Fizjoterapii. WCPT przyjmuje zawsze najwikszy narodowy zwizek w danym kraju (z najwiksz iloci czonkw). WCPT nie posiada adnych fachowych ustale co do uzyskania statutu czonka, dajc jedynie pewne zalecenia dotyczce podstawowego wyksztacenia w ramach fizjoterapii. WCPT posiada podgrupy o charakterze geograficznym i zawodowym. Do podgrup geograficznych zalicza si np. WCPT w Europie, WCPT w Ameryce Pnocnej i Poudniowej itp. MT

Obecnie istnieje tylko jedna podgrupa zawodowa z okrelonym standardem ksztacenia IFOMT. Manuelle Therapie Terapia manualna. Terapia wykonywana rkoma (ac. manus). Pocztkowo okrelenie to byo uywane zarwno w odniesieniu do leczenia mini (tkanek mikkich) jak i leczenia staww za pomoc mobilizacji i manipulacji zgodnie ze specjalnym programem doksztacania (minimum jeden rok codziennie lub 34 lata okresowo) koczcym si uznawanym egzaminem midzynarodowym. Obecnie okrelenie to stosuje si rwnie w odniesieniu do czci terapii manualnej, np. leczenia tkanek mikkich lub mobilizacji staww albo w stosunku do 30-godzinnych zaj w szkoach fizjoterapii powiconych badaniu staww koczyn. Okrelenie to stosuje si rwnie do ksztacenia podstawowego trwajcego okoo 260 godzin, ktre uprawnia fizjoterapeut w Niemczech do specjalnego rozliczenia z kas chorych. IFOMT zaleca rnym krajom aby w stosunku do dziaalnoci zwizanej z ksztaceniem i leczeniem uywa okrelenia Ortopedyczna Terapia Manualna (rwnie podczas rejestracji). (W 1990 roku w niemieckim urzdzie patentowym zarejestrowano OMT Kaltenborn Evjenth Konzept ). Ortopedyczna Terapia Manualna (ang. Orthopedic Manipulative Therapy) IFOMT opracowaa nastpujc definicj: Orthopedic: dotyczy dysfunkcji struktur tworzcych stawy oraz powizanych z nimi mini, tkanek czcych, korzeni nerwowych i nerww obwodowych. Manipulative: techniki ruchowe wymagaj sprawnoci oraz zrcznoci manualnej i mechanicznej. Techniki te stanowi wycinek fizjoterapii stosowanej w ortopedycznych schorzeniach narzdu ruchu. Therapy: dotyczy terapii wykonywanej przez fizjo terapeutw (w USA Physical Therapist). 17

OMT

WCPT

16

Fizjoterapeuta przedstawiajcy si jako praktyk OMT musi D.O. posiada zawiadczenie o zdaniu uznanego w wiecie eg zaminu z OMT. Specjalizacja OMT istnieje na razie tylko w Australii i Nor wegii. Tytu ten mona uzyska po egzaminie z OMT po czonym dodatkowo z 23 letnim studium. D.O. DGOMT (Deutsche Gesellschaft fur Orthopadische Manuelle Therapie e.V Niemiecki Zwizek Ortopedycznej Terapii Manualnej). Stowarzyszenie niemieckich fizjoterapeutw, ktrzy uko czyli szkolenie i zdali egzamin z OMT (Kaltenborn Evjenth Konzept) wedug standardw IFOMT. MM IFOMT (ang. International Federation of Orthopaedic Manipulati-ve Therapists Midzynarodowa Federacja Ortopedycznych Terapeutw Manualnych). wiatowe Stowarzyszenie Narodowych Grup OMT pod grupa WCPT. W jednym kraju tylko jedna grupa OMT moe by czonkiem IFOMT. Jeli w jakim kraju istnieje kilka grup OMT (lub szk) to tworzy si organizacj naczeln. Przy kadem moe by szwajcarski SYOMT poczenie SOMT FIMM (grupa Maitlanda) oraz AMT (grupa Kaltenborna i Evjentha). Kada grupa OMT musi zosta uznana przez narodo wy zwizek OMT, ktry stanowi organizacj nadrzdn. Czonkami IFOMT mog sta si grupy, ktrych czonko wie zdobyli standardowe wyksztacenie oraz zdali uznawa ny egzamin. IFOMT planuje stworzenie oparcia dla regio nalnych podgrup w strukturach WCPT. W ten sposb w przyszoci w sprawach dotyczcych Europy IFOMT w Europie bdzie wsppracowa z WCPT w Europie. International Seminar of Orthopaedic Manipulative Therapey e.V. Midzynarodowy zwizek uznanych nauczycieli OMT wedug koncepcji Kaltenborna i Evjentha (instruktorzy OMT). Nauczyciele ci nauczaj w wielu krajach pomagajc uzy ska pene wyksztacenie zgodne ze standardem IFOMT. Lekarz (ang. Medical Doctor).

W USA Doctor of Osteopathy, lekarz osteopata. Lekarze osteopaci maj specjalny program ksztacenia w zakresie badania i leczenia ukadu kostno-miniowego. Maj oni jednakowe uprawnienia jak M.D. W Europie: Diploma of Osteopathy z dodatkowym oznaczeniem MRO (Member of Registered Osteopaths in England) = D.O., MRO. Podobny sposb wykonywania zawodu jak w praktykach leczniczych w Niemczech. Nie posiadaj takich uprawnie jak M.D. (lekarze).

Medycyna Manualna praktykowana jest przez lekarzy, ktrzy uzyskali dodatkowe wyksztacenie w terapii manualnej. W Niemczech owi lekarze otrzymuj dodatkowe ozna-czenie chiroterapii". W krajach anglojzycznych to dodatkowe wyksztacenie okrela si mianem medycyny ortopedycznej". Federation Internationale de Medicine Manuelle. Midzynarodowe Towarzystwo Medycyny Manualnej Lekarzy i Lekarzy Osteopatw (USA). Towarzystwo to posiada podgrupy: w Niemczech Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM), do ktrego nale FAC w Hamm, MWE w Neutrauchburgu i Seinarium Lekarskie w Berlinie, w Szwajcarii Szwajcarskie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej, w Austrii Austriackie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej. Doctor of Chiropractic D.C. s maj w USA i Wielkiej Brytanii specjalny system ksztacenia w zakresie badania i leczenia ukadu kostno miniowego (patrz: Historia terapii manualnej str. 41).

ISOMT

D.C.

M.D.

18

FACHOWE OKRELENIAPOCZENIA TRZONW KRGW Poczenia chrzestne midzy dwoma ssiednimi trzonami krgw (patrz rozdzia 2.1. Anatomia, str. 47). RUCH Rozrniamy: ruch globalny (zoony), tzn. ruch kilku krgw, pewnego odcinka krgosupa lub caego krgosupa oraz ruch specyficzny = segmentalny, izolowany ruch jednego krgu w stosunku do krgu ssiedniego (w jednym segmencie). Ruch ten moliwy jest do wykonania tylko biernie. Przy opisywaniu izolowanego ruchu jednego krgu dla lepszego jego zobrazowania podaje si jednoczenie nazw krgu ssiedniego, w stosunku do ktrego si on porusza np. zginanie C3C4. Jeli podany jest tylko jeden krg to okrelenie ruchu dotyczy grnego krgu w segmencie. Zawsze opisywany jest ruch krgu grnego w stosunku do krgu dolnego w segmencie. Gdy krg grny jest stabilizowany, a krg dolny poruszany to rwnie mwimy o relatywnym" ruchu krgu grnego. Przykad: krg grny jest stabilizowany, krg dolny rotowany jest w prawo. Ruch w segmencie zostanie opisany jako rotacja w lewo (krgu grnego). W biomechanice rozrniamy: A. ruch koci (tu: krgw) osteokinematyka B. ruch w stawie (tu: pomidzy dwoma krgami) arthrokinema-tyka A. RUCH KOCI Pod wzgldem mechaniki ruch koci (tu: krgu) podzielilimy na: 1. ruch prosty 2. ruch zoony. 20

1. Ruch prosty (jednoosiowy, anatomiczny) te zosta podzielony na: a) ruch rotacyjny b) ruch translatoryczny a) Ruch rotacyjny to ruch obrotowy wok zdefiniowanej osi anatomicznej, odbywajcy si w paszczynie anatomicznej. Nazywa si go rwnie ruchem anatomicznym". Mc Cona-ill nazywa ten ruch wahaniem zawiasowym". Ruch ten moe by wykonywany czynnie i biernie. W zalenoci od kierunku ruchu stosuje si nastpujce okrelenia: zginanie pochylanie do przodu rotacja wok osi czoowej w paszczynie strzakowej. Wyrostek kolczysty porusza si doczaszkowo. prostowanie pochylanie do tyu rotacja wok osi czoowej w paszczynie strzakowej. Wyrostek kolczysty porusza si doogonowo. Skon boczny pochylanie do boku rotacja wok osi strzakowej w paszczynie czoowej. Przy skonie w prawo prawy wyrostek poprzeczny porusza si doogonowo, a lewy wyrostek poprzeczny doczaszkowo. Przy skonie w lewo prawy wyrostek poprzeczny porusza si doczaszkowo, a lewy wyrostek poprzeczny doogonowo. Rotacja (obrt) rotacja wok osi podunej (pionowej) w paszczynie poprzecznej. Rotacja w prawo obrt zgodnie z ruchem wskazwek zegara patrzc od gry. Wyrostek kolczysty porusza si w lewo. Rotacja w lewo obrt przeciwnie do ruchu wskazwek zegara patrzc od gry. Wyrostek kolczysty porusza si w prawo. b) Ruch translatoryczny ruch linijny wzdu osi anatomicznej w przynalenej paszczynie anatomicznej. Moe by wykonany tyko biernie i tylko w bardzo maym zakresie ruchu. W zalenoci od kierunku tego ruchu okrela si go jako: trakcja (oddzielenie) kompresja (przyblienie) = translacja wzdu osi podunej lizg (translatoryczny) = translacja brzuszna (lizg brzuszny) wzdu osi strzakowej translacja br/.uszna (li/.g grzbietowy) wzdu osi strzakowej 21

translacja do boku (lizg boczny w prawo lub w lewo) wzdu osi czoowej. 2. Ruch zoony (wieloosiowy, funkcjonalny) Ruch odbywajcy si jednoczenie wok wielu osi i w wielu paszczyznach. Nazywa si go rwnie ruchem funkcjonalnym". Mc Conaill nazywa ten ruch wahaniem po uku". Moe by on wykonywany czynnie i biernie. Ruch zoony zosta podzielony na: a) ruch sprzony b) ruch kombinowany niesprzony. a) ruch sprzony Ruch jest sprzony wtedy, gdy proste ruchy np. zginania, prostowania automatycznie (nie do uniknicia, mimowolnie) odbywaj si razem ze skonem bocznym i rotacj. Fenomen ten wynika z geometrii krgw, pocze wizadowych oraz krzywizn krgosupa. Oznacza to, e niezalenie od tego czy krgosup znajduje si w zgiciu, czy te wyprocie skon boczny krgosupa spowoduje jednoczesny ruch okrelonej rotacji. W obrbie grnego krgosupa szyjnego (C0Q) ruch sprzony jest tak zoony, e przy skonie w jedn stron ruch rotacji odbywa si w kierunku przeciwnym i to niezalenie od tego czy krgosup szyjny znajduje si w zgiciu, czy te wyprocie. W obrbie krgosupa szyjnego poniej C2 a do okoo Th3 skon boczny i rotacja s sprzone w tym samym kierunku i to niezalenie od tego czy krgosup szyjny znajduje si w zgiciu, czy te wyprocie. W obrbie krgosupa piersiowego znajdujcego si w zgiciu skon boczny i rotacja s sprzone w tym samym kierunku. Gdy krgosup piersiowy znajduje si w wyprocie (zniesiona kyfoza) to w ruchu sprzonym skon boczny odbywa si w jednym, a rotacja w przeciwnym kierunku. W obrbie krgosupa ldwiowego znajdujcego si w wyprocie skon boczny w ruchu sprzonym odbywa si w jednym a rotacja w przeciwnym kierunku. Gdy krgosup ldwiowy znajduje si w zgiciu (zniesiona lordoza) to skon boczny oraz rotacja odbywaj si w tym samym kierunku. 22

Ruch sprzony posiada wikszy zakres ruchu oraz bardziej mikki opr kocowy od ruchu niesprzonego. b) ruch kombinowany niesprzony To kady ruch zoony, ktry nie jest ruchem sprzonym. Mimo, e moe on by wykonany czynnie oraz biernie i w adnym wypadku nie jest ruchem patologicznym to bdnie jest on take nazywany ruchem niefizjologicznym". Ruch ten posiada mniejszy zakres ruchu oraz bardziej twar dy opr kocowy od ruchu sprzonego. W obrbie grnego krgosupa szyjnego (C0C2) niezalenie od tego, czy znajduje si on w zgiciu, czy te w wyprocie, skon boczny i rotacja mog by wykonywane w t sam stron. W obrbie krgosupa szyjnego (poniej C2) niezalenie od tego czy znajduje si on w zgiciu, czy te w wyprocie, skon boczny oraz rotacja mog by wykonywane w kierunkach przeciwnych. Gdy krgosup piersiowy oraz ldwiowy usta wiony jest w zgiciu to skon boczny i rotacja mog by sa modzielnie wykonywane w kierunkach przeciwnych. Gdy krgosup piersiowy oraz ldwiowy ustawiony jest w wyprocie to skon boczny oraz rotacja mog by samo dzielnie wykonywane w tym samym kierunku. Ruchy sprzone i niesprzone zostay opisane w odnieskoi niu do normalnych warunkw anatomicznych. Naley jed1 nak pamita te o tym, e niektre z tych wzorcw rucho wych wskutek pewnych zmian patologicznych lub wad wro dzonych mog wykazywa pewne odchylenia. Leczenie pro*' "! wadzone jest wtedy w zalenoci od tych odchyle. B. RUCH W STAWIE Ruch w stawie (tutaj: w segmencie ruchowym) podzielilimy na: 1. toczenie z polizgiem 2. gr stawow. 1. Toczenie z polizgiem Toczenie z polizgiem to kombinacja ruchu toczenia i ruchu lizgowego. Podczas biernych oraz czynnych rotacji (ruchw prostych orny, zoonych) zdnrza si, e: 23

a) z powodu nieprzystawania powierzchni stawowych gwn komponent ruchu jest toczenie b) przy prawie przystajcych powierzchniach stawowych gwn komponent ruchu jest lizg. Kierunek komponenty toczenia jest zawsze zgodny z kierunkiem ruchu koci. Kierunek komponenty lizgu zaley od tego, czy poruszany jest czon o powierzchni stawowej wklsej, czy te wypukej (regua wklsych i wypukych powierzchni stawowych wg Kaltenborna). Ko potyliczna w stosunku do krgu szczytowego oraz ko krzyowa w stosunku do obu koci biodrowych poruszaj si wedug reguy wypukych powierzchni stawowych, natomiast wszystkie pozostae krgi (od gry i od dou) poruszaj si wedug reguy wklsych powierzchni stawowych. 2. Gra stawowa Gra stawowa odbywa si podczas translacji jednego krgu i jest moliwa do wykonania tylko biernie. Skada si ona z: a) trakcji (oddzielnie) krgi s odcigane od siebie b) kompresji (zblienie) krgi s do siebie zbliane c) lizgu krgi s wzgldem siebie przesuwane. W zalenoci od kierunku ruchu okrela si go jako lizg brzuszny, grzbietowy lub boczny. SEGMENT RUCHOWY Na segment ruchowy skadaj si: trzyczciowy kompleks stawowy, poczenia wizadowe, minie, nerwy i naczynia krwionone pomidzy dwoma krgami (patrz rozdzia 2. Anatomia, str. 47). Aktualny segment ruchowy to segment ruchowy, o ktrym mowa w danej chwili. DIAGNOZA BIOMECHANICZNA Zostaa podzielona na diagnoz czynnociow oraz diagnoz ustawienia: Diagnoza czynnociowa (czynno upoledzona) Diagnoza czynnociowa to okrelenie upoledzonej czynnoci stwierdzonej w wyniku badania ruchu caociowego lub segmen24

talnego (np. hypomobilno, hypermobilno), (patrz str. 94 rozdzia 7.2.4.). W poczeniu z badaniem objaww w obrbie krgosupa, miednicy i eber przoduje ona nad palpacj stosowan w diagnozie ustawienia. Studia w zakresie postpowania diagnostycznego wykazay, e w przypadku stawiania przez rnych badajcych diagnozy czynnociowej istnieje dua, moliwa do zaakceptowania zbieno w tym sposobie badania (patrz Zbieno oceny dokonanej przez rnych terapeutw podczas badania segmentalnego", str. 108). Diagnoza ustawienia (wadliwe ze ustawienie) O diagnozie ustawienia mwi bdziemy wtedy, gdy dwa czony stawowe nie s ustawione wzgldem siebie prawidowo. Poprzez badanie palpacyjne mona wtedy stwierdzi wadliwe ustawienie lub podwichnicie. Stosujc leczenie mobilizacyjne (w odpowiednim kierunku) ustawienie to powinno zosta skorygowane np. wadliwe ustawienie gowy koci ramiennej, gwki koci promieniowej lub koci rki i nadgarstka w przypadku koczyny grnej. Stwierdzenie zego ' ustawienia w stawach krgosupa, miednicy czy te eber tylko za pomoc palpacji z powodu drobnych, gboko pooonych staww oraz czsto wystpujcych anomalii jest bardzo trudne. W ramach studiw w USA 20 nauczycieli badao kilku pacjentw sprawdzajc przy tym ze ustawienie koci. Wyniki wskazyway na ma zbieno. Jednake takie przypuszczenie bdnego ustawienia mona jeszcze potwierdzi poprzez wykonanie specjalnych testw czynnociowych poczonych z testami prowokujcymi lub likwidujcymi dolegliwoci blowe lub z palpacj mini (punkty podranienia). Jeli np. pewien test ruchowy wykonany w okrelonym kierunku likwiduje bl pacjenta to oznacza to, i pewne bdne ustawienie jest w wyniku tego ruchu korygowane. Jeli natomiast test ruchowy w okrelonym kierunku zwiksza bl pacjenta to oznacza to pogbienie wadliwego ustawienia. Opr kocowy jest w tym przypadku twardy i nieelastyczny.Diagnoza aktualna (biomechaniczna) Aktualna diagnoza biomechaniczna to diagnoza postawiona w danej chwili, (opis rozdzia 7.5, str. 103).

25

STAW MIDZYKRGOWY Stawy midzykrgowe zwane rwnie stawami midzy wyrostkowymi, to dwa stawy rzeczywiste (stawy maziowe) pomidzy dwoma krgami (patrz rozdzia 2.2. Anatomia, str. 51). TRJWYMIAROWE USTAWIENIE Trjwymiarowe ustawienie stawu podczas badania oraz leczenia za pomoc trakcji i lizgu oznacza, e staw zosta tak ustawiony w trzech paszczyznach (strzakowej, czoowej i poprzecznej) aby: a) przeprowadzi leczenie przeciwblowe (trakcja w stopniu III) b) mobilizowa w pozycji spoczynkowej (trakcja lub lizg w stopniu III), ktra gwarantuje utrzymanie najmniej bolesnej pozycji w stawie (rwnie w segmencie ruchowym). W zalenoci od stanu stawu moe by konieczne ustawienie w aktualnej pozycji spoczynkowej. c) tak prowadzi dalsze leczenie mobilizacyjne stawu by stosujc mobilizacj trakcyjn lub lizgow rozcign okrelona struktur lub jej cz. Ustawienie to okrela sam terapeuta i czsto wykonuje si je poza pozycj spoczynkow. OPR KOCOWY Opr kocowy to okrelenie tego co czuje terapeuta podczas biernego badania ruchu (rotacyjnego i translatorycznego) od pierwszego do ostatniego zatrzymania tego ruchu. Oporu kocowego nie ocenia si po wykonaniu ruchu czynnego poniewa moment pierwszego zatrzymania podczas ruchu czynnego w stosunku do ruchu biernego moe wystpi w innym miejscu. Opr kocowy moe by fizjologicznie mikki, mocny, elastyczno-twardy lub patologiczny. Patologiczny jest wtedy gdy wystpuje w innynS miejscu (za wczenie lub za pno) oraz/albo posiada on inny charakter (jako) ni opr normalny. Opr twardy, nieelastyczny stanowi przeciwwskazanie do stosowania mobilizacji. (Patrz. Take Manualne mobilizacje staww koczyn, rozdzia 9.2.). ROZLUNIENIE Rozlunienie to okrelenie stanu relaksacji jakiego minia. Rozlunienie mona osign na drodze odruchowej lub zwrotnej. Roz26

lunienie odruchowe odbywa si po napiciu minia. Z tego te powodu czsto okrela si je jako rozlunienie czynne" lub rozlunienie poizometryczne". Rozlunienie zwrotne minia odbywa si w wyniku dynamicznej pracy mini antagonistycznych. GRA STAWOWA Gra stawowa to okrelenie badania stawu wykonywanego w oparciu o ruchy translatoryczne. Jeli odbywa si ono prostopadle do paszczyzny leczniczej to nazywane jest trakcj lub kompresj, a jeli odbywa si rwnolegle okrela si je mianem lizgu. Gr stawow bada si wykonujc oscylacje lub pene ruchy translatoryczne po caym torze ruchu (z oporem kocowym wcznie) we wszystkich moliwych kierunkach (patrz rwnie rozdzia 7. Zasady badania, str. 99).

LIZGRuch lizgu odbywa si w stawie w wyniku ruchu koci, przy czym jeden punkt jednego czonu stawowego wchodzi w kontakt z cigle nowymi punktami drugiego czonu stawowego. Zgodnie z koncepcj Kaltenborna i Evjentha podczas mobilizacji odbywa si tylko lizg translatoryczny (=; prostoliniowy). Jest on wynikiem paralelnego przesunicia koci w stosunku do paszczyzny leczniczej, a nie rotacyjnego ruchu koci. Ten translatoryczny ruch lizgowy jest w stawie bardzo may. W naszym przekonaniu ograniczenie ruchomoci (hypomobilno) jest wynikiem midzy innymi ograniczonego ruchu lizgowego. Ruchomo t mona przywrci stosujc techniki trakcyjne lub lizgowe. TEST LOKALIZUJCY OBJAWY/BL Test lokalizujcy objawy lub test lokalizujcy bl to okrelenie celowanych ruchw czynnych i biernych, ktre maj za zadanie zlokalizowanie stawu lub ewentualnie segmentu wykazujcego dane objawy. Ruchy powodujce powstanie (pojawienie si lub pogorszenie) aktualnych objaww/blu nazywa bdziemy testami prowokacyjnymi. Ruchy powodujce zniesienie (zlikwidowanie lub zmniejszenie) objawwA~>lu okrela bdziemy mianem testy agodzce.27

Testy lokalizujce mog by wykonywane pod postaci oglnych (niespecyficznych) oraz/lub specyficznych ruchw rotacyjnych i translatorycznych: 1. Oglne ruchy czynne i bierne dla szybkiej orientacji, aby znale lub ograniczy rejon uszkodzenia: ruchy rotacyjne pewnego odcinka krgosupa, gdzie czynno bolesna jest powtarzana np. zginanie pewnego odcinka krgosupa przy utrzymaniu ssiedniego odcinka krgosupa w pozycji bezbolesnej np. w wyprocie. ruchy translatoryczne pewnego odcinka krgosupa np. trakcja (dajca czsto zagodzenie objaww) lub kompresja (powodujca czsto pogorszenie). 2. Specyficzne (segmentalne) ruchy bierne jednego krgu aby sprowokowa lub pogorszy ewentualnie zmniejszy lub znie objawy pacjenta i tym samym zlokalizowa segment: ruchy rotacyjne krgu, tzn. zginanie, prostowanie, skon boczny, rotacja ruchy translatoryczne krgu w rnych kierunkach tzn. gra stawowa i test sprynowania". (Przykady patrz rozdzia 7, Zasady badania, str. 100). TRAKCJA KOMPRESJA Jest to okrelenie ruchu translatorycznego, ktry odbywa si prostopadle do paszczyzny leczniczej. Podczas trakcji (dystrakcji) powierzchnie stawowe s od siebie oddalane = separacja. Podczas kompresji powierzchnie stawowe s do siebie dociskane = zblienie. Podczas badania oraz leczenia krgosupa naley odrnia trakcj midzy trzonami krgw od trakcji w stawach midzykrgowych. Trakcja pomidzy trzonami odbywa si prostopadle do paszczyzny leczniczej lecej w paszczynie krka midzykrgowego, natomiast trakcja w stawie midzykrgowym odbywa si prostopadle do paszczyzny leczniczej tego stawu. Zgodnie z koncepcj Kaltenborna i Evjentha kompresja stosowana jest wycznie jako test diagnostyczny. Nie uywa si jej w procesie leczenia.28

RYGLOWANIE Ryglowanie to takie ustawienie krgu lub odcinka krgosupa, ktre utrudnia dalszy ruch w okrelonym kierunku np. podczas mobilizacji ssiedniego segmentu. Ustawienie krgu lub odcinka krgosupa odbywa si przy pomocy ruchw zoonych. Konwencjonalnie do ryglowania stosuje si ruchy kombinowane, ale w koncepcji Kaltenborna i Evjentha najczciej wykorzystuje si ruchy sprzone. Przykad: jeden krg powinien zosta mobilizowany do rotacji w lewo, a zatem krg ssiedni powinien zosta tak ustawiony, aby nie bra udziau w tym ruchu: W ustawieniu kombinowanym krg ssiedni znajdujcy si w zgiciu i skonie bocznym w prawo bdzie dodatkowo biernie rotowany w lewo. Powierzchnie stawowe zetkn si wtedy ze sob co spowoduje twarde zatrzymanie (zaryglowanie). Dziki temu krg ten zosta tak zatrzymany aby utrudni rotacj w lewo.W ustawieniu sprzonym krg ssiedni znajdujcy si w zgiciu i skonie bocznym w prawo jest ju automatycznie rotowany w prawo. Jak dugo utrzymywany bdzie skon boczny w prawo (skon boczny atwiej jest utrzymywa ni rotacj) tak dugo krg ten pozostanie w rotacji w prawo utrudniajc tym samym ruch rotacji w lewo. W przypadku hypermobilnoci albo bolesnego zwarcia powierzchni stawowych naley unika tego sposobu stabilizacji. Jeli podczas mobilizacji rotacyjnej poruszany jest te krg ssiedni, to najpierw trzeba go ustawi w pozycji poredniej i dopiero potem doprowadzi go do zatrzymania wyrostkowego (docisk powierzchni stawowych). Ryglowania nauczamy w dalszym szkoleniu. Wykonanie ryglowania wraz z przykadami zostao opisane w ksice: Muscle Stretching in Manua Therapy" Vol. II. Jej autorami s J. Hamberg oraz O. Evjenth.

ORTOPEDYCZNA TERAPIA MANUALNA WEDUG KONCEPCJI KALTENBORNA I EYJENTHAI. BADANIE OBJAWW (stan oglny) Ocena biomechaniczna II. LECZENIE Techniki oraz ocena A. RODKI AGODZCE BL 1. Unieruchomienie a) oglne leenie w ku itp. b) miejscowe gorsety, bandae, opatrunki gipsowe itp. 2. Ciepolecznictwo, hydroterapia, elektroterapia 3. Postpowanie specjalne a) trakcja w trjwymiarowo ustawionym stawie b) wibracje, oscylacje itp. B. RODKI ZWIKSZAJCE RUCHOMO W STAWACH FIZJOLOGICZNYCH = MOBILIZACJA HYPOMOBILNOCI 1. Mobilizacja tkanek mikkich a) masae (rne metody), masa funkcyjny i poprzeczny b) czynne rozlunienie mini, Hod Relax z PNF, poizometryczna relaksja mini, c) bierne rozciganie skrconych mini (struktur cznotkankowych), d) wiczenia poprawiajce lub utrzymujce ruchomo tkanek mikkich. 2. Mobilizacja staww (kostne czony stawowe, struktury wewntrzstawowe, torebka stawowa, wizada) a) mobilizacje jednego stawu lub segmentu ruchowego za pomoc trakcji i lizgu w (aktualnej) pozycji spoczynkowej zostay opisane w niniejszej ksice30

b) mobilizacje stawu poza pozycj spoczynkow c) translatoryczne chwyty mobilizacyjne z szybkim pobudzeniem d) wiczenia poprawiajce lub utrzymujce ruchomo staww 3. Mobilizacja tkanki nerwowej Poprawiajca lub utrzymujca ruchomo opony twardej, kor/eni nerwowych i nerww obwodowych. C. RODKI ZMNIEJSZAJCE RUCHOMO = stabilizacja hypermobilnoci 1. rodki chronice i kontrolujce (pasy OMT, bandae itp.) 2. wiczenia zmniejszajce ruchomo staww (stabilizujce) D. INFORMACJA INSTRUKCJA 1. wiczenia siy miniowej, koordynacji, szybkoci i wytrzymaoci = rehabilitacja: medyczny trening terapeutyczny, automobilizacja, autostabilizacja 2. Postpowanie profilaktyczne i wyuczenie prawidowych zachowa w cigu dnia (aktywno w yciu codziennym) np. szkoa plecw III. PRACE NAUKOWO BADAWCZE Kliniczne prby efektywnoci technik leczniczych stosowanych jednostkowo i kompleksowo. Evjenth (od lewej) oraz Kaltenborn w 1970 roku w Kanadzie podczas prezentacji OMT w Ameryce Pnocnej

31

Ortopedyczna terapia manualnaPodstawy i cechy charakterystycznePo okresie pobierania nauki u boku dr Jamesa Mennella oraz po zakoczeniu szkolenia u dr Jamesa Cyriaxa za jego przyzwoleniem na prowadzenie nauczania Freddy Kaltenborn w 1954 roku rozpocz prowadzenie szkole. Bardzo cile wsppracowa on z Norweskim Towarzystwem Lekarskim Medycyny Fizykalnej. W 1960 roku po zakoczeniu szkolenia z zakresu osteopatii za zgod dr Alana Stoddarda Kaltenborn mia moliwo przejcia technik osteopatycznych do programu swoich szkole. Prace dr Jamesa Mennella, dr Jamesa Cyriaxa oraz dr Alana Stoddarda stanowi podwaliny dzisiejszego Systemu Nordyckiego wedug koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Koncepcj t wzbogacono o dowiadczenia z dziedziny medycyny, fizjoterapii i sportu. W 1962 r. dr med. Eilert Schi0tz zaoy Norweskie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej (NFMM). Freddy Kaltenborn nazwa to towarzystwo nordyckim przewodnikiem ksztacenia lekarzy i fizjoterapeutw. Wypracowany przez Kaltenborna sposb leczenia zosta najpierw nazwany Manuelle Therapie ad modum Kaltenborn". W toku trwajcej wsppracy pomidzy fizjoterapeutami oraz lekarzami krajw nordyckich: Danii, Finlandii, Islandii, Norwegii i Szwecji udoskonalony sposb leczenia w ortopedycznej terapii manualnej nazwany zosta Systemem nordyckim". Systemem" zosta nazwany dlatego, e uwzgldnia oraz scala cay szereg dowiadcze zewntrz i wewntrz medycznych co pozwalao nie tylko na badanie i leczenie pacjentw w stanie ostrym, ale rwnie umoliwiao wprowadzenie profilaktyki i rehabilitacji. System jednoczenie prezentowany by w Niemczech (FAC, Hamm) oraz w innych krajach Europy. Od 1960 roku System ten by doskonalony take przez Olafa Evjentha. Bdc nauczycielem sportu (Wysza Szkoa Sportowa, Oslo) oraz czynnym sportowcem i trenerem kadry olimpijskiej, a take fizjoterapeut z podobnym wyksztaceniem jak F. Kaltenborn wnis on duo cennych zagadnie do wymienionej wyej metody badania i leczenia. System ten w 1973 r. zosta zaprezentowany przez Kaltenborna i Evjentha na midzynarodowym forum w Gra Carnaria. W tym samym czasie odbyy si pierwsze midzynarodowe egzaminy.32

W 1974 roku podczas tworzenia Midzynarodowej Federacji Ortopedycznej Terapii Manualnej (IFOMT) System nordycki" odegra wan rol, poniewa wikszo pierwszych dziaaczy IFOMT zdaa wymieniony wczeniej egzamin. W 1977 roku Freddy Kaltenborn oraz Olaf Evjenth zaprezentowali w Vail Colorado/USA (Kongres IFOMT) zmodyfikowan, bardziej rozwinit koncepcj OMT Kalntenborn Evjenth Konzept. Zostaa ona zaakceptowana przez IFOMT. W pniejszym okresie rwnie takie kraje jak: Norwegia, Szwecja (1982) i Finlandia (1990) po uzyskaniu przez nie wyksztacenia opartego na przedstawionej koncepcji zostay uznane penoprawnymi czonkami IFOMT. Podstawy koncepcji pochodz od wymienionych poniej osb i metod terapeutycznych: James Mennell Science and Art of Joint Manipulation" James Cyriax Orthopa" dische Medizin" (gwnie badanie i leczenie tkanek mikkich) Alan Stoddard Osteopathisches Konzept" (gwnie leczenie staww) Freddy Kaltenborn we wsppracy z Olafem Evjenthem Manualne mobilizacje staww koczyn" oraz Krgosup badanie manualne i mobilizacja" Olaf Evjenth leczenie i rozciganie mini (rwnie autorozciganie) oraz trening mini (trening sekwencyjny) Walter Hinsen lekarz i chiropraktyk DGMM (FAC oraz MWE) Oddvar Halten Medizinische Trainingstherapie" Olaf Evjenth, Rolf Gustavsen oraz Lasse Thue Rehabilitation orthopadischer Patienten" w tym automobilizacja, autostabilizacja, autorozciganie, szkoa plecw, bandaowanie, pasy itp. 'Wybrane techniki z innych koncepcji leczenia: PNF wedug Knott oraz Voss Muscle Energy Technique" (MET) "sr- Robin Mc Kenzie Mariano Rocabado (leczenie uchwy) Podstawy biomechaniczne przejto od M. A. Mc Conailla (Grays Anatomie") Koncepcja Kaltenborna i Evjentha nieustannie si rozwija, udoskonala techniki oraz przejmuje wyprbowane dziaania lecznicze. Koncepcja zawiera wybrane techniki wszystkich wspomnianych wyej sposobw dziaania i stosuje je u odpowiednio dobranych pacjentw

33

we waciwym czasie. adna z tych koncepcji np. Cyriaxa, Mc Kenzie-go czy te osteopatii nie jest obecnie w caoci uznawana w midzynarodowym systemie ksztacenia OMT dla fizjoterapeutw. Koncepcja OMT Kaltenborna i Evjenta obejmuje tylko te techniki, ktre s przydatne we fizjoterapii i ktre mog by zalecone do stosowania poprzez lekarzy. System ten nie zawiera technik chiropraktycznych. Jeli kto ma potrzeb ich poznania, to powinien ukoczy szkolenie chiropraktycz-ne wraz z wymaganym okresem praktyk.

CECHY CHARAKTERYSTYCZNE, ktre odrniaj koncepcj Kaltenborna i Evjentha od innych koncepcji terapii manualnej1. Zasada ruchu TRANSLATORYCZNEGO

Do oceny zaburze funkcji oprcz badania za pomoc ruchw rotacyjnych koncepcja Kaltenborna i Evjentha posuguje si badaniem translatorycznej gry stawowej (str. 27 oraz 99) i oporu kocowego (str. 26). Leczenie staww hypomobilnych bdzie wykonywane przy zastosowaniu krtkich ruchw translatorycznych. Prowadzi si je prostopadle (=trakcja, str. 28) lub rwnolegle (= lizg, str. 27) do paszczyzny leczniczej stawu (patrz Manualne mobilizacje staww koczyn"). W praktyce najczciej stosuje si trakcj. lizg wprowadza si tylko w szczeglnych przypadkach. Kierunek trakcji jest zawsze taki sam prostopadle do paszczyzny leczniczej. Kierunek lizgu (brzusznie, grzbietowe, przyrodkowo, bocznie) zaley od: blu pacjenta (w kierunku bezbolesnym) reguy wklso-wypukej Kaltenborna (w kierunku ograniczonego ruchu lizgowego bez prowokowania napicia obronnego). Za pomoc wymienionych ruchw translatorycznych prbuje si przywrci prawidow gr stawow w caym zakresie ruchu. Przy ruchach trakcyjnych oraz lizgowych naley unika kompresji, ktra mogaby jeszcze berdziej obciy i tak ju zmienione patologicznie powierzchnie stawowe. Z tego te powodu w koncepcji Kaltenborna podczas leczenia staww nie stosuje si adnych ruchw rotacyjnych, ktre s jednak wykorzystywane w innych metodach leczenia. Ruchy translatoryczne podzielono na stopnie ruchowe (rozlunienie napinanie rozciganie = stopie I, II, III). Te trzy stopnie uywane s zarwno podczas badania (strona 99) jak i podczas leczenia (rodki agodzce bl, str. 111 oraz rodki zwikszajce ruchomo = mobilizacja, str. 112).35

Mobilizacja przy pomocy ruchw translatorycznych moe by wykonana: a) poprzez impuls powolny utrzymany w odpowiednim przedziale czasu potrzebnym do rozcignicia i pod kontrol pacjenta b) poprzez szybki impuls bez kontroli pacjenta. 2. Zasada SPECYFICZNEGO badania oraz leczenia W celu przeprowadzenia diagnostyki rnicowej w stawie fizjologicznym (staw, misie, unerwienie) stosuje si specjalne testy lokalizujce objawy (str. 27 oraz str. 100101). Zaburzenie funkcji w stawie moe by zwizane z hypomobilno-ci, hypermobilnoci lub mobilnoci prawidow i w miar moliwoci powinno by ono badane i leczone oddzielnie tzn. specyficznie. Leczenie (specyficznie) nacelowane jest w zalenoci od objaww na: bl pacjenta staw anatomiczny (hyper- lub hypomobilno) poszczeglne minie tkank nerwow. Minie w zalenoci od objaww bd: rozluniane poprzez masa (rozcieranie, masa funkcyjny itp.), techniki relaksacyjne (odruchowo, zwrotnie) rozcigane wedug zasady napi rozluni rozcign (ksiki Evjentha i Hamberga) trenowane w celu zwikszenia siy, koordynacji, szybkoci i wytrzymaoci. Podczas specyficznego leczenia jednego stawu stawy ssiednie bd odpowiednio zabezpieczone. To ochronne ustawienie mona uzyska poprzez zastosowanie (manualnej) stabilizacji lub doprowadzenie staww do odpowiedniej pozycji (biomechaniczne ryglowanie, str. 29). 3. Zasada TRJWYMIAROWEGO ustawienia stawu Badanie oraz leczenie za pomoc trakcji lub lizgu wykonuje si dopiero wtedy, gdy staw zostanie ustawiony w trzech paszczyznach (str. 26, 99100). Staw bdzie ustawiony: a) w pozycji spoczynkowej lub aktualnej pozycji spoczynkowej w celu agodzenia utrzymujcego si blu b) na kocu ograniczonego zakresu ruchu (wybranie istniejcego luzu) w celu efektywniejszego ro/cignnia/mobili/,acji. 36

4. Zasada LECZENIA PRBNEGO W procesie ustalania diagnozy ostronie dozuje si leczenie prbne, ktre pomaga t diagnoz zaktualizowa i potwierdzi biomechaniczne przypuszczenia (str. 103). Leczenie prbne wykonuje si po ustaleniu diagnozy funkcjonalnej i polega ono np. na zastosowaniu trakcji przeciwblowej w przypadku blu stawu, na rozcigniciu mini w przypadku ich skrcenia itp. Zasada leczenia prbnego dotyczy wszystkich stosowanych technik leczniczych. 5. Zasada RNORODNOCI technik Bdc dyplomowanymi nauczycielami sportu i fizjoterapii oraz nauczycielami medycyny ortopedycznej (Cyriax) i osteopatii (Stoddard) Kaltenborn i Evjenth poczyli ca swoj wiedz w jedn cao (koncepcj). Koncepcja Kaltenborna i Evjentha scala rwnie wyprbowane techniki innych metod leczniczych (patrz str. 33). Wszystkie techniki lecznicze wykonuje si na pacjencie w zalenoci od jego aktualnych objaww. 6. Zasada SAMODZIELNEGO leczenia Zasada leczenia samodzielnego (wiczenia domowe") zostaa zaczerpnita przez Kaltenborna i Evjentha z tradycyjnej fizjoterapii. Aby wesprze leczenie wykonywane przez terapeut i wspomc dalsz rehabilitacj pacjent uczony jest samodzielnych wicze trak-, cyjnych, mobilizacyjnych, rozcigajcych, zwikszajcych si i koordynacj mini itp. (str. 114115). Dla skompensowania utraconych funkcji i w celu wprowadzenia postpowania profilaktycznego przejto z fizjoterapii cz sprztu lub go zmodernizowano. 7. Zasada ERGONOMII Ergonomiczne rozwaania na temat prowadzenia badania i leczenia pacjenta od samego pocztku byy jedn z podstawowych zasad koncepcji Kaltenborna i Evjentha. (Przykadem moe tu by pierwszy hydrauliczny st terapeutyczny przeznaczony do praktyk zajmujcych si leczeniem manualnym, ktry zosta zaprojektowany i rozwijany przez Kaltenborna w latach 50-tych). Praca wykonywana w sposb ergonomiczny powoduje, e techniki s bardziej efektywne i chroni terapeut przed uszkodzeniami oraz wczeniejszym pojawieniem si oznak zuycia wasnego ciaa. rodki37

pomocnicze takie jak pasy trakcyjne lub stabilizacyjne, kliny mobilizacyjne itp. wspieraj te dziaania. Koncepcja Kaltenborna i Evjentha tradycyjnie zakada, i to lekarz stawia diagnoz medyczn i potem kieruje pacjenta do fizjoterapeuty na ortopedyczn terapi manualn. Zadaniem fizjoterapeuty jest postawienie diagnozy biomechanicznej i zgodnie z ni poprowadzenie leczenia. Lekarz zleca niezbdne badania np. rtg, tomograf komputerowy, rezonans magnetyczny, EMG, EEG, artroskopi, badania laboratoryjne jak rwnie leczenie iniekcjami lub farmakologiczne oraz wystawia zwolnienie z pracy. Dalsze ksztacenie w OMT wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha jest moliwe w Niemczech po zakoczeniu szkolenia podstawowego w terapii manualnej zakoczonego uzyskaniem certyfikatu. Koncepcja OMT Kaltenborna i Evjentha jest obecnie nauczana w nastpujcych krajach: Australii, Belgii, Chile, Danii, Finlandii, Grecji, Islandii, Japonii, Kanadzie, Niemczech, Nowej Zelandii, Holandii, Norwegii, Austrii, Polsce, Szwecji, Szwajcarii, Hiszpanii, we Woszech i USA.

CZ OGLNA1. HISTORIA MEDYCYNY MANUALNEJ

1.1. OGLNAJu oci najdawniejszych c/asw /arwno soce jak i woda, wiczenia cielesne i mobilizacje naleay do medycznych zachowa leczniczych (Lord Horder 1953). Pierwsze potwierdzone wzmianki dotyczce leczenia chorych plecw pochodz z Azji Mniejszej oraz Egiptu i datowane s na okoo 3000 lat p.n.e. (patrz dr Sollmarm 5000 lat medycyny manualnej"). Liczne pisma z zakresu medycyny, rwnie medycyny manualnej pozostawi po sobie yjcy w latach 460377 p.n.e. Hipokrates. Zostay one zebrane w jego dziele Corpus Hippocratum". W 1958 roku norweski lekarz E.H. Schi0tz opublikowa swoj prac Historia manipulacji". Najwaniejsze daty z tej pracy zostay wymienione w angielskiej ksice Manipulation Past and Present" (1975 Schi0tz; Cyriax). Umieszczono w niej rwnie wiele ilustracji przedstawiajcych manipulacje Hipokratesa, ktre wykonywane byy pocztkowo stopami (pedi-pulacja"). Techniki rczne (mani-pulacja") zostay wprowadzone w pniejszym okresie. Claudius Galenus znany rwnie jako Galen (131202 n.e.) napisa 97 traktatw medycznych, z ktrych 18 to komentarze dotyczce leczenia stosowanego przez Hipokratesa. Przedstawione s w nich rwnie dwa drzeworyty. Na jednym z nich mona zobaczy pocztki naszej dzisiejszej terapii trakcj i lizg wykonywane rkoma (ry. 1.). W1000 roku Avicenna z Bagdadu opublikowa dzieo naukowe (Qanun"), w ktrym opisano i zilustrowano manipulacje. Leczenie to byo stosowane

ODNONIE BADA NAUKOWYCHPowszechnie przyjta forma prowadzenia przyrodniczych bada naukowych nie moe by stosowana w koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Dowiadczenie w stosowaniu tej koncepcji oraz bezporednia kontrola nad skutkami leczenia podczas oraz po jego zastosowaniu (leczenie prbne oraz leczenie waciwe) od razu wykazuj jego przydatno u poszczeglnych pacjentw. Poza tym skuteczno nie polega tu na zastosowaniu pojedynczych technik, ale na zastosowaniu koncepcji dysponujcej okrelonym zasobem metod badania oraz leczenia poszczeglnych przypadkw tzn. zastosowaniu waciwego leczenia" (lub kombinacji terapii) u waciwego pacjenta we waciwym czasie. Badania dotyczce technik mobilizacyjnych staww powinny koncentrowa si na tym, jakiej techniki mobilizacyjnej naleaoby uy w danym przypadku, z jak si (stopie), w jakim kierunku w stosunku do uszkodzenia mobilizowa, w jakim czasie oraz jakie leczenie pomocnicze byoby najkorzystniejsze aby uzyska najwiksz skuteczno.

39

do okoo 1700 roku. W 1500 roku Yidius Yidio zaoyciel pierwszego francuskiego uniwersytetu rwnie opisywa podobne leczenie. Leczenie mobilizacyjne przedstawione zostao take przez francuskiego chirurga Ambroise Par (1550) w jego dziele naukowym Oeuvres". W Niemczech znane s prace Scultetusa (Johan Schultes) z 1700 roku, ktre nadmieniaj midzy innymi o awce trakcyjnej. W cigu nastpnych 200 lat medycyna manualna pord innych nauk medycznych idzie coraz bardziej w zapomnienie. W owym czasie niniejsza metoda leczenia zacza si rozwija poza medycyn w obrbie tak zwanej medycyny ludowej, ktra funkcjonowaa ju w kadym kraju od wszech czasw i ktra pocztkowo rwnie zaliczana bya do nauk medycznych. W Europie szczeglnie znani byli nastawiacze koci" z Prus Wschodnich, ktrzy oprcz kuracji stopami" oferowali rwnie leczenie trakcyjne (Ry. 2.).Ry. 2. Medycyna ludowa Prus Wschodnich (H. D. Wolff)

W 1874 roku amerykaski lekarz Andrew Still ponownie zainteresowa si leczeniem manualnym oraz metodami Hippokratesa. Zdobyt wiedz zacz przekazywa w szkole osteopatii. Potrzeba byo okoo 100 lat aby wyksztacenie takie oraz zawd osteopaty (D.O. = Doctor of Osteopathy) zosta uznany przez wszystkie stany USA, a w szczeglnoci przez wiat lekarski za rwnoprawny z zawodem lekarza (M.D. = Medical Doctor). W 1902 roku kilku doktorw osteopatii przybyo do Anglii i w 1917 roku w Londynie otworzyo szko osteopatii. Po jej ukoczeniu otrzymywano dyplom osteopatii = D.O. Wyksztacenie to nie jest rwnoprawne z wyksztaceniem medycznym. Absolwenci tych szk s zarejestrowani przez pastwo (MRO) i prowadz praktyki osteopatyczne. Od niedawna kursy osteopatii prowadzone s wrd fizjoterapeutw na kontynencie europejskim. Nauczanie prowadzone jest w cyklu 6-letnim (18 weekendw) w formie warsztatw. W czasach dr Stilla y w Ameryce pewien mczyzna o nazwisku D.D. Palmer, ktry na bazie wczeniejszych kontaktw z dr Stillem oraz innymi leka40

rzami zaoy szko chiropraktyczn. Ten sposb leczenia jest obecnie w USA bardzo rozbudowany. Do Europy dotar on w latach 20-tych. Chjropraktycy wyksztaceni w USA oraz w Szwajcarii po przeprowadzonym w 1939 r. referendum uzyskali w Szwajcarii statut samodzielnej osoby medycznej. W swej specjalnoci podobnie jak stomatolodzy uzyskali oni pen autonomi. Koszty leczenia pokrywane s przez kasy chorych oraz towarzystwa ubezpieczeniowe. W kilku innych krajach europejskich chiroprakty-ka rwnie staje si powoli uznawan specjalizacj medyczn. Mona to wytumaczy tworzeniem Loku studiw uniwersyteckich (Anglo-European College of Chiropractic, Bournemouth, England 1965, Uniwersytet Oden-se, Dania 1992). Po drugiej wojnie wiatowej niemieccy lekarze rwnie zainteresowali si leczeniem chiropraktycznym. Ich nauczycielami byli chiropraktycy wyszkoleni w USA. Kursy organizowane byy u dr G. Gutmanna w Hamm (Westfalia) oraz u dr Karla Sella w Neutrauchburgu. Ostatecznie zaoono dwa towarzystwa lekarskie, ktre zajy si tym sposobem leczenia. W 1953 roku w Hamm powstao Towarzystwo Naukowe Artrologii i Chiropraktyki (potem Chiroterapii) FAC e.V. W 1956 roku w Neutrauchburgu powstao Lekarskie Towarzystwo Manualnego Leczenia Krgosupa i Koczyn MWE e.V. Oba towarzystwa lekarskie w 1966 roku utworzyy organizacj naczeln Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM). Historia tego towarzystwa zostaa wyczerpujco opisana przez dr Alberta Cramera w jego ksice Historia medycyny manualnej". [W ksice tej na stronie 332 w artykule napisanym przez wczeniejszych prezydentw DGMM dr Neumanna i Biihla opisywane s losy kursw doksztacajcych Seminarium lekarskiego" w Hamm. Pisz oni ...szczeglnie trudna bya praca nad uchwaleniem decyzji dotyczcej ksztacenia kinezyterapeutw w terapii manualnej". Podczas dyskusji dr Cramer zasugerowa: Czy wobec takiego rozwoju okrelenie Seminarium lekarskie" jest dalej stosowne?" Patrz przypisek strona 44].

1.2. HISTORIA TERAPII MANUALNEJ WE FIZJOTERAPIIPo pierwszej wojnie wiatowej angielscy lekarze oraz fizjoterapeuci za-1 czli si szkoli w Anglii w manualnych metodach leczenia. Naleeli do nich: Dr James Mennell kierownik oddziau fizykalnego w szpitalu w. Tomasza w Londynie. W 1917 roku napisa on swj pierwszy podrcznik dotyczcy leczenia staww koczyn oraz krgosupa. Ksika ta zostaa potem przez niego rozszerzona do dwch publikacji: The Science and Art of Joint Manipulation" Vol. I The Extremities (1949) oraz Vol. II, The Yertebral Column (1952). Jego nastpc w szpitalu w. Tomasza by Dr James Cyriax, ktry kontynuowa prace dr Mennela. W 1974 r. napisa on swoj pierwsz ksik Textbook of Orthopaedic Medicine". W pniejszym okresie rozrosa si ona do dwch tomw: Vol. I. Diagnosis" oraz Vol. II. Treatment". Do dnia dzisiejszego stanowi one dla fizjoterapeutw podwali-

41

ny badania oraz leczenia tkanek mikkich. Po drugiej wojnie wiatowej wzbudza on due zainteresowanie fizjoterapeutw nie tylko w Anglii, ale i w Australii, Nowej Zelandii oraz krajach nordyckich. Kiedy osteopata Alan Stoddard zda egzamin z medycyny, to napisa swoje dwie ksiki: Manua of Osteopathic Practice" oraz Manua of Osteopathic Techniue". Dziki tym publikacjom techniki osteopatyczne byy dostpne rwnie dla fizjoterapeutw. Byy one w ich pracy fundamentem leczenia krgosupa. Cyriax oraz Stoddard nauczali rwnie poza granicami Anglii przyczyniajc si do powstania ortopedycznej terapii manualnej we fizjoterapii. W Skandynawii od 1954 roku nauczanie prowadzi ucze Jamesa Mennella, Jamesa Cyriaxa oraz Alana Stoddarda Freddy Kaltenborn. Nauczanie prowadzi wrd fizjoterapeutw i lekarzy, ktrzy pomogli mu rozwin System Nordycki Ortopedycznej Terapii Manualnej (patrz OMT System Nordycki, wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha, str. 30). Pracujcy w Australii Geoffrey Maitland w oparciu o swoje fizjoterapeutyczne wyksztacenie zawodowe oraz uzyskane potem szkolenia wypracowa swoj wasn koncepcj terapii manualnej, ktra jest dzisiaj przedstawiona w wielu szkoach wyszych w Australii oraz wielu krajach wiata. Pomidzy fizjoterapeutami rnych krajw zajmujcymi si terapi manualn powstaa wsplnota interesw. Przy okazji odbywajcego si w 1970 r. wiatowego Kongresu World Confederation of Physical Therapists WCIT (wiatowego Stowarzyszenia Fizjoterapeutw) oraz dziki inicjatywie nowoCyriax (od lewej) i Stoddard (od prawej) podc/as kursu w Norwegii (1964)

zelandzkiego fizjoterapeuty Stanleya V. Parisa postanowiono zaoy jedn organizacj terapii manualnej. Aby ten cel osign Freddy Kaltenborn w 1973 roku zgromadzi na Gra Canarii grup 150 fizjoterapeutw. Przeprowadzono wtedy egzaminy z zakresu technik badania i leczenia m.in. mobilizacji staww oraz manipulacji. Odbyway si one przed gremium lekarskim w skadzie: prof. Brodin, dr Cyriax j dr Stoddard, dr Frisch i dr Hinsen (obaj z Niemiec). Opracowano tam rwnie pierwszy midzynarodowy standard ortopedycznej terapii manualnej dla fizjoterapeutw. Do odbywajcych si wtedy pierwszych egzaminw przystpili z pozytywnym wynikiem uczniowie F. Kalntenborna i G. Maitlanda. W tym samym czasie grupa nauczycieli: J. Cy-riax, A. Stoddard, W. Hinsen, O. Evjenth oraz F. Kaltenborn zaoya na Gra Canarii Midzynarodowe Seminarium Medycyny Ortopedycznej/Terapii Manualnej. Celem tego Seminarium byo wyszkolenie fizjoterapeutw w Ortopedycznej Terapii Manualnej wg Koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Niniejsze szkolenia prowadzone s dzisiaj w wielu krajach. W 1974 roku zaoono organizacj fizjoterapeutw International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists" (IFOMT), ktrej czonkami zarzdu byli tylko przedstawiciele Systemu Nordyckiego oraz Systemu Maitlanda. W 1978 r. IFOMT zgodnie ze statutem oraz Standardem staa si pierwsz podgrup zawodow WCPT. Obecnie ortopedyczna terapia miiiuialiiii funkcjonuje w wielu krajach jako dodatkowe wyksztacenie akademickie. Oznacza si j wtedy jako egzamin z OMT. Mona si rwnie specjalizowa w OMT. W Australii uzyska mona FACP" (Graduate Diploma in Advanced Manipula!ive Therapy) za w Norwegii Spesialist i MT NFF" (specjalizacj w terapii manualnej norweskiego zwizku fizjoterapii).

1.3. HISTORIA TERAPII MANUALNEJ DLA FIZJOTERAPEUTW W NIEMCZECHFizjoterapeuci (kinezyterapeuci) w Niemczech byli pocztkowo powstrzymywani przed stosowaniem tej formy leczenia. Aby pozna histori terapii manualnej wrd fizjoterapeutw musimy powrci do Lekarskiego Towarzystwa Chiroterapii, gwnie do FAC w Hamm. Niemieccy lekarze szkoleni byli przez chiropraktykw. W 1955 roku doczy do nich Freddy Kaltenborn. Ju od 1958 roku by on etatowym nauczycielem w szkole w Hamm. Po 1960 roku mg on naucza zainteresowanych lekarzy nie tylko metody Cyriaxa, ale rwnie technik osteopatycznych. Lekarze bardzo dugo zastrzegali sobie wyczno do wykonywania tej metody leczenia. Wreszcie w 1967 r. przy wsparciu Freddyego Kaltenborna oraz dr Waltera Hinsena do kursw z zakresu koczyn dopuszczono rwnie fizjoterapeutw. Kursy te prowadzono w FAC w Hamm. W 1979 roku Midzynarodowe Seminarium z pre/ydentcm dr W. Hinsenem, prof. H. Brodinem 4243

(wczeniejszym prezydentem FIMM), Olafem Evjenthem oraz Freddym Kaltenbornem na czele podczas zebrania zarzdu DGMM uzyskali zgod na dopuszczenie fizjoterapeutw do niektrych kursw dotyczcych krgosupa. Od tego czasu w Niemczech przy towarzystwach lekarskich prowadzono odrbne szkolenie lekarzy oraz fizjoterapeutw, przy czym szkolenie fizjoterapeutw zgodnie z zawart umow miao by czasowo i fachowo ograniczone*. Po odbyciu 260 godzin szkolenia (minimum) uczestnik otrzymywa wiadectwo, ktre uprawniao go do specjalnego odliczenia poniesionych kosztw w przypadku zastosowania takiego leczenia. Aby fizjoterapeutom w Niemczech zapewni czno ze standardem midzynarodowym w terapii manualnej od 1986 roku Midzynarodowe Seminarium Ortopedycznej Terapii Manualnej proponuje fizjoterapeutom z Niemiec, Austrii, Szwajcarii i Holandii bezporednio po uzyskaniu certyfikatu ortopedycznej terapii manualnej dodatkowy program ksztacenia zawierajcy okoo 2 000 godzin lekcyjnych. To dalsze szkolenie uwzgldnia midzy innymi praktyk kliniczn oraz egzamin kocowy. Tylko dziki niemieckiemu ortopedzie Walterowi Hinsenowi moliwe byo w Niemczech stworzenie takiego szkolenia. Przy wprowadzaniu tego programu miarodajny udzia mia norweski fizjoterapeuta instruktor OMT Lasse Thue. W tym celu przenis si on na ptora, a potem na trzy lata do Niemiec by w peni przewodniczy wprowadzaniu opracowanego programu. W 1989 roku pierwsi niemieccy oraz szwajcarscy fizjoterapeuci zdawali egzaminy przed komisj Midzynarodowego Seminarium. W jego skad wchodzili: prof. H. Brodin, O. Evjenth, dr W. Hinsen i F. Kaltenborn. Podczas nastpnego egzaminu w 1990 r. do egzaminujcych doczyli: dr A. Stoddard oraz David Lamb (fizjoterapeuta, egzaminator-senior w Kanadzie, konsultant IFOMT). Dziki temu niemieccy, szwajcarscy oraz austriaccy fizjoterapeuci mog obecnie uzyskiwa midzynarodowy standard w Ortopedycznej Terapii Manualnej oraz wsppracowa w ramach OMT z fizjoterapeutami innych krajw. W celu uzyskania standardu OMT oraz sprawowania nad nim pieczy na bazie koncepcji Kaltenborna i Evjentha zaoono w Niemczech Niemieckie Towarzystwo Ortopedycznej Terapii Manualnej (DGOMT).

Od lewej: Brodin, Evjenth, Hinsen oraz Kaltenborn podczas pierwszego egzaminu OMT w Niemczech

BIBLIOGRAFIA:A. H. Sollmann 5000 ]nhrc ninnncllc Mcdizin, T Marczell-Yerlag, 803 Puchheim, 1974. E. H. Schi0tz oraz J. Cyriax, Mnnipnlntioii Past niui Prcscnt, William Heinemann Medical Books Ltd, Londyn 1975. A. Cramer, J. Doering, G. Gutmann, Gcscliiclitc der wnnuellen Medizin, Springer-Yerlag, Berlin Heidelberg, 1990.

* Od 01.01.1995 roku nie obowizuje ju ta dyskryminujca fizjoterapeutw umowa. Od tego czasu zwizek zawodowy fizjoterapeutw (ZVK) prowadzi swoje wasne szkolenia z terapii manualnej. By moe czyby si z tym pewien pozytywny rozwj, gdyby w przyszoci ortopedyczna terapia manualna/terapia manualna w postpowaniu fizjoterapeutycznym prowadzc do uzyskani? uprawnie nadawanych przez DFAMT (Niemieck Zwizkow Grup Zawodow Terapeutw Manualnych) bya nauczana wycznie przez fizjoterapeutw posiadajcych kwalifikacje instruktora OMT. Zgodnie ze sugesti dr Cramera (na str. 41) seminaria lekarskie mogyby si zaj wycznie szkoleniem chiroterapeutycznym (postpowaniem lekarskim) przeznaczonym dla lekarzy.44

2. ANATOMIA (F. zahnd)W rozdziale tym podano najwaniejsze informacje z zakresu anatomii prawidowej. W czci technicznej tej ksiki ujto tylko te wiadomoci z zakresu anatomii i biomechaniki, ktre s przydatne przy stosowaniu terapii manualnej. W celu gbszego poznania tych zagadnie odsyamy do literatury fachowej. Aby mona byo przedstawi sposb oddziaywania terapii mobilizacyjnej konieczne jest zapoznanie si z (hypotetyczn)'etiologi oraz patogenez aktualnych zespow spondylogennych. Tu znowu wymagana jest wiedza z zakresu anatomii prawidowej oraz anatomii patologicznej zarwno krgosupa jak i struktur, ktre pozostaj z nim w pewnej cznoci. Gwnie chodzi tu o anatomiczn oraz funkcjonaln jednostk krgosupa, o trjczonowy kompleks stawowy, na ktry skada si chrzestne poczenie midzy trzonami krgw oraz dwa maziowe stawy midzykrgowe (pomidzy ukami krgw). Ten trjczonowy kompleks stawowy razem z poczeniami wizadowy-mi, strukturami nerwowymi oraz naczyniami tworzy Segmentum mobile intervertebrale = Segment ruchowy (Ry. 3).

2.1. POCZENIE MIDZY TRZONAMI KRGWPoczenie midzy trzonami krgw utworzone jest jak sama nazwa mwi przez dwa trzony midzykrgowe i lecy midzy nimi krek midzykrgowy. Poniewa ten chrzestny krek odgrywa prawdopodobnie du

Ry. 3. Schematyczne przedstawienie jednego segmentu ruchowego (wg Junghansa 1959)47

rol w etiologii oraz patogenezie aktualnych zespow spondylogennych konieczne jest dokadne zapoznanie si z jego anatomi i fizjologi. Krek midzykrgowy (discus intervertebralis) Pomidzy koci potyliczn, a Cj oraz midzy C2 i C3 krek ten nie wystpuje. 23 krki midzykrgowe stanowi razem jedn pit lub nawet jedn czwart cz ruchomego krgosupa. W kierunku do dou krki staj si coraz wiksze i mocniejsze. W odcinku ldwiowym stanowi one okoo jedn trzeci wysokoci krgosupa. Krek midzykrgowy skada si z jdra miadystego (nudeus pulposus), ktre przez blaszki podstawowe oraz pokrywajce oddzielone jest od przylegych trzonw krgowych przechodzc w struktur mocnego piercienia wknistego (anulus fibrosus). Prawidowe jdro miadyste ultrastrukturalnie (Sylven i inni 1951) zbudowane jest z sieci drobnych wkienek kolagenowych o przekroju ok. 50 JU/A = 0,00005 m). Od strony grnej i dolnej pod ktem ostrym zakotwiczone s one w hyalinowych blaszkach pokrywajcych przechodzc bocznie bez wyranej granicy w struktur piercienia. Przestrze pomidzy wkienkami tej sieci wypeniona jest przez bezpostaciow substancj, ktra biochemicznie skada si z roztworu koloidowego typu elowego (dokadnie jest to kompleks proteinowo-palisacharydowy)

Ry. 4. Krek midzykrgowy w przekroju poprzecznym, powikszenie 3:2 (wg Spalteholz 1959)48

o duej zdolnoci wizania wody (wodochonny) i o duej zawartoci wody (w wieku okoo trzydziestu lat 76% wody w jdrze i okoo 70% w piercieniu wknistym). Funkcjonalna zdolno adaptacji prawidowego jdra miadystego, a przede wszystkim jego dua elastyczno opiera si na mocnych wodochonnych waciwociach tego elu. W 1960 roku Nechemson rozwin metod pomiaru wewntrzdyskowe-go cinienia hydrostatycznego, ktr prowadzi zarwno na materiale sekcyjnym jak i in vivo. Cinienie w nieobcionym krku midzykrgowym jest bardzo mae. Ronie ono linijnie wraz ze wzrostem zewntrznego obcienia. Przecitnie jest ono 3050% wiksze ni obcienie jednostki powierzchniowej tzn. cinienie 10 kp/cm2 w krku podczas obcienia wzrasta do 1315 kp/cm2. W nieznacznie zmienionym degeneracyjnie materiale sekcyjnym Nechemson nie stwierdzi adnych wymiernych zmian hydrostatycznych waciwoci krka midzykrgowego. Jednak w przypadku mocno zdegenerowane-go krka jdro miadyste traci swoje waciwoci hydrostatyczne, a piercie wknisty relatywnie naraony jest na silniejszy osiowy nacisk ni przy zdrowym lub nieznacznie zdegenerowanym krku. W jdrze miadystym w warunkach prawidowych wystpuje cinienie dodatnie. Wczeniej uwaano, e jest ono wynikiem osmozy. Bardziej prawdopodobna jest jednak hipoteza mwica o istnieniu tzw. przesikania", ktre odbywa si dziki wymienionej wyej hydrofilii zdolnoci zatrzymywania wody (Hendry, 1958). aden inny mechanizm nie mgby wyposay jdra, a tym samym i krgosupa w tak moc, prno oraz zdolno przystosowania si, jaka wystpuje w wieku modzieczym oraz wczesnodorosym. Od okoo smego roku ycia w krku midykrgowym tworzy si nieregularnie uksztatowana szczelina. W pniejszym okresie moe si tam u dorosych rozwin maa jama stawowa" z tego powodu niektrzy zaliczaj krki do spoje (pstaww). Utworzona szczelina jest wyrana szczeglnie w bocznej czci szyjnych krkw midzykrgowych. Patrzc na zdjcie rentgenowskie mona odnie wraenie, e mae stawy rzeczywiste horyzontalnie s wsunite pomidzy trzony krgw (tzw. stawy uncovertebralne). Stan krka midzykrgowego mona oceni za pomoc podania drog iniekcji rodka kontrastowego tzw. dyskografia. Do gwnych zada jdra miadystego zalicza si: 1. adaptacj i rozdzielenie zewntrznego nacisku, ktry powstaje w yciu codziennym (dziki przesikaniu), 2. jednakowe rozdzielenie zewntrznego nacisku na piercie wknisty oraz blaszki pokrywajce (dziki waciwociom pynnym), 3. spenianie funkcji oyska kulowego przy ruchach krgosupa: trzon krgu toczy" si na niezagszczonym elu, a lizga si i jest wspierany dziki stawom midzykrgowym. Podczas zginania krgosupa jdro miadyste jest lekko ciskane od strony brzusznej, a przy prostowaniu od strony grzbietowej (dotyczy tylko modych, nieuszkodzonych krkw). W przypadku uszkodzenia krka naley49

przyj, e jdro porusza si bdzie po linii najmniejszego oporu. Oznacza to, e przy zginaniu przemieci si do tyu poniewa piercie wknisty jest tutaj najsabszy i z tego powodu najczciej ulega uszkodzeniom. Jdro w zalenoci od lokalizacji uszkodze moe si take przemieszcza w innych kierunkach. Im krek jest wyszy w stosunku do swej powierzchni tym wiksza jest ruchomo w segmencie (patrz krzywa ruchu, str. 52 i 53). Zmniejszenie dugoci ciaa o okoo l2 cm podczas dnia (u modych osobnikw) jest prawdopodobnie wynikiem ubytku wysokoci krkw midzykrgowych. To znowu spowodowane jest ubytkiem pynnej zawartoci jdra miadystego wskutek cigego nacisku wywoanego ciarem ciaa. W elastycznej chrzstce wknistej piercienia wknistego znajduj si liczne grube pczki wkien kolagenowych, ktre uoone s w koncentrycznie uporzdkowane blaszki (Ry. 5). Wkna w obrbie blaszek na ksztat spaszczonej spirali biegn w tym samym kierunku. Poszczeglne blaszki maj jednak odmienny ukony przebieg, tak e stale si krzyuj wedug pewnego geometrycznego wzorca, ktry ma za zadanie absorbowa w obrbie krgosupa siy skrtne. Wkna kolagenowe s mocno i gboko zakotwiczone zarwno w blaszkach pokrywajcych jak i listwach brzenych trzonw krgowych. Poszczeglne blaszki s ze sob cile powizane poprzez swoiste wkna, ktre Schmorl nazwa wknami napinajcymi". Twierdzi on rwnie i przebieg blaszek w wyniku powstaych rys (np. z powodu ekstremalnych skrtw) lub degeneracji ulega zmianom i patologii. Pomidzy blaszkami znajduje si maa ilo bezpostaciowej substancji podstawowej. Piercie wknisty od strony grzbietowej jest luniejszy i cieszy ni od strony brzusznej. Znaczenie tego faktu w wystpowaniu zmian patologiczno-

-anatomicznych zostanie wyjanione w dalszej czci ksiki. Prawidowy piercie posiada konsystencj podobn do twardej gumy. Do gwnych funkcji piercienia wknistego zaliczamy: 1. utrzymywanie przy sobie trzonw krgw, 2. przyjmowanie lub amortyzowanie obcie, na ktre naraony jest krgosup, a tym samym i jdra miadyste podczas urazw i innych przecie, 3. zapobieganie deformacjom lub dyslokacjom jdra przy duym obcieniu, 4. przeciwdziaanie nadmiernym, niefizjologicznym ruchom. W fazie embrionalnej oraz w wieku niemowlcym ukrwienie krka odbywa si poprzez naczynia, ktre wnikaj od strony tylno-bocznej otworu midzykrgowego i ktre w odcinku ldwiowym krgosupa wystpuj szczeglnie licznie. Ta cz piercienia jest zatem przebita przez naczynia a do wieku okoo omiu lat kiedy to zaczynaj one zarasta pozostawiajc po sobie punkt o maej odpornoci. Odywianie wewntrznych czci krka podobnie jak w innych chrzstkach hyalinowych odbywa si nie przez naczynia krwionone, ale poprzez dyfuzj.

2.2. MAZIOWE STAWY MIDZYKRGOWEStawy midzykrgowe to wolne stawy rzeczywiste utworzone przez przylegajce do siebie i lece na wyrostkach stawowych powierzchnie stawowe. Posiadaj one wszystkie charakterystyczne waciwoci staww rzeczywistych. Jak ju wczeniej wspominalimy poczenie trzonw krgw (krki midzykrgowe) maj wpyw na zakres ruchu, natomiast stawy midzykrgowe wyznaczaj jego kierunek.2.2.1. MOBILNO, KSZTAT I PASZCZYZNA POWIERZCHNI STAWOWYCH

Ryc. 5. Powikszony przekrj poprzeczny prawidowego piercienia wknistego z blaszkami i wknami napinajcymi (wg Schmorla i Junghannsa 1953)

Jeli zakres ruchu w stawie midzykrgowym jest may, to ruch w nim zachodzcy skada si prawie jedynie z ruchu lizgowego. Jeli zakres ruchu , jest duy, to powierzchnie stawowe ustawione s wzgldem siebie pod pewnym ktem, tak e staw bdzie mia ksztat klinowaty (Alvik 1949). Przy mobilizacji staww szczeglne znaczenie ma fakt, i w rnych odcinkach krgosupa powierzchnie stawowe maj rny ksztat oraz e s one ustawione w rnych paszczyznach. Niezalenie od tego czy uszkodzenie dotyczy krka czy te stawu midzykrgowego to najkorzystniejszy efekt w tych dwch przypadkach uzyskamy poprzez zastosowanie podunej trakcji i to najlepiej w odpowiednim wstpnym ustawieniu przestrzennym krgosupa. Podczas leczenia mobilizacyjnego z wykorzystaniem ruchw zginania, prostowania, skonw bocznych i rotacji naley zwraca szczegln uwag na paszczyzny staww midzykrgowych. Zachowania anatomiczne po51

50

1 2 3 4 5 6 7 Cervical

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 Thoracal+. Lumbal-

5

Ryc. 8. Zakres ruchu skonu bocznego oraz jednoczesnej skojarzonej rotacji w t sam stron w zgiciu

Ry. 6. Krgosup w maksymalnym zgiciu, w ustawieniu prawidowym oraz w maksymalnym wyprocie (Yirchows Bandpraparat, Benninghof-Gorttler 1957)

szczeglnych odcinkw krgosupa zostay przedstawione w czci technicznej ksiki. Reasumujc informacje dotyczce ruchomoci krgosupa pomidzy C2 oraz L5 naley pamita, e: przy maksymalnym zgiciu (Ry. 6) krgosup tworzy stosunkowo rwnomierny uk ze spaszczonym kocem; kyfoza piersiowa si powiksza, lordoza szyjna i ldwiowa ulega spaszczeniu przy maksymalnym wyprocie krgosup zmienia si w prosty prt z zagitym do tyu kocem grnym i dolnym.1 2 3 4 5 6 7 12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

W odcinku szyjnym, piersiowym oraz ldwiowym krgosupa skony boczne oraz ruchy rotacyjne mog by wykonywane w sposb izolowany tylko w okrelonym zakresie ruchu. Ruchy te mona wykonywa take w sposb kombinowany. Ruchy kombinowane szczeglnie w szyjnym odcinku krgosupa posiadaj wikszy zakres ruchu. Z tego te powodu, nie ma sensu podawa w stopniach zakresu ruchu pomidzy pojedynczymi krgami. Poza tym granice normy s dosy szerokie. S one uzalenione od wieku, uminienia, stanu wytrenowania i innych cech indywidualnych. Stan ruchomoci wany jest jednak w badaniu specyficznym poszczeglnych odcinkw krgosupa (patrz: krzywa ruchu Ry. 7 i 8 oraz w poszczeglnych rozdziaach czci technicznej tej ksiki). 2.2.2. TOREBKA STAWOWA Wzdu krawdzi powierzchni stawowych przymocowana jest relatywnie obszerna torebka stawowa. Jej wknista cz (stratum fibrosum lub membrana fibrosa) podobnie jak w innych wolnych stawach rzeczywistych posiada du ilo wolnych, czuciowych zakocze nerwowych. Bona maziowa (membrana synovialis) jest zazwyczaj bogato zaopatrzona w naczynia oraz nerwy naczynioruchowe. W odcinku szyjnym krgosupa torebka stawowa jest najobszerniejsza, w odcinku piersiowym najbardziej napita, a w odcinku ldwiowym najsilniejsza. 2.2.3. JAMA STAWOWA

-Thoracal-

1

2

3

4

5

Lumbal*

Cervical *

Ry. 7. Oglny zakres ruchu zginania (Z) i prostowania (P) poszczeglnych odcinkw krgosupa. C2 = segment ruchowy C2 3 itd.

W odcinku ldwiowym oraz czciowo w dolnym odcinku piersiowym jama stawowa poczona jest (Dorr, 1958) z zachykiem grnym oraz dolnym, ktre czciowo wypenione s tkank tuszczow (Ry. 9). W odcinku szyjnym (poniej C2) pomidzy ukami krgw wystpuj kaletki (bursae). Rozpocieraj si one od staww midzy krgowych do wizada midzykolco-wego. Ha rdzo cienka blon.i /, maym otworem oddziela te kaletki od szpar53

52

Ry. 9. Przekrj poprzeczny stawu midzykrgowego pomidzy L 3 oraz L4 po stronie lewej. Wizado te (a), szpara stawowa z tkank tuszczow (c), akotka stawowa (d), dolna powierzchnia otworu midzykrgowego (e) ora z k a n a krgowy (f). (Zukschwerdt, Emminger, Biedermann &Zettel 1960)

stawowych. Z tego te powodu owe kaletki naleaoby postrzega jako wybrzuszenie jamy stawowej. We wszystkich stawach midzykrgowych (poniej C2) pomidzy powierzchniami stawowymi znajduj si uformowane w pksiycowate pasma sabo unaczynione lub w ogle nieunaczynione wkniste kotki stawowe (meniscus articularis) (Ry. 9 oraz 10). Wycika tuszczowa wymienionych wczeniej zachykw moe nieznacznie wnika do stawu. Wycika ta jest szczeglnie wyrana w odcinku ldwiowym krgosupa oraz pomidzy koci potyliczn i krgiem szczytowym. Te dwie wymienione wczeniej struktury maj za zadanie ochrania powierzchnie stawowe oraz wypenia pust przestrze podczas ruchu. W dalszej czci ksiki wyjanimy na ile moliwe jest zaklinowanie" tych struktur i spowodowanie tym samym ostrej dorsalgii". 2.2.4. CZYNNO (FUNKCJA) Najwaniejsza funkcja staww midzykrgowych to sterowanie oraz kontrolowanie ruchw krgosupa. Zapobiegaj one przesuwaniu si krgw do przodu, a w odcinku ldwiowym rwnie przesuwaniu do boku. Stawy midzykrgowe poruszaj si przy kadym ruchu krgosupa oraz przy kadym jego obcieniu. Z tego powodu s one naraone na cige zuywanie.54

Ry. 10. Mniej wicej rodkowy przekrj poduny przez L3 i L4 od strony prawej. W wyniku protruzji tylno-bocznej (a) wyranie zmniejszone zostao wiato otworu midzykrgowego, zwj rdzeniowy (b) zosta przesunity do gry. Zwr uwag na bezporednie ssiedztwo zwoju rdzeniowego z przedni -czci torebki stawowej, ktra wzmocniona jest tutaj przez wizado te (c). W pooonym wyej stawie midzykrgowym znajduje si fragment kotki (d). (Zukschwerdt, Emminger, Biedermann & Zettel 1960)

2.3. OTWR MIDZYKRGOWYStosunki przestrzenne w otworze midzykrgowym wskutek rnych procesw patologicznych mog ulec pogorszeniu dlatego te otwr ten nazywany jest rwnie ulic blu" (via dolorosa) nerwu rdzeniowego. W rzeczywistoci chodzi o kana dugoci 1215 mm. Od gry i od dou kana ten ma struktur kostn i utworzony jest prze/ wcicie krgowe grne i dolne.55

Ry. 11. Powikszony przekrj poprzeczny krgosupa szyjnego pomidzy C 3C4. Otwr midzykrgowy znajduje si pomidzy krkiem midzykrgowym wraz z wyrostkiem haczykowatym (proc. uncinatus u gry po prawej), a stawem midzykrgowym (po lewej). Otwr ten przebiega od dou od strony prawej do gry do strony lewej. Widoczny jest w nim przebieg zwoju rdzeniowego oraz ttnicy krgowej. (Zukschwerdt, Emminger, Biedermann & Zettel 1960).

Od tyu otwr midzykrgowy ograniczony jest przez boczn cz wiza-da tego oraz wyrostek stawowy grny, natomiast jego przedni cian tworzy tylno-boczna cz trzonu krgowego oraz krek midzykrgowy (w odcinku szyjnym wyrostki haczykowate, patrz Ry. 11). Poniewa krek midzykrgowy u bocznego wylotu otworu midzykrgowego (tu nie jest pokryty przez wizado podune) jest lekko wystajcy to powoduje on 56

zmniejszenie wiata tej czci otworu. O otworu wyznacza kierunek przebiegu korzeni nerwowych. W obrbie otworu midzykrgowego le uoone w wolnej tkance tuszczowej dystalne (boczne) czci przednich (ruchowych) i tylnych (czuciowych) korzeni nerwowych, zwj rdzeniowy oraz czciowo nerw rdzeniowy (patrz. Ry. 11). W odcinku szyjnym krgosupa zwj rdzeniowy pooony jest najczciej prawie centralnie, w odcinku piersiowym oraz ldwiowym raczej ekscentrycznie. Stosunki przestrzenne w ob-bie otworu w warunkach normalnych s wystarczajce. Z wyjtkiem segmentu ls-S, struktury nerwowe zajmuj tylko okoo jedn pit cz tej ograniczonej przestrzeni. Pomidzy Ls, a koci krzyow otwr midzykrgowy jest bardzo wski, a wcicie krgowe dolne raczej paskie, tak e zwj rdzeniowy oraz nerw rdzeniowy w razie jakiegokolwiek przewenia nie mgby si tam swobodnie przemieszcza. Zwenie otworu midzykrgowego ma due znaczenie w patologii narzdu ruchu i moe by ono spowodowane przez: 1. ruchy: prostowanie oraz skon boczny krgosupa mog zmniejsza przekrj otworu nawet do jednej trzeciej jego wielkoci. Podobnie oddziaywu-j ruchy rotacyjne wykonywane w okrelonym zakresie. Jeli w otworze midzykrgowym brak ju miejsca to wymienione ruchy mog powodowa podranienie korzeni nerwowych (zapalenie korzonkw nerwowych). 2. chorob zwyrodnieniow krka midzykrgowego poczon z dyslokacj jdra miadystego (albo pionow w formie guzkw Schmorla albo pod postaci wysunicia w kierunku tylnym, bocznym lub przednim) i pierwotne podwichnicie w stawach midzykrgowych. 3. chorob zwyrodnieniow staww krgosupa (spondyloarthrosis). 4. spondyloz (zesztywnienie krgosupa) wystpuje rzadko. 5. pogrubienie wizada tego lub hypertrofi wizada tego. 6. zwknienie lub obrzk osonki korzenia. Standardowe zdjcia rentgenowskie mog wprawdzie wykaza zwenie otworu, ale nie ma pewnoci czy chodzi o relatywny, czy te cakowity brak miejsca dla zawartoci tego otworu. Naley wtedy wykona testy czynnociowe. Naley rwnie pamita o tym, e cinicie zawartoci otworu midzykrgowego nie moe by stwierdzone badaniem mielograficznym. W badaniu tym rodek kontrastowy podaje si przez wstrzyknicie go do jamy pod pajczy no wkowej przestrzeni midzy opon mikk, a pajczy-nwk. Te dwie powoki s jednak proksymalnie (przyrodkowo) od zwoju rdzeniowego ze sob zronite. Kompresja struktur mieszczcych si w otworze midzykrgowym moe zosta zniesiona operacyjnie.

2.4. WIZADAWizado podune tylne (lig. longitudinale posterior) pokrywa tylne powierzchnie trzonw krgowych przez co stanowi przednie ograniczenie kanau krgowego. Jest ono bardzo mocno zronite z krkiem midzykrgo57

wym. W miejscu zronicia jest ono wachlarzowato poszerzone. Wizado to jest bogato zaopatrzone w czuciowe zakoczenia nerwowe. Due znaczenie kliniczne ma to, e wizado podune tylne poczwszy od Lj kierujc si do dou jest coraz wsze, a na wysokoci L5 jest o poow wsze ni na pocztku. Przyczynia si to do osabienia struktur pokrywajcych tyln cz krka midzykrgowego w odcinku ldwiowym krgosupa. Jak ju wczeniej wyjanialimy wystpuj tam najwiksze obcienia. Wizado podune przednie (lig. longitudinale anterior) pokrywa przednie powierzchnie trzonw krgowych. W przeciwiestwie do wizada podunego tylnego mocniej jest ono powizane z trzonami krgw ni z krkami midzykrgowymi. Wizado te (lig. flavum) jest rozpostarte pomidzy blaszkami ssiednich ukw krgowych. W przewaajcej czci zawiera wkna elastyczne. Wizado midzypoprzeczne (lig. intertransversarium) przebiega od jednego wyrostka poprzecznego do ssiedniego wyszego lub niszego wyrostka poprzecznego.Substantia grisea centralis

Wizado midzykolcowe (lig. interspinale) ley pomidzy dwoma ssiednimi wyrostkami kolczystymi. Wizado nadkolcowe (lig. supraspinale) lece najbardziej grzbieto-wo poczenie wizadowe w segmencie ruchowym przebiega od jednego wyrostka kolczystego do ssiedniego grnego lub dolnego wyrostka kolczystego (brak go midzy L4 i L5). Wizado karkowe (lig. nucrtae) w literaturze opisane jest jako poczenie wizadowe pomidzy guzowatoci potyliczn zewntrzn i wyrostkiem kolczystym C7 zawierajce rwnie wizada nadkolcowe szyjnego odcinka krgosupa. Posiada ono cznolkankowe poczenia z wyrostkami kolczystymi szeciu krgw szyjnych i zawiera gwnie wkna elastyczne.

2.5. UNERWIENIE KRGOSUPANerwy rdzeniowe (Ry. 12) rozpoczynaj si dwoma rzdami nici korzeniowych (fila radicularia). Przedni rzd stanowi wkna nerwowe motorycz-ne czce si pniej w korze brzuszny (radix ventralis) zwany te korzeniem przednim (radix anterior). Tylny rzd stanowi wkna nerwowe czuciowe czce si pniej w korze grzbietowy (radix dorsalis) zwany rwnie korzeniem tylnym (radix posterior). Korzenie te kieruj si do otworu midzykrgowego przebijajc si na swej drodze przez opon tward. W grnym odcinku krgosupa szyjnego korzenie te maj przebieg horyzontalny, ale w niszych odcinkach przebieg ten jest coraz bardziej ukony. W dolnym odcink,u krgosupa szyjnego otwr midzykrgowy ley mniej wicej o wysoko jednego krgu niej ni wyjcie korzenia z rdzenia krgowego, w grnym i rodkowym odcinku krgosupa piersiowego ju okoo dwie wysokoci krgu niej, a w odcinku ldwiowym i krzyowym korzenie biegn (jako ogon koski) w przestrzeni podpajczynwkowej pionowo do dou, aby po drodze przebi si przez opon tward i wyj przez odpowiedni otwr. Korze czuciowy w otworze midzykrgowym posiada zgrubienie (zwj rdzeniowy), ktre czy si z korzeniem ruchowym. Mieszany nerw rdzeniowy utworzony jest z poczenia korzenia brzusznego i grzbietowego (pie nerwu rdzeniowego). Ma on kilka milimetrw dugoci. Nerw ten dzieli si na ga tyln i przedni (ramus posterior et anterior) (Ry. 11). Ga tylna zaopatruje midzy innymi gbokie min