Nhà xuất bản Tổng hợp�ành phố Hồ Chí Minh

Y HỌC SINH SẢNHỘI NỘI TIẾT SINH SẢN VÀ VÔ SINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH • TẬP 50

Knowledge for Better Healthcare

MỤC LỤC Y HỌC SINH SẢN TẬP 50HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG

Điều trị nội khoa cho các vấn đề không liên quan đến hiếm muộn của hội chứng buồng trứng đa nangHồ Mạnh Tường

Đề kháng insulin trong hội chứng buồng trứng đa nang Lý Thiện Trung, Hồ Ngọc Anh Vũ

Vai trò của AMH trong hội chứng buồng trứng đa nang Võ Văn Cường

Hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niênPhạm Mỹ Hoàng Vân

Thừa cân, béo phì ở phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang và cách quản lý Lê Long Hồ

Cập nhật tình hình nghiên cứu về tình trạng thiếu vitamin D ở phụ nữ mang hội chứng buồng trứng đa nangLâm Đỗ Phương Uyên

Cải thiện triệu chứng nam hóa ở phụ nữ hội chứng buồng trứng đa nangNguyễn Hà Ngọc Thiên Thanh, Thân Trọng Thạch

Hội chứng buồng trứng đa nang và mối liên quan với rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Bùi Quang Trung

Nguy cơ đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ hội chứng buồng trứng đa nang Lê Tiểu My

Hội chứng buồng trứng đa nang và nguy cơ sinh nonNguyễn Khánh Linh

So sánh giữa myo-inositol và metformin trên lâm sàng, chuyển hóa và tham số di truyền ở hội chứng buồng trứng đa nang Tăng Quang Thái

Nên thực hiện IVF hay IVM ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang?Nguyễn Hà Ngọc Thiên Thanh, Thân Trọng Thạch

Chia sẻ một số kinh nghiệm lâm sàng trongviệc lựa chọn bệnh nhân PCOM tối ưu cho IVMNguyễn Khánh Linh

Ngân hàng sữa mẹ bệnh viện Từ Dũ:công trình mang ý nghĩa khoa học và tính nhân vănNguyễn Thị Minh Tâm

Các hệ thống đánh giá và phân giai đoạn lạc nội mạc tử cung Lê Tiểu My

Đưa ra quyết định dựa trên thực chứng trong y học sinh sảnNguyễn Thùy Linh Trang, Châu Uy Bằng, Lê Đăng Khoa

Lựa chọn ưu tiên và chuyển viện trẻ sơ sinh bệnh tim bẩm sinhNguyễn Khôi

JOURNAL CLUBVị thế của nuôi trưởng thành noãn trong ống nghiệm trongkỹ thuật hỗ trợ sinh sản Nghiên cứu đầu tiên trên thế giới so sánh trực tiếp hiệu quảdự phòng sinh non trên song thai của hai biện pháp can thiệp: một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng được thực hiện tại Việt Nam Kết cục thai kỳ tiền sản giật khởi phát sớm theo phương thức chấm dứt thai kỳCập nhật hướng dẫn thực hành lâm sàngvề tăng huyết áp mạn tính trong thai kỳ Đồng thuận về định nghĩa thai chậm tăng trưởng chọn lọctrên thai kỳ song thaiKỹ thuật hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ ung thưở trẻ em và thanh thiếu niênĐiều trị cấp cứu tăng huyết áp nặng cấp tính trong thai kỳvà thời kỳ hậu sảnU buồng trứng ở phụ nữ mãn kinh: phẫu thuật hay theo dõi?Hiệu quả sử dụng GnRH agonist so với hCGtrong gây phóng noãn ở bệnh nhân PCOS điều trị IUI:một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng

TIN ĐÀO TẠO Y KHOA LIÊN TỤC

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹

‹‹

‹

06

10

15

18

22

25

30

34

37

41

44

50

54

57

60

65

69

74

76

78

79

81

82

83

8587

89

Mời viết bài Y học sinh sảnChuyên đề tập 52

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG - BỆNH TUYẾN CƠ TỬ CUNGTập 52 sẽ xuất bản vào tháng 12/2019.

Hạn gửi bài cho tập 52 là 20/8/2019.

Chuyên đề tập 53CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN - Y HỌC BÀO THAITập 53 sẽ xuất bản vào tháng 3/2020.Hạn gửi bài cho tập 53 là 20/11/2019.

Tập sách sẽ ưu tiên đăng tải các bài viết thuộc chủ đề như đã nêu ra ở từng tập. Ngoài ra, các bài viết khác trong lĩnh vực sức khỏe sinh sản có nội dung hay, hấp dẫn và mang tính cập nhật thông tin – kiến thức cũng sẽ được lựa chọn. Quy cách: 2.000 – 3.000 từ, font Times New Roman/Arial, bảng biểu rõ ràng, hình ảnh rõ và chất lượng cao, phần tài liệu tham khảo chính ở cuối bài vui lòng chỉ chọn 5 – 7 tài liệu tham khảo chính (quan trọng hoặc được trích dẫn nhiều nhất).Journal Club là chuyên mục nhằm giới thiệu đến độc giả các bài báo, đề tài quan trọng xuất hiện trên y văn trong thời gian gần, mang tính cập nhật cao. Quy cách bài cho mục Journal Club: 700 – 1.000 từ, bảng biểu rõ ràng và đính kèm y văn gốc.Để gửi bài duyệt đăng, vui lòng liên hệ: BS. Huỳnh Thị Tuyết (huynhthituyet@hosrem.vn), văn phòng HOSREM (hosrem@hosrem.vn).Để gửi trang quảng cáo, vui lòng liên hệ: Anh Bá Đức (ngoduc@hosrem.vn, 0934.024.906).

Hội viên liên kết Bạch kim 2019

Hội viên liên kết Vàng 2019

15Y HỌC SINH SẢN 50

VAI TRÒ CỦA AMHTRONG HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG

Võ Văn CườngBệnh viện Gia Đình Đà Nẵng

GIỚI THIỆUHội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic

ovarian syndrome – PCOS) là rối loạn nội tiết phổ biến nhất ở phụ nữ độ tuổi sinh sản, chiếm khoảng từ 5 đến 10% phụ nữ ở độ tuổi này. Theo tiêu chuẩn Rotterdam 2003, chẩn đoán PCOS khi có 2 trên 3 tiêu chuẩn: (1) rối loạn phóng noãn, (2) cường androgen trên lâm sàng hoặc các chỉ số sinh hóa, (3) hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm. PCOS lần đầu tiên được mô tả trong y văn năm 1935 bởi Stein và Laventhal với các đặc điểm rối loạn kinh nguyệt, rậm lông và buồng trứng có nhiều nang. Cho đến thời điểm hiện tại, việc sản xuất dư thừa androgen tại buồng trứng đóng vai trò chính trong các rối loạn nội tiết của bệnh nhân PCOS. Cùng với yếu tố di truyền, các yếu tố chuyển hóa, biến đổi sinh hóa cùng tác động của môi trường đóng vai trò quan trọng đến sự xuất hiện của PCOS.

Anti Mullerian hormone (AMH) là hormone điều hòa sự phát triển của nang noãn ở buồng trứng. AMH ở phụ nữ được sản xuất ở tế bào hạt của buồng trứng, nồng độ giảm dần theo độ tuổi và biến mất sau mãn kinh. Nồng độ AMH thay đổi nhẹ trong các pha của chu kỳ kinh nguyệt, tuy nhiên không ảnh hưởng nhiều khi định lượng. Trong quá trình phát triển nang noãn, AMH xuất hiện từ giai đoạn nang noãn sơ cấp đến giai đoạn tiền hốc và có hốc, khi nang noãn đạt kích thước khoảng 8 mm, nang noãn không còn sản xuất AMH. Nồng độ AMH huyết thanh trong PCOS cao hơn 2 đến 3 lần so

với phụ nữ không có rối loạn phóng noãn (Laven và cs, 2004, Pigny và cs, 2003), do sự gia tăng sản xuất AMH trong mỗi nang noãn cũng như số lượng nang noãn ở buồng trứng.

VAI TRÒ CỦA AMHTRONG SINH BỆNH HỌC CỦA PCOSAMH được sản xuất nhiều ở nang noãn của

những phụ nữ PCOS, ở giai đoạn tiền hốc và có hốc, nhất là khi nang noãn ở kích thước khoảng 2 – 5 mm. Nồng độ AMH ở dịch nang noãn của phụ nữ PCOS cao gấp 5 lần dịch nang noãn ở phụ nữ bình thường (Dal và cs, 2008), cũng như sự sản xuất AMH trong một tế bào hạt cao gấp 75 lần ở PCOS so với không PCOS (Pellat và cs, 2007). Những nghiên cứu trước đây đã chứng minh vai trò của AMH trong ức chế sự phát triển của nang noãn thông quá ức chế hoạt động của FSH – một hormone kích thích phát triển nang noãn thông qua cơ chế giảm biểu hiện của enzyme aromatase. Việc làm giảm đáp ứng của nang noãn đối với FSH do giảm hoạt động của enzyme aromatase dẫn đến nang noãn ngừng phát triển cùng với chu kỳ kinh nguyệt không phóng noãn. Và một số nghiên cứu cũng cho thấy nồng độ AMH liên quan đến mức độ rối loạn phóng noãn ở phụ nữ PCOS. Laven và cộng sự, 2004, đã cho thấy rằng ở những phụ nữ PCOS có rối loạn phóng noãn thì nồng độ AMH cao hơn so với không có sự rối loạn phóng noãn.

Trong khi sự gia tăng AMH trong cơ chế bệnh

Y HỌC SINH SẢN 5016

sinh của PCOS dần được công nhận, nhưng nguyên nhân vì sao có sự gia tăng này vẫn chưa được sáng tỏ hoàn toàn. Tuy nhiên, một số yếu tố như gia tăng nồng độ LH, androgen và sự đề kháng insulin có thể liên quan. LH gia tăng sự sản xuất AMH lên 4 lần, cũng như làm tăng biểu hiện của AMH ở tế bào hạt ở những phụ nữ PCOS có rối loạn kinh nguyệt (Pellatt và cs, 2007). Androgen đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn phát triển ban đầu của nang noãn (giai đoạn không phụ thuộc FSH), và có thể làm gia tăng AMH. Tuy nhiên, Carlsen và cộng sự năm 2009 đã thử nghiệm dùng dexamethasone để ức chế sự sản xuất androgen trong 6 tháng, nhưng vẫn không thay đổi nồng độ AMH, có lẽ có một cơ chế khác dẫn đến việc gia tăng sản xuất AMH ở PCOS có tăng androgen.

Một số yếu tố khác có thể góp phần vào việc gia tăng AMH ở PCOS là insulin và di truyền. Mức độ gia tăng insulin máu ở phụ nữ PCOS tỷ lệ với nồng độ AMH. Nardo và cộng sự, 2009, đã chứng minh sự liên quan thuận giữa AMH và nồng độ insulin máu lúc đói ở phụ nữ PCOS hoặc không PCOS. Bên cạnh đó, yếu tố di truyền chiếm khoảng 5 phần trăm ở những phụ nữ PCOS. Gen ACVR 1 và các biến thể của nó liên quan đến sự sản xuất nhiều AMH ở nang noãn của phụ nữ PCOS (Kevenaar và cs, 2009).

AMH VÀ CHẨN ĐOÁN PCOSCác tiêu chí chẩn đoán PCOS hiện tại hầu như

là dấu hiệu lâm sàng cùng hình ảnh siêu âm, ngoại trừ chỉ số sinh hóa androgen máu. Thêm vào đó, việc định lượng chính xác nồng độ androgen máu bằng xét nghiệm miễn dịch cũng là một khó khăn, cũng như giá trị không chắc chắn khi dùng chỉ số androgen tự do. Do đó, một test sinh hóa chẩn đoán đơn thuần sẽ mang đến nhiều lợi ích trong chẩn đoán chính xác PCOS. AMH được sản xuất ở tế bào hạt của nang noãn, tương ứng với số nang noãn, cũng như lượng chế tiết trong mỗi nang ở phụ nữ PCOS, do đó, có thể định lượng AMH để chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang. Theo hướng dẫn quốc tế về đánh giá và kiểm soát PCOS 2018, ở người lớn, nếu lấy khoảng AMH từ 1,4 đến 7,98 ng/ml thì diện tích dưới đường biểu diễn ROC (AUC) từ 0,66 đến 0,994 trong chẩn đoán PCOS, còn đối với chẩn đoán hình ảnh buồng trứng đa nang (PCOM) bằng AMH thì AUC từ 0,67 – 0,92 cho ngưỡng AMH từ 2,8 – 4,2 ng/ml. Bên cạnh đó, việc kết hợp AMH và một số chỉ số trong tiêu chuẩn Rotterdam làm gia tăng tỷ lệ chẩn đoán chính xác PCOS. Sahmay và cộng sự, 2014, đã lấy ngưỡng AMH là 3,8 ng/ml cùng với tình trạng cường androgen thì có độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 99% trong chẩn đoán PCOS, trong khi đó, thay tình trạng cường androgen bằng

AMH

PCOS

Tăng androgen

Giảm biểu hiệnaromatase

Giảm đáp ứngFSH

Rối loạnphóng noãn

Tăng LH Tăng insulin Yếu tố di truyền

Sơ đồ 1. Vai trò của AMH trong cơ chế bệnh sinh của PCOS

17Y HỌC SINH SẢN 50

rối loạn phóng noãn cũng cho kết quả tương tự. Tuy nhiên, hướng dẫn quốc tế về đánh giá và kiểm soát PCOS 2018 vẫn chưa khuyến cáo lấy chỉ số AMH làm tiêu chuẩn chẩn đoán PCOS trong thực hành lâm sàng.

AMH VÀ ĐÁP ỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ PCOSTrong kích thích phóng noãnMột vài chứng cứ gần đây đã cho thấy sự liên

quan mật thiết giữa nồng độ AMH và sự cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân PCOS. Theo Andon Hestiantoro và cộng sự, 2016, khi điều trị bệnh nhân PCOS bằng clomiphene citrate (CC), thì ở nhóm có nồng độ AMH thấp cải thiện tốt hơn triệu chứng rối loạn phóng noãn (p = 0,001) so với nhóm có nồng độ AMH cao (6,10 ± 3,52 so với 10,43 ± 3,78 ng/ml). Bên cạnh đó, trong một thử nghiệm lâm sàng của nhóm Fatemeh Foroozanfard và cộng sự, 2017, nồng độ AMH giảm đáng kể sau 8 tuần điều trị với metformin ở bệnh nhân PCOS (10 ± 3,75 so với 7,8 ± 3,7 ng/ml), (p = 0,008, KTC 95%, 0,6 – 3,75).

Một vài phương pháp điều trị khác ở bệnh nhân PCOS cũng cho thấy sự liên quan của AMH với đáp ứng điều trị. Việc bổ sung vitamin D3 ở những phụ nữ PCOS có thiếu hụt vitamin D cùng với việc cải thiện tình trạng cường androgen, đề kháng insulin, rối loạn phóng noãn (Pal và cs, 2012), thì sự giảm đáng kể nồng độ AMH ở những trường hợp này có thể cho thấy sự liên hệ giữa AMH và vitamin D trong điều trị PCOS. Bên cạnh đó, trong điều trị nội soi đốt điểm buồng trứng (LOD) ở phụ nữ PCOS, một vài nghiên cứu đã chứng minh nồng độ AMH giảm sau điều trị (Amer và cs, 2012; Elmashad và cs, 2011; Seyam và cs, 2014), và cũng trong những nghiên cứu này, nếu lấy ngưỡng AMH là 7,7 ng/ml thì giá trị tiên lượng có sự phóng noãn trở lại sau LOD với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 78 % và 76 %. Có thể cơ chế của điều trị LOD là phá hủy các tế bào tia ở buồng trứng, từ đó dẫn đến giảm nồng độ androgen, và cuối cùng là cải thiện biểu hiện lâm sàng của PCOS. Tuy nhiên cũng chưa chắc chắn rằng liệu sự giảm nồng độ AMH là đơn thuần do các tế bào sản xuất AMH bị phá hủy hay

cơ chế thật sự liên quan đến sự cải thiện tình trạng lâm sàng.

Trong điều trị IVFPCOS và trẻ tuổi là những chỉ điểm lâm sàng

quan trọng cho tiên lượng đáp ứng của buồng trứng khi kích thích bằng FSH trong điều trị IVF. Thêm vào đó, giá trị AMH cũng không kém phần quan trọng trong đánh giá liều thuốc và tiên lượng điều trị. Một phân tích đa trung tâm từ 57 nghiên cứu của Broer và cộng sự, 2013, đã cho thấy AMH thật sự có ý nghĩa trong tiên lượng đáp ứng của buồng trứng khi kích thích bằng FSH. Khi lấy ngưỡng AMH là 0,5 ng/ml, thì AUC của tiên lượng buồng trứng đáp ứng kém là 0,78. Định nghĩa tiên lượng đáp ứng kém khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: (1) tuổi mẹ cao hoặc có bất cứ yếu tố nguy cơ nào của tiên lượng đáp ứng buồng trứng kém, (2) lần trước đáp ứng buồng trứng kém, (3) kết quả dự trữ buồng trứng bất thường. Một phân tích đa trung tâm khác của La Marca và cộng sự cũng khẳng định rằng khả năng tiên lượng của AMH không phụ thuộc vào độ tuổi mẹ trong điều trị hỗ trợ sinh sản.

KẾT LUẬNAMH đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế

bệnh sinh của PCOS, cũng như biểu hiện lâm sàng rối loạn phóng noãn. Ngưỡng nồng độ AMH huyết thanh có thể trở thành một tiêu chuẩn chẩn đoán đơn thuần của hội chứng buồng trứng đa nang. Nồng độ AMH huyết thanh là một chỉ số tiên lượng đáp ứng với điều trị PCOS cả điều trị rối loạn phóng noãn và hỗ trợ sinh sản. Tuy nhiên vẫn cần có nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn nữa sự liên quan của AMH trong cơ chế bệnh sinh cũng như chẩn đoán và điều trị PCOS.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH1. Deepika Garg , Reshef Tal. The role of AMH in the pathophysiology of polycystic

ovarian syndrome. Reproductive BioMedicine Online 2016,Jul;33(1):15-28.2. International evidence-based guideline for the assessment and management of

polycystic ovary syndrome 2018.3. Hestiantoro A, Negoro Y. S, Afrita Y, Wiweko B, Sumapradja K, & Natadisastra M.

Anti-Müllerian hormone as a predictor of polycystic ovary syndrome treated with clomiphene citrate. Clinical and Experimental Reproductive Medicine, 2016 Dec; 43(4): 207–214.

4. Priya Bhide, Roy Homburg. Anti-Müllerian hormone and polycystic ovary syndrome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 37 (2016) 38-45.

5. Simone L. Broer, Jeroen van Disseldorp, Kimiko A. Broeze.Added value of ovarian reserve testing on patient characteristics in the prediction of ovarian response and ongoing pregnancy: an individual patient data approach. Human Reproduction Update, Vol.19, No.1 pp. 26–36, 2013.