36 Y HỌC SINH SẢN 51

CA LÂM SÀNGVIÊM RUỘT THỪATRONG THAI KỲ

Nguyên Thi Ngọc Nhân

Sản phụ 41 tuổi, thai 36 tuần 3 ngày, PARA 2012, nhập khoa cấp cứu do đau bụng.

Bệnh sử15 tiếng đồng hồ trước nhập viện, sau khi ăn

sáng, bệnh nhân đột ngột đau hạ vị phải, đau buốt và liên tục, mức độ 8 trên thang điểm từ 0 đến 10. Bệnh nhân không sốt, không ớn lạnh, không tiêu chảy, không tiểu gắt buốt, không tiểu máu, không chảy máu âm đạo, tử cung không gò, cử động thai bình thường. Bệnh nhân đã uống docusate nhưng không giảm đau, sau đó uống acetaminophen thì giảm đau chút ít.

Khám tại phòng khám thaitrước khi nhập viện

– Thai ngôi đầu, điểm số sinh trắc vật lý 8/8, tim thai 134 lần/phút, nhau bám mặt trước.

– Chiều dài cổ tử cung 21 mm. – Chỉ số động mạch rốn bình thường trên siêu âm

Doppler. Bệnh nhân được chuyển đến khoa cấp cứu của

bệnh viện địa phương, đến nơi vào 7 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.

Tại khoa cấp cứu bệnh viện đia phương – Bệnh nhân vẫn đau bụng kéo dài và bắt đầu

buồn nôn. – Khám:

• Sinh hiệu: Nhiệt độ 36,7 °C, mạch 71 lần/

phút, huyết áp 113/67 mmHg, nhịp thở 16 lần/phút, độ bão hòa oxy 100% (khí trời).

• Khám bụng: bụng mềm, âm nhu động ruột tăng phản ứng; khi sờ, bệnh nhân đau nhiều ở vùng hạ vị phải và lan xuống bẹn, đề kháng thành bụng tự ý và không có phản ứng dội. Dấu hiệu Rovsing (đau vùng hạ vị phải khi ấn vùng hạ vị trái) dương tính.

• Khám âm đạo: cổ tử cung đóng. • Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường. • Cận lâm sàng:

▷ Nhóm máu O (–). ▷ Nước tiểu đục, vàng, tỷ trọng 1,002,

ketone trung bình, ít vi khuẩn ▷ Các kết quả xét nghiệm khác được trình

bày trong bảng 1.

Bảng 1. Các kết quả xét nghiệm.

Chỉ số Kết quả Khoảng tham chiếu

Hemoglobin (g/dL) 12,5 11,0 – 16,0

Hematocrit (%) 37,5 34,0 – 45,0

Platelet count (/mm3) 160.000 150.000 – 400.000

White-cell count(/mm3) 14.300 4.500 – 11.000

Neu (%) 85,9

Lymp (%) 7,2

Monocyte (%) 6,5

Eosinophil (%) 0,1

37Y HỌC SINH SẢN 51

Basophil (%) 0,1

Tế bào hạt chưa trưởng thành (%) 0,2

Sodium (mmol/L) 136 137 – 146

Potassium (mmol/L) 3.5 3,5 – 5,3

Chloride (mmol/L) 99 98 – 107

Carbon dioxide (mmol/L) 20 23 – 32

Anion gap (mmol/L) 18 5 – 15

Nitrogen nước tiểu 7 5 – 25

Creatinine (mg/dL) 0,6 0,5 – 1,1

Glucose đói (mg/dL) 111 < 100

Aspartate aminotransferase (U/L)

17 15 – 41

Alanine aminotransferase (U/L)

13 14 – 54

Alkaline phosphatase (U/L) 116 35 – 104

Bilirubin toàn phần (mg/dL) 0,4 < 1,2

Protein toàn phần (g/dL) 6,9 6,4 – 8,3

Albumin (g/dL) 3,5 4,0 – 5,0

Lipase (U/L) 25 13 – 60

Bảng 1. Các kết quả xét nghiệm (tiếp theo).

Chỉ số Kết quả Khoảng tham chiếu

Bệnh nhân được dùng acetaminophen, ondansetron đường uống và truyền dung dịch nước muối.

Sau khi có kết quả của một thăm dò hình ảnh học, bệnh nhân được truyền tĩnh mạch ampicillin-sulbactam và clindamycin, và được chuyển bằng xe cấp cứu đến khoa cấp cứu bệnh viện hiện tại để điều trị thêm.

Tiền sử – Tiền căn sản khoa: PARA 2012. Lần mang thai

đầu và thứ ba không ghi nhận biến chứng, sinh đủ tháng; lần mang thai thứ hai bị sẩy thai tự phát. Bệnh nhân đã được chủng ngừa varicella và rubella.

– Lần khám thai này: kinh chót không rõ. Ngày dự sinh được dựa vào siêu âm. Quá trình khám thai sau đó không ghi nhận bất thường. Trong thai kỳ bệnh nhân được kiểm tra giang mai, kháng nguyên bề mặt viêm gan B, lậu, chlamydia, HIV và streptococcus nhóm B, tất cả đều âm tính. Bệnh nhân chỉ đang dùng đa sinh tố.

– Tiền căn phẫu thuật: phẫu thuật nâng ngực, nhổ răng khôn trước đây.

– Tiền căn dị ứng: tiền căn dị ứng và từng bị phản ứng phản vệ với chất cản quang chứa iodine.

– Tiền căn gia đình: ba ruột mất vì bệnh gan do rượu; mẹ bị ung thư cổ tử cung và tăng huyết áp, mất vì vỡ dị dạng mạch máu não.

– Hiện bệnh nhân đang sống với chồng và hai con. Bệnh nhân không uống rượu, không hút thuốc, không dùng chất kích thích.

CHẨN ĐOÁN – Bệnh nhân này có đau vùng hạ vị bên phải, là

triệu chứng có ở 85% thai phụ bị viêm ruột thừa. Bệnh nhân không biểu lộ bất cứ dấu hiệu nào của thoát vị.

– Bệnh nhân không có tiếp xúc hoặc phơi nhiễm với thức ăn sống hoặc chưa nấu chín, có thể dẫn đến nhiễm trùng biểu hiện giống viêm ruột thừa, như Yersinia enterocolitica.

– Bệnh nhân không tiền căn bệnh viêm đại tràng hoặc bệnh túi thừa, chưa từng trải qua nhiều lần phẫu thuật, do vậy không nghĩ tắc ruột.

– Bệnh nhân không có dấu hiệu tiền sản giật, và do vậy không nghĩ phù bao gan gây đau bụng.

– Kết quả xét nghiệm không gợi ý viêm gan hoặc viêm tụy.

– Phân tích nước tiểu và siêu âm có thể gợi ý: tử cung chèn ép niệu quản, nhiễm trùng tiểu hoặc viêm thận.

– Các biến chứng hiếm gặp hơn cần cân nhắc: lồng ruột, xoắn ruột, thoát vị nội, bệnh loét dạ dày, và dị dạng mạch máu nội tạng.

– Cuối cùng, cũng cần nghĩ đến bạo hành gia đình, do vậy nếu được cần hỏi bệnh nhân một cách riêng tư, tế nhị về vấn đề này.

Từ tiền sử, xét nghiệm và các kết quả khám lâm sàng, viêm ruột thừa là chẩn đoán khả dĩ nhất. Để

38 Y HỌC SINH SẢN 51

xác định chẩn đoán, bác sĩ đề nghị tiến hành siêu âm bụng, và nếu không kết luận được sẽ tiến hành chụp cộng hưởng từ.

KẾT QUẢ MRIHình ảnh MRI không cản quang bụng chậu cho

thấy hình ảnh ruột thừa đoạn xa dày và dãn, tăng đậm độ ở thì T2 điều chỉnh (T2-weighted). Đường kính ruột thừa đo được trên MRI đến 11 mm. Có vết dịch quanh ruột thừa nhưng không có hình ảnh áp-xe. Không có bằng chứng của thủng ruột thừa. Kết quả hình ảnh học phù hợp với chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.

ĐIỀU TRỊVới bệnh nhân này, đầu tiên các bác sĩ hội chẩn

về điều trị nội khoa. Tuy vậy, do thiếu dữ liệu về điều trị nội khoa viêm ruột thừa cấp trong thai kỳ, các bác sĩ quyết định tiến hành phẫu thuật cắt ruột thừa.

Khi đánh giá lợi ích và nguy cơ của mổ nội soi so với mổ mở trong thai kỳ, các bác sĩ chọn hướng mổ nội soi. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng một phần sang bên trái và gây mê. Sau khi đã gây mê, bệnh nhân được tiếp tục theo dõi tim thai trong 10 phút trước khi tiến hành phẫu thuật. Các bác sĩ bơm hơi vào ổ bụng qua trocar đặt ở thượng vị, hướng về phía đáy tử cung, bơm hơi vào bụng đến áp lực 12 mmHg. Sau đó, dưới hình ảnh nội soi trực tiếp có thể tránh tử cung trong khi đặt thêm hai trocar nữa trong góc trên bên phải, xác định ruột thừa đang bị viêm, không có dấu hiệu thủng, và tiến hành cắt bỏ ruột thừa theo phương pháp tiêu chuẩn. Tổng thời gian tiến hành phẫu thuật là 28 phút. Khi kết thúc phẫu thuật, đo tim thai lại trong 10 phút trước khi cho bệnh nhân hồi tỉnh và chuyển đến khoa hồi sức.

Ruột thừa của bệnh nhân được gởi đến khoa giải phẫu bệnh. Đánh giá đại thể và vi thể cho thấy hình ảnh ruột thừa viêm.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊBệnh nhân này xuất viện cùng ngày phẫu thuật,

sau khi đã kiểm tra tim thai và không ghi nhận bất thường, đồng thời bệnh nhân có thể ăn được và đi tiểu dễ dàng. Thuốc giảm đau sau mổ chỉ bao gồm acetaminophen.

Tái khám vào ngày 6 hậu phẫu: thai kỳ bình thường, không dấu hiệu chuyển dạ.

Tái khám vào ngày 13 hậu phẫu: vết mổ lành tốt và không ghi nhận bất thường.

Vào ngày 22 hậu phẫu, bệnh nhân chuyển dạ sinh bé trai khỏe mạnh, không cần gây tê hay sử dụng thuốc giảm đau và không biến chứng.

NHỮNG VẤN ĐỀ RÚT RA TỪCA LÂM SÀNG

– Đánh giá đau bụng và chẩn đoán phân biệt đau bụng cấp ở phụ nữ mang thai khá khó khăn do bản thân thai kỳ cũng tạo ra một số thay đổi và che lấp các triệu chứng.

– Siêu âm kết hợp kỹ thuật ấn khám theo mức độ (graded-compression ultrasonography) từ lâu là thăm dò hình ảnh học ưu tiên ban đầu ở sản phụ nghi ngờ viêm ruột thừa (Long SS và cs, 2011), do có chi phí thấp, an toàn, sẵn có tại nhiều trung tâm và không dùng bức xạ ion hóa. Tuy vậy, biện pháp này đòi hỏi kỹ thuật tốt, tỷ lệ không nhìn được ruột thừa cao ((Israel GM và cs, 2008; Lehnert BE và cs., 2012; Pedrosa I và cs, 2009). Bên cạnh đó, siêu âm còn chịu tác động từ nhiều yếu tố khác như BMI của mẹ và tuổi thai (Hiersch L và cs, 2014).

– MRI có nhiều điểm thuận lợi hơn so với CT-scan do có thể đánh giá ở nhiều mặt cắt, cho độ tương phản mô mềm tốt, và không sử dụng bức xạ ion hóa (Pedrosa I và cs, 2009; Wi SA và cs, 2018). Để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở phụ nữ mang thai, MRI có độ nhạy dao động từ 94 – 97% và độ đặc hiệu dao động từ 97 – 99% (Burke LM và cs, 2015; Duke E và cs, 2016). Một hướng tiếp cận thông thường là siêu âm trước, sau đó là MRI không cản quang nếu siêu âm không giúp kết luận chẩn đoán.

– Một khi đã quyết định tiến hành phẫu thuật ở phụ nữ mang thai, cần tập hợp một nhóm điều trị đa chuyên ngành để chuẩn bị, đánh giá tình trạng mẹ và thai nhi đồng thời tối ưu hóa các chiến lược điều trị nhằm giảm thiểu tác động đến thai nhi.

– Điều trị kịp thời viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai đóng vai trò rất quan trọng. Một khi đã có triệu chứng viêm phúc mạc toàn thể, nguy cơ mất thai tăng từ 2% đến 6%, và nguy cơ sinh non tăng từ 4% đến 11%. Một khi thủng ruột thừa (ước tính xảy ra

39Y HỌC SINH SẢN 51

ở 1/3 phụ nữ mang thai bị viêm ruột thừa), nguy cơ mất thai tăng từ 24 đến 36% (Andersen B và cs, 1999). Quyết định tiến hành mổ khẩn cần cân nhắc giữa nguy cơ “mổ trắng” (tiến hành phẫu thuật ở bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa nhưng kết quả bệnh học lại cho thấy không có viêm ruột thừa) với nguy cơ viêm phúc mạc ruột thừa diễn tiến rất nhanh trong thai kỳ vì sức đề kháng của phụ nữ có thai giảm. Ở bệnh nhân mang thai, cuộc “mổ trắng” cũng đi kèm với nguy cơ mất thai 4% và nguy cơ sinh non 11% (Pedrosa I và cs, 2009; McGory ML và cs, 2007).

– Khuyến cáo điều trị hiện tại của Hội Tiêu hóa và Phẫu thuật nội soi Hoa Kỳ ủng hộ việc sử dụng mổ nội soi để cắt ruột thừa trong cả ba tam cá nguyệt thai kỳ (SAGES, 2017). Điều này trái với một số khuyến cáo trước đây chỉ ủng hộ việc nội soi trong thai kỳ từ tuần 26 đến tuần 28 thai kỳ vì lo ngại tổn thương tử cung do đặt trocar, các khó khăn về mặt kỹ thuật và giảm tưới máu tử cung khi bơm hơi vào ổ bụng (Fatum M và cs, 2001). Tuy vậy, từ các báo cáo đầu tiên về nội soi thành công trong thai kỳ, kinh nghiệm điều trị biện pháp này ngày càng tăng lên và khẳng định tính an toàn của nội soi trong cả ba tam cá nguyệt (Abbasi N và cs, 2014). Thêm vào đó,

nội soi giúp giảm tác động đến tử cung hơn, ít biến chứng do vết mổ hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và bệnh nhân quay lại làm việc được sớm hơn so với mổ mở. Đồng thời, vết mổ nhỏ giúp bệnh nhân bớt đau sau mổ, giảm sử dụng thuốc giảm đau và do vậy giảm tỷ lệ phơi nhiễm thuốc giảm đau cho thai nhi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Abbasi N, Patenaude V, Abenhaim HA. Management and outcomes of acute appendicitis in

pregnancy-population-based study of over 7000 cases. BJOG 2014; 121:1509-14.

2. Andersen B, Nielsen TF. Appendicitis in pregnancy: diagnosis, management and complications. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 758-62.

3. Burke LM, Bashir MR, Miller FH, et al. Magnetic resonance imaging of acute appendicitis in pregnancy: a 5-year multiinstitutional study. Am J Obstet Gynecol 2015; 213(5): 693.e1-6.

4. Duke E, Kalb B, Arif-Tiwari H, et al. A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of MRI for eval- uation of acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol 2016; 206: 508-17.

5. Fatum M, Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2001; 56: 50-9.

6. Hiersch L, Yogev Y, Ashwal E, From A, Ben-Haroush A, Peled Y. The impact of pregnancy on the accuracy and delay in diagnosis of acute appendicitis. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27: 1357-60.

7. Israel GM, Malguria N, McCarthy S, Copel J, Weinreb J. MRI vs. ultrasound for suspected appendicitis during pregnancy. J Magn Reson Imaging 2008; 28: 428-33.

8. Lehnert BE, Gross JA, Linnau KF, Moshiri M. Utility of ultrasound for evaluating the appendix during the second and third trimester of pregnancy. Emerg Radiol 2012; 19: 293-9.

9. Long SS, Long C, Lai H, Macura KJ. Imaging strategies for right lower quadrant pain in pregnancy. AJR Am J Roentgenol 2011; 196: 4-12.

10. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss. J Am Coll Surg 2007; 205: 534-40.

11. Noelle NS, Aoife K, Peter JF, Raymond L, Melissa KW. Case 25-2019: A 41-Year-Old Pregnant Woman with Abdominal Pain. N Engl J Med 2019;381:656-64

12. Pedrosa I, Lafornara M, Pandharipande PV, Goldsmith JD, Rofsky NM. Pregnant patients suspected of having acute appendicitis: effect of MR imaging on negative laparotomy rate and appendiceal perforation rate. Radiology 2009; 250:749-57.

13. Pucci RO, Seed RW. Case report of laparoscopic cholecystectomy in the third trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 401-2.

14. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. May 2017 (https://www .sages.org/ publications/ guidelines/ guidelines-for-diagnosis-treatment-and-use-of-laparoscopy-for-surgical-problems-during-pregnancy).

15. Wi SA, Kim DJ, Cho ES, Kim KA. Diagnostic performance of MRI for pregnant patients with clinically suspected appendicitis. Abdom Radiol (NY) 2018; 43: 3456-61.

2019

Lotte Legend Hotel Saigon(2A-4A Tôn Đức Thắng, Bến Nghé, Q1, TPHCM)