kdoqui renal

5/27/2018 Kdoqui Renal

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La enfermedad renal crnica (ERC) es un problema de salud pblica. La manifestacinms grave de la ERC, la insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) subsidiaria de trata-miento sustitutivo mediante dilisis o trasplante renal, presenta una incidencia y una pre-valencia crecientes desde hace dos dcadas. Se estima que por cada paciente en un pro-grama de dilisis o trasplante puede haber 100 casos de ERC menos grave en la pobla-cin general. Por un lado, estos casos constituyen la base de los pacientes que llegarnms tarde a una ERC avanzada. Por otro lado, estos pacientes tienen un riesgo cardio-vascular elevado y sufren una morbimortalidad por eventos cardiovasculares que, pro-bablemente, tenga un impacto en la salud mayor que la evolucin hacia la necesidad detratamiento renal sustitutivo.

NEFROLOGA. Volumen 24. Suplemento N 6 2004

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CAPTULO 2

Definicin y clasificacin de los estadios dela enfermedad renal crnica. Prevalencia.Claves para el diagnstico precoz. Factoresde riesgo de enfermedad renal crnica

S. Soriano Cabrera

Tabla 4. Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica (ERC)segn las guas K/DOQI 2002 de la National KidneyFoundation.

Estadio Descripcin FG (ml/min/1,73 m2)

---- Riesgo aumentado de ERC 60 con factores de riesgo*

1 Dao renal 90con FG normal

2 Dao renal con FG 60-89ligeramente disminuido

3 FG moderadamente 30-59

disminuido4 FG gravemente disminuido 15-29

5 Fallo renal < 15 dilisis

FG, filtrado glomerular.

* Factores de riesgo de ERC: edad avanzada, historia familiar de ERC, hipertensin arte-rial, diabetes, reduccin de masa renal, bajo peso al nacer, enfermedades autoinmunesy sistmicas, infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vas urina-rias bajas, uso de frmacos nefrotxicos, razas afroamericana y otras minoritarias enEstados Unidos y bajo nivel educativo o social. Dao renal: alteraciones patolgicas o marcadores de dao, fundamentalmente unaproteinuria/albuminuria persistente (ndice albmina/creatinina > 30 mg/g aunque sehan propuesto cortes sexo-especficos en > 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres);otros marcadores pueden ser las alteraciones en el sedimento urinario y alteracionesmorfolgicas en las pruebas de imagen.


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Recientemente, la National Kidney Foundation estadounidense ha propuesto a travsde las guas de prctica clnica K/DOQI una definicin y una clasificacin de la ERC conlos objetivos, entre otros, de aunar criterios y facilitar de forma sencilla y prctica el diag-nstico precoz de la enfermedad independientemente de la causa original.

La ERC se define como una disminucin de la funcin renal, expresada por un filtradoglomerular (FG) o por un aclaramiento de creatinina estimados < 60 ml/min/1,73 m2, ocomo la presencia de dao renal de forma persistente durante al menos 3 meses. El daorenal se diagnostica habitualmente mediante marcadores en vez de por una biopsia renalpor lo que el diagnstico de ERC, ya se establezca por un FG disminuido o por marcado-res de dao renal, puede realizarse sin conocimiento de la causa. El principal marcadorde dao renal es una excrecin urinaria de albmina o protenas elevada. En la Tabla 4se exponen los estadios de la ERC y en la Tabla 5 las acciones a llevar a cabo en cadasituacin.

Las bases de esta propuesta de definicin y clasificacin son las siguientes:

1) La ERC se define como una funcin renal disminuida (FG o aclaramiento de creati-nina disminuidos) o como la presencia de dao renal durante al menos 3 meses(Evidencia C).

2) El dao renal o el nivel de funcin renal, independientemente de la causa de laenfermedad renal, determinan el estadio de la clasificacin (Evidencia C).

3) Cada paciente debera tener un plan de actuacin clnica basado en el estadio de laenfermedad (Evidencia C)

4) Las frmulas para la estimacin de la funcin renal, como la ecuacin abreviada delestudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) o la frmula de Cockcroft-Gault, son una herramienta til para estimar el filtrado glomerular y deberan utili-zarse en la prctica clnica (Evidencia B).

Tabla 5. Plan de actuacin en los distintos estadios de enfermedad renal crnica

Estadio Descripcin Plan de actuacin

--------- Situaciones de riesgo de Despistaje peridico de enfermedad renalenfermedad renal crnica crnica y manejo adecuado de cada(ver Tablas 4 y 11) situacin de riesgo para prevenir

la enfermedad renal

1 Dao renal con Diagnstico y tratamiento adecuado a cadaFG 90 ml/min/1,73 m2 causa; tratamiento de las condiciones

comrbidas; tratamiento para frenar laprogresin de la enfermedad renal.Prevencin cardiovascular

2 Dao renal con Igual que el anterior y estimacin de laFG 60-89 ml/min/1,73 m2 progresin de la enfermedad renal

3 FG 30-59 ml/min/1,73 m2 Igual que el anterior y evaluacin y tratamientode las complicaciones de la enfermedad renalcrnica. Prevencin cardiovascular

4 FG 15-29 ml/min/1,73 m2 Igual que el anterior y preparacin,si procede,del tratamiento renal sustitutivo

5 FG < 15 ml/min/1,73 m2 Tratamiento renal sustitutivo si procede yprevencin cardiovascular



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DEFINICINES EN ENFERMEDAD RENAL CRNICA

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5) La creatinina srica no debera utilizarse como parmetro nico en la valoracin dela funcin renal (Evidencia A).

6) El aclaramiento de creatinina convencional no provee una estimacin ms precisadel filtrado glomerular que las frmulas (Evidencia B).

7) En la mayora de las circunstancias la proteinuria puede valorarse en una muestra ais-lada de orina (Evidencia B).

Bibliografa bsica

1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratifica-tion. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 39 (suppl 1): S1-266, 2002.

2. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al: National Kidney Foundation practice gui-delines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 139: 137-147, 2003.

3. Keane WF, Eknoyan G: Proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, elimination (PARADE): a posi-tion paper of the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 33: 1004-1010, 1999.


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INTRODUCCIN

La enfermedad renal crnica (ERC) constituye unimportante problema de salud pblica. La manifesta-cin ms avanzada de la ERC, la insuficiencia renalcrnica terminal (IRCT) y la consiguiente necesidadde tratamiento sustitutivo de la funcin renal median-te dilisis o trasplante renal, presenta una incidenciay una prevalencia crecientes en las ltimas dcadas.La visin epidemiolgica de la ERC ha cambiadonotablemente. Restringida inicialmente a patologade incidencia baja como las enfermedades renalesclsicas, en la actualidad la ERC afecta a un porcen-taje significativo de la poblacin debido fundamen-talmente a que sus causas principales residen en tras-

tornos de alta prevalencia como el envejecimiento, lahipertensin arterial (HTA), la diabetes y la enferme-dad vascular.

En el ao 2002, la National Kidney Foundation esta-dounidense public a travs del proyecto K/DOQI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)una seriede guas de prctica clnica sobre la evaluacin, clasifi-cacin y estratificacin de la ERC25,26. Los primeros obje-tivos de esta iniciativa fueron la definicin de la ERC, laclasificacin en estadios y la evaluacin de los mtodosde estudio de la ERC. En las Tablas 4 a 6 se exponenlos estadios para la clasificacin de la ERC y se deta-llan los objetivos de las guas K/DOQI de 2002. La

finalidad principal de la propuesta de definicin y declasificacin en estadios de la ERC es prevenir las com-plicaciones o, al menos, retrasar su aparicin medianteel diagnstico precoz y el manejo teraputico apropia-do. Las guas K/DOQI otorgan un protagonismo espe-cial a la enfermedad cardiovascular reconociendo quelas complicaciones cardiovasculares son la principalcausa de morbimortalidad en el paciente con ERC yque la ERC constituye muy probablemente un factor deriesgo principal de enfermedad cardiovascular.

DEFINICIONES

La ERC se define como una disminucin en la fun-cin renal, expresada por un filtrado glomerular (FG)o un aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2, o como la presencia de dao renal enambos casos de forma persistente durante al menos 3meses. El dao renal se diagnostica habitualmentemediante marcadores en vez de por una biopsia renalpor lo que el diagnstico de ERC, ya se establezca porun FG disminuido o por marcadores de dao renal,puede realizarse sin conocimiento de la causa. Elprincipal marcador de dao renal es una excrecinurinaria de albmina o protenas elevada91. En laTabla 7 se exponen las situaciones consideradas

como dao renal.El trmino insuficiencia renal crnica terminal

(IRCT), sinnimo en nuestro medio del anglosajn endstage renal disease, se ha utilizado fundamentalmentepara referirse a la situacin subsidiaria de iniciar trata-miento sustitutivo de la funcin renal y se correspon-de en la clasificacin actual con ERC estadio 5.

ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDADRENAL CRNICA

Como se ha citado antes, en la Tabla 4 se expone laclasificacin de la ERC en estadios propuesta en lasguas K/DOQI del ao 2002. Aunque los mtodos demedida de la funcin renal se tratarn en el captulo3, cabe adelantar que las guas K/DOQI proponenestimar el grado de funcin renal mediante frmulascomo la ecuacin modificada del estudio MDRD(Modification of Diet in Renal Disease) o la frmulade Cockcroft-Gault.

En el estadio 1, dao renal con FG normal oaumentado (FG 90 ml/min/1,73 m2), la ERC se esta-blece por la presencia de alguno de los datos de daorenal expuestos en la Tabla 7. Situaciones representa-

Tabla 7. Situaciones consideradas como dao renal parael diagnstico de enfermedad renal crnica* 25,26

Dao renal diagnosticado por mtodo directo

- Alteraciones histolgicas en la biopsia renal

Dao renal diagnosticado de forma indirecta, por marcadores- Albuminuria o proteinuria elevadas- Alteraciones en el sedimento urinario- Alteraciones en pruebas de imagen

* Para que un marcador de dao renal establezca el diagnstico de enfermedad renalcrnica la anomala tiene que ser persistente durante al menos 3 meses.

Tabla 6. Objetivos principales de las guas K/DOQI 200225,26.

Definir ERC Clasificar la ERC en estadios independientemente de la

causa subyacente Unificar criterios de definicin y clasificacin de la ERC Evaluar los mtodos de laboratorio utilizados en el estudio

de la ERC Asociar los estadios de funcin renal con las complicacio-

nes de la ERC Estratificar el riesgo de progresin de la ERC Estratificar el riesgo de desarrollar complicaciones cardio-

vasculares

K/DOQI, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative; ERC, enfermedad renal crnica.


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tivas de este estadio son los casos con microalbumi-nuria o proteinuria persistente con FG normal oaumentado o el hallazgo ecogrfico de una enferme-dad poliqustica con FG normal o aumentado.

El estadio 2 corresponde a situaciones de dao renalacompaadas de una reduccin ligera del FG (FGentre 60 y 89 ml/min/1,73 m2). La deteccin de un FGligeramente disminuido puede ser frecuente en ancia-nos. En la tercera edicin de la NHANES (NationalHealth and Nutrition Examination Survey) prctica-mente un 75% de los individuos mayores de 70 aospresentaron un FG estimado < 90 ml/min/1,73 m2 92. Elhallazgo de un FG levemente reducido debe llevar adescartar datos de dao renal, fundamentalmentemicroalbuminuria o proteinuria mediante la realiza-

cin del cociente albmina/creatinina en una muestraaislada de orina y alteraciones en el sedimento urina-rio mediante el anlisis sistemtico clsico. Tambin sevalorar la existencia de situaciones de riesgo de ERC,fundamentalmente HTA y diabetes.

Los casos con ERC estadios 1 y 2 son subsidiariosde beneficiarse del diagnstico precoz y del inicio demedidas preventivas de progresin de la ERC y de lapatologa cardiovascular25,26,91,93-95.

El estadio 3 de la ERC es una disminucin modera-da del FG (FG entre 30-59 ml/min/1,73 m2). Los datosde dao renal pueden estar ausentes o presentes puesya no se constituyen en parmetros necesarios para el

diagnstico de este estadio. En este estadio se observaun riesgo claramente aumentado de progresin de laERC y de complicaciones cardiovasculares y puedenaparecen las complicaciones clsicas de la insuficien-cia renal como la anemia o las alteraciones del meta-bolismo fosfo-clcico. Los pacientes con ERC en esta-dio 3 deben ser evaluados de forma global desde elpunto de vista cardiovascular y renal y deben recibirtratamiento adecuado para la prevencin a ambosniveles y, en su caso, para las complicaciones que sedetecten. Los pacientes con ERC en estadio 3 deben serevaluados y tratados conjuntamente con un especialis-ta si el mdico que ha diagnosticado la enfermedad no

puede asumir la evaluacin y el tratamiento25,26,96

.El estadio 4 es una disminucin grave del FG (FGentre 15 y 29 ml/min/1,73 m2). Tanto el riesgo de pro-gresin de la insuficiencia renal al estadio 5, como elriesgo de que aparezcan complicaciones cardio-vasculares son muy elevados. El nefrlogo debe par-ticipar en el manejo de los pacientes con ERC en esteestadio pues, adems de la teraputica especfica decada caso, habr que valorar la instauracin de unapreparacin para el tratamiento renal sustitutivo25,26.Como se comentar en el captulo 7, la remisin tar-da del paciente al nefrlogo es un problema frecuen-te y con grave repercusin en el pronstico97-99.

El estadio 5 de la ERC es un FG < 15 ml/min/1,73 m2y se denomina tambin fallo renal (kidney failure). Lavaloracin de la indicacin del tratamiento renal sus-

Tabla 8. Prevalencia de enfermedad renal crnica en la

poblacin no institucionalizada mayor de 20 aos enEstados Unidos92

Estadio Prevalencia (%)

1 Dao renal con FG 3,3 90 ml/min/1,73 m2

2 Dao renal con FG 3,060-89 ml/min/1,73 m2

3 FG 30-59 ml/min/1,73 m2 4,3

4 FG 15-29 ml/min/1,73 m2 0,2

5 FG < 15 ml/min/1,73 m2 0,2

Total 11,0


Tabla 9. Prevalencia de las distintas categoras de funcin renalsegn el mtodo utilizado y por grupos de edad en lapoblacin no institucionalizada mayor de 20 aos enEstados Unidos92

FG estimado por la frmula abreviada del estudio MDRD

Edad N Categora del FG (ml/min/1,73 m2)(aos)

90 60-89 30-59 15-29

Total 15.600* 64,3 31,2 4,3 0,2

20-39 6.263 86,0 13,7 0,21

40-59 4.182 55,7 42,4 1,8

60-69 2.190 38,6 53,8 7,1 0,46

70 2.965 25,6 48,5 24,6 1,3

CCr estimado por la frmula de Cockcroft-Gault

Edad N Categora del CCr (ml/min/1,73 m2)(aos)

90 60-89 30-59 15-29

Total 15.559* 70,2 22,8 6,6 0,4

20-39 6.257 95,5 4,4

40-59 4.174 72,1 27,0 0,8

60-69 2.183 26,4 63,2 10,1 0,37

70 2.945 5,1 45,8 46,1 3,1

FG, filtrado glomerular; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; CCr, acla-ramiento de creatinina.

Los datos estn expresados en porcentajes.* Excluidos los individuos con FG o CCr < 15 ml/min/1,73 m2, aproximadamente

0,2% y 0,4% respectivamente. Estimacin basada en menos de 30 individuos. Celdas con menos de 10 observaciones.


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titutivo es perentoria, especialmente cuando se pre-sentan sntomas o signos urmicos25,26,100.

PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD RENALCRNICA

La descripcin clsica de la epidemiologa de laERC se ha restringido a la informacin sobre la IRCTen tratamiento renal sustitutivo procedente de losregistros de dilisis y trasplante. Sucesivos informesdel United States Renal Data System (USRDS) han

documentado un aumento de la incidencia y preva-lencia de IRCT en Estados Unidos en las ltimas dosdcadas. La incidencia actual se sita en los varonesen 404 casos por milln de poblacin y en las muje-res en 280 casos por milln de poblacin. Se estimaque la prevalencia de IRCT en tratamiento sustitutivopuede duplicarse en la dcada presente101. En Europa,donde la incidencia de IRCT es claramente inferior ala de Estados Unidos, se ha detectado un incrementoanual cercano al 5% de pacientes en dilisis o con untrasplante renal102. En nuestro pas la incidencia deIRC en tratamiento sustitutivo se sita en 126 casospor milln de poblacin, observndose tambin laespecial repercusin de la edad avanzada, la HTA, laenfermedad vascular y la diabetes103.

Sin embargo, la epidemiologa de estadios anterioresde ERC ha sido menos estudiada. El citado anlisis dela tercera edicin de la NHANES describi que la pre-valencia de la ERC en poblacin adulta no institucio-nalizada en Estados Unidos fue del 11%, estimndoseque por cada caso de IRCT puede haber 100 indivi-duos con ERC en estadios anteriores. En la Tabla 8 sedetalla la prevalencia de cada estadio de ERC y en laTabla 9 la distribucin de las prevalencias de las distin-tas categoras del FG o aclaramiento de creatinina esti-mados segn la edad92. La prevalencia de ERC en Espaa

est en estudio en la actualidad104. Estudios preliminaresy anlisis post hocde bases de datos poblacionales indi-can que la prevalencia de ERC estadios 3, 4 y 5 (funcinrenal < 60 ml/min/1,73 m2) puede estar, segn el mto-do utilizado para la estimacin de la funcin renal,entre el 7,5% y el 17,8% en el conjunto de la pobla-cin adulta y puede alcanzar cifras del 45% en ancia-nos. En la Tabla 10 se exponen los datos bsicos deestos estudios105-107.

CLAVES PARA EL DIAGNSTICO PRECOZ

El diagnstico precoz de la ERC en estadios 1 y 2resulta fundamental para la posible prevencin de laprdida de funcin renal y de las complicaciones car-diovasculares108. El diagnstico precoz se basa en larealizacin de las pruebas complementarias bsicaspara poder establecer el diagnstico y el estadio de laERC independientemente de la causa. Las exploracio-nes complementarias bsicas son tres: 1) determina-cin de la creatinina srica y la correspondiente esti-macin del FG o del aclaramiento de creatininamediante una frmula (ver captulo 3), 2) determina-cin del ndice albmina/creatinina en una muestraaislada de orina, y 3) anlisis del sedimento urinariomediante una tira reactiva o la tcnica clsica demicroscopia ptica. Estas exploraciones complemen-tarias deben realizarse en todos los casos en que exis-ta un riesgo aumentado de ERC y que se exponen enla Tabla 11. Respecto a esta evaluacin bsica y comose comentar en el captulo 3, las guas K/DOQI2002 establecen un grado de recomendacin A parala estimacin del FG o del aclaramiento de creatini-na mediante frmulas y para la determinacin de laproteinuria o albuminuria en una muestra aislada deorina25,26. El nivel de evidencia de estas recomenda-ciones (frmulas para la estimacin del FG) deber

Tabla 10. Datos principales de los estudios sobre prevalencia de la enfermedad renal crnica en Espaa

Primer autor, ao N Caractersticas bsicas del estudio Prevalencia (%) de Prevalencia (%) deFG < 60 ml/min/1,73 m2 CCr < 60 ml/min

Otero, 2003105 1.059 Estudio en Ourense 13,1 17,8Poblacin general mayor de 18 aos

Simal, 2004106 476 Anlisis del estudio Hortega en Valladolid 7,5 8,5Poblacin general mayor de 14 aos

Gorostidi, 2004107 343 Estudio en Asturias 18,4 30,7Poblacin general mayor de 60 aos

CCr, aclaramiento de creatinina estimado por la frmula de Cockcroft-Gault; FG, filtrado glomerular estimado por la frmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Dietin Renal Disease).


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Tabla 11. Situaciones de riesgo aumentado de enfermedad renal

crnica Edad 60 aos Hipertensin arterial Diabetes Otros factores de riesgo cardiovascular como obesidad,

dislipemia y tabaquismo Enfermedad cardiovascular Antecedentes familiares de enfermedad renal crnica Trasplante renal Masa renal reducida FG o CCr estimados levemente disminuidos,

entre 60 y 89 ml/min/1,73 m2

Enfermedades autoinmunes Infecciones sistmicas Infecciones urinarias Litiasis urinarias Enfermedades obstructivas del tracto urinario Toxicidad por frmacos, sobre todo antiinflamatorios no

esteroideos Bajo peso al nacer Nivel socioeconmico bajo Minoras raciales

CCr, aclaramiento de creatinina; FG, filtrado glomerular.

Tabla 12. Factores de riesgo para la enfermedad renal crnica

Factores de Factores que - Edad > 60 aossusceptibilidad aumentan el riesgo - Historia familiar de

de desarrollar enfermedad renalenfermedad renal - Masa renal disminuidacrnica - Bajo peso al nacer

- Raza afroamericana- Diabetes*- Hipertensin arterial*

Factores Factores implicados - Enfermedadesiniciadores en el inicio del autoinmunes

dao renal - Infecciones urinarias- Frmacos nefrotxicos- Diabetes*- Hipertensin arterial*

Factores de Factores que - Proteinuria persistenteprogresin determinan la - HTA mal controlada*

progresin de la - Diabetes con mal control*enfermedad renal - Tabaco*

- Dislipemia*- Anemia- Enfermedad cardio-

vascular asociada- Diferir el envo al

especialista deNefrologa

Modificada de Levey y cols.25

*Factores de riesgo cardiovasculares potencialmente modificables.

Fig. 7.Estadios de la enfermedad renal crnica.Estrategias para frenar su progresin.

- PA < 130/80 mm Hg- Hb 1Ac < 7%- Control lipdico- Dejar el tabaco- Prevenir

nefrotxicos

- Control FG cada 6 meses- Control de HTA y diabetes- Controlar la proteinuria

- Decidir modalidad dilisis- Acceso vascular ___ _

- Restriccin proteica- Control anemia- Control Ca x P

- Evitar malnutricin____- Evitar complicaciones _

cardiovasculares____

Evalua

rpacie

ntes

dealto

riesgo

Prev

enir

complic

acio

nes

Estimarydetener

progresindeIRC

Prepararpara

terapiasustitutiva

Controlfactor

esderiesgo

1

2 3

45

IECA

ARAII


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establecerse en el futuro mediante ensayos epidemio-lgicos de diseo prospectivo que abarquen tanto laprogresin de la enfermedad renal como el riesgovascular asociado.

FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD RENALCRNICA

En las Tablas 11 y 12 se exponen las situaciones yfactores que confieren un riesgo aumentado de ERC.En la Figura 7 se resumen las estrategias de actuacinteraputica en cada uno de los estadios de la ERC.

Las guas K/DOQI establecen distintos niveles de res-ponsabilidad de estas y otras situaciones en cuanto a su

capacidad de facilitar, iniciar o empeorar la ERC. Enestudios recientes se ha analizado el papel de los facto-res de riesgo cardiovascular clsicos en la aparicin ydesarrollo de la ERC. En un anlisis del FraminghamHeart Study la presencia de estos factores de riesgo,especialmente la edad, HTA, diabetes, HDL-colesterolbajo y el consumo de tabaco fueron predictores de apa-ricin de ERC durante el seguimiento de 18,5 aos deduracin de una cohorte de base poblacional de indivi-

duos sin ERC en el inicio de la observacin65. En un an-lisis del estudio HOPE (Heart Outcomes and PreventionEvaluation), que incluy pacientes de alto riesgo cardio-vascular establecido por la presencia de una enferme-dad cardiovascular previa o de diabetes asociada aotros factores de riesgo, la presencia de stos predijo laaparicin de microalbuminuria y el empeoramiento deuna ERC previa evaluada como paso de microalbumi-nuria a proteinuria109.

SUMARIO

La clasificacin de la ERC propuesta por las guasK/DOQI 2002, y adoptada en esta Gua Espaola

sobre conexin entre la enfermedad renal y la car-diovascular, est basada en maniobras diagnsticassencillas y ampliamente aplicables, lo que permiteestablecer un determinado grado de afectacinrenal independientemente de la causa que lo hayaoriginado. Este sistema debera llevar a la actitudteraputica apropiada para la prevencin del dete-rioro de la funcin renal y para la prevencin car-diovascular.

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