UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIŞ” ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ, FARMACIE ŞI

MEDICINĂ DENTARĂ

SPECIALIZAREA: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Coordonator ştiinţific:

Dr. MÂRZA NICOLAE

Absolvent :

ARAD 2010

UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIŞ” ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ, FARMACIE ŞI

MEDICINĂ DENTARĂ

SPECIALIZAREA: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE

„KINETOTERAPIA ÎN RECUPERAREA SPONDILITEI

ANCHILOZANTE”

Coordonator ştiinţific:

Dr. MÂRZA NICOLAE

Absolvent :

ARAD 2010

2

MOTTO:

“Ceea ce-l face pe om mai mare decât

simpla lui viaţă, este dragostea

pentru viaţa celorlalţi”

(L.F. Celine)

„ Aparatul locomotor serveşte mişcarea, iar

mişcarea este forma primordială

de manifestare a vieţii.”

3

CUPRINS:

INTRODUCERE.......................................................................................................6

CAPITOLUL I

I.1. Importanţa şi actualitatea temei...........................................................................7

I.2. Ipotezele lucrării..................................................................................................7

I.3. Scopul lucrării.....................................................................................................7

I.4. Obiectivele lucrării..............................................................................................7

CAPITOLUL II: BAZELE TEORETICE ALE CERCETĂRII

II. 1. Elemente de anatomie şi fiziologie - spondilita anchilozantă.......................... 8

II.1.1. Generalităţi.....................................................................................................12

II.1.2. Etiopatogenie.................................................................................................13

II.1.3. Factori infecţioşi………………………………………………....................14

II.1.4. Alţi factori etiopatogenetici……...…………………………………………15

II.1.5. Anatomie patologică......................................................................................16

II.1.6. Examen clinic…………………………………………....……………...….17

II.1.7. Investigaţii paraclinice………………………………………………...……18

II.1.8. Diagnostic………………………………………………………………......19

II.1.9. Evoluţia bolii……………………………………………………………......24

II.1.10. Prognosticul bolii………………………………………………………….24

II.1.11. Tratamentul spondilitei anchilozante……………………………………...24

II.1.11.1.Tratamentul profilactic……………………………………………...……24

II.1.11.2.Tratementul igieno-dietetic……………………………………………....24

II.1.11.3.Tratamentul medicamentos………………………………………….…...25

II.1.11.4.Tratamentul kinetoterapeutic ...............………………………………….26

II.1.11.5.Tratamentul balnear...................................................................................37

II.1.11.6.Terapia fizicală……………………...…………………………………...37

II.1.11.7.Tratament prin hidrotermoterapie………………………………………..39

II.1.11.8.Tratamentul prin electroterapie…………………………………………..43

II.1.11.9.Tratamentul prin masaj…………...………………………………………46

4

II.1.11.10.Tratamentul ortopedicochirurgical...........................................................49

II.1.12.Asistenţa la domiciliul pacientului…………………………………….…...49

II.1.13.Terapia educaţională………………………………………………….…....50

II.1.14.Terapia ocupaţională………………………………………………….…....51

CAPITOLUL III: ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE CERCETARII

III. 1. Metodologia cercetării ……………………………………………………..53

III. 2. Metoda studiului de caz clinic……………………………………………...53

CONCLUZII…………………………………………………………………....…69

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………......70

5

INTRODUCERE

Spondilita anchilozantă se situează, printre afecţiunile reumatice cu un prognostic

funcţional foarte sever, din cauza frecventelor anchiloze ale coloanei vertebrale şi ale

articulaţiilor periferice pe care le provoacă. Un număr important de bolnavi, în majoritate

bărbaţi sunt afectaţi de această boală invalidantă care le reduce posibilitatea efectuării

unor gesturi uzuale, ca şi capacitatea de muncă, sau îi face complet inapţi de orice muncă,

devenind dependenţi social.

Atitudinea vicioasă determinată de spondilita anchilozantă este caracterizată prin

proiecţia înainte a capului şi a gâtului, cifoză dorso-lombară progresivă şi ştergerea

lordozei lombare. La acestea se mai poate adăuga şi redoarea sau anchiloza umerilor în

abducţie şi rotaţie internă, a şoldurilor în flexie, abducţie şi rotaţia externă a genunchilor

în flexie.

6

CAPITOLUL I

I. 1. Importanţa şi actualitatea temei

Spondilita anchilozantă are o prognoză funcţională severă, datorată frecventelor

anchiloze ale coloanei şi articulaţiilor periferice. Un număr important de persoane, în

special bărbaţi, sunt afectate de această boală invalidantă, care le restrânge posibilităţile

de a executa gesturi uzuale, de a-şi exercita profesia şi în final de a mai realiza orice tip

de activitate, devenind astfel persoane dependente de societate.

I. 2. Ipotezele lucrării

1.Considerăm că programul kinetic individualizat duce la combaterea durerii şi

stoparea contracturilor musculare.

2. Realizarea programului kinetic propus duce la stoparea deformaţiilor şi

anchilozelor.

I. 3. Scopul lucrării

Scopul lucrării este de a aprecia proporţia de cazuri cu manifestări clinice si

paraclinice care conferă severitate în lotul studiat şi urmărirea evoluţiei acestor

manifestări sub tratament. Pentru aceasta s-a efectuat un studiu descriptiv retrospectiv.

I. 4. Obiectivele cercetări

- combaterea durerilor, inflamaţiilor şi contracturilor musculare;

- combaterea redorii articulare din zona coxo-femurală;

- limitarea leziunilor la coloana vertebrală;

- optimizarea respiraţiei costale;

- limitarea lezării articulaţilor periferice;

- readaptarea profesională;

7

- elaborarea unui program de recuperare individualizat care să conducă la creşterea calităţii vieţii prin integrarea familială, socială şi chiar profesională a pacienţilor, cu scăderea costurilor sociale şi economice; - evaluarea modului în care aplicarea programului de kinetoterapie influenţează calitatea vieţii şi complianţa la tratament a pacientului; - să alcătuim un program complex de recuperare care să includă pe lângă kinetoterapie şi alte mijloace de tratament fizical (electroterapie, hidrotermoterapie, masaj).

8

CAPITOLUL II

BAZELE TEORETICE ALE CERCETĂRII

II. 1. Elemente de anatomie şi fiziologie – spondilita anchilozantă

Aparatul specializat care efectuează mişcările corpului uman este denumit aparat

locomotor, iar funcţia complexă a acestui aparat se numeşte “locomoţie”.

Organismul în mişcare trebuie privit ca un tot unitar, ca un întreg, nu ca o

manifestare izolată a unor mecanisme ale unor aparate şi sisteme care ar acţiona complet

independent.

La baza mişcărilor stau factori morfofuncţionali rezultaţi din mişcarea însăşi şi

care nu sunt altceva decât organele aparatului locomotor (oase, articulaţii, muşchi) şi

organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, măduva spinării, encefal, nervi

motori, plăci motorii, sisteme gama).

Organismul în mişcare trebuie privit ca un tot unitar, ca un întreg, mişcarea fiind

rezultatul intrării în acţiune a tuturor factorilor morfofuncţionali amintiţi. Intrarea în

acţiune a acestor factori şi mecanismul lor sunt stereotipe şi pot fi considerate ca nişte

principii.

Şcoala românească de anatomie a adus o importantă contribuţie la dezvoltarea

acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr. Rainer, Gr. T.Popa, V. Papilian, Z. Iagnov, E.

Repciuc, D. Riga, T. Rusu şi al multor altora vor rămâne strâns legate de evoluţia

anatomiei, în general, şi a anatomiei funcţionale, în special.

Definiţia lui Fr. Rainer – „Anatomia este ştiinţa formei vii” - concretizează concepţia

şcolii româneşti de anatomie.

Aparatul locomotor, aparat specializat care îndeplineşte funcţia locomotorie a

organismului, este alcătuit dintr-un complex de organe cu structuri şi funcţii diferite. La

cele 206 segmente osoase, peste 430 muşchi striaţi şi peste 310 articulaţii

trebuie adăugate reţeaua nervoasă (cu căile aferente şi eferente) şi reţeaua

vasculară care irigă toate aceste organe.

COLOANA VERTEBRALĂ

9

Coloana vertebrală este o lungă coloană mediană şi posterioară, numită şi rachis,

formată prin suprapunerea celor 33 – 34 de piese osoase, vertebrale. Urmărite de sus în

jos, vertebrele răspund: gâtului, toracelui, regiunii lombare şi pelvisului. Vertebrele

poartă diferite denumiri împrumutate de la regiunile respective:

· Vertebrele cervicale răspund gâtului. Ele sunt în număr de 7 şi se notează

de la C1 la C7; împreună formează coloana cervicală.

· Vertebrele toracice răspund toracelui; ele sunt în număr de 12 (se notează

de la T1 la T12) formând împreună coloana toracică.

· Vertebrele lombare răspund regiunii lombare (peretele posterior al

abdomenului); ele sunt în număr de 5 (se notează de la L1 la L5) şi împreună

formează coloana lombară.

Vertebrele coloanei cervicale, toracice şi lombare sunt oase mobile şi

independente; ele se mai numesc din această cauză vertebre adevărate.

· Vertebrele sacrate în număr de 5 (se notează de la S1 la S5) – şi

vertebrele coccigiene – în număr de 4 – 5 se notează de la Co1 la Co5) răspund

pelvisului. Ele se sudează dând naştere la două oase: sacrul, respectiv coccigele.

Fiind oase sudate între ele se mai numesc vertebre false.

Vertebrele adevărate

Sub această denumire se grupează vertebrele cervicale, toracice şi lombare,

vertebre ce şi-au păstrat independenţa şi mobilitatea. La aceste vertebre se studiază: 1 –

caracterele generale; 2 – caracterele regionale; 3 – caracterele speciale ale unora dintre

ele.

Vertebrele adevărate sunt constituite după un tip comun; toate au, prin urmare,

anumite caractere generale. Vertebrele prezintă însă şi modificări regionale, din cauza

raporturilor anatomice diferite, cât şi a diferenţelor funcţionale.

Caracterele regionale ale vertebrelor

· Vertebrele cervicale au un corp mic, procesul spinos al acestora este mic şi

are vârf bifid.

Prima vertebră cervicală, C1, denumită atlas, nu are corp vertebral; este formată

în partea anterioară din două mase laterale care, împreună cu arcul vertebral, circumscriu

gaura vertebrală; atlasul se articulează în partea superioară cu occipitalul, iar în partea

inferioară cu vertebra C2 (axisul).

10

Cea de-a doua vertebră cervicală (C2), denumită axis, prezintă pe faţa superioară

a corpului vertebral o proeminenţă verticală denumită dinte (proces odontoid) care

serveşte articulării cu atlasul.

Vertebra C6 are câte o proeminentă în partea anterioară a fiecărui proces

transversar denumită tuberculul carotidian care este un reper important pentru palparea

arterei carotide comune.

Vertebra C7 sau vertebra proeminenta are caracteristic un proces spinos relativ

mare, care se poate palpa cu uşurinţă, în special în cazul flectării capului pe torace.

· Vertebrele toracice prezintă un corp uşor alungit în sens sagital şi câte o

scobitură superioară şi una inferioară de fiecare parte corespunzătoare coastei cu care se

articulează vertebra dorsală respectivă. Procesele spinoase toracale sunt prismatic

triunghiulare şi sunt orientate postero-inferior. Procesele transversare se articulează cu

coastele, având fiecare câte o feţişoară transverso-costală.

· Vertebrele lombare au corpul relativ mare, procesele spinoase

dreptunghiulare, orientate aproape orizontal.

Vertebrele false: sacrul şi coccisul

§ Sacrul este un os median şi nepereche, situat în continuarea coloanei

lombare; este orientat oblic, de sus în jos, dinainte înapoi, formând cu ultima vertebră

lombară un unghi cu deschiderea posterioară denumit promontoriu (de mare importanţă

obstetricală şi antropologică). În ansamblu, osul are forma trapezoidală cu baza mare

orientată superior; de o parte şi de alta a liniei mediane, sacrul prezintă, pe ambele feţe,

câte opt găuri prin care trec ramurile anterioare şi, respectiv posterioare ale nervilor

spinali sacrali şi coccigieni.

Faţa anterioară sau pelvină prezintă patru linii transversale care corespund suturii

celor cinci vertebre sacrate. Faţa posterioară sau dorsală este convexă şi prezintă pe linia

mediană creasta sacrală mediană, rezultată din unirea proceselor spinoase ale vertebrelor

sacrate.

Feţele laterale ale sacrului prezintă în partea anterioară o suprafaţă articulară

pentru osul coxal, iar în partea posterioară dau inserţie unor ligamente puternice care

constituie elemente ale articulaţiei sacro-iliace. Baza sau faţa superioară a sacrului se

articulează cu ultima vertebră lombară. Vârful sacrului, situat în partea inferioară a

acestuia, se articulează cu coccisul.

11

Canalul sacral este un canal care străbate longitudinal osul şi constituie zona

inferioară a canalului vertebral adăpostind porţiunea terminală a măduvei spinării. Nervii

sacrali părăsesc acest canal şi se îndreaptă spre găurile situate pe feţele pelvină şi dorsală

ale sacrului.

§ Coccigele (coccisul) se găseşte în continuarea sacrului, fiind format prin

unirea celor patru sau cinci vertebre coccigiene atrofiate; ca şi sacrul, este considerat un

os median şi nepereche şi se articulează în partea superioară cu acesta. Coccigele este

omologul cozii de la mamifere.

II. 1.1. Generalităţi:

Spondilita anchilozantă este o boală inflamatoare cronică care afectează

predominant coloana vertebrală, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul

articulaţilor sacroiliace şi progresând ascendent. Boala evoluează spre fibroză, osificare şi

anchiloză a coloanei vertebrale, proces reflectat în denumirea grecească a bolii:

“spondilos” =vertebră şi “anchilos” =strâmb.

Suferinţa mai este cunoscută sub numele de: boala Marie Strumpel,

pelvispondilita anchilozantă, spondilartrita anchilozantă şi spondilita anchilozantă.

Spondilita anchilozantă alături de: sindromul Reiter, artropatiile reactive, artropatia

psoriazică, boala Wipple, sindromul Behcet, artropatii enteropatice; se află sub entitatea

“Spondilartropatii seronegative”. Sub această denumire este reprezentat grupul de

artropatii inflamatoare distincte faţă de poliartrita reumatoidă. Prefixul “spondil”

subliniază afectarea frecventă a coloanei vertebrale, iar termenul de “seronegativ”

implică absenţa factorului reumatoid.

Caracteristicile acestui grup sunt: absenţa factorului reumatoid, absenţa nodulilor

subcutanaţi, sacroileita cu sau fără spondilită, aspecte clinice comune, agregare familială

şi incidenţa crescută a antigenului de histocompatibilitate H.L.A.-B27.

Din grupul spondilartropatiilor seronegative, spondilita anchilozantă dă rapide

evoluări în cea ce priveşte patogenia, imunologia şi chiar epidemiologia. De asemenea,

terapia acestei afecţiuni a fost mult modificată de aportul antiinflamatoarelor

nesteroidiene, dar şi de combinaţiile fizioterapeutice şi kinetoterapeutice, care permit

menţinerea unei mobilităţi a coloanei cât mai fiziologice şi prevenirea anchilozei.

12

II. 1.2. Etiopatogenie

Incidenţa bolii în populaţie variază în jur de 1%, fiind mai frecvenţă la bărbaţi

decât la femei. Predominanţa maladiei la bărbaţi (tineri) este de mult recunoscută (raport

2.5-4-8-8 la 1, după diferiţi autori).

Ereditatea

În etiologia bolii factorii genetici joacă un rol H.L.A.-B27 fiind întâlnit la 90-95%

dintre pacienţi. S-a arătat că incidenţa bolii printre rudele celor cu spondilită anchilozantă

este de 22.6 ori mai mare decât în loturile de referinţă, iar într-un studiu asemănător, se

apreciază că maladia ar fi de 30 de ori mai frecventă printre rudele consanguine al

spondiliticilor. S-a mai remarcat creşterea frecvenţei bolii în familie ce prezintă o femeie

bolnavă de spondilita anchilozantă.

Astfel studiindu-se cariotipul cu spondilită anchilozantă, s-au evidenţiat, la 7% dintre

spondilitici, anomalii cromozomiale (cum ar fi prezentă unui cromozom “y” de lungime

neobişnuită). Deasemenea s-a evidenţiat fragilitate şi anomalii cromozomiale la mai mulţi

membrii ai unei familii consanguine cu o agregare neobişnuită a spondilozei

anchilozante.

Situsul genetic al acestui antigen este pe cromozomul 6, în apropiere de gena

reactivei imunitare; el se transmite autosomal dominant, cu o penetrantă de 70% la

bărbaţi şi 10% la femei.

13

Dar antigenul H.L.A.-B27 nu are patogenitate directă (ca şi complexele imune din

artrită reumatoidă); este doar un martor al terenului favorizant care se transmite genetic

dominant, în timp ce spondilita anchilozantă nu se transmite genetic. Evidenţierea ei la

bolnavii cu dureri lombosacrate în cadrul unui context clinic insuficient conturat poate

permite un diagnostic mai precoce al spondilitei anchilozante şi instituirea unei terapii

adecvate.

Aceste date pun în evidenţă modificarea răspunsului imun al organismului

purtătoare de antigen H.L.A.-B27 faţă de acţiunea altor factori etiologici sau faţă de alte

agresiuni, cel mai adesea exogene implicate în etiologia spondilitei anchilozante, dar,

care, în absenţa terenului ereditar favorizant nu ar conduce la o stare morbidă.

II. 1.3. Factori infecţioşi

Alături de factorii genetici, un rol important se acordă factorilor de mediu,

respectiv infecţiilor. Iniţial s-a acordat importanţa infecţiilor genito-urinare, iar mai apoi

s-a discutat implicarea Klebsellei Pneumoniae. Agentul infecţios a fost identificat la 70%

dintre pacienţii cu spondilită anchilozantă în perioada activă de boală şi numai 20%

dintre cei în faza inactivă, incidenţa agentului infecţios pe locul martor fiind de 16%.

Forestier, în 1938 apreciază că infecţiile gonococice latente ar juca un rol hotărâtor în

patogenia spondilitei anchilozante, iar frecvenţa maladiei net superioară la bărbaţi s-ar

datora trecutului diferit al limfaticelor prostatei şi veziculelor seminale, care merg la

ganglionul presacrat, de unde limfa urcă pe faţa anterioară a coloanei vertebrale,

comunicând cu limfaticele sacrului şi a articulaţiilor vertebrale.

Este de mult cunoscut rolul recto-colitei, ulcero-hemoragice în determinarea

proceselor de sacroileită bilaterală, cu evoluţie ascendentă progresivă tip spondilită

anchilozantă.

Dacă asocierile amintite nu pot explica etiologia infecţioasă a tuturor cazurilor de

spondilită anchilozantă, ipoteza infecţioasă este mai degrabă susţinută de aspectul

clinico-evolutiv al bolii cu fenomenele însoţitoare (V.S.H.accelerat, anemie hipocromă,

astenie, subfebrilitate, pierdere în greutate), ca şi modificările anatomopatologice de tip

inflamator ale articulaţiei afectate.

14

II. 1.4. Alţi factori etiopatogenici

În absenţa unei etiologii sigure, în apariţia şi evoluţia spondilitei anchilozante au

fost implicaţi numeroşi factori. S-a crezut că spondilita anchilozantă s-ar datora unei

hiperparatiroidii şi s-a comunicat chiar rezultate bune după paratiroidectomie,

neconfirmate ulterior.

Hollander explică osificarea ligamentelor prin legea Holznecht după care aceasta

ar fi o reacţie de aparate faţă de osteoporoza corpilor vertebrali, spondilita anchilozantă

fiind mai mult o osteopatie decât o poliartropatie.

Traumatismele coloanei vertebrale, chiar minore neînsemnate, expunerile repetate

sau prelungite la frig şi umezeală, au fost evidenţiate anamnetic la un procent însemnat

din cazuri. Observaţiile clinice precise arată că acestea pot interveni ca factori favorizanţi,

precipitanţi sau de redeşteptare a bolii dar nu li se pot atribui un rol determinant evident.

Oricum, în precizarea ei individualizarea tratamentului la un spondilitic este absolut

necesar să investigăm eventuala existenţă a unor factori exogeni posibilă implicare în

apariţia şi agravarea suferinţei şi asupra cărora putem interveni terapeutic şi recuperator.

II. 1.5. Anatomie patologică

Leziunile patologice reflectă un proces inflamator cronic caracterizat iniţial prin

hipervascularizaţie şi infiltrare cu limfocite, plasmocite, macrofage. Leziunile

15

inflamatoare menţionate au tendinţa de vindecare prin fibroză şi osificare.

Sunt afectate articulaţiile coloanei vertebrale, atât cele sinoviale diartrodiale

(interapofizare şi costovertebrale), cât şi cele cartilaginoase nesinoviale (intervertegrale,

manubriosternală, simfiza pubiană). Articulaţia sacroiliacă afectată precoce, posedă atât

caracterele articulaţiei cartilaginoase, cât şi ale celei sinoviale. Articulaţiile periferice

(şold, umăr, genunchi) sunt interesate mai rar ca cele vertebrale.

Leziunile anatomopatologice sunt de trei tipuri;

A. inflamatoare;

B. Neinflamatoare (osificare, fibroze);

C. Depuneri de amiloid.

În funcţie de stadiul evolutiv şi forma clinică, aceste trei tipuri de leziuni se vor

combina în grade variate caracteristice fiecărui bolnav. În plus, o parte din bolnavi,

prezintă leziuni ale unor organe interne care complică atât diagnosticul cât şi aprecierea

evolutivă.

II. 1.6. Examen clinic

16

Odată ce diagnosticul a fost stabilit examenul clinic al bolnavului trece pe primul

plan în cea ce priveşte precizarea formei clinice şi gradul afectării din punct de vedere

funcţional al segmentelor prinse de procesul inflamator cronic. Tot prin examenul clinic

obţinem informaţii în cea ce priveşte ritmul evoluţiei bolii şi, împreună cu datele

furnizate de examenele paraclinice, posibilitatea de a aprecia eficacitatea mijloacelor

terapeutice aplicate.

Examenul clinic al bolnavului de spondilită anchilozantă presupune:

- Examenul clinic general pe aparate şi sisteme;

- Examenul coloanei vertebrale în ansamblu şi pe segmente, ca şi a

articulaţiilor umerilor, şoldului şi articulaţiile periferice;

- Stabilirea restului funcţional (adică a segmentelor neafectate, care

trebuie menţinute şi tonificate cu ajutorul mijloacelor terapeutice şi de

profilaxie de care dispunem);

- Înregistrarea dinamică, în fişa de dispensarizare a bolnavului de

spondilită anchilozantă, a datelor de bilanţ osteoarticular şi muscular,

atât pentru segmentele afectate, cât şi pentru cele libere, pentru a

surprinde primele semne de extindere a bolii.

Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de statică şi dinamică

osteoarticulară şi vor fi raportate la situaţia concretă a pacientului (condiţii de viaţă şi

muncă, activitate profesională cu specificul ei, deprinderi etc.).

Practic vom înregistra:

- poziţia 0 a coloanei vertebrale sau cu firul de plumb care trece prin

rădăcina nasului – mijlocul mentonului – stern – ombilic – simfiza

pubiană – feţele interne ale celor doi genunchi lipiţi şi spaţiul

intermaleolar; faţă de această linie raportăm asimetriile, deformările etc;

- linia biocromio-biclaviculară (poate fi mai coborâtă pe o parte);

- linia bispinoasă, care trece prin cele două spine iliace antero-superioare

(poate fi orizontală sau înclinată).

Din spate urmărim aceeaşi linie imaginară sau cu firul de plumb, care să treacă

prin centrul protuberanţei occipitale – şirul apofizelor spinoase – şanţul interfesier

– spaţiul dintre cele două maleole interne; faţă de ea raportăm deviaţiile şi

asimetriile.

17

Din profil, regiunea occipitală, regiunea dorsală, bazinul şi călcâiele se ia

contact cu peretele. Faţă de acest plan vertical posterior măsurăm "săgeata",

distanţa occiput – perete in centimetri) care ne dă relaţii despre gradul cifozei: cu

cât este mai mare). O săgeata sub 6 cm semnifică o cifoză mică, între 7-15 cm o

cifoză medie, peste 15 cm o cifoză mare, severă şi tratamentul recuperator

medical, balneo-fizical este aproape fără rezultate.

Tot cu pacientul în ortostatism mai măsurăm şi notăm:

- înălţimea (talia), care scade pe parcursul evoluţiei;

- amplianţa toracelui (diferenţa in centimetri a perimetrului toracic în

inspirul şi expirul profund, măsurată la nivelul celui de-al IV-lea spaţiu

intercostal sau pe linia bimaleolară, la bărbaţi), normală peste 4 cm,

scade şi ea odată cu evoluţia.

Forme clinice

- Forma cifotică în “Z”

- Forma rectilinie (coloană în rectitudine, “în scândură”)

- Forma periferică (interesarea articulaţiilor membrelor inferioare şi dureri

la nivelul călcâielor)

- Forma suedeză (manifestări analoge poliartritei reumatoide)

- Forme severe medii sau uşoare

- La femei sunt prinse mai frecvent articulaţiile periferice cu hiperlordoza

şi evolutivitate medie.

II. 1.7. Investigaţii paraclinice

Examenul Radiologic

În cazul suspectării unei spondilite anchilozante, trebuie executat la nivelul

coloanei şi articulaţilor sacroiliace.

Tabloul radiologic al leziunilor spondilitei anchilozante ale articulaţilor periferice

seamănă foarte mult cu leziunile din artrită reumatoidă dar evoluţia lor diferă: în

spondilita anchilozantă artritele sunt nondistructive şi osifiante.

Examenul de laborator

18

Cea mai valoroasă probă de laborator este viteza de sedimentare a hematiilor

(V.S.H.). La 80% din bolnavi V.S.H. este crescut cu valori oscilând între 20-100 mm/h.

Nu există relaţie între valorile V.S.H. şi vechimea bolii, dar accelerarea ei arată, de cele

mai multe ori, o fază de activitate a bolii.

În 15-20% din cazuri, V.S.H. este normală, deşi clinic pot fi uneori semne de

evoluţie. La 23% din cazuri s-au întâlnit valori până la 10.5 gr la mie hemoglobină.

Numărul leucocitelor se situează, în majoritatea cazurilor între limitele normale.

Urocultura a fost sterilă la 87.5% şi a evidenţiat prezenta colibacilului la 12.5%.

Diagnosticul bazat pe date de laborator

HLAB 27 este prezent la aproximativ 90% dintre pacienţii cu spondilita

anchilozantă. Pacienţii cu boală activă prezintă: VSH crescut, proteină C reactivă

crescută şi valori crescute ale fosfatazei alcaline. IGA seric frecvent crescut. Scăderea

capacităţii vitale şi creşterea capacităţii funcţionale reziduale în cazurile cu limitarea

expansiunii cutiei toracice.

II. 1.8. Diagnosticul

Diagnosticul spondilitei anchilozante este mai dificil în stadiile precoce şi mult

mai facil în formele avansate.

Diagnosticul în stadiul iniţial se bazează pe următoarele criterii;

- Criteriile New York (1984) modificate:

1. Istoric de durere inflamatorie de spate

2. Limitarea mişcărilor coloanei lombare în plan sagital şi

frontal

3. Limitarea expansiunii cutiei toracice raportată la valorile

standard pentru vârstă şi sex.

4. Sacroileită definită radiologic

Conform acestor criterii prezenţa radiografică a sacroileitei plus unul din celelalte

trei enunţate este suficient pentru diagnosticul de spondilită anchilozantă.

- Caracteristicile durerii inflamatoare de coloană din spondilită

anchilozantă:

1. Debut sub 40 de ani

2. Debut insidios

19

3. Durată mai mare de trei luni înainte de a-şi pune problema

unui consult medical

4. Redoare matinală

5. Ameliorarea cu exerciţii sau activitate

Diagnosticul în stadiul tardiv se bazează pe semnele clinice şi datele

radiologice:

A. Semnele clinice în spondilită

- Simptomele sunt observate târziu în adolescenţă sau la adultul tânăr

- După 40 de ani debutul este neobişnuit

- Durerea surdă, cu debut insidios, simţită în regiunea lombară inferioară

sau glutela este simptomul iniţial

- Durerea se ameliorează la mişcare şi revine după perioade de inactivitate

- Durerea scade în intensitate în stadiul avansat al bolii

Localizări frecvente ale durerii:

- Joncţiunea costo-vertebrală

- Procesele spinoase

- Crestele iliace

- Marele trohanter

- Tuberozitatea ischiatică

- Tuberculii tibiali

- Călcâiele

Examenul fizic evidenţiază:

- Pierderea mobilităţii coloanei cu limitarea flexei anterioare, laterale şi a

extensiei coloanei lombare.

- Limitarea expansiunii cutiei toracice.

O metodă utilă de apreciere a flexiei coloanei lombare este testul Schober:

- Se marchează două puncte pe coloana unul la 5 cm dedesubtul şi altul la 10 cm

deasupra joncţiunii lombosacrate (trasarea unei linii orizontale între spinele iliace

posterosuperioare).

- Pacientul execută o flexie maximală şi se măsoară distanţa dintre cele două

puncte:

20

- Distanţa creşte cu 5 cm - mobilitate normală

- Distanţa creşte cu mai puţin de 4 cm - mobilitate scăzută.

- În evoluţia spondilitei anchilozante apar modificări importante de postură a

pacientului (stadii avansate de boală netratata):

- Dispare lordoza lombară (spate drept)

- Apare atrofia fesieră

- Flexiune în şolduri şi genunchi

- Se accentuează cifoza toracală

- Flectarea anterioară a gâtului în cazul afectării coloanei cervicale

═› aspectul în Z (de bun schior)

- Progresia bolii o putem urmării şi prin următoarele măsurători:

- Înălţimea pacientului

- Expansiunea toracică

- Distanţa menton - stern

- Distanţa occiput-perete

- Distanţa degete – sol

Pacient cu spondilită anchilozantă - distanţa occiput - perete:

21

- Artrită de şold şi umeri (articulaţiile centurilor) apare la 25-35% dintre

pacienţi, în multe cazuri precoce în cursul evoluţiei bolii.

- Artrită articulaţiilor periferice (altele decât şold şi umeri), frecvent

asimetrică, poate să apară la aprox. 30% dintre pacienţi în orice stadiu de evoluţie a bolii.

- Durerea şi redoarea gâtului prin afectarea coloanei cervicale este o

manifestare tardivă a spondilitei anchilozante.

Manifestări extra-articulare:

- Uveită acută anterioară, este cea mai frecventă manifestare extraarticulară,

atacurile de uveită sunt tipic unilaterale şi recurente producând durere, fotofobie şi

lăcrimare excesivă.

- Enteza – locul de inserţie al tendoanelor sau ligamentelor pe os este o altă ţintă a

procesului patologic din spondilita anchilozantă, în special cea localizată la nivelul

coloanei vertebrale sau la nivelul pelvisului, rezultând entezită = leziuni inflamatorii care

în final se pot osifica.

- Insuficienţă aortică, apare într-un număr mic de cazuri, producând o îngroşare a

cupelor valvei aortice şi a aortei în apropierea sinusului Valsalva.

- Leziuni inflamatorii microscopice ale colonului şi valvei ileocecale la 25-50% din

pacienţii cu spondilită, aceasta fiind puternic asociată cu bolile inflamatorii intestinale:

colita ulceroasă şi boala Chron.

- Nefropatia cu IGA a fost raportată cu frecvenţa crescută.

- Modificări radiografice pe articulaţiile sacroiliace:

- Sacroileită - manifestare precoce a spondilitei anchilozante, constă în următoarele

modificări radiografice:

- Valoarea marginilor corticale ale osului subcondral urmate de eroziuni şi scleroză

- Pseudolărgirea spaţiului articular odată cu apariţia fibrozei

- Anchiloză osoasă - articulaţiile se şterg radiografic

Date radiografice

22

Radiografie coloana lombara faţă\profil:

pensare de spaţiu L4 - L5, modificări la nivelul platourilor vertebrale adiacente.

Radiografie articulaţie sacroiliacă stânga: sacroileită gradul II cu pseudolărgirea

spaţiului articular.

- Modificări radiografice la nivelul coloanei vertebrale;

- Prezenţa ţesutului de granulaţie între marginea corpului vertebral şi

inelul fibros al discului cartilaginos-fibrele periferice ale inelului fibros fiind înlocuite cu

ţesut osos, rezultând o excrescenţă osoasă numită sindesmofit care uneşte corpii

vertebrali adiacenţi - progresia acestui proces dă aspectul de coloană “de bambus”.

- Scleroza reactivă - cauzată de osteita marginii anterioare a corpilor

vertebrali duce la aspectul de “vertebre pătrate”

- Osificarea ligamentelor intervertebrale face să apară radiologic o linie

mediană şi două laterale “semnul troleibuzului “

23

- Osificarea progresivă a straturilor superficiale ale inelului fibros

formează sindesmofitele marginale, punţi osoase ce unesc corpii vertebrali anterior şi

lateral.

II. 1.9. Evoluţia bolii

Boala are o evoluţie îndelungată cu exacerbări şi remisiuni spontane sau

terapeutice cu cât debutul bolii este mai precoce cu atât evoluţia este mai severă. 15%

dintre bolnavii cu spondilită debutantă la vârsta de 15-16 ani vor necesita în următorii 15

ani de proteză totală de şold. Prezenţa manifestărilor extraarticulare ca artrită acută,

amiloidază secundară sau o evoluţie rezistentă la tratament întunecă prognosticul bolii.

II.1.10. Prognosticul bolii

Prognosticul funcţional, cu excepţia formelor rapid şi sever invalidante, este, de

asemenea, bun ca şi capacitatea de muncă pe care va trebui să o păstrăm atât cât este

posibil şi să încurajăm bolnavii să nu abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema

reorientării profesionale. În general, evoluţia şi prognosticul spondilitei anchilozante sunt

în funcţie de precocitatea diagnosticului şi tratamentului.

II. 1.11. Tratamentul spondilitei anchilozante

II.1.11.1. Tratament profilactic

Sunt recomandate metode de profilaxie secundară, prin evitarea poziţiilor

vicioase, gimnastică respiratorie, evitarea staticii prelungite şi mersul pe teren accidentat.

Sportul recomandat este înotul: spate, bras, fluture. Se mai pot executa exerciţii de fitness

în limita posibilităţilor.

II. 1.11.2. Tratament igieno- dietetic

Caracterul cronic al bolii, modificările degenerative articulare şi atrofiile

musculare, anemia etc., sunt elemente clinice care orientează regimul alimentar al

spondilartriticului.

Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proporţie crescută de proteine

animale, în scopul diminuării tulburărilor distrofice şi anemiei. De asemenea, regimul va

24

include suplimentări de vitamine, în special vitamina C dar şi a vitaminelor din grupul B,

şi a vitaminelor A şi D.

Prezenţa anemiei impune, în plus, o alimentaţie bogată în fier. Mai este

recomandat un regim alimentar moderat hiposodat. Mai este necesar un regim de

protecţie a mucoasei gastrice, cu evitarea alcoolului, condimentelor, supelor de carne,

dulciurilor concentrate etc. (deci a tuturor alimentelor care cresc secreţia gastrică) şi

administrarea preventivă a laptelui şi derivaţilor nefermentaţi. Se indică, de asemenea

aplicarea unui sistem de mese mici, repetate cel puţin în perioada administrării unor

medicamente ca drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.

II. 1.11.3. Tratament medicamentos

Medicaţia de bază în spondilita anchilozantă este reprezentată de

antiinflamatoarele nesteroidiene între care fenilbutazona şi indometacinul sunt evident

cele mai active la majoritatea pacienţilor.

Medicaţia aceasta are nu numai un bun efect antalgic-antiinflamator, dar este

capabilă să evite sau să întârzie evoluţia entezelor, a blocării articulare.

În plin puseu al bolii, tratamentul de atac cu antiinflamatoare nu pune probleme

decât din punctul de vedere al dozei zilnice care, trebuind să fie suficient de mare, poate

crea neplăceri, mai ales gastrice. În perioada de stare, ceea ce înseamnă ani de zile,

administrarea îndelungată a unor antiinflamatoare nesteroidiene ridică mari probleme

datorită efectelor lor secundare. Ca principiu, aplicăm atitudinea “dozei minime

necesare” pentru a asigura o stare bună clinicofuncţională. Aceasta înseamnă, fie o

administrare minimă zilnică sau doar la 2 – 3 zile interval, după caz.

La ameliorarea stării clinicofuncţionale vor contribui din plin şi celelalte metode

de asistenta care vor fi descrise mai jos.

Practică medicală ne arată deseori o discrepanţă între probele biologice de

inflamaţie acută şi sub acută (proteină C reactiva, fibrinogenul, VSH) şi starea clinică.

Această realitate subliniată deoarece administrarea antiinflamatoarelor nu se poate orienta

numai după prezenta şi intensitatea durerilor.

Medicaţia corticoidă este mult mai puţin indicată şi utilizată în spondilita

anchilozantă decât în poliartrita reumatoidă. Că medicaţie în administrare generală,

25

practice nu trebuie folosită. Rămâne doar de indicat în administrarea locală în formele cu

artrită periferică.

De cele mai multe ori, medicului de medicină generală, în teren, îi revine sarcina

de a supraveghea şi corectă permanent medicaţia continuă a bolnavului cu spondilită

anchilozantă. El va întâlni la aceşti bolnavi ambele tendinţe, atât exagerări cât şi refuz sau

neglijenţă în administrarea medicamentelor. Pe de altă parte, dozele fixate în spital cu

ocazia internării bolnavului de obicei nu mai sunt corespunzătoare după revenirea acasă

şi la muncă a pacienţilor.

În spondilita anchilozantă utilizarea acestor substanţe constituie baza terapiei

medicamentoase. Alte droguri utilizate în condiţii oarecum speciale în spondilita include

glucocortizonii.

II. 1.11.4. Tratamentul kinetoterapeutic în spondilita anchilozantă

Mobilizarea articulaţiilor şi kinetoterapia

Obiectivul fundamental al terapiei spondilitei este menţinerea mobilităţii

segmentelor neafectate şi îmbunătăţirea acesteia, atunci când este diminuată datorită

proceselor inflamatorii-osifiante. Acest obiectiv se realizează în primul rând prin mişcare.

Pentru a avea rezultatele dorite kinetoterapia trebuie instituită precoce, individualizată,

adaptată la forma clinică şi stadiul evolutiv al fiecărui pacient în parte şi continuă.

Este bine ca şedinţele individuale de kinetoterapie să fie precedate de practica unei

tehnici de relaxare ca şi a unor exerciţii de gimnastică respiratorie.

Pacientul se va aşeza pe salteaua de gimnastică într-o poziţie potrivită exerciţiului de

executat. După relaxarea şi exerciţiile de gimnastică respiratorie prealabilă, efectuate în

decubit dorsal vom încerca adoptarea poziţiei şezând pe saltea cu trunchiul flectat în

formă de seceră, cerând bolnavului că, după inspiraţii adânci să mărească flexia

trunchiului. În felul acesta urmărim lărgirea spaţiilor intercostale cunoscut fiind că cutia

toracică a unui spondilitic este fixată în expir.

Din poziţia şezând pe taburet sau din ortostatism, bolnavul va executa flexiuni

laterale ale trunchiului pentru antrenarea la mişcare a întregii coloane vertebrelor.

După aceste exerciţii pregătitoare vom indica mişcările potrivite

fiecărui bolnav alegând corespunzător baza de pornire şi “modelul activ”. Mişcările

trebuie ca, prin accentuarea rotaţiilor, a flexiunilor laterale şi a retroflexilor coloanei

26

vertebrale, să servească la menţinerea mobilităţii acesteia. Pentru fortificarea musculaturii

extensoare şi destinderea musculaturii flexoare a coloanei vertebrale, respectiv pentru a

evita atrofiile şi contracturile musculare, prezente în spondilită, se recomandă exerciţiile

“în lanţ” care să antreneze întreg corpul şi extremităţile.

După executarea individuală a exerciţiilor, se trece, în etapa următoare, la

kinetoterapie în grup. Pe cât posibil, grupele vor fi alcătuite din pacienţi cu forme clinice

asemănătoare. Şedinţele vor avea loc, la început, zilnic, timp de 2-3 săptămână, apoi 2-3

ori pe săptămână în sala de gimnastică (a sanatoriului sau policlinicii), eventual, în bazine

pentru kinetoterapie.

Fiind o boală cu caracter evolutiv şi cu un înalt grad de invadilitate, momentul

începerii kinetoterapiei trebuie să fie cât mai precoce. Principiul de bază este să se

încerce prevenirea sau limitarea anchilozelor şi devierilor coloanei şi/sau articulaţiilor

rădăcinilor. La spondilitic va predomina programul de kinetoprofilaxie primară şi

secundară şi în mai mică măsură cel kinetoterapeutic sau de recuperare.

Un al doilea principiu este continuitatea absolută pe parcursul anilor a

programului kinetic, bolnavul neîntrerupându-l, indiferent de evoluţia bolii.

Obiectivele programului kinetic în spondilita sunt următoarele:

1. Menţinerea unei posturi şi a unui aliniament corect al corpului.

2. Menţinerea supleţei articulare.

3. Menţinerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravertebrali ai

trunchiului.

4. Menţinerea volumelor respiratorii mobilizabile în limite cât mai normale.

În cazul în care deja s-au instalat deficitele morfofuncţionale caracteristice bolii,

la conceptul „menţinere” din cadrul obiectivelor menţionate mai sus se va adăuga şi acela

de „corectare” a respectivelor deficite, îmbinându-se astfel kinetoprofilaxia cu

kinetologia de recuperare.

Deci, programul kinetic al spondiliticului se alcătuieşte pornind de la aceste

obiective şi considerente. De obicei, din momentul în care boala a depăşit stadiul de

pelvispondilită, cele două concepte – „menţinere” şi „corectare” – se asociază în diferite

grade la acelaşi bolnav.

27

Menţinerea şi corectarea posturilor şi aliniamentului corpului

Tendinţa bolii este de a determina flexie cervicală, cu sau fără înclinare laterală,

cifoza dorsală, delordozare lombară, cu bascularea înainte a bazinului şi flexia şoldurilor.

Se vor urmări prevenirea şi combaterea acestor depistări prin:

A. Adoptarea anumitor posturi în activităţile cotidiene:

- Decubit dorsal pe pat tare, fără pernă, cu şoldurile şi genunchii perfect întinşi

- Şederea pe scaun cu spătar înalt, realizând un contact permanent al spatelui cu

spătarul până la spinele scapulare

- Masa de lucru trebuie să fie la nivelul pieptului, antebraţele pe masă – atitudine ce

forţează menţinerea corectă a trunchiului

- Evitarea unei şederi îndelungate pe fotoliu sau pe scaun

- În ortostatism se menţine o distanţă maximă între pube şi xifoid.

B. Posturi corectoare:

- Decubit dorsal fără pernă sub cap, cu o perniţă sub coloana dorsală, cu mâinile

sub ceafă – coatele să atingă patul

- Decubit dorsal cu o perniţă sub coloana toracală, doi saci de nisip de 2 – 5 kg pe

faţa anterioară a umerilor şi saci de nisip pe genunchi.

- Decubit ventral în sprijin pe antebraţe

- Decubit ventral cu pernă sub piept, perniţa sub frunte, saci de nisip pe coloana

dorsală şi pe bazin.

Posturările se execută de 2 – 4 ori pe zi, pe o durată de 15 – 20 de minute, fiind

întrerupte dacă durerea devine prea intensă.

C. Exerciţii corectoare şi de conştientizare poziţională:

Exerciţiul 1 – În ortostatism, cu călcâiele la 15 cm de zid: se ia contact cu

sacrul pe zid, apoi cu omoplaţii, apoi cu occiputul; se „rupe” poziţia după care se

reface.

Exerciţiul 2 – În şezând, cu spatele la zid, se caută realizarea contactului în

trei puncte, ca mai sus, „derulând” coloana de-a lungul zidului.

Exerciţiul 3 – Din poziţia „patrupedă”, cu braţele flectate, nasul la sol, se

lordozează, apoi se cifozează coloană, pentru conştientizarea poziţiei coloanei.

Menţinerea şi corectarea supleţei articulare

28

Se urmăreşte creşterea amplitudinii mişcărilor cervico-dorso-lombare şi ale

articulaţiilor rădăcinilor prin executarea acestor exerciţii:

Exerciţiul 1 – În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi la 90º, bazinul fixat

la masă printr-o chingă: se ridică braţele pe lângă cap, cu inspiraţie; se revine cu

expiraţie.

Exerciţiul 2 – În decubit lateral, cu o pernă sau cu un sul sub toracele

superior, membrul inferior flectat dedesubt; membrul superior de deasupra, întins

peste cap cu inspiraţie; se readuce pe lângă trunchi cu expiraţie.

29

Exerciţiul 3 – Şezând călare pe banca de gimnastică, cu mâinile la ceafă,

coatele trase înapoi: se inspiră. În acest fel se întind pectoralii şi se mobilizează şi

articulaţiile sternocostale.

Exerciţiul 4 – În „patrupedie”, cu braţele avansate şi nasul la sol: se fac

balansări cu lordozare puternică.

30

Exerciţiul 5 – Din genunchi sau ortostatism, cu trunchiul la 90º: se prinde

bară spalierului, realizând flectări între braţe.

31

Exerciţiul 6 – Şezând călare pe o banchetă, se fac rotaţii de trunchi stâng –

drept, cu braţele la orizontală.

Exerciţiul 7 – Din genunchi, cu mâinile la ceafă, se execută aplecări

laterale ale trunchiului.

Exerciţiul 8 – Într-un genunchi, celălalt întins în lateral, mâna în axilă,

braţul ridicat pe lângă cap: se fac aplecări laterale ale trunchiului.

Exerciţiul 9 – Din poziţia „patrupedă” se ridică întins câte un membru

inferior, executând o extensie în şold şi lombă.

Exerciţiul 10 – Din aceeaşi poziţie „patrupedă” se duce un braţ spre zenit,

rotând trunchiul şi capul după mână.

Exerciţiul 11 – De fapt, un grupaj de exerciţii pentru întinderea

ischiogambierilor: din decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare cu genunchii

întinşi; din ortostatism, flectări de trunchi cu membrele inferioare apropiate şi

genunchii întinşi.

Exerciţiul 12 – Din poziţia şezând, ca şi din cea „patrupedă”, se execută

seria de mişcări din coloana cervicală: flexie-extensie, lateralitate stânga –

dreapta, rotaţii stânga – dreapta, circumducţii, flexii-extensii pe diagonale de 45º.

Exerciţiul 13 – Reprezintă o suită de exerciţii de asuprizare a articulaţiilor

scapulohumerale. Se vor prefera exerciţiile cu bastonul.

32

Exerciţiul 14 – Se referă la o suită de exerciţii de asuprizare a articulaţiilor

coxofemurale.

Pentru asuprizarea coloanei se indică de asemenea exerciţiile în apă –

hidrokinetoterapia. Exerciţiile ce aparţin hidrokinetoterapiei trebuie practicate cu

regularitate şi perseverenţa. Mijloacele constau în mişcări active de extensie a diverselor

segmente rahidiene, precum şi în mobilizări active ale articulaţiilor şoldului, când acestea

sunt interesate.

Prin posturări se urmăreşte menţinerea supleţei articulare, dar şi scopul principal

rămâne tonifierea musculaturii paravertebrale şi profilaxia cifozei.

Când exerciţiile de bază amintite şi fixarea statică sunt stăpânite, se recomanda în

special structuri motrice după principiul Kabat. Acesta susţine că datorită orientării

muşchilor, a inserţiilor şi ligamentelor în direcţie spiralată sau în diagonală şi mişcările

umane efectuate cu forţă maximă se realizează în aceleaşi direcţii. Exerciţiile trebuie însă

modificate şi adoptate pentru apă. Imersia se face în bazine cu apă caldă, cu efecte

sedative şi euforizante. Evitarea apariţiei durerilor provocate de mişcare se va realiza prin

administrarea de aspirină cu o jumătate de oră înaintea fiecărei şedinţe.

În perioada de stare obiectivul principal va fi corectarea flexiei, iniţial antalgice,

la nivelul articulaţiilor coxofemurale şi a genunchilor. Limitarea dureroasă a mişcărilor,

îndeosebi de extensie şi abducţie este oarecum caracteristică în coxita din spondilita

anchilozantă.

Se va practica în această perioadă, imediat după puseul inflamator,

hidrokinetoterapia în apă caldă, pentru efectele ei sedative, analgetice şi decontracturante.

La distanţă de un puseu inflamator, scopurile urmărite sunt aceleaşi ca în cazul

kinetoterapiei pe uscat. Curele de postură, asuprizarea şi revenirea la statică normală prin

exerciţii de corecţie posturală definesc programul de reeducare în apă.

Efectul corector este intensificat prin acţiunea mecanică a apei. Un masaj cu jet

subacval poate induce efecte pozitive pe contracturile musculaturii paravertebrale.

Mişcările de înot în procedeul spate de exemplu, pot fi utilizate cu eficienţă maximă în

piscina de reeducare. Asuprizarea vizează articulaţiile costovertebrale şi condrosternale şi

se realizează prin exerciţiile de gimnastică respiratorie, care vor mobiliza în special

toracele superior. Exerciţiile se vor executa pe un plan înclinat, din decubit dorsal sau

lateral, cu ridicarea membrelor superioare, insistându-se pe timpul inspirator. Coapsele

33

vor fi flectate, pentru scăderea participării diafragmatice şi favorizarea deschiderii

toracice.

Exerciţiile de asuprizare ale articulaţiilor vertebrale executate în apă au pentru

coloana cervicală rolul de a reda amplitudinea extensiei. Ca urmare, extensiile acestui

segment vertebral se vor executa activ liber, apoi contra unui plan de referinţă. În acest

mod este ameliorată şi cifoza dorsală.

Exerciţiile de ridicare simetrică a membrelor superioare, din poziţii în care

coapsele sunt menţinute în extensie, realizează prin punerea în tensiune a marilor dorsali

o automobilizare a coloanei dorsolombare în extensie.

Asuprizarea coloanei dorsolombare se realizează şi prin înclinări laterale sau

rotaţii ale trunchiului, din poziţiile aşezat pe scara piscinei sau pe un scăunel ori din

stând, poziţie din care se pot efectua şi fente în plan anterior sau lateral, pentru a fixa

bazinul. Toate aceste exerciţii vor fi ritmate pe timpii respiratori.

Exerciţiile de asuprizare vizează şi articulaţiile periferice. Astfel, la nivelul

umerilor se vor alungi marii pectorali, pentru a evita sau corecta rotaţia umerilor, poziţie

ce favorizează cifoza dorsală. Exerciţiile de contracţie-relaxare se realizează la lungimea

maximă a muşchilor, obţinută prin plasarea mâinii la ceafă. Se vor tonifia şi adductorii

omoplaţilor. Hidrokinetoterapia este deosebit de utilă în spondilită, putând fi aplicată

chiar în puseul acut inflamator şi, bineînţeles continuată tot mai intensiv odată cu

diminuarea acestuia. Durata programului este de 20 – 40 de minute.

Pentru executarea exerciţiilor în apă sunt necesare: o bancardă imersată şi

înclinată, o bară la perete – puţin peste nivelul apei – flotoare pentru mâini şi picioare.

Exerciţiile sunt selectate dintre cele aplicate şi în sala de gimnastică, dar adaptate

mediului acvatic. Posturile de start pot fi: plutirea ventrală, decubitul dorsal sau ventral

pe brancarda înclinată, ortostatismul lângă peretele bazinului. În final, înotul în plutire

ventrală va încheia programul.

Sporturile sunt permise şi indicate în spondilită. Pe langă înot (bras, craul,

„fluture”, „delfin”), se indică şi polo, volei, badminton, tenis de câmp, baschet şi handbal.

Menţinerea şi corectarea tonusului muscular

Obiectivul principal al acestor exerciţii este tonifierea, în primul rând a

musculaturii erectoare a trunchiului şi a musculaturii abdominale. Nu se va omite însă

34

faptul că psoas iliacul este un lordozant, deci şi acţiunea lui va fi provocată. În secundar,

se urmăreşte şi tonifierea musculaturii fesiere.

Exerciţiul 1 – Decubit ventral, ridicarea capului, trunchiului, poziţia

membrelor superioare schimbându-se pentru a grada efortul: pe lângă corp, sub

bărbie, pe ceafă, pe umeri, ridicate pe lângă urechi, „în cruce”.

Exerciţiul 2 – În genunchi, şezutul pe taloane, corpul aplecat, mâinile pe

umeri: se rămâne câteva secunde cu trunchiul aplecat cât mai în faţă.

Exerciţiul 3 – În „patrupedie”, cu genunchii îndepărtaţi: se ridică un braţ la

orizontală, concomitent cu membrul inferior opus.

Exerciţiul 4 – În decubit dorsal, cu genunchii în aer la 90º: se balansează

stânga – dreapta; braţele „în cruce”.

35

Exerciţiul 5 – În decubit dorsal: forfecarea membrelor inferioare şi/sau

ridicări ale membrelor inferioare cu genunchii întinşi.

Exerciţiul 6 – În decubit ventral: forfecarea membrelor inferioare întinse

şi/sau extensia şoldurilor.

Exerciţiul 7 – În decubit dorsal pe banca de gimnastică, în mâini cu

gantere: membrele superioare, cu coatele extinse, se duc înspre duşumea şi oblic

în sus, pe lângă cap; apoi mâinile cu gantere se aduc la piept.

Exerciţiul 8 – Din ortostatism, flectări şi extensii de trunchi – poziţia

membrelor superioare şi gradul de înclinare a trunchiului asigură creşterea

progresivă a forţei musculare.

Exerciţiul 9 – În decubit ventral, cu bazinul la marginea mesei, membrele

inferioare atârnând: se fac extensii de şold cu genunchii întinşi.

Menţinerea şi creşterea volumelor respiratorii mobilizabile

După cum se ştie, spondilita – forma centrală – determină odată cu instalarea

anchilozei şi deformării coloanei şi toracelui o disfuncţie ventilatorie restrictivă prin

scoaterea din mecanica ventilatorie a componentei toracice care reprezintă aproximativ

30 – 35% din ventilaţia globală.

În procesul de recuperare funcţională a spondiliticului, obiectivul respirator nu trebuie

omis de medic. Aceasta cu atât mai mult, cu cât, de multe ori, asistăm la instalarea şi a

unui sindrom obstructiv bronşic datorită atât fumatului, cât şi deficitului de ventilaţie care

va facilita infecţiile bronşice.

36

În stadiile incipiente, când coloana vertebrală şi articulaţiile costovertebrale nu au fost

blocate de evoluţia ascendentă a bolii se va pune accentul pe gimnastică corectivă

respiratorie, şi pe reeducarea respiraţiei toracale. Gimnastica corectivă se suprapune

practic cu exerciţiile de asuprizare şi posturare descrise mai sus.

Exerciţiile de reeducare respiratorie toracale vor fi descrise la capitolul bolilor

respiratorii cu deficite ventilatorii restrictive.

Pe măsură ce boală evoluează şi funcţia toracelui în mecanică ventilatorie scade, se

începe reeducarea abdominală respiratorie fără însă să se abandoneze exerciţiile

respiraţiei toracale. În momentul instalării anchilozelor coloanei toracale, desigur că

aceste ultime exerciţii nu-şi mai au rostul.

II. 1.11.5. Tratamentul balnear (ape minerale şi nămoluri)

Pe lângă programul terapeutic deschis se vor adăuga în staţiunile de profil:

- Băi cu ape minerale.

- Băi cu ape termale.

- Băi cu plante şi sare.

- Băi cu nămol.

Mediul ambiant ca şi ieşirea din mediul obişnuit va grăbi pacientului vindecarea şi

corecţia stării psihice. Se recomandă staţiunile: Ocna Mureş, Slănic-Moldova, Căciulata,

Călimăneşti, Băile Felix, Băile 1Mai, Băile Herculane, Vatra Dornei, Eforie Nord,

Techirghiol, Mangalia, Amara, Sovata.

II. 1.11.6. Terapia fizicală

Dintre toate bolile reumatice inflamatorii este cert că spondilita anchilozantă

beneficiază cel mai mult de metodele variate ale medicinii fizice. Efectele antialgice ale

terapiei fizicale determină principala indicaţie a acestuia în spondilita anchilozantă. Se

ştie că sub tratamentul fizical, nevoia de drog scade foarte mult, iar ameliorarea durerilor

şi, implicit, a mobilităţii devine un fapt evident.

Bolnavul poate urma un program complet fizioterapic în serviciile de recuperare

medicală şi fizioterapie. Dintre procedeele medicinii fizice, cea mai importantă şi eficace

în spondilita anchilozantă este termoterapia. Termoterapia poate fi aplicată local său

37

general. Efectele ei sunt în primul rând antalgice, la care se mai adaugă şi efectele

decontracturante, de activare circulatorie, sedative. Există multe dovezi ale unor efecte

favorabile imunologice în aplicaţiile generale termoterapie şi mai ales ale băilor

hiperterme.

La domiciliu sunt recomandate băile generale calde de 37º - 37.5º cu o durată de

20 minute, zilnice, dimineaţa, înaintea executării programului de gimnastică. Această

baie caldă îndepărtează senzaţia de redoare matinală ca şi durere, decontractează şi creşte

complianţa ţesăturilor ceea ce va crea condiţiile optime pentru programul de

kinetoterapie.

Băile hiperterme sunt tot băi generale posibile şi ele pot fi aplicate într-o cadă

obişnuită de apartament. Sunt suficiente 2 – 3 astfel de băi pe săptămână. Ele se aplică

sub formă ascendentă. Pacientul intră în cadă, în apă la temperatura de 36º - 37º. La

intervale din 2 în 2 minute, se dă drumul la apă fierbinte, ridicându-se astfel treptat

temperatura apei (care poate ajunge până la 40º - 44º). Pacientul ţine un termometru în

gură, pentru a se controla temperatura centrală a corpului. Se urmăreşte ca aceasta să

ajungă la 38º - 38,5º. Pentru a realiza această hipertermie a corpului trebuie să existe o

suprafaţă cât mai mică a corpului în afara apei, pentru a nu exista pierderi mari de

căldură. Ar trebui să rămână în afara apei doar capul şi gâtul.

Dacă nu s-a atins o temperatură suficient de mare a apei din cauza volumului

restrâns de apă din cadă, se deschide buşonul de evacuare a apei câteva secunde, cada

fiind completă cu apă fierbinte.

Odată atinsă temperatura centrală a corpului de 38º - 38,5º, se menţine câteva

minute această temperatură (în total baia durează 20 – 30 min) apoi, în funcţie de o serie

de condiţii, baia se întrerupe brusc (pacientul iese din cadă) sau se trece la răcire treptată

a apei, invers decât a fost încălzită, scoţându-se intermitent buşonul şi lăsând să curgă apă

rece tot din 2 în 2 min, până se ajunge la temperatura apei iniţiale (36º - 37º), moment în

care pacientul va ieşi din cadă. Aceste condiţii care determină modalitatea de terminare a

băilor hiperterme sunt reprezentate de temperatură din cameră, starea generală a

pacientului şi mai ales a sistemului neuro-vegetativ.

Băile hiperterme sunt o adevărată terapie cu efecte antiinflamatoare care aduc de

multe ori modificări evidente ale probelor biologice, ale stării imunitare a organismului.

38

Termoterapia locală este des folosită la domiciliu bolnavului mai ales cu ajutorul

pernei electrice sau cataplasmelor cu sare grunjoasă. Zonele de aplicare sunt mai ales cele

dorso-lombare sau ale umerilor, zone dureroase, cu contractură şi redoare. Termoterapia

locală îşi găseşte indicaţia majoră în enteziopatiile caracteristice spondilitei

anchilopoietice.

II. 11.1.7. Tratamentul prin hidrotermoterapie.

Termoterapia este o procedură de bază în cadrul terapiei fizicale a spondilitei

anchilozante. Importanţa ei constă din:

- Că procedura care precede şi pregăteşte kinetoterapia ca procedură în sine,

producătoare de hiperemie, când urmărim aceasta.

Aplicaţiile de căldură se împart în:

- Aplicaţii generale de căldură

- Aplicaţii locale de căldură.

Aplicaţiile generale de căldură se împart în aplicaţii umede şi uscate.

Din cele umede fac parte băile, împachetările generale cu nămol şi băile cu aburi.

Băile calde

Băile calde, în funcţie de temperatura apei, sunt considerate următoarele:

- La temperatura de indiferenţă (36º C);

- Calde (37º C);

- Hiperterme (38-39º C);

- Intens hiperterme (40º C).

În spondilita anchilozantă sunt indicate, mai ales, băile hiperterme, când urmărim

efectele circulatorii şi spasmolitice, miorelaxante în vederea pregătirii pentru

kinetoterapie şi băile intens hiperterme de 40º C şi peste, atunci când dorim să

interceptăm mecanismele imunologice cu scopul modulării lor. Băile de 38º C timp de 10

minute sunt foarte potrivite înainte de o şedinţă de kinetoterapie.

În băile de 40º C şi peste fluxul termic este foarte intens. Termoreceptorii sunt

puternic excitaţi, se produce reflexul termocirculator, care va declanşa vasodilataţia

bruscă periferică, cea ce va solicita circulaţia sistematică.

Efectul antiinflamator şi antiinfecţios se explica atât prin acţiunea directă pe germenele

39

incriminat, cunoscându-se sensibilitatea diferiţilor germeni la valori variate de

temperatură înaltă, cât şi prin vasodilataţie şi creşterea debitului circulator.

Vom evita termoterapia generală la bolnavii trataţi, cu afecţiuni asociate,

cardiovasculare sau respiratorii, la care vom prefera o termoterapie generală blândă sau

locală. Pentru efectul miorelaxant sunt incluse aplicaţiile umede de căldură decât cele

uscate. Bolnavilor de spondilită li se pot indica băile hiperterme atât în staţionare cât şi în

dispensare, policlinici, sanatorii balneare sau la domiciliu după următoarea tehnica:

Corpul imersionat până la gât în cadă cu apă caldă la 35ºC. Comprese umede reci pe

frunte, termometru sub limbă aparat de tensiune la îndemână. La 3-5 minute din

momentul imersiei se creşte temperatura apei cu 1º C şi, apoi, la fiecare 1-3 minute se

creşte cu 1º C prin adaos de apă caldă, până la 38.5º C - 39.5º - 40º C temperatura

sublinguală şi 41-45º C temperatura apei din baie. După ce am atins temperatura centrală

dorită, bolnavul rămâne în baie încă 10-20 minute.

În timpul procedurii se urmăreşte pulsul, care creşte cu 10-20 bătăi pe minut,

pentru fiecare grad de temperatură centrală. Se va urmări, de asemenea raportul dintre

puls şi respiraţie.

Pentru a menţine efectul de încălzire se recomandă, după baie, împachetarea

uscată completă 40-50 minute, cu comprese pe frunte, controlând pulsul şi tensiunea în

continuare. Procedura poate fi urmată şi de masaj sedativ sau spălare cu duş rece la 20º C

- 20 secunde.

Altă procedură de hidroterapie generală, mai puţin folosită este baia cu nămol

integral (cu nămol sapropelic sau cu nămol de turbă). Deoarece nămolul are

termoconductibilitate mai mică decât apă, transferul de căldură spre tegument este mai

lent. De aceea, la băile de nămol se folosesc temperaturi mai mari, până la 46-47º C faţă

de 44-45º C în băile cu apă.

Mai des folosite în staţiuni balneare sunt băile cu nămol diluat (5-10 Kg. /vana) la

37-39º C la 20 de minute, sau băile cu sare (2-4 Kg/vana) sau apă sărată de Ghiol 37-39º

C, 15-20 minute.

Împachetarea generală cu nămol cald necesită 25-35 Kg nămol la cel puţin 42º C,

cu care se face o ungere pe părţile expuse ale corpului, în strat gros de 2-3 cm. Cu cât

nămolul este mai vâscos, se poate folosi la temperaturi mai mari, până la 50º C.

40

Atât în timpul băii cât şi împachetării cu nămol, se va pune compresă umedă rece pe

frunte, care protejează, crescând termoliza.

Baia de abur

În baia de abur completă, vaporii de apă au temperatura de 50º C sau puţin peste.

Baia de abur se poate face în camera cu abur, dulap cu abur sau în instalaţii improvizate.

În 15 minute se eliberează deficitul caloric, după care, la fiecare 15 minute temperatura

centrală creşte cu 1º C, aceasta ajungând la 39-39.5º după 25-30 minute de baie.

După baia de aburi, se recomandă o procedură de răcire (o fuziune completă, baie de

imersie în cadă sau bazin, duş general rece), pentru a reface tonusul vascular şi a

îndepărta transpiraţia.

Dintre procedurile uscate de termoterapie generală, bolnavilor de spondilită le pot

fi indicate: baia de lumină generală, saună şi baia de nisip.

Baia de lumină generală

Este o procedură termoterapeutică intensă, datorită acţiunii directe asupra

tegumentelor a razelor infraroşii şi vizibile din spectrul electromagnetic.

Este o baie de aer cald. Căldura este dată de 20-25 de becuţi de 100-wati. Aerul din baia

de lumină se încălzeşte la 60-80º C. Baia generală de lumină se suportă bine, în prima

fază, pentru că aerul este uscat. După 20 de minute, în faza a doua a băii de lumină,

termoliza nu mai este eficientă, transpiraţia stagnează şi curge, procedura se suporta greu.

Se pune compresă umedă pe frunte, termometrul sub limbă. Procedura poate fi urmată de

împachetare umedă completă 20-30 minute sau spălare completă la 22º C duş sau

afuziune fulger. O baie generală de lumină de 15 minute este o pregătire foarte bună

pentru kinetoterapie. Ea poate preceda şi unele proceduri de electroterapie indicată în

spondilită.

Sauna

Se execută într-o cameră cu pereţi din lemn de pin. Temperatura aerului se ridică

la 80-100º C, dar umiditatea aerului este foarte mică. Este bine suportată chiar de cei cu

infarct în antecedente. În timpul procedurii se poate arunca peste piatra încinsă 1-2 litri de

apă, care se evaporă instantaneu, şi dă senzaţia unui jet de căldură pe piele. Se poate face

41

şi flagerare cu nuiele foarte elastice, care eliberează histamina, mărind vasodilataţia.

După această supraîncălzire, urmează imersia într-un bazin mic, cu apă rece sau un duş

foarte rece sau imersia în piscina terapeutică.

Baia completă de nisip

Este indicată la cei cu spondilită în timpul curei de litoral. Se poate face pe plajă

mării sau cu nisip fin, cuarţos, încălzit artificial la 40-50º C. Pacientul se aşează dezbrăcat

pe nisip, apoi va fi acoperit cu un strat de nisip, gros de 10-12 cm. Compresă umedă rece

pe frunte. Durata 20-30 minute.

După procedură urmează spălare completă sau baie în mare.

Aplicaţiile locale de căldură ca şi cele generale pot fi umede sau uscate.

Dintre aplicaţiile locale de căldură se pot recomanda:

Baia ascendentă la extremităţi

Se face în căzi speciale pentru mâini şi picioare. La început apa are temperatura

de 35º C şi în decurs de 6 minute se creşte până la 40-44º C. După atingerea acestei

temperaturi procedura se continuă încă 20-45ºminute. Este indicată, mai ales, bolnavilor

de spondilită care au şi tulburări de circulaţie periferică. Dacă restul corpului este izolat

termic (acoperit) şi sudoarea nu se poate evapora suficient, aportul de căldură poate avea

efect hiperemiant.

Împachetarea cu parafină

Aplicată corect, este cea mai bună procedura de termoterapie locală. Parafina are

temperatura de topire de 50-60º C şi termoconductibilitatea mai mică decât a apei.

Corect, parafina, se aplică lichidă sau semilichidă prin pensulare, baie sau turnând-o într-

un manson în jurul articulaţiei. Împachetarea cu parafină va fi urmată de spălarea regiunii

la 20 - 22º C.

Cataplasme împachetările locale cu nămol

La 44-46º C în strat de 2-4 cm., pe o durată de 25-35 minute, realizează o

termoterapie mai intensă. Se aplică în regiunea dorsală a trunchiului pe centuri şi pe

42

membre, părţile de corp pe care nu s-a aplicat nămolul fiind acoperite. Urmează

procedura de curăţire.

Aplicaţiile locale de căldură uscată:

Baia de lumină parţială

Poate fi indicată cu preîncălzire înainte de kinetoterapie. Dacă durata este mai

mare de 20 minute şi restul corpului este acoperit, poate avea efect hiperemiant. Este

urmată de spălare la 22º C sau duş general, scurt. Se pot prescrie de 1-3 ori pe zi câte 15-

20 minute.

Termopatul

Este indicat când urmărim un flix termic moderat şi de durată. Căldură este cedată

de cele 3-4 pungi cu lichid termopexic încălzit la 70-80º C, care, în primele 30 minute,

cedează multă căldură cu efect miorelaxant şi de profunzime.

II. 1.11.8. Tratamentul prin electroterapie

Se foloseşte curentul electric sub diferite aspecte în scop terapeutic.

Este o metodă pasivă, în general uşor de suportat. În cazul spondilitei anchilozante,

electroterapia poate fi inclusă între alte tratamente în cadrul unei cure balneare.

Curentul de joasă frecvenţă

Dintre curenţii de joasă frecvenţă (0-100 Hz) indicaţi ca: galvanizări, ionizări,

stimuli de joasă frecvenţă (sinusoidali, neofaradici, rectangulari, triunghiulari, progresivi,

exponenţiali, diadinamici), în tratamentul spondilitei putem folosi ionogalvanizările şi

curenţii diadinamici.

Folosirea curentului galvanic este cea mai veche dintre metodele de

electroterapie. Oricare ar fi metodologia de aplicare, efectele vasculare sunt pe primul

plan, crescând debitul cutanat circulant cu 500%, iar pe cel muscular cu 300%.

La locul de aplicare al electrozilor se produc fenomene fizico-chimice, care modifică

excitabilitatea, şi conductibilitatea ţesuturilor astfel: la anod.

Scade excitabilitatea şi creşte diferenţa de potenţial, la catod prin depolarizare

creşte excitabilitatea, scade diferenţa de potenţial.

43

Durata unei şedinţe este de 15-20 de minute iar ritmul de aplicare poate fi în

funcţie de starea clinică, de 2-3 ori pe zi, zilnic sau la 2-4 zile. Numărul total de 10-15

şedinţe se poate repeta după 2 saptamani – 3 luni.

Vom avea grijă ca, pe durata tratamentului bolnavul să adopte o postură relaxantă.

În cazul spondilitei, acest aspect este foarte important, întrucât, pe durata unei galvanizări

pacientul poate face concomitent şi tratamentul postural, în funcţie de regiunea de tratat.

Oricare ar fi amplasamentul electrozilor, vom ţine seama, mereu, că anodul este

electrodul analgetic şi de obicei, va avea o suprafaţă mai mică. Electrodul indirect –

catodul va avea o suprafaţă mai mare; situat distal de anod, va rezulta un curent

descendent sedativ, situat proximal, va rezulta un curent ascendent proximal.

Băile galvanice (patru celulare) pot fi, deasemenea, recomandate bolnavilor de

spondilită anchilozantă, mai ales celor cu forme periferice, când sunt afectate articulaţiile

mici ale extremităţilor.

Folosind efectele de polarizare şi modificare a permeabilităţii tisulare ale

curentului galvanic, putem introduce, prin tegument substanţe farmacologice active.

Procedura este o ionogalvanizare sau, mai simplu o ionizare. În cazul afecţiunilor

articulare cronice, inflamatorii sau degenerative, ionoforeză este mult utilizată. Între alte

avantaje ale metodei, faţă de administrarea parenterală a medicamentelor, amintim că,

prin ionoforeză, putem delimita precis zona de tratat în funcţie de mărimea şi funcţia

electrozilor având posibilitatea de a introduce local doze relativ mari de substanţă

farmacologică activă ca ioni, deci că forma electrochimică, care intră imediat în reacţie.

Dar datorită ionilor paraziţi de la suprafaţă tegumentelor, cantitatea de substanţă activă

care pătrunde se reduce. De aceea, este necesar ca soluţia anodică sau catodică să conţină

de cel puţin 20 de ori mai mulţi ioni activi de introdus.

După ce curăţim tegumentul, aplicăm electrodul prin intermediul învelişului

hidrofil îmbibat cu soluţia medicamentoasă la care se adăugă 4-5 ml din soluţia de

protecţie. Trecerea unor substanţe prin tegument este foarte mică sau nu pătrunde deloc

(butazolidina); altele (antibioticele) nu se introduc prin ionofază pentru că sunt foarte

alergizante. Se folosesc substanţe cu acţiune antiinflamatorie, antialgică, care sunt

indicate în tratamentul spondilitei.

44

Practic putem face ionizările cu aceeaşi aparatură şi accesorii ca pentru

galvanizări. Deosebirea constă în aceea că în loc de a îmbiba stratul hidrofil

cu apă sau cu ser fiziologic călduţ, vom folosi una din soluţiile medicamentoase.

Curenţii diadinamici sunt curenţi sinusoidali redresaţi. Au 3 efecte principale:

- De stimulare a motricităţii, sensibilităţii şi troficităţii;

- Efect de inhibiţie prin blocaj catodic al durerii al tonusului muscular crescut în

stările spastice;

- Efect de obişnuinţă, ceea ce înseamnă, de fapt, inhibiţia, anularea primelor două

efecte.

- Ritmul de aplicare al şedinţelor poate fi, după starea clinică a bolnavului de 2-3

ori pe zi sau o şedinţă la 2-3 zile.

Când urmărim, efectul analgetic, este bine să sistăm procedura după 6-8 şedinţe,

pentru că, uneori, continuând aplicarea ei, durerile se pot exacerba.

Câmpuri magnetice de joasă frecvenţă

Magnetodiafluxul este denumirea aparatului care generează câmpuri magnetice

de joasă frecvenţă folosite în scop terapeutic. Aparatul poate furniza 3 forme de câmp

magnetic (continuu, întrerupt ritmic şi întrerupt aritmic). Seria de tratament cuprinde 10-

12 şedinţe şi se recomandă 3-5 serii pe an. Vom avea grijă ca bobinele să fie orientate cu

nordul spre cap şi sudul spre picioare iar pacientul cu capul spre nord.

Curenţi de medie frecvenţă

Cuprinde domeniul între 1000-100000 Hz. În electroterapie se folosesc frecvenţe

între 4000-5000 Hz. şi frecvenţa de 1000 de Hz. Când în spondilită sunt afectate şi alte

articulaţii (periferice) putem indica media frecvenţă sub media curenţilor interferenţiari,

având grijă să aplicăm electrozi în mod corespunzător, încât cele două circuite să se

interfereze în zona de tratat. Intensitatea trebuie să fie crescută şi redusă progresiv, la

începutul şi sfârşitul procedurii. Durata şedinţelor este de 15-20 minute când folosim

electrozi placă şi 10 minute când folosim electrozi ventuza. Numărul şedinţelor este

variabil după scopul propus şi starea clinică a pacientului. Se pot face zilnic sau la două

zile.

45

Pentru a mări efectul de profunzime al procedurii (în general a tuturor

procedurilor de electroterapie) este bine că aceasta să fie precedată fie de masaj, fie de

parafină sau baie de lumină.

Ultrasunete

Undele ultrasonore sunt oscilaţii mecanice ale materiei cu frecvenţă mai mare

decât a sunetelor percepute de urechea omului. Este o energie mecanică obţinută din

energie electrică. Oscilaţiile care sunt imprimate ţesuturilor realizează un micromasaj.

Ca tehnică de tratament există două modalităţi de aplicare: directă sau indirectă prin

intermediul apei sau cu oglindă reflectorizantă.

În aplicarea directă, cu capul de tratament în contact cu tegumentul şi uniform

apăsat, vom face mişcări longitudinale şi circulare. Pielea se unge cu ulei de parafină.

Dar, pentru că ultrasunetul măreşte permeabilitatea de membrană se pot introduce

substanţe medicamentoase care cresc acţiunea fibrinolitică. Eficienţa ultrasunetelor este

mai mare dacă este făcută după masaj sau parafină.

II. 1.11.9. Tratamentul prin masaj

Sub diferite forme (manual, uscat sau umed masajul face parte din “triada”

căldură-mişcare-masaj sau masaj mişcare căldură, în afecţiunile aparatului locomotor.

Masajul este o prelucrare metodică a părţilor moi ale corpului în scop fiziologic

sau curativo-profilactic.

Masajul are efecte locale şi generale.

A. Efectele locale sunt:

- Acţiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, muscular şi articular;

- Acţiune hiperemiantă locală de îmbunătăţire a circulaţiei locale, care se

manifestă prin încălzirea şi înroşirea tegumentului asupra cărora se

exercită masajul;

- Înlăturarea lichidelor interstiţiale de stază, cu accelerarea proceselor

resorbţiei în regiunea masată.

B. Efectele generale sunt:

- Stimularea funcţiilor aparatului respirator;

46

- Stimularea funcţiilor aparatului circulator;

- Creşterea metabolismului bazal;

- Efecte favorabile asupra stării generale a organismului prin

îmbunătăţirea somnului şi sedarea durerilor musculare.

Masajul este compus din manevre principale şi manevre secundare.

Manevrele principale sunt: neteziri şi vibraţii (manevre sedative); frământat, fricţiune şi

tapotament (manevre tonifiante).

Descrierea anatomică a regiunilor cervico-dorso lombare.

Scheletul zonei este alcătuit din: coloana vertebrală, centura scapulohumerală,

cutia toracică şi centura pelviană. Coloana vertebrală este alcătuită din 32-33 vertebre,

împărţită în cinci zone:

- Zona cervicală alcătuită din 7 vertebre;

- Zona dorsală alcătuită din 12 vertebre;

- Zona lombară alcătuită din 5 vertebre;

- Zona sacrală formată din 5 vertebre sudate;

- Zona coccigiană alcătuită din 4-5 vertebre sudate.

Centura scapulohumerală are scheletul format din: omoplat (scapulă), claviculă

(situată anterior), acromeon. Cutia toracică este alcătuită din 12 perechi de coaste legate

posterior de coloană vertebrală dorsală, şi anterior se articulează cu osul stern.

Centura pelviană este alcătuită din oasele coxale (ilion, ischion), posterior se articulează

cu coloana vertebrală iar anterior cu osul pubis.

Masă musculară a zonelor este alcătuită din: trapez, sternocleidomastoidian, marii

dorsali, romboizi, rotunzi (mare, mic şi pronator), dinţaţi, pătratul lombar, muşchii fesieri.

Tehnica masajului

Având în vedere că pacientul cu spondilită anchilozantă prezintă dureri se

efectuează un masaj sedativ. Masajul se execută pe regiunile: cervicală, dorsală, lombară

şi în articulaţiile periferice. Înaintea masajului se poate executa o procedură de încălzire

pentru relaxarea musculaturii.

Bolnavul este aşezat în decubit ventral şi se începe procedura cu neteziri, pe zona

dorso-lombară, de la plica fesieră cu palmele întinse, se merge ascendent pe

47

paravertebrali şi pe interiorul zonei până la partea superioare a zonei dorsale şi se opreşte

în jurul umerilor.

Se mai pot executa neteziri tot cu palmele întinse şi pe partea exterioară a corpului

şi se încheie la vertebra cervicală C7. Procedura se mai poate continua cu fricţiuni

combinate cu vibraţii, numai dacă se poate şi în perioadele de acalmie. După aceea se

execută netezirile de întrerupere pe direcţiile arătate mai sus şi cu aceeaşi tehnică.

Urmează vibraţiile pe toată suprafaţa musculară, se execută cu mâna întinsă şi articulaţia

carpiană relaxată. Procedura se încheie cu toate tipurile de netezire că la începutul

şedinţei. Pe regiunea fesieră fiind o zonă cu musculatură foarte dezvoltată se pot executa

şi uşoare frământări combinate cu vibraţii şi geluiri pe toată suprafaţa musculară. Înaintea

procedurii de masaj se poate administra un supozitor cu indometacin pentru calmarea

durerilor lombare şi o execuţie mai aprofundată în zona respectivă.

După terminarea masajului în zonele respective, pacientul este ridicat în şezut

pentru a i se putea executa masajul în zona cervicală. Se execută tot un masaj sedativ dar

pe alte direcţii. Frământările se încep de la gaura occipitală şi se coboară în jos până la C7

şi apoi se înconjoară umerii până la acromion. O altă formă de netezire este când mâinile

maseurului se mulează pe gâtul pacientului. O altă formă este cu degetele index şi medius

pe lângă coloana vertebrală, se coboară de la gaura occipitală până la C7.

Masajul în articulaţiile periferice se execută cu neteziri cu partea cubitală sau cu

policele în articulaţie şi se pot face uşoare frământări combinate cu vibraţii. Masajul la o

articulaţie se execută după ce în prealabil a fost făcută o încălziră a regiunii superioare şi

inferioare articulaţiei. Masajul poate fi precedat de kinetoterapie.

Centura scapulohumerală are scheletul format din: omoplat (scapulă), claviculă

(situată anterior), acromeon. Cutia toracică este alcătuită din 12 perechi de coaste legate

posterior de coloană vertebrală dorsală, şi anterior se articulează cu osul stern.

Centura pelviană este alcătuită din oasele coxale (ilion, ischion), posterior se

articulează cu coloana vertebrală iar anterior cu osul pubis. Masă musculară a zonelor

este alcătuită din: trapez, sternocleidomastoidian, marii dorsali, romboizi, rotunzi (mare,

mic şi pronator), dinţaţi, pătratul lombar, muşchii fesieri.

48

II. 1.11.10. Tratament ortopedicochirurgical

Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari diformităţi care se

instalează, cu tot tratamentul medicamentos şi balneo-fizical corect aplicate.

Când poziţiile fiziologice nu pot fi controlate şi corectate cu ajutorul posturilor sau când

durerile şi contracturile musculare sunt mari şi nu diminuează sub tratament pot fi

indicate corsete rigide de gips. Pentru a forţa corectarea cifozei dorsale, uneori se

introduc bucăţi de fetru între corset şi stern. Pentru prevenirea şi corectarea flexiei

coloanei cervicale cât şi proiecţiei anterioare a capului se adaugă corsetului un suport

pentru bărbie, care menţine privirea bolnavului înainte şi extensia coloanei cervicale.

Tot ca măsuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de hiperextensie.

Indicaţiile uneia sau alteia dintre posibilităţile oferite de ortopedie se va face în funcţie de

starea clinică a bolnavului şi de felul cum răspunde la tratamente, având totdeauna în

vedere faptul că anchiloza coloanei şi a altor articulaţii afectate în spondilită, este de dorit

să se facă în poziţii fiziologice cu păstrarea axelor, funcţionale, de mişcare.

Tratamentul chirurgical în spondilita anchilozantă este rezervat unor cazuri

speciale atunci când afectarea articulaţiilor periferice este de o agresivitate intensă sau

când deformările şi anchilozele sunt atât de pronunţate, încât fac dificilă sau imposibilă

activitatea de autoservire a bolnavului.

- Sinovectomia, de preferat timpurie;

- Osteotomiile vertebrale sunt indicate celor cu deformare fixă şi mare a

coloanei în flexie;

- Artrodeză unei articulaţii mari;

- Endoprotezele, dacă indicaţia pentru endoproteza se pune relativ uşor în

cazul pacienţilor de 60-70 ani, în cazul tinerilor nu se poate opta de la început

pentru endoproteza ca soluţie definitivă.

II. 1.12. Asistenţa la domiciliul bolnavului

Principalele obiective ale asistenţei precoce în spondilita anchilozantă sunt:

- ameliorarea durerilor;

- scăderea procesului inflamator;

- menţinerea unei corecte posturi şi funcţii ale coloanei şi articulaţiilor

centurilor;

49

- menţinerea unei bune ventilaţii toracice.

Spondilita anchilozantă este considerată azi făcând parte din grupurile bolilor

“osifiante tendinoase multiple” sau a “enteziopatiilor osifiante difuze” denumire care

exprimă substratul anatomopatologic de debut în spondilita anchilozantă şi anume

“entezele” respectiv leziunea inflamatorie a inserţiilor pe os a tendoanelor, ligamentelor

şi parţial capsulei, proces ce explică durerile, redoarea şi contracturile musculare

secundare sacro-lombo-toracice.

Enteza trece prin faza inflamatorie apoi de leziune destructivă şi, în final, de

reparaţie prin osificarea zonei strict de inserţie pe os. Procesul continuă. Acum zona de

inserţie s-a mutat pe tendon sau ligament mai sus decât fusese iniţial. Şi la acest nou nivel

enteza evoluează: inflamaţia – distrugere – osificare. Şi din nou, enteza se mută până

când formează punţile sindesmofitice şi sinostozele. De altfel sindesmofitul, elementul

radiologic caracteristic, nu este decât imaginea entezei osifiante formată din fibrele

profunde ale ligamentelor vertebrale şi din fibrele periferice ale inelului discal, iar

sinostozele articulare (sacroiliace, interapofizare ca şi coxofemurale în anumite cazuri)

sau expresia osificării ligamentare şi capsulare postinflamatorii a inserţiilor lor. De aceea,

se poate spune că spondilita anchilozantă este „o boală inflamatorie a entezelor”.

Momentul cel mai important a tratamentului spondilitei anchilozante este

perioada formării entezelor inflamatorii până nu s-au format sinostozele. În această

perioadă, se dă lupta pentru menţinerea cât mai îndelungată a mobilităţii coloanei şi, de

asemenea, a conservării posturii corecte a acesteia. Mijloacele pentru aceste obiecte vor fi

expuse mai departe.

Încadrarea asistenţei medicale la bolnavul cu spondilită nu poate fi făcută rigid,

deoarece în acest caz metodologia profilaxiei secundare, a terapiei propriu-zise şi a

recuperării medicale se intrică.

Din acest motiv, asistenţa complexă a bolnavului spondilitic se bazează pe o suită

de elemente foarte variate ca structură pe care le vom prezenta rezumativ în continuare.

II. 1.13. Terapia educaţională

Terapia educaţională începe de fapt din momentul în care medicul pune

diagnosticul şi îl informează pe bolnav asupra bolii sale, încercând în continuare să se

asigure de cooperarea cât mai completă a acestuia în derularea tratamentului. Asigurarea

50

complianţei pacientului cu spondilită este considerată cheia succesului în asistenţa pe

termen lung a acestuia. În acest efort educaţional trebuie capacităţi 1 – 2 membri din

familie, cei mai apropiaţi, acţiune condusă cel mai eficient de medicul de familie.

Problemele abordate vor fi asupra:

o caracterului cronic şi evolutiv al bolii;

o lipsei unei terapeutici specifice;

o pericolului unei atitudini de indiferenţă sau dezarmare totală în faţa

acţiunilor de asistenţă medicală;

o necesităţii unei asistenţe de continuitate, 24 de ore pe zi şi 365 de zile pe

an;

o încurajării motivaţiilor pozitive deja existente ale pacientului, eventual

descoperirea şi a altora care să-i facă cât mai complianţi;

o necesităţii continuării activităţilor lucrative iniţiale, excepţiile fiind mai

rare, în care caz se vor indica schimbările corespunzătoare;

o vieţii intime familiale.

Terapia educaţională are întotdeauna o încărcare puternică psihoterapică, motiv

pentru care ea trebuie susţinută şi repetată în decursul bolii.

Această terapie cu toate problemele de mai sus este perfect aplicabilă şi în cazul

pacientului cu poliartrită reumatoidă.

Modalităţile de abordare şi conţinutul propriu-zis al discuţiilor pe problemele de

mai sus sunt proprii fiecărui medic, depinzând de gradul lui de angajare profesională, de

pregătire şi, desigur, de timpul disponibil.

II. 1.14. Terapia ocupaţională

În cadrul terapiei ocupaţionale, intra însă şi activităţile profesionale cât şi sportul.

În ceea ce priveşte activităţile lucrative, spondilita anchilozantă poate beneficia mult de

muncă fizică cea mai diversă cu excepţia acelor munci care încarcă coloana sau se

desfăşoară în condiţii de mediu reumatogene (frig umed, curenţi de aer rece).

Singura condiţie important de respectat este menţinerea unei poziţii corecte a

coloanei în timpul muncii, adică să se evite poziţia cifotică ca şi poziţiile fixe prelungite

51

mai ales în poziţie şezândă. În cazul în care sunt afectate şi articulaţiile periferice, mai

ales şoldurile, elementul limitativ este ortostatism pentru orice activitate de muncă.

O serie de sporturi sunt nu numai premise, ci chiar recomandate pentru o serie de

elemente gestuale care obligă la o postură corectă sau de hipercorecţie a coloanei. Astfel

înotul (ca stiluri: bras, fluture, crawl), voleiul, baschetul (mai ales trasul la coş),

badmintonul, tenisul de câmp, trasul cu arcul, handbalul, schiul fond.

Trebuie evitate jocurile care solicita flexia trunchiului (popice, bowling, biliard,

crichet) ca şi alergările şi salturile.

Mersul pe bicicletă rămâne discutat datorită vibraţiilor transmise. Spre deosebire

de părerea multora, poziţia coloanei pe bicicletă este corectă, căci flexia se face din

şolduri.

52

CAPITOLUL III

ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE CERCETĂRII

III. 1. Metodologia cercetării

Observaţia pedagogică

· observaţia indirectă – fişele medicale;

· observaţia experimentală, sistematică, în timpul activităţii organizate,

impuse.

Experiment: Programul de kinetoterapie, va fi început încă din etapa repausului la

pat, când bolnavul va executa scurte şi repetate contracţii izometrice (statice). Treptat sub

supravegherea kinetoterapeutului, va începe apoi mobilizarea sistematică şi progresivă a

coloanei vertebrale şi a articulaţiilor periferice, ţinându-se cont de amplitudinea de

mişcare articulară şi de starea generală a bolnavului. Programele de kinetoterapie vor

evita orice mişcări bruşte, violente, săriturile, prinderea mingii medicinalele prea grele

etc. Apariţia durerilor este semnalul de alarmă al supradozării efortului.

III. 2. Metoda studiului de caz clinic

Spitalul Clinic Municipal Arad

Secţia de Medicină Fizică şi de Recuperare

Cazul numărul I

Perioada 16.07. – 04.08.2008

R.A., bărbat, 55 ani

Motivele internării: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impotenţă funcţională

severă;

53

Istoricul bolii:

Pacient cu spondilită anchilozantă diagnosticat în urmă cu 30 de ani, se internează

pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism şi locomoţie prin fixarea rahialgiilor

cervico-dorso-lombare în poziţia de ortostatism scoliotic.

Diagnostic de trimitere: Spondilită anchilozantă st III;

Diagnostic la internare: Spondilită anchilozantă forma centrală în evoluţie;

Diagnostic la 72 de ore: Spondilită anchilozantă st III;

Diagnostic principal la externare:

- Cifoză gradul IV cu diminuări importante a

câmpului vizual;

- Sacroileită st. IV;

- Disfuncţie respiratorie medie;

- Crize de TPS.

Fişă de proceduri

11 proceduri – Monitorizarea presiunii arteriale sistemice;

1 procedură – Înregistrarea ECG a semnalului mediat – include analiza,

interpretarea ECG;

8 proceduri – Injectarea sau infuzia altei substanţe terapeutice sau profilactice;

1 procedura – Test de efort pentru evaluarea funcţiei respiratorii;

Proceduri de fiziokinetoterapie

14 proceduri – Termoterapia – include unde scurte, împachetări cu parafină;

12 proceduri – Ultrasunete terapeutice;

28 proceduri – Terapie stimulativă, nespecifică în altă parte – include laser,

electrostimulare, curenţi exponenţiali, calmostim, TENS, curenţi de medie

frecvenţă, curenţi interferenţiali, curenţi diadinamici, curenţi Träbert,

galvanizări, ionizări, Magnetodiaflux, biomagnet, băi galvanice;

72 proceduri – Kinetoterapia articulaţiei umărului;

72 proceduri – Kinetoterapia muşchilor pieptului şi abdominali;

72 proceduri – Kinetoterapia muşchilor spatelui şi ai gâtului;

72 proceduri – Kinetoterapia muşchilor braţelor;

72 proceduri – Kinetoterapia muşchilor membrului inferior;

54

72 proceduri – Kinetoterapia muşchilor piciorului, articulaţia gleznei şi a

piciorului;

72 proceduri – Kinetoterapie întreg corpul;

13 proceduri – Masajul terapeutic sau manipularea de ţesut conjunctiv/moale;

14 proceduri – Acupunctură.

Buletin de analize medicale radiologice

Examinare: 1. Joncţiune dorso-lombar

AP+LL în ortostatism;

2. Bazin în ortostatism

Rezultat:

1. Calcificarea inelului fibros perivertebral anterior şi posterior la ultimele

vertebre toracale şi coloanei lombare. Calcificarea ligamentului interspinos

vizibilă la ultimele trei vertebre lombare şi sacru.

2. Dispariţia spaţiului articular sacro-iliac prin proces de osteoscleroză

bilateral.

Concluzie: spondilită anchilozantă.

Tratament fizio-kinetoterapie

1. Curenţi interferenţiali dorso-lombar – 14 şedinţe;

2. Parafină placă dorso-lombar – 14 şedinţe;

3. Ultrasunet cu unguent paravertebral lombo-sacral – 12 şedinţe;

4. Bai galvanice 4 celulare – 14 şedinţe;

5. Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare şi

inferioare – 13 şedinţe;

6. Kinetoterapie după-masa – 72 şedinţe;

7. Kinetoterapie la sală – 72 şedinţe.

Epicriză:

Pacient cu spondilită anchilozantă evoluând din anul 1978 nu a urmat

tratament de specialitate şi nici un program fizical-kinetic până în prezent. Bilanţul

neuro-artro-kinetic obiectivează anchiloza în cifoză a corpilor vertebrali dorso-lombari şi

a articulaţiei costo-vertebrală. Urmează tratament fizical-kinetic. Se recomandă tratament

medicamentos cu Flamexin 1x1/zi 15 zile pe lună. Regim de odihnă şi activitate conform

55

celor învăţate, cură balneară la Mangalia şi Techirghiol, expertizarea capacităţii de muncă

prin reinternare.

Evoluţie:

Se externează ameliorat.

Perioada 27.08. – 09.09.2008

R.A., bărbat, 55 ani

Motivele internării: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impotenţă funcţională

severă;

Istoricul bolii:

Pacient cu spondilită anchilozantă diagnosticat în urmă cu 30 de ani, se internează

pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism şi locomoţie prin fixarea rahialgiilor

cervico-dorso-lombare în poziţia de ortostatism scoliotic.

Diagnostic de trimitere:

- Spondilită anchilozantă forma centrală st III;

- Sacroileită st. II;

- Cifoză st. III/IV.

Diagnostic la 72 de ore:

- Spondilită anchilozantă forma centrală;

- Sacroileită;

- Cifoză.

Diagnostic principal la externare:

- Spondilită anchilozantă forma centrală.

Diagnostic secundar la externare:

- Cifoză cervico-dorso-lombară st. IV;

- Sacroileită st. IV;

- Iridociclită recidivantă;

- Bronhopneumopatie mixtă obstructivă (tabacism cronic);

- Disfuncţie ventilatorie restrictivă.

56

Fişă de proceduri

8 proceduri – Monitorizarea presiunii arteriale sistemice;

8 proceduri – Injectarea sau infuzia altei substanţe terapeutice sau

profilactice;

Proceduri de fiziokinetoterapie

10 proceduri – Termoterapia – include unde scurte, împachetări cu

parafină;

10 proceduri – Ultrasunete terapeutice;

20 proceduri – Terapie stimulativă, nespecifică în altă parte – include

laser, electrostimulare, curenţi exponenţiali, calmostim, TENS, curenţi

medie frecvenţă, curenţi interferenţiali, curenţi diadinamici, curenţi

Träbert, galvanizări, ionizări, Magnetodiaflux, biomagnet, băi galvanice;

30 proceduri – Kinetoterapia articulaţiei umărului;

30 proceduri – Kinetoterapia muşchilor pieptului şi abdominali;

30 proceduri – Kinetoterapia muşchilor spatelui şi ai gâtului;

30 proceduri – Kinetoterapia articulaţiei şoldului;

30 proceduri – Kinetoterapia muşchilor planşeului pelvin;

30 proceduri – Kinetoterapia muşchilor membrului inferior;

30 proceduri – Kinetoterapia muşchilor piciorului, articulaţia gleznei şi a

piciorului;

30 proceduri – Kinetoterapie întreg corpul;

10 proceduri – Masajul terapeutic sau manipularea de ţesut

conjunctiv/moale;

10 proceduri – Acupunctură.

În timpul spitalizării, pacientul diagnosticat cu spondilită anchilozantă a fost

internat pe secţia de oftalmologie în anul 2007 cu diagnostic cu iridociclită acută

recidivantă (în cadrul spondilitei).

Tratament fizio-kinetoterapie

1. Curenţi Träbert dorso-lombar – 10 şedinţe;

2. Parafină placă cervico-dorsal – 10 şedinţe;

3. Ultrasunet cu unguent paravertebral cervical – 10 şedinţe;

4. Magnetodiaflux – 10 şedinţe;

57

5. Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare şi

inferioare – 10 şedinţe;

6. Kinetoterapie la sală – 30 şedinţe.

Epicriză:

Pacient cu spondilită anchilozantă diagnosticată în 1987 se internează pentru

agravarea acuzelor algice pe plan dorsal asociat cu reducerea importantă a câmpului

vizual secundar patologiei vertebrale şi a punctelor de iridociclită. Mai acuză dispnee la

eforturi medii, fatigabilitate marcată. Urmează tratament fizical-kinetic şi medicamentos.

Se recomandă evitarea eforturilor fizice, regim de odihnă şi activitate conform celor

învăţate, cură balneară la Techirghiol şi Mangalia şi tratament medicamentos.

Evoluţie:

Se externează ameliorat.

Perioada 18.03. – 31.03.2009

R.A., bărbat, 55 ani

Motivele internării: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impotenţă funcţională

severă;

Istoricul bolii:

Pacient cu spondilită anchilozantă diagnosticat în urmă cu 30 de ani, se internează

pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism şi locomoţie prin fixarea rahialgiilor

cervico-dorso-lombare în poziţia de ortostatism scoliotic.

Diagnostic de trimitere:

- Spondilită anchilozantă;

Diagnostic la internare:

- Spondilită anchilozantă forma axială cu determinări evolutive

multiple;

Diagnostic la 72 de ore:

- Spondilită anchilozantă forma axială;

- Sacroileită st IV;

58

Diagnostic principal la externare:

- Spondilită anchilozantă forma axială cu determinări evolutive

multiple.

- Iridociclită recidivantă;- Bronhopneumopatie mixtă obstructivă (tabacism cronic);

Diagnostic secundar la externare:

- Sacroileită st. IV;

- Iridociclită recidivantă;- Disfuncţie ventilatorie restrictivă.

Fişă de proceduri

8 proceduri – Monitorizarea presiunii arteriale sistemice;

6 proceduri – Injectarea sau infuzia altei substanţe terapeutice sau

profilactice;

Proceduri de fiziokinetoterapie

10 proceduri – Termoterapia – include unde scurte, împachetări cu

parafină;

10 proceduri – Ultrasunete terapeutice;

11proceduri – Terapie stimulativă, nespecifică în altă parte – include laser,

electrostimulare, curenţi exponenţiali, calmostim, TENS, curenţi medie

frecvenţă, curenţi interferenţiali, curenţi diadinamici, curenţi Träbert,

galvanizări, ionizări, Magnetodiaflux, biomagnet, băi galvanice;

60 proceduri – Kinetoterapia articulaţiei umărului;

60 proceduri – Kinetoterapia muşchilor pieptului şi abdominali;

60 proceduri – Kinetoterapia muşchilor spatelui şi ai gâtului;

60 proceduri – Kinetoterapia articulaţiei şoldului;

60 proceduri – Kinetoterapia muşchilor planşeului pelvin;

60 proceduri – Kinetoterapia muşchilor membrului inferior;

60 proceduri – Kinetoterapia muşchilor piciorului, articulaţia gleznei şi a

piciorului;

60 proceduri – Kinetoterapie întreg corpul;

59

10 proceduri – Masajul terapeutic sau manipularea de ţesut

conjunctiv/moale;

10 proceduri – Acupunctură.

Tratament fizio-kinetoterapie

1. Curenţi interferenţiali dorso-lombar – 10 şedinţe;

2. Parafină placă lombo-sacral – 10 şedinţe;

3. Ultrasunet cu unguent paravertebral cervical – 10 şedinţe;

4. Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare şi

inferioare – 10 şedinţe;

5. Kinetoterapie la sală – 60 şedinţe;

6. Kinetoterapie după-masă – 60 şedinţe.

Epicriză:

Pacientul se externează pentru semne clinice şi biologice de activitate a bolii. Se

externează cu recomandarea de continuare ambulator a kinetoterapiei învăţate, cură

balneară pe Litoral, tratament medicamentos la nevoie cu Celebrex 2-0-0 10 zile pe lună

cu omeran 1-0-1 pe zi.

Evoluţie:

Se externează ameliorat.

Cazul numărul II

Perioada 15.10. 28.10.2008

L.D., bărbat, 54 ani

Motivele internării: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impotenţă funcţională;

Istoricul bolii:

Pacient cu spondilită anchilozantă diagnosticat la vârsta de 18 ani, se internează

pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism şi locomoţie. Pe timpul spitalizării dezvoltă

un episod de iridociclită ochi drept.

Diagnostic de trimitere:

60

- Coxartroză stânga;

Diagnostic la internare:

Spondilită anchilozantă forma axială cu determinări

evolutive multiple.

Diagnostic la 72 de ore:

- Spondilită anchilozantă forma axială cu determinări

vertebrale;

- Coxartroză secundară bilaterală protezată;

- Iridociclită ochi drept;

- Disfuncţie respiratorie restrictivă severă.

Diagnostic principal la externare:

- Spondilită anchilozantă forma axială cu determinări multiple.

Diagnostic secundar la externare:

- Spondilită anchilozantă forma axială cu determinări multiple;

- Sacroileită st. IV;

- Coxartroză bilaterală protezată.

Fişă de proceduri

4 proceduri – Monitorizarea presiunii arteriale sistemice;

8 proceduri – Injectarea sau infuzia altei substanţe terapeutice sau

profilactice;

1 procedura – Ecografie abdominală;

Proceduri de fiziokinetoterapie

20 proceduri – Termoterapia – include unde scurte, împachetări cu

parafină;

10 proceduri – Ultrasunete terapeutice;

10 proceduri – Terapie stimulativă, nespecifică în altă parte – include

laser, electrostimulare, curenţi exponenţiali, calmostim, TENS, curenţi

medie frecvenţă, curenţi interferenţiali, curenţi diadinamici, curenţi

Träbert, galvanizări, ionizări, Magnetodiaflux, biomagnet, băi galvanice;

30 proceduri – Kinetoterapia articulaţiei umărului;

30 proceduri – Kinetoterapia muşchilor pieptului şi abdominali;

61

30 proceduri – Kinetoterapia muşchilor spatelui şi ai gâtului;

30 proceduri – Kinetoterapia muşchilor braţelor;

30 proceduri – Kinetoterapia articulaţiei şoldului;

30 proceduri – Kinetoterapia muşchilor planşeului pelvin;

30 proceduri – Kinetoterapia muşchilor membrului inferior;

30 proceduri – Kinetoterapia articulaţiei genunchiului;

30 proceduri – Kinetoterapia muşchilor piciorului, articulaţia gleznei şi a

piciorului;

30 proceduri – Kinetoterapie întreg corpul;

10 proceduri – Masajul terapeutic sau manipularea de ţesut

conjunctiv/moale;

Tratament fizio-kinetoterapie

1. Unde scurte – 10 şedinţe;

2. Ultrasunet cu unguent umăr stâng – 10 şedinţe;

3. Curenţi Träbert genunchi drept – 10 şedinţe;

4. Parafină placă dorso-lombar – 10 şedinţe;

5. Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare şi

inferioare – 10 şedinţe;

6. Kinetoterapie la sală – 30 şedinţe.

Buletin de analize medicale radiologice

Examen: 1. Bazin AP;

2. Coloană dorso-lombară AP+LL;

Rezultat:

1. Osteoporoză în segmente radiografiate. Status post artroplastie de şold

bilateral. Osteofite marginale a sprâncenelor acetabulare.

2. Pensarea cu anchiloză osoasă a coloanei dorso-lombare. Accentuarea

cifozei fiziologice toracale. Rectitudine lombară de profil. Scolioză

toracală dextro-convexă. Pensări discale uniforme L1 – L2, L2 – L3

posteriare L3 – L4, L5 – S1.

Epicriză:

62

Pacient cu spondilită anchilozantă în evoluţie de la vârsta de 18 ani, se internează

pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism şi locomoţie. Examenul clinic decelerează

fenomene de anchiloză osoasă atât la nivelul coloanei vertebrale cât şi la nivelul

articulaţiei mari, articulaţia coxofemurale. Examenul aparatului locomotor obiectivează

cifoză cervico-dorso-lombară stadiul IV cu diminuarea accentuată a câmpului vizual,

mers posibil cu sprijin în cârje, fenomene de stenoză a canalului medular cervical. Pe

timpul spitalizării dezvoltă un episod de iridociclită ochi drept. Urmează tratament

fizical-kinetic. Se recomandă regim de odihnă şi activitate conform celor învăţate. Se

recomandă cură balneară la Techirghiol, tratament medicamentos la nevoie cu Flamexin

tablete efervescente 1/zi şi dispensare cardiologică.

Evoluţie:

Se externează ameliorat.

Cazul numărul III

Perioada 21.03. – 01.04.2008

H.M., femeie, 50 ani

Motivele internării: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impotenţă

funcţională;

Istoricul bolii:

Pacientă cu spondilită anchilozantă diagnosticată în 1995, se internează

pentru rahialgii cervico-dorso-lombare cu impotenţă funcţională severă fără răspuns la

tratamentul medicamentos.

Diagnostic de trimitere: Spondilită anchilozantă;

Diagnostic la internare: Spondilită anchilozantă forma centrală;

Diagnostic la 72 de ore: Spondilită anchilozantă;

Diagnostic secundar la externare:

- Spondilită anchilozantă forma centrală;

- Boală ulceroasă gastro-duodenală;- Uveită cronică;

Fişă de proceduri

3 proceduri – Monitorizarea presiunii arteriale sistemice;

63

6 proceduri – Injectarea sau infuzia altei substanţe terapeutice sau

profilactice;

Proceduri de fiziokinetoterapie

8 proceduri – Termoterapia – include unde scurte, împachetări cu parafină;

8 proceduri – Ultrasunete terapeutice;

16 proceduri – Terapie stimulativă, nespecifică în altă parte – include

laser, electrostimulare, curenţi exponenţiali, calmostim, TENS, curenţi

medie frecvenţă, curenţi interferenţiali, curenţi diadinamici, curenţi

Träbert, galvanizări, ionizări, Magnetodiaflux, biomagnet, băi galvanice;

24 proceduri – Kinetoterapia articulaţiei umărului;

24 proceduri – Kinetoterapia muşchilor pieptului şi abdominali;

24 proceduri – Kinetoterapia muşchilor spatelui şi ai gâtului;

24 proceduri – Kinetoterapia muşchilor braţelor;

24 proceduri – Kinetoterapia muşchilor planşeului pelvin;

24 proceduri – Kinetoterapia muşchilor membrului inferior;

24 proceduri – Kinetoterapie întreg corpul;

24 proceduri – Antrenarea aptitudinilor în ceea ce priveşte activităţile

legate de poziţia corpului;

8 proceduri – Masajul terapeutic sau manipularea de ţesut

conjunctiv/moale;

7 proceduri – Acupunctură.

Tratament fizio-kinetoterapie:

1. Curenţi interferenţiali dorso-lombar – 8 şedinţe;

2. Parafină placă cervico-dorsal – 8 şedinţe;

3. Ultrasunet cu unguent paravertebral cervical – 8 şedinţe;

4. Magnetodiaflux – 8 şedinţe;

5. Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare şi

inferioare – 8 şedinţe;

6. Kinetoterapie la sală – 24 şedinţe.

Epicriză:

64

Pacienta urmează tratament fizical antialgic decontracturant şi kinetoterapie

pentru tonifierea musculaturii abdominale, posturi şi gimnastică respiratorie. Se

recomandă regim de odihnă şi activitate conform celor învăţate cu evitarea eforturilor

fizice mari, cură balneară cu profil locomotor şi tratament medicamentos cu Celebrex

200mg 1x1/zi şi Omeran 1/zi.

Evoluţie:

Se externează ameliorată.

Tabel 1 (a)

Pacienţii cu spondilită anchilozantă

Nr. Date de identificare      N. S. V. Istoricul bolii Simptomatologie Tratament fizical-kinetic

1 R.A. M 55 Pacient cu spondilită Rahialgii cervico-1.Curenţi interferenţiali dorso-

  anchilozantă diagnosticat dorso-lombare lombar - 14 şedinte;

  în urmă cu 30 de ani, cu impotenţă func- 2.Parafină placă - 14 şesinţe;

  se internează pentru ţională severă. 3.Ultrasunet cu unguent - 12  deficit grav de gestualitate şedinţe;

  ortostatism şi locomoţie 4.Băi galvanice 4 celulare - 14

  prin fixarea rahialgiilor şedinţe;

  cervico-dorso-lombare 5.Masaj manual - 13 şedinţe;

  în poziţia de ortostatism 6.Kinetoterapie după-masă - 72

  scoliotic. şedinţe;    7.Kinetoterapie la sală - 72    şedinţe;

     

  Observaţii  

  Bilanţul neuro-artro- kinetic obiectivează anchiloza în cifoză a corpilor  vertebrali dorso-lombari şi a articulaţiei costo-vertebrală. Urmează

  tratament fizical-kinetic. Se recomandă regim de odihnă şi continuarea

  ambulator a kinetoterapiei învăţate şi cură balneară la Techirghiol şi   Mangalia.  

     

        Se externează ameliorat şi cu o uşoară îmbunătăţire a mobilităţii.

Tabel 1 (b)

65

Pacienţii cu spondilită anchilozantă

Nr. Date de identificare          N. S. V. Istoricul bolii Simptomatologie Tratament fizical-kinetic

2 L.D. M 54 Pacient cu spondilită Rahialgii cervico- 1.Unde scurte - 10 şedinţe;

  anchilozantă diagnosticat dorso-lombare 2.Ultrasunet cu unguent umăr

  la vârsta de 18 ani,se cu impotenţă func- stâng - 10 şedinţe;  

  internează pentru deficit de ţională severă. 3.Curenţi Träbert genunchi  gestualitate, ortostatism   drept - 10 şedinţe;  

  şi locomoţie.Pe timpul  4.Parafină placă dorso - lombar

  spitalizării dezvoltă un   10 şedinţe;    episod de iridociclită ochi   5.Masaj manual - 10 şedinţe;  drept.   6.Kinetoterapie la sală - 30       şedinţe;               Observatii      

  Examenul clinic decelerează fenomene de anchiloză osoasă atât la nivelul

 

coloanei vertebrale cât şi la nivelul articulaţiei coxofemurale. Examenul aparatului locomotor obiectivează cifoză cervico-dorso-lombară stadiul IV

 

cu diminuarea accentuată a câmpului vizual, mers posibil cu sprijin în cârje, fenomene de stenoză a canalului medular cervical.Pe timpul spitalizării dezvoltă un episod de iridociclită ochi drept.Urmează tratament fizical-kinetic.Se recomandă regim de odihnă şi activitate conform celor învăţate.Se recomandă regim cură balneară la Techirghiol şi dispensare cardiologică.

 

  Se externează ameliorat şi cu o uşoară îmbunătăţire a mobilităţii.            

66

Tabel 1 (c)

Pacienţii cu spondilită anchilozantă

Nr.Date de identificare        

  N. S. V. Istoricul bolii Simptomatologie Tratament fizical-kinetic3 H.M. F 50 Pacientă cu spondilită Rahialgii cervico- 1.Curenţi interferenţiali dorso-

        anchilozantă diagnosticată dorso-lombare lombar - 8 şedinţe;

    în anul 1995, se interneazăcu impotenţă func- 2.Parafină placă cervico-

    pentru rahialgii cervico- ţională severă. dorsal - 8 şedinţe;    dorso-lombare cu impoten   3.Ultrasunet cu unguent

    ţă funcţională severă fără  paravertebral cervical - 8 şedinţe

    răspuns la tratamentul   4.Magnetodiaflux - 8 şedinţe;    medicamentos.   5.Masaj manual - 8 şedinţe;        6.Kinetoterapie la sală - 24        şedinţe.                               Observatii      Pacienta urmează tratament fizical antialgic decontracturant şi kinetoterapie pentru

   

tonifierea musculaturii abdominale, posturi şi gimnastică respiratorie.Se recomandă regim de odihnă şi activitate conform celor învăţate cu evitarea eforturilor fizice mari, cură balneară cu profil locomotor.

   

   Se externează ameliorată cu o uşoară îmbunătăţire a mobilităţii.  

       

Tabel 2

Testarea taliei şi perimetrului toracic a pacienţiilor

Nr.crt Date de identificare Testare iniţială      

  Nume Sex Vârstă T. P.T. D.O-P D.L-P1 R.A. M 55 1,73cm 103/99cm 3 cm 1,5 cm 2 L.D. M 54 1,75cm 100/96cm 2,8 cm 1,6 cm3 H.M. F 50 1,68cm 96/90cm 2,5 cm 1,4 cm

Nr.crt Date de identificare Testare finală după 6 luni

67

  Nume Sex Vârstă T. P.T. D.O-P D.L-P1 R.A. M 55 1,73cm 103/96cm 3 cm 1,5 cm 2 L.D. M 54 1,75cm 99/93cm 2,8 cm 1,6 cm3 H.M. F 50 1,68cm 93/89cm 2,5 cm 1,4 cm

T= taliaP.T.= perimetrul toracicD.O-P. = distanţa occiput - pereteD.L-P. = distanţa lombar - perete

CONCLUZII

68

1. Realizarea unui program kinetic individualizat duce la stoparea anchilozelor la

nivelul coloanei vertebrale şi a articulaţiilor adiacente.

2. Realizarea programului kinetic propus a determinat, scăderea frecvenţei de

apariţie a durerii musculare în zona lombară, combaterea retracţiilor musculare

creşterea amplitudini de mişcare active.

3. La adult afecţiunile degenerative au o pondere mai mare în patologia

reumatismală cronică comparativ cu afecţiunile inflamatorii.

4. Frecvenţa spondilitei se menţine crescută la sexul masculin, predominând vârsta

tânără.

5. Vârsta medie a pacienţilor în funcţie de stadiul bolii creşte progresiv între stadiile

1 şi ½ si stadiul 3 si 4 existând diferenţe semnificativ statistic.

6. Deşi accesibilitatea la asistenţă medicală este bună, se remarcă o întârziere în

stabilirea diagnosticului cu o medie statistică de 4,2-8 ani.

7. Tratamentul recuperator fizical-kinetic are un impact puternic asupra variabilelor

de activitate a bolii, cel mai relevant fiind cel asupra indicelui entezitic, care scade

semnificativ statistic la fiecare internare.

8. Variabilele clinice de evaluare a statustului funcţional, care cuprind aria

disabilităţii şi infirmităţii în spondilita anchilozantă, au avut o tendinţă

descrescătoare pe parcursul a 6 luni, relevând efectul favorabil al tratamentului

recuperator pe termen lung.

9. În urma tratamentului balneofizical-kinetic variabila Proteinei C reactive a scăzut

semnificativ.

10. Calitatea vieţii pacienţilor spondilitici este influenţată negativ de depresie.

11. Simptomele depresive se corelează semnificativ statistic cu durerea articulară si

disabilitatea, corelaţia fiind mai puternică la femei decât la bărbaţi.

12. Tratamentul recuperator are sorţi de reuşită dacă există o bună colaborare în

echipa de recuperare formată din medic – fiziokinetoterapeut – pacient.

BIBLIOGRAFIE

69

· Albu C. Kinetoterapia pasivă, Edit. Polirom, 2004;

· Baciu C. Aparatul locomotor, Edit. Medicală, Bucureşti, 1981;· Creţu A. Ghid clinic şi terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice, Edit. Bren,

Bucureşti, 2003;

· Bolosiu H. – Spondilita anchilopoieticş, Editura Dacia, Cluj, 1989;

· Cotoman Rodica – Kinetoterapie: metodica desfăşurării activităţii practice,

Editura Fundaţia “ România de Mâine”, 2005;

· Clinica şi tratamentul bolilor reumatice – St. Suteanu, Victoria Ionescu-Blaga,

Marian Moanja, Editura Medicală;

· Ioana Mircea – Compendiu de recuperare medicală, Oradea, 2004;

· Ionescu Adrian – Gimnastică medicală, Bucureşti, Editura All, 1994;

· Mariana Cordun, Luciela Cirla, Ioan Jivan – Hidrokinetoterapia în afecţiunile

reumatismale, Bucureşti, 1999;

· Mirela Dan. Educaţie pentru sănătate corporală, Edit. Universităţii din Oradea, 2004;

· Pasztai Zoltan şi colab. – Locul şi imporţanta tratamentului kinetic în recuperarea

complexă a pacienţilor cu spondilită anchilozantă, în Revista Romană de

Kinetoterapie, Oradea, 1997;

· Rădulescu Andrei – Electroterapie, Editura Medicală, Bucureşti, 2005;

· Sbenghe Tudor – Kinetoterapia profilactică terapeutica şi de recuperare, Editura

medicală, Bucureşti, 1987;

· Sbenghe Tudor – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura

Medicală, Bucureşti, 1995;

· Sbenghe Tudor – Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală,

Bucureşti, 1999;

· Sbenghe Tudor – Kinetologia mişcării, Editura Medicală, Bucureşti 2002.

70