Journal Reading

PERBANDINGAN EFEK PEMBERIAN ONDANSETRON DAN PETIDIN INTRAVENA UNTUK MENCEGAH MENGGIGIL PASCA ANESTESI UMUMArie Zainul Fatoni, Isngadi, Wiwi Jaya

Disusun oleh: Daniela Selvam, S. Ked04101401027Inda Sumerah, S. Ked0410140112Alifvia Nabdakh, S. Ked

Pembimbing:dr. Rizal Zainal, SpAn

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGIRSUP DR MOH. HOESIN PALEMBANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA2014

LEMBAR PENGESAHAN

Journal reading dengan judul :

Suction endotrakeal pasien dewasa yang terintubasi - Apakah ada bukti?

Oleh:Joas Vinsensius Davian, S. KedTrissa Wulanda Putri, S. KedMar'atun Sholihah, S. Ked

Pembimbing:dr. Rizal Zainal, SpAn

telah diterima dan disahkan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior di Dapertemen Ilmu Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 17 November 2014 19 Desember 2014

Palembang, Desember 2014Pembimbing,

dr. Rizal Zainal, SpAn

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbilalamin diucapkan atas segala rahmat, cinta, dan kasih sayang Allah yang tiada daya dan upaya kecuali atas kehendak-Nya sehingga journal reading yang berjudul Suction endotrakeal pasien dewasa yang terintubasi - Apakah ada bukti? ini dapat diselesaikan.Ucapan terima kasih banyak penulis persembahkan kepada dr. Rizal Zainal, SpAn sebagai pembimbing yang telah meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan, kritik, dan saran dalam pembuatan journal reading ini. Semoga Allah membalas kebaikan yang telah dberikan dengan hal yang lebih baik.Journal reading ini masih jauh dari sempurna, maka penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang berisfat membangun guna membuat journal reading ini lebih baik lagi dari pembaca. Semoga journal reading ini dapat bermanfaat bagi pembaca sekalian.

Palembang, Desember 2014

Penulis

Suction endotrakeal pasien dewasa yang terintubasi - Apakah ada bukti?Carsten M. Pedersena, Mette Rosendahl-Nielsenb, Jeanette Hjermindc, Ingrid Egerod

a Intensive Care Unit, Frederiksberg Hospital, DK, Denmarkb Intensive Care Unit, Rigshospitalet, DK, Denmarkc Bispebjerg Hospital, DK, Denmarkd The University Hospitals Centre for Nursing and Care Research, Rigshospitalet, Department 7331,Blegdamsvej 9, DK-2100 Copenhagen O, DenmarkDiterima 28 Mei 2008RingkasanPasien yang terintubasi mungkin tidak dapat secara memadai batuk untuk mengeluarkan sekret. Penyedotan endotrakeal itu penting untuk mengurangi risiko konsolidasi dan atelektasis yang dapat menyebabkan ventilasi tidak memadai. Prosedur hisap dikaitkan dengan komplikasi dan risiko termasuk pendarahan, infeksi, atelektasis, hipoksemia, ketidakstabilan kardiovaskular, peningkatan tekanan intrakranial, dan juga dapat menyebabkan lesi pada mukosa trakea. Tujuan dari artikel ini adalah untuk meninjau literatur yang tersedia mengenai pengisapan endotrakeal dewasa pasien perawatan intensif terintubasi dan memberikan rekomendasi berbasis bukti Rekomendasi utama penyedotan hanya bila diperlukan, menggunakan kateter suction occluding kurang dari setengah lumen ETT , menggunakan kemungkinan tekanan hisap terendah, memasukkan kateter tidak lebih dari carina, penyedotan tidak lebih dari 15 detik, melakukan terus menerus bukan penyedotan berselang, menghindari saline lavage, memberikan hiperoksigenasi sebelum dan setelah prosedur penghisapan, menyediakan hiperinflasi dikombinasikan dengan hiperoksigenasi pada secara non-rutin, selalu menggunakan teknik aseptik, dan menggunakan sistem hisap baik tertutup atau terbuka.Ringkasan pasien yang terintubasi mungkin tidak dapat secara memadai batuk untuk mengeluarkan sekret. Berdasarkan karya Day et al. (2002), pengisapan endotrakeal (penyedotan ET) merupakan kegiatan yang penting dalam mengurangi risiko konsolidasi dan atelektasis yang dapat menyebabkan ventilasi tidak memadai. ET penyedotan didefinisikan sebagai: 'Sebuah komponen terapi kesehatan bronkial dan ventilasi mekanis dan melibatkan aspirasi mekanik sekresi paru dari pasien dengan jalan nafas buatan di tempat' '(AARC, 1993 p 500.). Prosedur ini dikaitkan dengan komplikasi dan risiko termasuk pendarahan, infeksi, atelektasis, hipoksemia, ketidakstabilan kardiovaskular, peningkatan tekanan intrakranial, dan juga dapat menyebabkan lesi pada mukosa trakea (Branson et al, 1993;. Thomson et al, 2000.).Penyedotan endotrakeal digambarkan oleh pasien sebagai menyakitkan dan tidak nyaman, dan dapat menyebabkan sensasi tersedak memulai batuk keras, dan juga menyebabkan sensasi tidak menyenangkan yang paru-paru sebenarnya sedang disedot ke dalam kateter (Gjengedal, 1994; Patak et al, 2004. ). Meskipun tidak nyaman, pasien melaporkan bahwa prosedur diperlukan dan kemudian memudahkan napas mereka (Bergbom-Engberg, 1989; Jablonski, 1994). Ketidaknyamanan yang terkait dengan penyedotan tidak berkurang selama ventilasi mekanis; sebaliknya, hal itu dapat memperburuk (Bergbom-Engberg, 1989). Ketidaknyamanan jelas dan potensi komplikasi penyedotan dapat mengintimidasi perawat berpengalaman. Sebagai day et al. (2002) menyatakan praktek tidak selalu didasarkan pada rekomendasi penelitian saat ini, yang dapat menyebabkan praktek tidak konsisten antara perawat, mempengaruhi pengalaman pasien (Sole et al, 2003;. Celik dan Elbas, 2000). Karena frekuensi dan risiko yang terkait dengan penyedotan endotrakeal, maka dibutuhkan pemeriksa praktek klinis kritis, untuk mengidentifikasi penelitian klinis untuk memandu praktek. Tujuan dari artikel ini adalah untuk meninjau literatur yang tersedia mengenai penyedotan endotrakeal dewasa pada pasien terintubasi yang berada dalam perawatan intensif dan untuk memberikan rekomendasi berbasis bukti

Metode

DesainSebuah pencarian literatur dilakukan di Medline, dan Cochrane Library. Kata-kata kunci berikut digunakan: intensif, perawatan kritis, hisap, endotrakeal pengisapan. Strategi awal adalah untuk menggunakan secara luas untuk meningkatkan sensitivitas pencarian. Pencarian kemudian terbatas pada pasien dewasa (berusia 19 tahun) termasuk Denmark, Swedia, Norwegia dan Inggris artikel bahasa dari tahun 1995 sampai 2008. Referensi dikutip dalam bibliografi Laporan terakhir dimasukkan. Dalam rangka untuk mengambil sumber primer untuk beberapa rekomendasi yang diterima secara luas, itu perlu untuk memasukkan artikel dan studi dating kembali untuk tahun 1962. Untuk menguji perspektif pasien, kualitatif penelitian tentang pengalaman pasien selama ventilator pengobatan termasuk, tapi sangat sedikit data yang diambil. Studi yang melibatkan tekanan intrakranial yang meningkat (ICP) yang dikecualikan, karena pemantauan ICP membutuhkan protokol khusus. Sebanyak 77 makalah yang dimasukkan dalam review akhir, 4 penelitian menggambarkan pengalaman pasien penyedotan, 19 tinjauan pustaka, 2 meta-analisis dan 52 uji klinis.Data analisisMakalah dikategorikan dan ditinjau menurut berikut subjek: ET penyedotan dilakukan sebagai rutinitas atau bila perlu (prn), ukuran kateter yang tepat, hisap tekanan, kedalaman penyisipan, durasi prosedur, intermiten atau tekanan hisap terus menerus, pre-oksigenasi, hiperinflasi (mengantongi), berangsur-angsur normal saline, pedoman kebersihan, dan terbuka terhadap endotrakeal tertutup sistem hisap. Tema-tema ini dipilih berdasarkan praktek klinis dan semua penting dalam mencegah atau meminimalkan komplikasi fisiologis yang berhubungan dengan endotrakeal penyedotan. Literatur ditinjau dengan menggunakan instrumen penilaian (Gbr. 1).

Gambar 1Penelitian ditinjau secara kritis, untuk menetapkan bukti penelitian terbaik saat ini untuk merekomendasikan prosedur khusus (Sackett et al., 1996). Saat terbaik bukti penelitian didefinisikan sebagai penelitian pasien berpusat ke dalam efikasi dan keamanan pengobatan dan perawatan, di mana bukti baru membatalkan rejimen yang diterima sebelumnya dan menggantikan dengan yang baru. Bukti termasuk kuantitatif serta studi kualitatif yang dinilai oleh seberapa baik pertanyaan penelitian yang berhubungan dengan metode penelitian, dan konsistensi hasil, diskusi dan kesimpulan (Rolfe, 1999;. Rycroft-Malone et al, 2004). Fokus ini Ulasan berada di dasar pengetahuan tentang rekomendasi daripada tingkat bukti mengacu secara eksklusif untuk bio-medis hirarki penelitian.

HasilPenyedotan dilakukan secara rutin atau bila diperlukanSecara tradisonal, penyeditan endotrakeal telah dilakukan secara rutin setiap 1-2 jam untuk memastikan pengeluaran sekret, untuk mencegah pneumonia, dan oklusi ETT. (Glass and Grap, 1995).Karena mempertimbangkan risiko dan efek samping, sekarang direkomendasikan penyedotan endotakeal harus dilakukan hanya jika diperlukan saja (Young, 1984; Branson et al., 1993; Odell et al., 1993; Glass and Grap, 1995; Day et al., 2002). Sebuah studi perpektif acak dari 383 pasien menunjukkan bahwa penyedotan yang dilakukan hanya jika dibutuhkan berasosiasi dengan efek samping yang lebih sedikit. Tidak ada bariasi signifikan dalam Mortalitas ICU, insiden infeksi paru, durasi intubasi, pada pasien yang dilakukan pneyedotan rutin atau jika hanya diperlukan. (Van de Leur et al., 2003a, b). Sebuah studi termasuk 14 pasien, menunjukkan tidak ada variasi signifikan dalam komplikasi [contoh : penurunan saturasi, peningkatan tekanan jalan nafas, perubahan denyut jantung, irama jantung dan mean arterial preassure (MAP), oklusi ETT, dan infeksi] antara penyedotan rutin dan prn (Wood, 1998a). Implikasi klinis dari studi ini terbatas, karena jumlah sampel yang kecil, dan frekuensi penyedotan yang mirip pada kedua grup studi. Penyedotan yang hanya jika diperlukan, hanya membutuhkan perawat untuk mampu menentukan kapan perlu dilakukan penyedotan pada pasien. Indikasi untuk melakukan penyedotan antara lain batuk, sekret yang terdengar atau terlihat, suara nafas yang tidak terdengar atau kasar, peningkatan tekanan jalan nafas, desaturasi, atau peningkatan usaha bernafas (Wood, 1998b). Sebuah studi klinis pada 66 pasien menunjukkan risiko dari sekret residual berkurang ketika pemeriksaan dilakukan menggunakan stetoskop. Sekret yang tertahan paling baik didentifikasi dari munculnya pola gigi gergaji pada flow volume loop, pada layar monitor dari ventilator (Guglielminotti et al., 2000). Flow-volume loop adalah gambar ventilator yang menyediakan informasi akan kebocoran dan tahanan. Relevansi klinis dari studi ini tidak menentu sebagaimana sekret yang tertahan didefinisikan sebagai > 0,5 ml yang didapatkan pada penyedotan berikutnya. Bagaimanapun, studi ini mengindikasikan bahwa pengkajian klinis dapat saja tidak adekuat, dan perawat mungkin tidak memilik kemampuan untuk mengerjakan pengkajian yang dibutuhkan (Wood, 1998a). Beberapa studi menunjukkan bahwa lumen internal dari tabung endotrakeal secara signifikan berkurang setelah beberapa hari dari prosen intubasi, terkadang hanya setelah 8 jam, karena ada formasi biofilm dan perlengketan dari sekret di permukaan lumen (Tenaillon, 1990; Glass et al., 1999; Shah and Kollef, 2004; Chirag and Kollef, 2004). Frekuensi minimun penyedotan ET harus mempertimbangkan risiko dari sekret yang tertahan dan oklusi tabung yang tidak terdeteksi, selama pasien tidak mampu untuk mengeluarkan sekret secara adekuat.

Apa rekomendasi untuk penyedotan rutin atau jika diperlukan saja ?

Berdasarkan pengalaman klinis dan beberapa studi, penyedotan endotrakeal direkomendasikan utuk dilakukan hanya jika diperlukan. Tidak ada bukti untuk mendukung penuh penyedotan berkala, tetapi mungkin hanya disarankan untuk melakukan penyedotan paling tidak setiap 8 jam untuk mengurangi risiko oklusi parsial dari ETT dan akumulasi dari sekret. Ukuran kateter yang tepat Ada konsensus dalam literatur bahwa kateter hisap harus sekecil mungkin, namun cukup besar untuk memfasilitasi penghapusan sekresi. Bila ukuran kateter kecil, udara dapat masuk paru-paru sekitar kateter selama penyedotan. Hal ini untuk mencegah penurunan mendadak dalam kapasitas residual fungsional (FRC), dan dengan demikian mengurangi risiko atelektasis (Glass dan Grap, 1995; Wood, 1998b). Satu studi menunjukkan bahwa perawat dapat memilih kateter lebih besar dari yang direkomendasikan dan perlu (Day et al., 2001). Hal ini bisa disebabkan oleh pengalaman, kebiasaan, kurangnya bukti, atau konvensi yang lebih besar kateter mungkin diperlukan dalam kasus sekresi kental (Wood, 1998b). Hal ini umumnya direkomendasikan bahwa eksternal maksimum diameter kateter suction harus setengah ukuran diameter internal ET-tube (Demers dan Saklad, 1973; Branson et al., 1993; McKelvie, 1998; Odell et al., 1993; Kaca dan Grap, 1995; Kayu, 1998b; Hari et al., 2002). Rekomendasi ini dapat ditelusuri ke satu kertas, di yang ditunjukkan oleh model matematika, bahwa kateter yang lebih besar meningkatkan tekanan negatif yang diterapkan pada paru-paru (Rosen dan Hillard, 1962). Ada, bagaimanapun, tidak ada bukti untuk mendukung rasio yang tepat ini. Hal ini juga menyatakan bahwa efektivitas kateter suction tergantung pada ukuran; yang lebih besar kateter, semakin besar efektivitas penghapusan sekresi. Rumus diterima secara luas untuk menghitung ukuran kateter adalah: Ukuran Suction kateter [Fr] = (ukuran ET-tube [mm] -2) 2. Karena lumen ET-tabung dihitung sebagai: ! r2 panjang, dua kali lipat dari diameter ET-tube menyebabkan empat kali lipat dari lumen tabung. Dengan demikian, itu akan menjadi lebih logis untuk merekomendasikan bahwa kateter suction harus menutup jalan kurang dari setengah lumen internal bukan dari setengah diameter ET-tabung. Sebuah model paru mendukung uji ini, karena menunjukkan bahwa ketika kateter suction menyumbat kurang dari setengah lumen ET-tabung, tekanan negatif di paru-paru diminimalkan, karena ruang di dalam tabung yang memungkinkan udara untuk lolos ke paru-paru selama penyedotan berkorelasi ke lumen tabung (Tiffin et al., 1990). Menurut ini, rumus berikut untuk menghitung ukuran kateter disarankan:Ukuran Suction kateter [Fr] = (ukuran ET-tube [mm] -1) 2 (lihat Gambar. 2). Formula ini mungkin kontroversial, karena mengarah ke Ukuran kateter sedikit lebih besar dari umumnya direkomendasikan,tetapi mungkin lebih efisien untuk menghilangkan tebal sekresi. Auskultasi direkomendasikan sebagai bagian dari penkajian klinis. Ukuran kateter yang tepat

Ada konsensus dalam literatur bahwa kateter hisap harus sekecil mungkin, namun cukup besar untuk memfasilitasi penghapusan sekresi. Bila ukuran kateter kecil, udara dapat masuk paru-paru sekitar kateter selama penyedotan. Hal ini untuk mencegah penurunan mendadak dalam kapasitas residual fungsional (FRC), dan dengan demikian mengurangi risiko atelektasis (Glass dan Grap, 1995; Wood, 1998b). Satu studi menunjukkan bahwa perawat dapat memilih kateter lebih besar dari yang direkomendasikan dan perlu (Day et al., 2001). Hal ini bisa disebabkan oleh pengalaman, kebiasaan, kurangnya bukti, atau konvensi yang lebih besar kateter mungkin diperlukan dalam kasus sekresi kental (Wood, 1998b). Hal ini umumnya direkomendasikan bahwa eksternal maksimum diameter kateter suction harus setengah ukuran diameter internal ET-tube (Demers dan Saklad, 1973; Branson et al., 1993; McKelvie, 1998; Odell et al.,1993; Glass dan Grap, 1995; Wood, 1998b; Day et al., 2002). Rekomendasi ini dapat ditelusuri ke satu kertas, di yang ditunjukkan oleh model matematika, bahwa kateter yang lebih besar meningkatkan tekanan negatif yang diterapkan pada paru-paru (Rosen dan Hillard, 1962). Ada, bagaimanapun, tidak ada bukti untuk mendukung rasio yang tepat ini. Hal ini juga menyatakan bahwa efektivitas kateter suction tergantung pada ukuran; yang lebih besar kateter, semakin besar efektivitas penghapusan sekresi. Rumus diterima secara luas untuk menghitung ukuran kateter adalah: Ukuran Suction kateter [Fr] = (ukuran ET-tube [mm] -2) 2. Karena lumen ET-tabung dihitung sebagai:! r2 panjang, dua kali lipat dari diameter ET-tube menyebabkan empat kali lipat dari lumen tabung. Dengan demikian, itu akan menjadi lebih logis untuk merekomendasikan bahwa kateter suction harus menutup jalan kurang dari setengah lumen internal bukan dari setengah diameter ET-tabung. Sebuah model paru mendukung uji ini, karena menunjukkan bahwa ketika kateter suction menyumbat kurang dari setengah lumen ET-tabung, tekanan negatif di paru-paru diminimalkan, karena ruang di dalam tabung yang memungkinkan udara untuk lulus ke paru-paru selama penyedotan berkorelasi ke lumen tabung (Tiffin et al., 1990). Menurut ini, rumus berikut untuk menghitung ukuran kateter disarankan:Ukuran Suction kateter [Fr] = (ukuran ET-tube [mm] -1) 2 (lihat Gambar. 2). Formula ini mungkin kontroversial, karena mengarah ke Ukuran kateter sedikit lebih besar dari umumnya direkomendasikan, tetapi mungkin lebih efisien untuk menghilangkan tebal sekresi.

Gambar 2

Apa rekomendasi pada ukuran hisap kateter? Berdasarkan pengalaman klinis, perhitungan lumen ET-tube dan uji model paru-paru, disarankan agar hisap kateter harus menutup jalan kurang dari setengah dari lumen internal yang dari tabung endotrakeal. Tingkat tekanan hisap Sejumlah penelitian merekomendasikan penggunaan terendah mungkin tekanan hisap untuk mengurangi risiko atelektasis, hipoksia dan kerusakan pada mukosa trakea (Bransonet al, 1993;. Glass dan Grap, 1995; Wood, 1998a, b; Day et al., 2002). Pada saat yang sama tekanan hisap harus cukup untuk membersihkan sekresi. Rekomendasi hisap maksimum tekanan didasarkan secara eksklusif pengalaman; tidak ada studi klinis mendukung batas yang tepat. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa tekanan hisap 80-120mmHg digunakan di lebih dari 50% dari studi endotrakeal penyedotan diperiksa (Oh dan Seo, 2003). Itu tekanan negatif yang benar-benar diterapkan ke paru-paru selamapenyedotan tidak dapat diandalkan dinilai pada manometer panggilan dari peralatan pengisapan; itu tergantung pada hisap Rasio kateter-ET-tabung, durasi prosedur, dan volume dan viskositas sekresi (Rosen dan Hillard, 1962). Satu studi telah menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan di induksi lesi tracheobroncheal menggunakan negatif tekanan 145mmHg dibandingkan 500 mmHg, ketika hisap kateter menyumbat kurang dari setengah lumen internal tube endotrakeal. Satu studi pada anjing telah menunjukkan aplikasi tekanan negatif dengan endotrakeal hisap menghasilkan kerusakan yang signifikan pada jaringan trakea (Czarnik et al., 1991). Dapat disimpulkan bahwa tingkat. Tekanan negatif diterapkan pada paru-paru tergantung pada ukuran kateter dan durasi penyedotan. Tekanan tinggi lebih efektif dalam menghapus sekresi, tekanan 200-300mmHg mungkin diterapkan ketika menggunakan ukuran kateter yang sesuai (Tenaillon, 1990).

Apa rekomendasi pada tekanan hisap?

Berdasarkan pengalaman klinis, dianjurkan menggunakan tekanan hisap terendah selama penyedotan endotrakeal, biasanya 80-120 mmHg. Tekanan negatif 200mmHg dapat diterapkan asalkan sesuai ukuran hisap kateter yang digunakan

Kedalaman kateterSejumlah tulisan merekomendasikan bahwa kateter suction harus dimasukkan ke karina dan ditarik 1-2 cm sebelum menggunakan suction (Wood, 1998b; Celik and Elbas, 2000; Day et al., 2002). Sebuah studi tunggal mendukung praktek ini karena tidak ada perbedaan dalam durasi intubasi, ICU-stay, atau kematian menggunakan suction invasif minimal dimana kateter hanya dimasukkan ke panjang dari pipa ET, atau suction endotrakeal yang dalam. Prosedur invasif minimal memiliki efek samping yang lebih sedikit, tapi tidak eksklusif pada kedalaman suction. Hal ini ditunjukkan bahwa suction yang dalam mungkin diperlukan pada pasien dengan sekresi dalam jumlah besar di saluran udara yang lebih rendah (Van de Leur et al., 2003a, b). Dalam ETS, sekresi yang dikeluarkan hanya dari saluran udara sentral. Pergerakan sekresi tergantung pembersihan mukosiliar, tingkat sedasi, dan kemampuan pasien untuk batuk. Pada endotrakeal suction dapat menyebabkan tekanan negatif yang lebih besar ke paru-paru, karena oklusi lebih dari setengah lumen cabang bronkial (Rosen dan Hillard, 1962). Hal ini dapat menyebabkan bradikardia (Day et al., 2002).Apa rekomendasi yang digunakan pada kedalaman insersi kateter ?Berdasarkan pengalaman klinis dan studi tunggal, dianjurkan menggunakan endotrakeal invasif minimal suction dimana kateter suction hanya dimasukkan ke panjang dari pipa ET. kateter suction dimasukkan ke karina dan kemudian ditarik 1-2 cm sebelum suction dilakukan, atau panjang dari kateter suction diperkirakan dengan mengukur tabung endotrakeal yang identik.

Durasi prosedur suctionDurasi prosedur suction mempengaruhi beratnya efek samping. Mungkin sulit untuk menentukan komplikasi yang dapat dikaitkan dengan durasi dari suction. Durasi maksimal suction tidak cukup didokumentasikan. Satu studi telah menunjukkan bahwa ukuran kateter yang benar dan durasi kurang dari 15 detik mengurangi penurunan FRC dan PaO2 (tekanan parsial oksigen) (Tenaillon, 1990). Sebuah uji klinis yang dilakukan pada anjing telah menunjukkan bahwa pengurangan PaO2 meningkat setelah 5 detik suction (George, 1983). Dalam studi banding dari komplikasi yang terkait dengan suction, maksimal 10 detik dianjurkan untuk suction sendiri dan 15 detik untuk seluruh prosedur (Celik dan Elbas, 2000; Wood, 1998b; Day et al., 2002). Suction tidak boleh diterapkan selama insersi kateter.Apa rekomendasi ysng digunakan untuk durasi prosedur suction?Berdasarkan pengalaman klinis, dianjurkan bahwa prosedur suction harus berlangsung tidak lebih dari 15 detik.Teknik penyedotan intermitenArgumen yang mendukung penggunaan suction intermiten adalah bahwa ini meminimalkan invaginasi dari membran mukosa trakea ke dalam kateter suction. di sana ada penelitian klinis yang mendukung argumen ini, atau studi yang menunjukkan perbedaan komplikasi antara intermiten dan suction yang terus menerus. Literatur tidak memberikan jawaban yang harus diterapkan dalam prosedur suction individu (Wood, 1998b; Kaca dan Grap, 1995). Jika kateter suction dimasukkan tidak lebih dari 2 cm di atas karina, risiko invaginasi dianggap menjadi minimal. Satu studi telah menunjukkan bahwa kontinyu maupun aplikasi intermiten dari tekanan negatif dengan suction endotrakeal menghasilkan kerusakan yang signifikan pada jaringan trakea anjing (Czarnik et al., 1991). Ketika sistem suction tertutup digunakan, risiko alveolar kolaps meningkat dengan menggunakan suction intermiten (Stenqvist et al.,2001).Apa rekomendasi yang dipilih dari intermiten dibandingkan suction terus menerus?Berdasarkan pengalaman klinis dan studi tunggal, rekomendasinya adalah kontinu daripada suction intermiten selama prosedur suction individu.

Saline lavage sebelum suction endotrakealKebijaksanaan konvensional mengatakan bahwa saline lavage sebelum suction endotrakeal memudahkan insersi kateter, menginduksi batuk, memfasilitasi penghapusan sekresi, oksigenasi pasien. Prosedur ini dilakukan dengan menyuntikkan 2-5 ml normal saline steril ke dalam pipa ET sebelum suction (Wood, 1998b; Blackwood, 1999; Celik dan Kanan, 2006). Sejumlah penelitian telah menyarankan terhadap pemberian rutin normal saline (Odell et al., 1993; McKelvie, 1998; Kayu, 1998b; Blackwood, 1999; hari et al., 2002; Celik dan Kanan, 2006). Kebanyakan penelitian telah dapat mendokumentasikan bahwa normal saline meningkatkan aspirasi sekresi (Demers dan Saklad, 1973; Bostick dan Wendelgass, 1987; Ackerman, 1993), sementara beberapa studi telah menyarankan efek positif pada jumlah sekresi yang diperoleh setelah pemberian normal saline (Reynolds et al., 1990; Isea et al., 1993).Beberapa studi membantah pemberian rutin normal saline karena saline gagal untuk mencairkan sekresi dan melumasi pipa (Odell et al, 1993; Wood, 1998b; McKelvie, 1998; Blackwood, 1999; Hari et al., 2002). studi tentang efek pemberian normal saline pada tanda vital pasien tidak menunjukkan penurunan yang signifikan dalam volume menit, tekanan nafas, denyut nadi dan tekanan darah (Bostick dan Wendelgass, 1987; Gray et al., 1990; Reynolds et al., 1990; Ackerman, 1993; Akgul dan Akyolcu, 2002; Celik dan Kanan, 2006). Beberapa studi menunjukkan bahwa normal saline tidak mempengaruhi saturasi oksigen, sementara yang lain menunjukkan penurunan saturasi untuk sebanyak lima menit pasca suction (Ackerman, 1993; Kinloch, 1999; Akgul dan Akyolcu, 2002).Pemberian normal saline sebelum suction dapat mengusir bakteri dari biofilm dalam pipa endotrakeal. Sebuah studi yang dilakukan menggunakan pipa ET menunjukkan bahwa bakteri rilis lebih besar dengan saline lavage daripada insersi dari kateter suction (Hagler dan Traver, 1994). Apakah ini meningkatkan tingkat infeksi pada pasien yang diintubasi sangatlah tidak jelas, tapi sebuah studi oleh Hanley et al. (1978) bahwa hanya 18,7% dari saline tersebut kembali selama suction.Ketidaknyamanan pasien saat suction cukup besar, tetapi ketidaknyamanan tidak terpengaruh oleh pemberian normal saline (Jablonski, 1994;. O'Neal et al, 2001). Satu studi kecil menyarankan bahwa sensasi sesak meningkat pada pasien tua setelah pemberian normal saline (O'Neal et al., 2001).Apakah saline lavage menjadi rekomendasi?Berdasarkan studi klinis, pemberian rutin normal saline sebelum suction endotrakeal tidak dianjurkan. tidak ada efek positif dalam hal penghapusan sekresi, saturasi, atau ventilasi yang telah dibuktikan. satu-satunya efek yang dapat diandalkan dari prosedur ini adalah stimulasi batuk, tapi karena meningkatnya risiko infeksi dan ketidaknyamanan pasien, ini seharusnya tidak menjadi indikasi.Hyperoxygenation sebelum suction endotrakealHyperoxygenation dilakukan dengan meningkatkan asupan oksigen segera sebelum sebelumnya (3-6 ventilasi), dan bila perlu, setelah suction endotrakeal. Preoksigenasi dilakukan untuk meminimalkan hipoksemia dan komplikasi yang disebabkan oleh suction (Branson et al., 1993; Thomson et al., 2000). Hal ini disimpulkan dalam meta-analisis bahwa pre-oksigenasi dengan oksigen 100%, mengurangi terjadinya induksi suction hipoksemia sebesar 32%. Mengkombinasikan pre dan pasca-oksigenasi, mengurangi terjadinya hipoksia 49%. Dibandingkan dengan tidak ada intervensi, kombinasi dari hyperoxygenation dan hiperinflasi mengurangi terjadinya hipoksemia 55% (Oh dan Seo, 2003).Pengaturan oksigen yang paling sering digunakan saat melakukan pre-oksigenasi adalah FiO2 1,00. Ventilasi dengan 100% oksigen untuk waktu yang cukup lama dapat menyebabkan penyerapan atelektasis, dan dengan demikian mengurangi volume paru. Dalam studi dari hyperoxygenation jangka pendek, efek samping ini tidak jelas (Fernandez et al., 2004). Sebuah uji klinis pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) menunjukkan bahwa pre-oksigenasi dengan 20% baseline FiO2, adalah cukup untuk mencegah hipoksemia (Rogge et al., 1989). studi itu tidak memberikan dokumentasi yang memadai untuk merekomendasi pre-oksigenasi dengan 20% atas baseline FiO2 karena dengan ukuran sampel yang kecil.Sebagai efek hiperoksigenasi jangka pendek secara positif signifikan pada pasien dewasa, sulit untuk membedakan efek hiperinflasi. Jika dibandingkan dalam satu studi intervensi hiperoksigenasi, hiperinflasi, atau kombinasi dari keduanya. Hiperinflasi saja menyebabkan penurunan saturasi oksigen, sedangkan efek yang paling positif pada saturasi ditemukan, ketika hiperinflasi dikombinasi dengan hiperoksigenasi. Beberapa pasien mengalami sesak ketika hiperinflasi (Lookinland dan Appel, 1991). Selain itu, pasien juga melaporkan peningkatan ketidaknyamanan selama ventilasi manual dibandingkan dengan ventilasi mekanik (Jablonski, 1994).Penggunaan rekrutmen paru segera setelah suction endotrakeal terbuka mengakibatkan pengembalian lebih awal kadar baseline untuk volume paru dan saturasi oksigen, dalam studi tunggal. Rekrutmen paru dilakukan pada pasien dengan cedera paru akut (ALI) dan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), dengan menerapkan tekanan inspirasi dari 45 cm H2O ke paru-paru selama 20 detik (Dyhr et al., 2003). Prosedur ini tidak sebanding dengan hiperinflasi tradisional, namun hasil yang sama dari rekrutmen, ditemukan pada penelitian lain (Almgren, 2005;. Maggiore et al, 2003).Perawat melakukan ventilasi manual dengan variasi individu yang cukup. Ventilasi manual dengan volume tidal cukup dan puncak tekanan nafas hingga 96 cm H2O dilakukan (Clapham et al, 1995;. Robson, 1998). di sebuah studi dari 100 perawat melakukan hiperinflasi manual dengan tas ventilasi, itu menunjukkan bahwa hanya sepertiga yang mampu memberikan volume tidal yang lebih besar dari yang diberikan oleh ventilator. Volume rata-rata diberikan 17% lebih rendah selama ventilasi manual, dan beberapa pasien hypo-ventilasi dibandingkan dengan volume yang diberikan oleh ventilator (Kaca et al., 1993). Perlu dicatat bahwa hiperinflasi sebelum suction dan rekrutmen paru adalah prosedur yang berbeda.Apa rekomendasi yang digunakan pada hiperinflasi sebelum suction?Berdasarkan uji coba terkontrol klinis, hiperinflasi kombinasi dengan hiperoksigenasi sebelum suction dianjurkan secara non-rutin, karena mencegah penurunan saturasi oksigen. Hiperinflasi digunakan tersendiri di penurunan saturasi oksigen yang lebih besar. Hiperinflasi harus diberikan oleh ventilator, untuk mengontrol volume tidal dan puncak tekanan inspirasi. Penggunaan hiperinflasi rutin tidak dianjurkan karena resiko barotrauma dari volume besar, puncak tekanan yang tinggi dan ketidaknyamanan pasien. Manuver rekrutmen mengikuti suction endotrakeal pada pasien dengan ALI dan ARDS direkomendasikan hanya oleh individu.Pedoman kebersihan untuk sistem suction endotrakeal terbukaPasien dengan pengobatan ventilator beresiko tinggi tertular infeksi nosokomial, yang meningkatkan mortalitas dan morbiditas, ICU-stay, dan biaya. Intubasi dan suction ET menghambat pengaruh mekanisme pertahanan normal (Khatib dkk., 1999; Combes et al., 2000). Hal ini sangat dianjurkan untuk menjaga teknik aseptik, termasuk mencuci tangan dan penggunaan sarung tangan, karena suction ET merupakan prosedur invasif yang dapat menyebabkan kontaminasi dari saluran udara yang lebih rendah (Thomson et al., 2000; Hari et al., 2002). Bila menggunakan sistem suction terbuka, kateter suction steril sekali pakai yang baru setiap insersi dalam pipa secara luas direkomendasikan (Day et al., 2002; Celik dan Elbas, 2000). Dalam satu percobaan klinis terkontrol, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat infeksi dari menggunakan kembali kateter suction selama 24 jam pada pasien yang sama (Scoble et al., 2001).Relevansi klinis penelitian dapat dipertanyakan, karena risiko kontaminasi lingkungan yang cukup besar ketika kateter suction ditangani dan disimpan antara prosedur suction. setelah suction, kateter tersebut akan dibuang dan selang suction memerah dengan air keran dari sebuah tabung. Disarankan untuk mengubah pipa setiap 8 jam (Statens Serum Institut, 2001). Ketika suction ET dilakukan dengan sistem suction terbuka, ada risiko besar dari mencemari tangan staf. Untuk melindungi kontaminasi timbal balik antara pasien dan staf, secara luas dianjurkan untuk menggunakan sarung tangan sekali pakai sebagai tindakan pencegahan standar (Denmark Standar 2001; Departemen Kesehatan, 2007). Teknik aseptik juga diperlukan bila menggunakan sistem suction tertutup karena kondensasi dari sistem suction mungkin memercikan staf (Blackwood dan Webb, 1998). Menurut kewaspadaan universal mata harus dilindungi oleh kacamata setiap kali kemungkinan percikan, namun tidak ada pedoman suction termasuk kacamata sebagai standar .Apa rekomendasi untuk pengendalian infeksi pada kaitannya dengan suction?Berdasarkan peningkatan risiko infeksi, penggunaan teknik aseptik dianjurkan. Bila menggunakan sistem suction terbuka, kateter suction steril harus digunakan, untuk setiap insersi di pipa endotrakeal. Untuk melindungi staf, sarung tangan harus digunakan dengan kedua sistem suction terbuka dan tertutup. Mencuci tangan harus selalu dilakukan sebelum dan sesudah prosedur.Sistem suction tertutup dibandingkan sistem suction terbuka'' Sistem suction tertutup '' (CSS) terdiri dari kateter suction steril yang dapat digunakan kembali dilindungi oleh lengan transparan yang mencegah kontak antara kateter dan lingkungan. CSS terhubung ke pipa ET sebagai bagian yang teritegrasi dari sistem ventilator mekanik dan memungkinkan suction ET tanpa melepaskan ventilator, yang meminimalkan penurunan volume paru yang disebabkan oleh terputusnya tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP).Sistem suction tertutup telah dianggap kurang efektif untuk menghilangkan sekresi daripada '' sistem suction terbuka '' (OSS) (Johnson et al, 1994;. Blackwood, 1998). Sebuah penelitian tunggal mendukung asumsi ini, meskipun sistem suction yang digunakan hanya sistem semi-tertutup, di mana suction dilakukan melalui adapter putar (Lascoki et al., 2006). Dalam studi lain tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah sekresi yang dibuang dengan CSS dibandingkan dengan OSS (Witmer et al., 1991). Sebuah tes menunjukkan bahwa kuantitas dari sekresi dibuang dengan CSS secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan OSS, bila menggunakan ukuran kateter yang sama dan tekanan suction, akibat aliran inspirasi yang tinggi dari ventilator ''mendorong'' sekresi dari kateter suction dan bagian bawah paru-paru (Lindgren et al., 2004).Beberapa uji klinis yang dilakukan pada pasien dengan ALI bahwa penggunaan sistem tertutup meminimalkan hilangnya volume paru pada pasien dengan kontrol volume berventilasi. Pada penurunan volume paru dan saturasi oksigen secara signifikan lebih baik dengan CSS daripada OSS. Sebagaimana hilangnya volume paru sangat penting pada pasien dengan ALI, CSS dianjurkan pada pasien dengan gangguan oksigenasi dan risiko kolaps alveolar (Johnson et al, 1994;. Cereda et al., 2001; Maggiore et al., 2003).Percobaan klinis yang dilakukan pada pasien lain dengan cedera paru ringan sampai sedang menunjukkan efek yang sama pada volume paru saat suction dilakukan melalui adapter putar (sistem semi-tertutup) dan ketika CSS digunakan (Fernandez et al., 2004). Tidak ada perbedaan dalam induksi suction menurunnya saturasi ditunjukkan antara CSS dan OSS dalam percobaan klinis yang dilakukan pada babi pada tekanan kontrol (Almgren et al., 2004).Pada dua percobaan klinis CSS menunjukkan berkurangnya kejadian hipertensi dan aritmia yang disebabkan oleh endotrakeal suction. Hasil percobaan OSS dan CSS menunjukkan peningkatan denyut nadi, namun 30 detik setelah dilakukan suction terjadi penurunan denyut nadi yang lebih signifikan dengan menggunakan teknik OSS daripada CSS.Percobaan dilakukan pada model untuk mengetahui fungsi paru dengan menggunakan system suction tertutup dengan volume ventilasi yang dikontrol, dihasilkan tekanan negatif yang besar, jika aliran udara melebihi aliran keluar pada ventilator. Terjadi peningkatan auto FEED, menyebabkan terhambatnya ekspirasi pada saat suction kateter dimasukan kedalam ETT. Berdasarkan penelitian system suction tertutup yang dihubungkan dengan volume control dan regulasi tekanan tidak direkomendasikan.Beberapa penelitian membahas mengenai resiko dari ventilator menyebabkan pneumonia (VAP) dengan system suction tertutup. Dua percobaan menunjukkan peningkatan kolonisasi bakteri, namun peningkatan kejadian VAP tidak didapatkan dari kedua percobaan ini. Tidak ada perbedaan yang berarti pada kedua system suction ini. Penemuan ini didukung berdasarkan pada buku panduan VAP dan sebuah meta analisis. Pada percobaan klinik sederhana dengan control menunjukkan bahwa kejadian infeksi pada paru dan lambung lebih sering terjadi dengan teknik suction terbuka dari pada tertutup. Pada kasus VAP ditemukan dengan teknik suction terbuka dan tidak ada kejadian VAP dengan teknik suction tertutup.Suatu penelitian crossover non randomize yang berhubungan dengan lingkungan yang terkontaminasi bakteri sesudah dilakukan suction melalui ETT.pada teknik suction terbuka dengan kontaminasi bakteri tidak dapat dinilai pada teknik suction terbuka dan tertutup lain dengan jari-jari 3m dari Endotrakeal tube. (Cobley dkk, 1991). Hal ini menunjukkan bahwa menggunakan system suction tertutup mengurangi kontaminasi bakteri kedalam saluran pernafasan pasien. (cobley dkk, 1991. Freytag dkk, 2003). Peningkatan pertumbuhan bakteri terjadi jika suction pada system suction tertutup tidak benar-benar dibersihkan saat melakukan suction. (Blackwood dan Web, 1998). Suatu percobaan klinis menunjukkan bahwa dalam 24 jam penggunaan suction, pertumbuhan bakteri/mikroba ditemukan sebanyak 89% dengan system suction tertutup. Dan meningkat jika digunakan dalam waktu yang lebih lama. (Freytag dkk, 2003). Percobaan klinis dengan control menunjukkan bahwa jumlah kejadian VAP tidak terjadi peningkatan, sekalipun jika digunakan system suction yang sama selama 48 jam atau lebih.Keefektifan biaya pada system suction terbuka dan tertutup tergantung pada harga suction kateter dan lama penggunaannya. Penelitian terbanyak menyatakan bahwa system suction tertutup lebih mahal disbanding dengan system terbuka, namun suatu bagian menyatakan bahwa system terbuka lebih mahal jika pasien disuction lebih dari 16 kali sehari (Jhonson dkk, 1994). Jika suction tertutup digunakan selama 4 hari tanpa diganti, ini akan lebih murah dibanding menggunakan suction terbuka (OSS) (Maggiore, 2006).Keefektifan system suction tertutup membutuhkan penelitian lebih lanjut, berdasarkan pengalaman klinis dan sesuai dengan hasil tes. Percobaan klinis menentukan efektivitas dari system suction tertutup pada pasien tanpa sedasi dan pasien dengan ventilasi menggunakan metode ventilasi lain dengan control volum yang dibutuhkan. Keefektivitasan biaya pada system suction tertutup dipercaya, namun belum dijamin keamanannya dalam waktu lama. Oleh sebab itu harus dilakukan penelitian lebih lanjut.Apa rekomendasi pada system suction tertutup dan terbuka?Berdasarkan penelitian dengan control, system suction terbuka dan tertutup keduanya direkomendasikan. Ada bukti yang mendukung bahwa satu system lebih baik dari yang lain dalam jumlah saturasi oksigen, ketidak stabilan kardiovaskular, pembersihan secret, kejadian VAP, lingkungan yang terkontaminasi dan biaya.DiskusiSuatu sumber menunjukkan kekurangan percobaan klinis yang meliputi banyak aspek prosedur suction. Rekomendasi diterima secara luas, tampak dari temuan klinis dan dokumentasi yang terbatas. Saat pencarian untuk penelitian yang original rekomendasi terhadap waktu yg dibutuhkan saat suction, ukuran kateter suction, tekanan, kedalaman suction, durasi dan oksigenasi terbanyak pada penelitian yang relative lama. Dengan jumlah sampel yang sedikit atau penelitian dengan menggunakan hewan. Oleh sebab itu kesempatan ini digunakan untuk meningkatkan dan memberikan rekomendasi yang benar pada praktek klinik. Rekomendasi utama dilihat pada tabel 1, yang dapat digunakan sebagai panduan perawat agar menjaga keamanan dan peduli terhadap kejadian VAP, serta mengurangi komplikasi dan risiko yang disebabkan oleh suction. Pertanyaan terbuka dibanding tertutup mengenai suction melalui ETT terlihat dengan bukti yang lebih terbuka dan lebih baru, lebih besar dan lebih terkontrol pada substansi klinik. Rekomendasi yang lebih akurat pada praktek klinis masih dibutuhkan, karena percobaan terbanyak dipengaruhi pada beratnya sedasi dan relaksasi pasien pada volum ventilasi terkontrol, yang ada sebelumnya. Praktik sekarang ini ditentukan oleh protocol klinis dan sedasi bersama dengan model ventilasi yang lebih canggih (Delinger, dkk. 2008)Keterbatasan penelitian ini, kurang kuatnya bukti pada subjek. Dikemukakan oleh (Sackett, 1996). Kita telah berupaya memberikan bukti yang terbaik pada penelitian ini, saat ini rekomendasi yang diandalkan gabungan dari interpretasi, pengalaman dan penelitian. Oleh sebab itu harapan kita agar ada bukti yang ekternal yang lebih dioercaya dan terbuka kedepannya.Perawat harus peduli terhadap bukti-bukti penelitian terbaik sekarang ini agar dapat mengambil suatu keputusan. Literature ini menunjukkan langsung sebagai tahap keamanan pada praktek. Tahap selanjjutnya yaitu membentuk suatu grub yang akan mengupdate pedoman ini setiap tahunnya. Ketika menggunakan petunjuk atau pedoman ini, perawat harus selalu mempertimbangkan bukti luar dan hubungannya dengan diri pasien. Penelitian ini sudah menunjukkan butuh dilakukan investigasi mulai dari control secara acak dengan kenyamanan studi kualitatif, dan artinya. Ha ini ditekannkan bahwa kurangnya bukti bukan tidak adanya bukti.Tabel 1. Pertanyaan mengenai saran suction endotrakeal.Saran utama pada endotrakeal suction.Petanyaan penelitianRekomendasiApa saran untuk penggunaan suction rutin dibanding pm suction.Disarankan bahwa suction dilakukan hanya saat dibutuhkan sajaApa saran yang diberikan untuk ukuran suction kateterDisarankan bahwa kateter suction harus menutup kurang dari setengah lumen tabung endotrakealBerapa besar tekanan pada saat suction?Disarankan menggunakan tekanan terendah selama melakukan suction endotrakeal, biasanya 80-120mmHgBerapa kedalaman kateter yang disarankan?Disarankan menggunakan minimal invasif suction endotrakeal dimana kateter suction dimasukkan hanya sepanjang tabung ETBerapa lama prosedur suction yang disarankan?Disarankan bahwa prosedur penyedotan harus berlangsung tidak lebih dari 15sApa rekomendasi pada suction intermiten dibandingkan terus menerus?Lebih disarankan suction terus menerus daripada suction intermitenApa rekomendasi pada garam lavage?Suction dengan normal saline sebelum melakukan suction endotrakeal tidak dianjurkanApa rekomendasi pada hyperoxygenation sebelum suction?Pre-oksigenasi dengan memberikan 100% oksigen untuk setidaknya 30-an sebelum dan setelah prosedur penyedotan dianjurkan untuk mencegah penurunan saturasi oksigenApa rekomendasi pada hyperininflasi sebelum suction?Hyperininflasi dikombinasikan dengan hyperoxygenation sebelum suction dianjurkan secara non-rutinSaran apa untuk menghindari infeksi dalam yang disebabkan oleh suction?Berdasarkan peningkatan risiko infeksi, penggunaan teknik aseptik dianjurkan.Yang mana lebih direkomendasikan system suction tertutp dibandingkan sistem suction terbuka?sistem terbuka dan tertutup keduanya direkomendasikan