investigación de incidentes

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTESSistema de Gestión

S&SO

OBJETIVOPresentar los elementos básicos a

tener en cuenta en la investigación de incidentes y accidentes y la metodología de análisis de causas

CONCEPTOS

Riesgo: Probabilidad de que ocurra eventos o exposición a un peligro que pueda causar una lesión o enfermedad

Peligro: Fuente, situación o acto que puede generar daño en términos de enfermedad o lesión a las personas

Carga Física

PELIGROS

Físicos Locativos

Psicosociales

Eléctricos

Mecánicos

Químico Biológico Público

RIESGOSCarga Física

RIESGOSFísicos

RIESGOSLocativo

RIESGOSPsicosocial

RIESGOSMecánico

RIESGOSEléctrico

RIESGOSBiológico

RIESGOSPúblico

CONCEPTOSIncidente: Evento relacionado con el trabajo en el que ocurrió o pudo haber ocurrido lesión o enfermedad o víctima mortal

• Un accidente es un incidente que da lugar a lesión, enfermedad o víctima mortal

• Casi-accidente en un incidente que no hay lesión, enfermedad o víctima mortal

• Situación de emergencia es un tipo particular de incidente

CONCEPTOSAccidentes

CONCEPTOSCasi-accidentes

CONCEPTOSPresunta Enfermedad Profesional

CONCEPTOSSituación de Emergencia

CONCEPTOS

Acto Inseguro: Todo acto que realiza un trabajador de manera insegura o inapropiada y que facilita la ocurrencia de un incidente.

CONCEPTOSActo Inseguro

CONCEPTOS

Condición Insegura: Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de riesgos o aspectos ambientales no controlados que pueden generar lesiones, enfermedades profesionales o impactos ambientales significativos.

CONCEPTOSCondición Insegura

¿CÓMO REPORTAR UN INCIDENTE?Procedimient

o

4.5.3 Investigación de Incidentes

Reporte de accidentes

Diligenciar reporte del accidente de trabajo (FURAT)

Traslado a IPS o Red Hospitalaria autorizada por su ARP

Avisar al Jefe inmediato

Investigación de Accidente de

trabajo por parte del equipo

investigador

Entregar copia del reporte a Coord.

S.O. Recursos Humanos

La empresa debe tomar las acciones

correctivas y preventivas

necesarias para evitar cualquier accidente relacionado con el

reporte.

Brigadistas Primeros Auxilios

Reporte por la línea 3307000 en Bogotá o

01 8000 111 170 Nivel Nacional –

POSITIVA/ARP


Reporte de accidentesReporte por la línea 3307000 en Bogotá o 01 8000

111 170 Nivel Nacional – POSITIVA/ARP

INFORMACIÓN PARA REPORTAR POR LA LÍNEA - POSITIVA:•Cédula de ciudadanía

•Fecha de Nacimiento del trabajador

•EPS

•Fondo de Pensiones

•Fecha de ingreso a la empresa

•Sueldo del trabajador

•Dirección de la residencia

•Teléfono de la residencia

•NIT de la empresa 860 011 153 - 6

•Razón Social – POSITIVA COMPAÑÍA DE Seguros S.A.

•Actividad Económica – Aseguramiento

•Dirección principal: Cll 99 No. 10 – 8

•Teléfono: 6502200

•Correo electrónico: el personal y el de las Coordinadoras de S.O [email protected] – [email protected]

•Nombre completo y cédula de ciudadanía de uno (1) o dos (2) testigos

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]


Reporte de accidentesGerente de Recursos Humanos – Luz Estella Puerta - CODES: 3500313Representantes de Servicios – Ángela Leal - MANPOWER: 4053535 Ext. 110•Nombre completo del trabajador

•Cédula de ciudadanía

•Cargo

•Fecha de Nacimiento del trabajador

•Dirección de la residencia

•Teléfono de la residencia

•Fecha y hora del accidente

•Tipo de accidente

•Lugar del accidente

•Tipo de la lesión

•Parte del cuerpo afectada

•Agente del accidente

•Mecanismo y forma del accidente

•Descripción del accidente

•Correo electrónico: personal

•Nombre completo, cédula de ciudadanía, cargo de uno (1) o dos (2) testigos

INFORMACIÓN PARA REPORTAR :


Reporte de casi-accidentes o eventos de emergencia

Brigadista de Emergencia

Primeros Auxilios

Salud Ocupacional de la empresa

Investigación del casi accidente por parte

del equipo investigador o evento

de emergencia por parte de la Brigada

La empresa debe tomar las acciones correctivas y

preventivas necesarias para evitar cualquier accidente

relacionado con el reporte.

Casi-Accidentes

Eventos de emergencia Brigadistas de

Emergencia


Reporte de casi-accidentes o eventos de emergencia

Para reportar cualquier eventualidad en el Salud Ocupacional es importante tener en cuenta:

Asunto: relacionar el tema que se desea tratar en el reporte. (Ej: acto inseguro, condición insegura, casi accidente, presunta enfermedad profesional, evento de emergencia) Contenido del reporte: Detallar la siguiente información básica para poder dar tratamiento al evento registrado:

a. Fecha de ocurrencia del evento: Escriba la fecha o periodo en que se ha presentado el caso que se está reportando.b. Lugar o área de ocurrencia del evento: Relacione el sitio o área en el que se presenta el evento. c. Datos personales del trabajador: Relacione la información de la persona que reporta, siendo la más importante:

NombreCédulaCargoÁrea

d. Descripción del evento: Describa con detalle y de forma clara la eventualidad presentada, estableciendo personal o áreas involucradas, lugar y hora de ocurrencia, y demás información que considere relevante para su análisis y toma de decisiones.e. Posibles perdidas: Describa las pérdidas potenciales que hubiera podido generar el eventoe. Solución planteada: Relacione la posible solución al caso planteado para evitar su ocurrencia nuevamente.

¿CÓMO INVESTIGAR INCIDENTES?Procedimient

o

Directos:Conocer ¿qué paso (los hechos)? y ¿por qué paso?

Indirectos:Tener información sobre los riesgos detectados para poder actuar sobre ellos en ese puesto de trabajo en particular o en otros.

OBJETIVO

Marco legal1- El Artículo 4 de la resolución 1401 de 2007 Señala como obligación del aportante1 . Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los 15 días siguientes a su ocurrencia.

2- El Artículo 11 de la resolución 1016 de 1989 Señala como actividad del Subprograma de Higiene y seguridad industrial: “Investigar y analizar las causas de los accidentes e incidentes de trabajo y enfermedades profesionales a efectos de aplicar las medidas correctivas necesarias .”

3- El Artículo 11 de la resolución 2013 de 1986establece como función del COPASO: “Colaborar en el análisis de las causas de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y proponer al empleador las medidas correctivas a que haya lugar para evitar sus ocurrencia. “

1 Aportante: Entre otros, los empleadores públicos y privados

Investigación de Incidentes

El incumplimiento de lo establecido resolución 1401 de 2007 será sancionado de conformidad con lo establecido en los literales a) y c) del artículo 91 del Decreto-ley 1295 de 1994:

Al aportante: Por no aplicar las instrucciones, reglamentos y determinaciones de prevención de riesgos profesionales 500 SMLMV

A la ARP: Por no acatar las instrucciones u órdenes de la Dirección Técnica de Riesgos Profesionales del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social 1000 SMLMV.

SancionesInvestigación de Incidentes

Responsables de la InvestigaciónTrabajador en misión: Empresa Servicio Temporal y Empresa usuaria

Trabajador Directo: Empresa empleadora

Trabajador Independiente: Empresa Contratante

Trabajador Asociado: CTA y Empresa usuaria


Una investigación efectiva logra varias cosas:

•Describir el acontecimiento.•Identificar las causas inmediatas y básicas.•Determinar los peligros y riesgos.•Desarrollar controles.•Identificar Tendencias de accidentalidad.•Promover y motivar la prevención de riesgos.


¿ Que herramientas debe usar el investigador ?

Cámara fotográficaCinta de aislamiento del área.Libreta de apuntes.Bolígrafo o lápiz.Linterna.Grabadora (opcional)Metro.Elementos de protección.


• Acción inmediata y notificación.

• Nombramiento de los investigadores.

• Preparación.

• Determinación de los hechos.

• Establecimiento de la secuencia de eventos.

• Análisis de los descubrimientos.

• Recomendaciones.

• Informes de Investigación.

• Registro de la información.

• Seguimiento.

Etapas de la InvestigaciónInvestigación de Incidentes

Desde el sitio del accidente• Actividad desarrollada.• Hora, Lugar y naturaleza del accidente.• Personas lesionadas/ Equipo averiado/ Daño

Ambiental.• Naturaleza de las lesiones/ estimado de su

gravedad.• Acción correctiva inmediata puesta en práctica.• Ayuda requerida.

Acción Inmediata y notificaciónInvestigación de Incidentes

Principales Tareas:

• Hallazgo de los factores.• Análisis de la Información.• Llegar a conclusiones.• Hacer recomendaciones.• Preparación del informe

Equipo de investigaciónInvestigación de Incidentes

Conformado por el aportante

Uno para cada incidente ó AT

Integrado como mínimo por

Jefe inmediato o supervisor

Un representante del COPASO ó el vigía

Encargado del desarrollo PSO.

Si el AT es grave un profesional con licencia de S.O propio ó contratado.

Nota: Cuando el aportante no tenga la estructura anterior, deberá conformar un equipo investigador integrado por trabajadores capacitados para tal fin.

Equipo de investigaciónInvestigación de Incidentes

• Tiempo para asumir la investigación.– Evidencias se deterioran.– Indicio de preocupación por la seguridad.

• Información de Antecedentes.– Procedimientos generales y específicos– Materia prima, insumo.– Maquina, equipos y herramientas– Registros de instrucciones/órdenes.– Planos del lugar.– Estructura de mando y personas comprometidas.

• Acceso a la investigación.– Recoger y registrar todos los hechos de interés.– No llegar a conclusiones demasiado pronto.– Ayuda con listas de chequeo.

PreparaciónInvestigación de Incidentes

Recolectar tantos hechos como sea posible.

ÁreasMedio AmbienteEquipoProcedimientosGenteOrganización

“Cambios recientes son factores significativos”

Determinación de los hechosInvestigación de Incidentes

Fuentes de InformaciónObservación en la escena del accidente.Entrevistas.Instrucciones/ Procedimientos escritos.Registros.Informe de investigaciones de especialistas

“ La información debe ser validada”-QUE? -POR QUE? -CUANDO? -DONDE? -

QUIEN?

Determinación de los hechosInvestigación de Incidentes

•Dar descripción precisa del accidente (antecedentes y eventos).•Describir el Medio Ambiente operante.•Identificar el equipo usado, capacidades y fallas.•Describir la ubicación del personal y sus actos inmediatos.•Describir todas las instrucciones pertinentes.•Comentar acerca de la reacción al accidente (rescate, suspensión del trabajo, etc).•Hacer un inventario de todas las consecuencias (lesiones, daños y pérdidas).

Establecimiento de la secuencia de eventosInvestigación de Incidentes

PRE - CONTACTO CONTACTO POST-CONTACTO

ACCIDENTESDE TRABAJO

Lesiones

Daños

CAUSAS BASICAS

CONTROL ADMINISTRATIVO

CAUSAS INMEDIATAS

Actos subestandar

Condiciones subestandar

Factores personales

Factores del trabajo



¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

SiSi Si Si

Factor de riesgo AT

Receptor

Medio

Fuente Análisis Causa – EfectoÁRBOL DE CAUSA

METODOS

•Procedimientos

MANO DE OBRA

•Comportamientos operativos

•Desempeños operativos

MEDICIÓN

•Datos cualitativos y cuantitativos

MATERIALES

•Superficies de trabajo

•Apoyos

•Herramientas de trabajo

•Elementos de protección personal

•Materia prima

MAQUINARIA

•Maquinaria inteligente (Pokayoke – Full Proof)

RIESGOAmbienteProductivoDe Trabajo

Moneda

Med

io A

mbi

ente

Maquinaria

Mat

eria

les

Medición

Man

o de

Obr

a

Métodos

MEJORAMIENTO CONTINUO


Análisis ESPINA DE PESCADO

MEDIO AMBIENTE

•Distribución y adecuación de planta física

•Diagramas de circulación y evacuación

•Señalización

MONEDA

•No hay inversiones

•Retroalimentar al testigo y posteriormente al accidentado•Tome nota de las informaciones claves.•Utilice ayudas visuales.•Finalice en forma positiva.•Elaboré el informe

Recopilación de la InformaciónInvestigación de Incidentes

Información del aportante, Variables y códigos según resolución 156 de 2005.

Información del trabajador accidentado, Variables y códigos según resolución 156 de 2005.

Datos sobre el accidente, Variables y códigos según resolución 156 de 2005.

Descripción del accidente o incidente.

Causas del accidente o incidente.

Compromiso de adopción de medidas de intervención

Datos relativos a la investigación.

En caso de accidentes mortales, se debe utilizar obligatoriamente el formato suministrado por la ARP a la que se encuentre afiliado, conforme lo establece Decreto 1530 de 1996

Contenido del InformeInvestigación de Incidentes

AportanteInforme de investigación del accidente de trabajo

mortal y de los accidentes graves ARP

15 días siguientes a la ocurrencia del evento

Evaluar, complementar y emitir concepto sobre el evento, determinando las acciones de prevención que debe

implementar el aportanteARP Aportante

15 días hábiles a partir del recibo de la investigación

10 días hábiles siguientes a la emisión del concepto

Para AT mortal, remitirá el informe junto con la investigación y copia del informe del AT

ARP

Oficina Especial de Trabajo del

Ministerio de la Protección

Social

Remisión del InformeInvestigación de Incidentes

Seguimiento a la implementación

Se ha completado el ciclo cuando:Se hayan impartido instrucciones por escrito y circulado entre todos los involucrados.Los cambios en procedimientos hayan sido evaluados y constatado su efectividad.

Divulgación

Implementación de recomendaciones

Análisis estadísticoSeveridad potencialAnálisis estadístico

Seguimiento Investigación de Incidentes

¿Qué puede haber imprevisto para el que

nada ha previsto?

Muchas Gracias.

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