intensivo cardiología emn

Preparación EMN:Preparación EMN:“Cardiología”“Cardiología”

Dr. Alejandro Paredes C.Dr. Alejandro Paredes C. Residente 2º Medicina InternaResidente 2º Medicina Interna

Universidad de La FronteraUniversidad de La Frontera

Temuco, Noviembre 25, 2009.-Temuco, Noviembre 25, 2009.-

Insuficiencia Insuficiencia CardiacaCardiaca

897.- ¿Cuál de los siguientes fármacos es el más 897.- ¿Cuál de los siguientes fármacos es el más eficaz para aumentar la sobrevida de los pacientes eficaz para aumentar la sobrevida de los pacientes con insuficiencia cardiaca severa?con insuficiencia cardiaca severa?

a) Bloqueadores Beta.a) Bloqueadores Beta.b) Digitálicos.b) Digitálicos.c) Diuréticos.c) Diuréticos.d) Bloqueadores del calcio.d) Bloqueadores del calcio.e) Acido acetilsalicílico.e) Acido acetilsalicílico.


Definición:

“Síndrome clínico en que el corazón no puede mantener un GC adecuado para los requerimientos metabólicos o es capaz de realizarlo sólo con altas presiones de llenado”

Mecanismos fisiopatológicos en ICC

BNP

DETERMINANTS OF

VENTRICULAR FUNCTION DETERMINANTS OF

VENTRICULAR FUNCTION

STROKE VOLUMESTROKE VOLUME

PRELOADPRELOAD

CONTRACTILITYCONTRACTILITY

CARDIAC OUTPUTCARDIAC OUTPUT

HEART RATE

HEART RATE

- Synergistic LV contraction - LV wall integrity - Valvular competence

- Synergistic LV contraction - LV wall integrity - Valvular competence

AFTERLOADAFTERLOAD

Gasto cardiaco (L/min): Vol Sist X FC

Mecanismos de falla de bomba Mecanismos de falla de bomba Compromiso miocárdico 1° Compromiso miocárdico 1° (( contractilidad) contractilidad)

Miocardiopatía, isquemiaMiocardiopatía, isquemia Sobrecarga crónica presiónSobrecarga crónica presión

HTA, estenosis aórticaHTA, estenosis aórtica Sobrecarga crónica de volumenSobrecarga crónica de volumen

Valvulopatías, shuntValvulopatías, shunt Restricción al llenado (disfunción diastólica)Restricción al llenado (disfunción diastólica)

Estenosis mitralEstenosis mitral Constricción pericárdicaConstricción pericárdica Miocardiopatía hipertróficaMiocardiopatía hipertrófica Mixoma auricular izquierdo obstructivoMixoma auricular izquierdo obstructivo

Capacidad funcional según Capacidad funcional según NYHANYHA

CF I: sin limitaciones. Actividad habitual no produce síntomas.CF I: sin limitaciones. Actividad habitual no produce síntomas.

CF II: limitación ligera de la actividad física. Sin síntomas en CF II: limitación ligera de la actividad física. Sin síntomas en reposo. La actividad física habitual produce síntomasreposo. La actividad física habitual produce síntomas

CF III: limitación notable de la actividad física, a mínimos CF III: limitación notable de la actividad física, a mínimos esfuerzos. Sin síntomas en reposoesfuerzos. Sin síntomas en reposo

CF IV: disnea en reposo, toda actividad produce síntomasCF IV: disnea en reposo, toda actividad produce síntomas

Cuadro clínico de ICCCuadro clínico de ICC Disnea:Disnea:

esfuerzo requerido para la respiraciónesfuerzo requerido para la respiración Síntoma más frecuente en falla VISíntoma más frecuente en falla VI Disnea esfuerzoDisnea esfuerzo→ disnea de reposo→ disnea de reposo PFDVI PFDVI → → PAI PAI →→ PCP PCP →→ edema insterticial pulmonar edema insterticial pulmonar →→

distensibilidad pulmonar distensibilidad pulmonar →→ trabajo respiratorio trabajo respiratorio Ortopnea: disnea de decúbitoOrtopnea: disnea de decúbito

Dormir sentadoDormir sentado DPN: disnea aguda que despierta al pacienteDPN: disnea aguda que despierta al paciente NicturiaNicturia Respiración de Cheyne-StokesRespiración de Cheyne-Stokes Fatiga, debilidad muscular Fatiga, debilidad muscular GC y GC y perfusión muscular perfusión muscular Hepatomegalia congestivaHepatomegalia congestiva Anorexia, nauseas, plenitud postprandialAnorexia, nauseas, plenitud postprandial

Factores descompensantes de Factores descompensantes de ICCICC Suspensión fármacosSuspensión fármacos

Mala adherencia terapia (sal, reposo, fármacos)Mala adherencia terapia (sal, reposo, fármacos)

Evolución natural Evolución natural

Hipertensión no controladaHipertensión no controlada

Fibrilación auricular - arritmiasFibrilación auricular - arritmias

Isquemia, reinfartoIsquemia, reinfarto

InfeccionesInfecciones

Toxicidad digitálicosToxicidad digitálicos

TEPTEP

EmbarazoEmbarazo

AnemiaAnemia

HipertiroidismoHipertiroidismo

Falla renalFalla renal

Examen físico:Examen físico: Disnea- polipneaDisnea- polipnea OrtopneaOrtopnea Estado nutricional (ICC crónica)Estado nutricional (ICC crónica) Palidez, frialdad, cianosis periféricaPalidez, frialdad, cianosis periférica CrépitosCrépitos Obstrucción bronquialObstrucción bronquial Ingurgitación yugularIngurgitación yugular Reflujo hépato-yugularReflujo hépato-yugular Hepatomegalia congestivaHepatomegalia congestiva IctericiaIctericia Edema periférico: simétrico, de decliveEdema periférico: simétrico, de declive Derrame pleuralDerrame pleural

Examen físico:

CardiomegaliaPalpación VDGalope VI o VDSoplos P2PA (HTA-hipotensión)Pulso:

rápido de baja amplitud

alternanteparadojal

Exámenes Exámenes complementarioscomplementarios

Rx tórax:Rx tórax:Tamaño y configuración de la silueta cardiacaTamaño y configuración de la silueta cardiaca índice cardio-torácicoíndice cardio-torácicoEdema intersticial (PCP > 25-30mmHg)Edema intersticial (PCP > 25-30mmHg) arterias pulmonaresarterias pulmonaresLineas B KerleyLineas B KerleyImagen en alas de mariposa: exudado confluente en Imagen en alas de mariposa: exudado confluente en

hilios pulmonareshilios pulmonaresDerrame pleuralDerrame pleural

Exámenes Exámenes complementarioscomplementarios BUNBUN bilirrubina, transaminasas, LDH, t protrombinabilirrubina, transaminasas, LDH, t protrombina NaNa ECG: no hay datos ECG específicos de ICCECG: no hay datos ECG específicos de ICC Ventriculografía isotópica: FEVentriculografía isotópica: FE Ecocardiografía DopplerEcocardiografía Doppler

Identifica causa de ICCIdentifica causa de ICC FEFE Función diastólicaFunción diastólica Función valvularFunción valvular PAPPAP PAIPAI

TratamientoTratamiento

Objetivos:Objetivos:

Mejorar síntomas y calidad de vida.Mejorar síntomas y calidad de vida. Disminuir progresión de la enfermedad.Disminuir progresión de la enfermedad. Disminuir riesgo de muerte y necesidad de Disminuir riesgo de muerte y necesidad de

hospitalización.hospitalización. Remodelar de forma inversa.Remodelar de forma inversa. Disminuir marcadores bioquímicos.Disminuir marcadores bioquímicos.

Tratamiento Tratamiento

Medidas generalesMedidas generales Restricción de sal, aproximadamente 2 g NaCl diariosRestricción de sal, aproximadamente 2 g NaCl diarios Restricción de agua, en pacientes hiponatrémicos.Restricción de agua, en pacientes hiponatrémicos. Baja de pesoBaja de peso Ejercicio, puede contribuir a disminuir síntomas como Ejercicio, puede contribuir a disminuir síntomas como

disnea y fatigabilidad, por medio de mejora del gasto disnea y fatigabilidad, por medio de mejora del gasto cardiaco y el VO2. cardiaco y el VO2.


Medidas farmacológicas: Medidas farmacológicas:

1.-Vasodilatadores iECA1.-Vasodilatadores iECALos iECA, han demostrado disminuir la mortalidad de pacientes Los iECA, han demostrado disminuir la mortalidad de pacientes con IC moderada a severa y mejoran el pronósticos de aquellos con IC moderada a severa y mejoran el pronósticos de aquellos que están en fases iniciales o asintomáticos. Presentando una que están en fases iniciales o asintomáticos. Presentando una reducción del 17%(RRR), con un NNT=15.reducción del 17%(RRR), con un NNT=15.

En el tratamiento de falla ventricular asociada a infarto al En el tratamiento de falla ventricular asociada a infarto al miocardio reciente, el tratamiento con iECA redujo la mortalidad miocardio reciente, el tratamiento con iECA redujo la mortalidad en un 20%.en un 20%.


2.- Beta Bloqueadores:2.- Beta Bloqueadores:

Existe suficiente evidencia que demuestra que el B-bloqueo Existe suficiente evidencia que demuestra que el B-bloqueo reduce la mortalidad de pacientes con IC CF II-III tratados con reduce la mortalidad de pacientes con IC CF II-III tratados con IECA. El metaanálisis más reciente sitúa la reducción de la IECA. El metaanálisis más reciente sitúa la reducción de la mortalidad total en un 29%, por insuficiencia cardiaca en un mortalidad total en un 29%, por insuficiencia cardiaca en un 34%, y por muerte súbita en un 30%.34%, y por muerte súbita en un 30%.

**Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol y Nebivolol.Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol y Nebivolol.


3.- Diuréticos:

- Son los medicamentos más ampliamente usados en la IC, sin embargo no existe evidencia que demuestre su eficacia.

- Existen algunos ensayos que demuestran que los diuréticos de asa jugarían un rol en el tratamiento sintomático de la IC, sobre todo en pacientes hipervolémicos.


3.- Diuréticos:3.- Diuréticos: La combinación con una tiazida o con espironolactonaLa combinación con una tiazida o con espironolactona

mejora los síntomas de pacientes refractarios almejora los síntomas de pacientes refractarios al tratamiento con diuréticos de asa.tratamiento con diuréticos de asa.

El tratamiento con El tratamiento con EspironolactonaEspironolactona a dosis bajas a dosis bajas reduce la reduce la mortalidad de los pacientes con insuficienciamortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca de cardíaca de moderada a grave tratados con IECAmoderada a grave tratados con IECA


4- 4- Inótropos:Inótropos:La digoxina debe aLa digoxina debe aññadirse a los diuradirse a los diurééticos e IECA ticos e IECA (tratamiento triple), cuando la respuesta al tratamiento de (tratamiento triple), cuando la respuesta al tratamiento de la IC sistla IC sistóólica es sublica es subóóptima y persisten los sptima y persisten los sííntomasntomas. .

EstEstáá particularmente indicado en pacientes en IC y particularmente indicado en pacientes en IC y fibrilacifibrilacióón auricular rn auricular ráápida. pida.

Digoxina ha demostrado ser eficaz en reducir los ingresos Digoxina ha demostrado ser eficaz en reducir los ingresos hospitalarios por IC descompensada y en mejorar la hospitalarios por IC descompensada y en mejorar la sintomatologsintomatologíía, a,

No hay efecto significativo sobre la mortalidad. No hay efecto significativo sobre la mortalidad.

Terapia de resincronización Terapia de resincronización biventricularbiventricular ICC CF III-IVICC CF III-IV FE FE << 35% 35% QRS QRS >> 130ms 130ms DFD DFD >> 55mm 55mm Efectos:Efectos:

DR 6 minDR 6 minRR 81% hospitalizaciones por ICCRR 81% hospitalizaciones por ICC Calidad de vidaCalidad de vidaFEFE Remodelamiento reversoRemodelamiento reversoInsuficiencia mitralInsuficiencia mitral

Edema pulmonar agudo Edema pulmonar agudo (IC Ag)(IC Ag)

Condición en que ocurre filtrado de líquido en el Condición en que ocurre filtrado de líquido en el pulmón más rápido de lo que puede ser removido, pulmón más rápido de lo que puede ser removido, produciendo alteración importante en el produciendo alteración importante en el intercambio gaseoso, por acumulación del mismo intercambio gaseoso, por acumulación del mismo en el espacio extravascular del pulmón.en el espacio extravascular del pulmón.

CausasCausas

CardiogénicoCardiogénicoIsquemia, con o sin IAMIsquemia, con o sin IAMExacerbación de IC sistólica y/o diastólicaExacerbación de IC sistólica y/o diastólicaDisfunción valvular aórtica y/o mitralDisfunción valvular aórtica y/o mitral

No cardiogénicoNo cardiogénicoNeumoniaNeumoniaSepsisSepsisAspiración contenido gástricoAspiración contenido gástricoReposición excesiva de volumen (trauma)Reposición excesiva de volumen (trauma)Perforación víscera huecaPerforación víscera hueca

Examen físico EPA Examen físico EPA cardiogénicocardiogénico Auscultación S3 (galope)Auscultación S3 (galope)

Especificidad (90-97%)Especificidad (90-97%)Sensibilidad (9-51%)Sensibilidad (9-51%)

Soplo de estenosis o regurgitaciónSoplo de estenosis o regurgitación Ingurgitación yugular, edema periférico, congestión Ingurgitación yugular, edema periférico, congestión

hepáticahepáticaSugerentes de aumento de PVCSugerentes de aumento de PVC

Extremidades fríasExtremidades fríasBajo gasto cardiacoBajo gasto cardiaco

PulmonarPulmonarRoncus y crépitosRoncus y crépitos

Examen físico EPA No Examen físico EPA No cardiogénicocardiogénico

Examen abdominal, pélvico y rectalExamen abdominal, pélvico y rectalPaciente con compromiso de conciencia y/o en Paciente con compromiso de conciencia y/o en

VM no dará anamnesis…VM no dará anamnesis…PeritonitisPeritonitisPerforación de víscera huecaPerforación de víscera hueca

Extremidades tibias, aun en ausencia de fiebreExtremidades tibias, aun en ausencia de fiebre PulmonarPulmonar

Roncus y crépitosRoncus y crépitos


Medidas generalesMedidas generalesPosición semifowlerPosición semifowlerRestricción de sodioRestricción de sodioRestricción de aguaRestricción de agua

Manejo de precarga y post cargaManejo de precarga y post carga VasodilatadoresVasodilatadores

Morfina: 5- 10 mg EV, Máx 10 mg c/4-6 hrsMorfina: 5- 10 mg EV, Máx 10 mg c/4-6 hrsNitroglicerinaNitroglicerina

20 gama/minuto, hasta 200 ug/min20 gama/minuto, hasta 200 ug/minHidralazinaHidralazinaIsosorbideIsosorbideI-ECAI-ECA

DiuréticosDiuréticosFurosemida EVFurosemida EV

Bolos 40-100 mg/díaBolos 40-100 mg/díaInfusión continua 5- 40mg/hrInfusión continua 5- 40mg/hr

Bajas dosis de nitratos + Bajas dosis de nitratos + furosemida, son mejores furosemida, son mejores que furosemida solaque furosemida sola

Dosis altas de nitratos Dosis altas de nitratos son mejores que son mejores que furosemida en el manejo furosemida en el manejo de EPAde EPA

Una desventaja de los Una desventaja de los nitratos EV es el rápido nitratos EV es el rápido desarrollo de tolerancia, desarrollo de tolerancia, limitando su uso a 12-24 limitando su uso a 12-24 hrshrs

Agentes inotrópicosAgentes inotrópicosDopaminaDopaminaDobutaminaDobutaminaDigital: Digoxina Digital: Digoxina

FAFA OxigenaciónOxigenación

PaCO2 <50 mmHgPaCO2 <50 mmHgPaO2 >60 mmHgPaO2 >60 mmHg

Angina EstableAngina Estable

Dolor precordial que recurre bajo circunstancias Dolor precordial que recurre bajo circunstancias similares con frecuencia similar en el tiempo.similares con frecuencia similar en el tiempo.

Síntomas usualmente comienzan con baja intensidad, Síntomas usualmente comienzan con baja intensidad, se incrementan en 2 – 3 minutos hasta un total de < de se incrementan en 2 – 3 minutos hasta un total de < de 15 minutos(episodios de > de 30 minutos sugieren 15 minutos(episodios de > de 30 minutos sugieren IAM)IAM)

Estudio Angina EstableEstudio Angina Estable

Cuadro clínico

ECG Test de Provocación

Cintigrama Mioc

Eco Stress

Coronariografía

.

(+)

Test de Esfuerzo

Síndrome Coronario Síndrome Coronario AgudoAgudo

1680.- El principal determinante del pronóstico a 1680.- El principal determinante del pronóstico a largo plazo de un paciente diabético e hipertenso largo plazo de un paciente diabético e hipertenso que presentó hace un mes un infarto del miocardio que presentó hace un mes un infarto del miocardio de pared anteroseptal es:de pared anteroseptal es:

a) los hallazgos de la coronariografía.a) los hallazgos de la coronariografía.b) el estado de la función ventricular.b) el estado de la función ventricular.c) el grado de control de sus factores de riesgo.c) el grado de control de sus factores de riesgo.d) la presencia de angina.d) la presencia de angina.e) la presencia de extrasistolía ventricular.e) la presencia de extrasistolía ventricular.


1694.- La elevación máxima de las enzimas 1694.- La elevación máxima de las enzimas cardíacas antes de las 12 horas post trombolisis en cardíacas antes de las 12 horas post trombolisis en el infarto del miocardio, es sugerente de:el infarto del miocardio, es sugerente de:

a) infarto extenso.a) infarto extenso.b) trombolisis efectiva.b) trombolisis efectiva.c) infarto complicado.c) infarto complicado.d) pericarditis asociada.d) pericarditis asociada.e) trombolisis fallida.e) trombolisis fallida.


922.- ¿Cuál de las siguientes situaciones contraindica 922.- ¿Cuál de las siguientes situaciones contraindica la trombolisis en un infarto del miocardio?la trombolisis en un infarto del miocardio?

a) El dolor precordial tiene más de 1 hora de evolución.a) El dolor precordial tiene más de 1 hora de evolución.b) El paciente es diabético insulina dependiente.b) El paciente es diabético insulina dependiente.c) La CPK-MB no está alterada a las 3 horas de iniciado c) La CPK-MB no está alterada a las 3 horas de iniciado el dolor precordial.el dolor precordial.d) El paciente presenta una hipertensión arterial de d) El paciente presenta una hipertensión arterial de 165/95 mmHg.165/95 mmHg.e) El electrocardiograma revela infradesnivel de ST de e) El electrocardiograma revela infradesnivel de ST de

2,5 mm.2,5 mm.

Enfermedad CoronariaEnfermedad Coronaria

Formas de presentación:Formas de presentación: AsintomáticaAsintomática Angina crónica Angina crónica Sindrome Coronario agudo:Sindrome Coronario agudo:

Angina inestable Angina inestable IAM CESTIAM CESTIAM SEST IAM SEST Muerte súbitaMuerte súbita

SCA SESTSCA SEST

IntroducciónIntroducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en países industrializados y se espera que causa de muerte en países industrializados y se espera que también lo sean en los países en vías de desarrollo el año también lo sean en los países en vías de desarrollo el año 2020. 2020.

La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestación La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestación más prevalente y tiene una alta morbimortalidad. más prevalente y tiene una alta morbimortalidad.

Angina Inestable y el Infarto agudo al miocardio sin Angina Inestable y el Infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento del ST (IAM SEST), son las elevación del segmento del ST (IAM SEST), son las manifestaciones más comunes de esta enfermedad y son manifestaciones más comunes de esta enfermedad y son responsables aproximadamente de 1,5 millones de responsables aproximadamente de 1,5 millones de hospitalizaciones en USA cada añohospitalizaciones en USA cada año

DefiniciónDefinición

Angina inestable/ IAM SEST constituyen un síndrome clínico Angina inestable/ IAM SEST constituyen un síndrome clínico parte del SCA. parte del SCA.

SCA está caracterizado por un desbalance entre el aporte de SCA está caracterizado por un desbalance entre el aporte de oxigeno al miocardio y la demanda de este.oxigeno al miocardio y la demanda de este.

Generalmente, pero no siempre causado por enfermedad Generalmente, pero no siempre causado por enfermedad coronaria ateroesclerótica.coronaria ateroesclerótica.

Rotura o erosión de placa ATE Rotura o erosión de placa ATE Reducción de perfusión Reducción de perfusión miocárdicamiocárdica

ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline RevisionCirculation 2007;116;e148-e304; originally published online Aug 6, 2007.

DefiniciónDefinición

ECG: ECG: depresión del segmento ST o inversión de la onda T y/o depresión del segmento ST o inversión de la onda T y/o marcadores enzimáticos positivos de necrosis en ausencia de marcadores enzimáticos positivos de necrosis en ausencia de elevación del segmento ST.elevación del segmento ST.

Todo esto en un contexto clínico adecuado de angor o dolor Todo esto en un contexto clínico adecuado de angor o dolor equivalente.equivalente.

Se ha demostrado que 2/3 de los pacientes que llegan a tener un Se ha demostrado que 2/3 de los pacientes que llegan a tener un IAM CEST han experimentado síntomas característicos de IAM CEST han experimentado síntomas característicos de angina inestable a los cuales no les ha dado importancia.angina inestable a los cuales no les ha dado importancia.


Diagnóstico oportuno

Estratificación de riesgo

Tratamiento

Enfrentamiento médicoEnfrentamiento médico

Factores de riesgoFactores de riesgo

Tabaquismo Obesidad Dislipidemias HTA DM Falta de actividad física Consumo escaso de

frutas y verduras

Ingestión OH excesiva Índice psicosocial Historia familiar de E.

coronaria prematura Historia previa de AVE

o enfermedad vascular periférica

ClínicaClínica

Pacientes con historia de síndrome anginoso reciente (en reposo o brusco cambio de carácter),

Asociado a cambios ECG de tipo isquémico y/o

Elevación de marcadores de daño miocárdico

Examen físico:Congestión pulmonarHipotensión Insuficiencia mitral

transitoria DiaforesisEnfermedad carotídea

o periférica

Angina reposo • Angina en reposo y prolongada más de 20 min

• Angina de reciente comienzo, severidad clase III CCS

• Angina más frecuente, más prolongada, < umbral ( a clase III CCS)

Braunwald E. Circulation 1989; 80:410-4

Angina reciente

comienzo

Angina patrón

progresivo

Presentación clínica AIPresentación clínica AI

Angina inestable Secundaria: causada por algún motivo extra Angina inestable Secundaria: causada por algún motivo extra cardiaco, como anemia, infección, tirotoxicosis, o cardiaco, como anemia, infección, tirotoxicosis, o hipoxemia.hipoxemia.

Angina inestable primariaAngina inestable primaria

Angina Inestable Postinfarto: en las 2 semanas posteriores a Angina Inestable Postinfarto: en las 2 semanas posteriores a un infarto de miocardio documentado.un infarto de miocardio documentado.

Estratificación de riesgo - Estratificación de riesgo - TIMITIMI

Registro Nacional de Angina Inestable –Grupo GEMI

LaboratorioLaboratorio

CreatinFosfokinasa Biomarcador más utilizado en

pacientes con sospecha de SCA

Medición seriada cada 6 a 8 hr durante las primeras 24 hr.

CKT: valor máx. 12 y las 24 hr tras el inicio de los síntomas

CK-MB 10 y 18 hr CK-MB es menos sensible y

específica que las Troponinas.

Menor vida media que las troponinas nos permiten evaluar nuevos peak

Troponinas Troponina T o Troponina I

permiten determinar aquellos SCA de mayor riesgo.

La elevación de troponinas implica mayor inestabilidad de la placa y daño miocárdico.

Se ha asociado a aumento de mortalidad y complicaciones post SCA.

EKGEKG

Son indicación de mayor gravedad y peor pronóstico, la presencia de infradesnivel del segmento ST o las ondas T negativas simétricas.

El uso del ECG en combinación con las troponinas predice una peor evolución y mayor tasa de complicaciones.


AA: Aspirina y antianginosos (NTG): Aspirina y antianginosos (NTG)

BB: B-bloqueadores e Hipotensores: B-bloqueadores e Hipotensores

CC: Cigarrillo y Colesterol: Cigarrillo y Colesterol

DD: Dieta y DM: Dieta y DM

EE: Educación y Ejercicios: Educación y Ejercicios

Tratamiento antitrombótico: Aspirina Clopidogrel Heparinas:

No fraccionada e.v.Bajo peso molecular s.c.

Inhibidores IIb/IIIa



Reposo absoluto y monitorización continua Reposo absoluto y monitorización continua ((Clase IClase I nivel de nivel de evidencia C)evidencia C)

NTG sl. y luego ev. en caso de dolor NTG sl. y luego ev. en caso de dolor (Clase I nivel de evidencia B)(Clase I nivel de evidencia B) , , clase III en uso previo Sildenafilclase III en uso previo Sildenafil

Uso de O2 Uso de O2 (clase I nivel de evidencia B)(clase I nivel de evidencia B)Morfina en caso que el dolor no ceda con NTG o haya EPA Morfina en caso que el dolor no ceda con NTG o haya EPA (clase (clase

IIa nivel de evidencia B)IIa nivel de evidencia B)Betabloqueadores ev. y luego oral en ausencia de Betabloqueadores ev. y luego oral en ausencia de

contraindicaciones contraindicaciones (Clase I nivel de evidencia B)(Clase I nivel de evidencia B) IECA o ARAII en las primeras 24hrs en pacientes con FE < 40% IECA o ARAII en las primeras 24hrs en pacientes con FE < 40%

o congestión pulmonar o congestión pulmonar (nivel de evidencia A)(nivel de evidencia A)


Prevención Prevención secundariasecundaria

Antiplaquetarios

Betabloqueadores

Inhibidores de la ECA

Estatinas efecto pleiotrópico


Tratamiento a largo plazoTratamiento a largo plazo

Presión Arterial < 140/90 ó < 130/80 en Enf. Renal o Presión Arterial < 140/90 ó < 130/80 en Enf. Renal o Diabetes. Diabetes. (clase I nivel A)(clase I nivel A)

Hemoglobina Glicosilada < 7%. Hemoglobina Glicosilada < 7%. (clase I nivel B)(clase I nivel B)

Dejar de fumar Dejar de fumar (clase I nivel b)(clase I nivel b)

Control del peso IMC entre 18,5-24,9. Control del peso IMC entre 18,5-24,9. (clase Ia nivel B)(clase Ia nivel B)

Actividad física 30 a 60 min por día, mínimo 5 veces a la Actividad física 30 a 60 min por día, mínimo 5 veces a la semana. semana. (clase I nivel B)(clase I nivel B)

Educación al paciente. Educación al paciente. (clase I nivel C)(clase I nivel C)

Vacunación Influenza. Vacunación Influenza. (clase I nivel B)(clase I nivel B)

Alteración endotelial

Formación placa ateroesclerótica vulnerable

Inflamación Ruptura placa

Trombosis Activación plaquetaria Vasoconstricción

Reducción brusca de aporte de oxigeno miocárdico

Factores de riesgo coronario

Rev Chil Cardiol 2006; 25 (3): 339-349

HistoriaHistoria Dolor torácico/malestar que dura 10-20 min o más (no responde Dolor torácico/malestar que dura 10-20 min o más (no responde

totalmente a la nitroglicerina - epigástrico o interescapular).totalmente a la nitroglicerina - epigástrico o interescapular). Historia previa de enfermedad coronaria.Historia previa de enfermedad coronaria. Irradiación del dolor hacia el cuello, la mandíbula o brazo Irradiación del dolor hacia el cuello, la mandíbula o brazo

izquierdo.izquierdo. En pacientes ancianos, son frecuentes otras presentaciones En pacientes ancianos, son frecuentes otras presentaciones

como fatiga, disnea, mareos o síncope. como fatiga, disnea, mareos o síncope. No hay signos individuales de diagnóstico del IAMCESTNo hay signos individuales de diagnóstico del IAMCEST

Activación del sistema nervioso autónomo (palidez, Activación del sistema nervioso autónomo (palidez, sudoración) hipotensión o un pulso tenue. sudoración) hipotensión o un pulso tenue.

Irregularidades del pulso, bradicardia o taquicardia, tercer Irregularidades del pulso, bradicardia o taquicardia, tercer ruido y estertores basales.ruido y estertores basales.

Derivaciones y localización del Derivaciones y localización del

IAMIAM IAM anterior extenso I, aVL, V1 a V6IAM anterior extenso I, aVL, V1 a V6

IAM anterolateral I, aVL, V4 a V6IAM anterolateral I, aVL, V4 a V6

IAM anteroseptal V1 a V3IAM anteroseptal V1 a V3

IAM inferior II, III, aVFIAM inferior II, III, aVF

IAM posterior V7 a V8 e imagen enIAM posterior V7 a V8 e imagen en

espejo en V1 a V4espejo en V1 a V4

IAM V. derecho V3R y VR4IAM V. derecho V3R y VR4

Signos de reperfusión Signos de reperfusión coronariacoronaria

Clínico: Clínico: Desaparición del dolor anginoso o disminución Desaparición del dolor anginoso o disminución

significativa (50%) de él (evaluar escala 1–10 cada significativa (50%) de él (evaluar escala 1–10 cada 5’) dentro de 90 min5’) dentro de 90 min

ECG :ECG :Regresión del SD-ST en una > 50% dentro de 90 Regresión del SD-ST en una > 50% dentro de 90

min.min.Inversión onda T en las primeras 24 horasInversión onda T en las primeras 24 horas

Enzimático: Enzimático: Peak de CPK antes de 12 horasPeak de CPK antes de 12 horas

Tratamiento de SCA en Tratamiento de SCA en hospitalhospital

Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina, Aspirina (500 mg a masticar)Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina, Aspirina (500 mg a masticar) iECA o ARA2iECA o ARA2 Beta-bloqueadoresBeta-bloqueadores EstatinasEstatinas Heparina EV no fraccionada o Heparina de bajo peso Heparina EV no fraccionada o Heparina de bajo peso

molecular.molecular. Inhibidores GP IIb/IIIa Inhibidores GP IIb/IIIa Trombolíticos Trombolíticos dentro de las dentro de las 12 hr12 hr en SCA CEST!!! en SCA CEST!!! Angioplastía PercutáneaAngioplastía Percutánea Cirugía de Revascularización CoronariaCirugía de Revascularización Coronaria

Hipertensión arterial Hipertensión arterial esencialesencial

322.- En un paciente con hipertensión arterial 322.- En un paciente con hipertensión arterial esencial grado I, la primera etapa de tratamiento esencial grado I, la primera etapa de tratamiento consiste en:consiste en:

a) restricción de actividad física.a) restricción de actividad física.b) betabloqueadores.b) betabloqueadores.c) diuréticos tiazídicos.c) diuréticos tiazídicos.d) régimen hiposódico.d) régimen hiposódico.e) ansiolíticos.e) ansiolíticos.

HTA esencialHTA esencial HTAHTA es un aumento sostenido de la PA mayor o igual de 140 es un aumento sostenido de la PA mayor o igual de 140

mmHg para la PS y/o igual o mayor de 90 mmHg para la mmHg para la PS y/o igual o mayor de 90 mmHg para la PD(en > de 18á bajo condiciones estándar)PD(en > de 18á bajo condiciones estándar)

Límite arbitrario que permite dividir a la población en aquella Límite arbitrario que permite dividir a la población en aquella de bajo y de alto riesgode bajo y de alto riesgo

Hipertensos presentan mayor riesgo de padecer:Hipertensos presentan mayor riesgo de padecer: ACV: 10 vecesACV: 10 veces Insuficiencia coronaria: 5 vecesInsuficiencia coronaria: 5 veces ICC: 2-4 vecesICC: 2-4 veces IRC: 1.7 vecesIRC: 1.7 veces

La HTA, se expresa en el adulto mayor de 60 años en forma La HTA, se expresa en el adulto mayor de 60 años en forma de aumento aislado de PS. de aumento aislado de PS.

Factores Factores predisponentespredisponentes

Hipertensión*TabacoObesidad* (IMC >30 kg/m2)Vida sedentariaDislipemia*Diabetes mellitus*Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/minEdad (varones > 55 años, mujeres > 65 años)Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura

(en varones de < 55 años o mujeres < 65) Ingesta alcohólica excesiva Ingesta exagerada de sal

*Componentes del síndrome metabólico.

Algoritmo de tratamiento Algoritmo de tratamiento de la HTA de la HTA

Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (<140/90 mmHg ó <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica)

Elegir inicialmente un fármaco

Fármaco (s) para las situaciones específicas

Otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

Con indicaciones o contraindicaciones

específicas

Modificación del estilo de vida

Hipertensión grado 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg) Combinación de 2 fármacos en la

mayoría de las situaciones (generalmente diuréticos tiacídicos

y IECA, o ARA, o BB, or CCB)

Hipertensión grado 1 (PAS 140–159 or PAD 90–99

mmHg) Diuréticos tiazídicos en la mayoría

de los casos. Se puede considerar IECA, ARA,

BB, CCB, o combinación

Sin indicaciones o contraindicaciones

específicas

No se consiguen los objetivosde presión arterial

Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presión arterial.

Considerar la consulta con especialista en hipertensión.

Asociaciones de fármacos Asociaciones de fármacos aceptadasaceptadas

Diuréticos + Diuréticos + ββ-Bloqueo-Bloqueo Diuréticos + Diuréticos + ββ-Bloqueo + vasodilatadores arteriales-Bloqueo + vasodilatadores arteriales Diuréticos + IECADiuréticos + IECA ββ-Bloqueo + Bloqueadores del Ca-Bloqueo + Bloqueadores del Ca ΒΒ-Bloqueo + -Bloqueo + αα-Bloqueo-Bloqueo

HTA esencialHTA esencial

1717.- Paciente de 37 años, hipertenso de diagnóstico reciente. 1717.- Paciente de 37 años, hipertenso de diagnóstico reciente. Actualmente con PA de 140/100 mmHg. Exámenes de laboratorio: Actualmente con PA de 140/100 mmHg. Exámenes de laboratorio: orina con pH 5.2 y sin albuminuria, electrolitos plasmáticos Na orina con pH 5.2 y sin albuminuria, electrolitos plasmáticos Na 140 mEq/l, K 4,0 mEq/l y Cl 100 mEq/l, bicarbonato 25 mEq/l, 140 mEq/l, K 4,0 mEq/l y Cl 100 mEq/l, bicarbonato 25 mEq/l, glicemia 90 mg/dl, creatininemia 0.8 mg/dl, calcemia 9.0 mg/dl y glicemia 90 mg/dl, creatininemia 0.8 mg/dl, calcemia 9.0 mg/dl y uricemia 5.0 mg/dl. uricemia 5.0 mg/dl. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?¿Cuál es el diagnóstico más probable?

a) Síndrome de Cushinga) Síndrome de Cushingb) Aldosteronismo primariob) Aldosteronismo primarioc) Hipertensión esencialc) Hipertensión esenciald) Nefritis crónicad) Nefritis crónicae) Estenosis arterial renal bilaterale) Estenosis arterial renal bilateral

HTA

HTA ESENCIAL95%

HTA SECUNDARIA5%

Importancia de estudio etiológico completo

Características de “HTA inapropiada”Características de “HTA inapropiada”

Edad inicia < 30 y > 50 años Edad inicia < 30 y > 50 años

PA >180/110 mm Hg, uso de 3 o más fármacosPA >180/110 mm Hg, uso de 3 o más fármacos

Aparición precoz de complicacionesAparición precoz de complicaciones

HTA que se agrava en forma inexplicableHTA que se agrava en forma inexplicable

HTA de comienzo agudo, acelerada o malignaHTA de comienzo agudo, acelerada o maligna

Características indicativas de causas 2°Características indicativas de causas 2°

Hipokalemia no provocadaHipokalemia no provocada

Soplo abdominalSoplo abdominal

Crisis HTA con taquicardia, sudoración, cefaleaCrisis HTA con taquicardia, sudoración, cefalea

Historia familiar de enfermedad renal poliquísticaHistoria familiar de enfermedad renal poliquística

HTA refractaria a terapia generalmente efectivaHTA refractaria a terapia generalmente efectiva

Hipertensión arterial Hipertensión arterial secundariasecundaria

ALGUNOS ELEMENTOS CLÍNICOS SUGERENTES DE HIPERTENSIÓN SECUNDARIAALGUNOS ELEMENTOS CLÍNICOS SUGERENTES DE HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

CLAVE CLÍNICACLAVE CLÍNICA ETIOLOGÍA SUGERIDAETIOLOGÍA SUGERIDA

ANAMNESISANAMNESIS::EDAD: inicio de la HTA antes de los 35 ó después de los 55 años.EDAD: inicio de la HTA antes de los 35 ó después de los 55 años.Poliuria, nicturia.Poliuria, nicturia.

CUALQUIERA NEFROPATÍA CRÓNICACUALQUIERA NEFROPATÍA CRÓNICAHIPERMINERALOCORTICOIDISMOHIPERMINERALOCORTICOIDISMO

Pérdida de fuerza muscular, calambres, poliuria, nicturia,Pérdida de fuerza muscular, calambres, poliuria, nicturia, HIPERMINERALOCORTICOIDISMOHIPERMINERALOCORTICOIDISMO

Crisis de cefalea, palpitaciones, palidez, sudoración.Crisis de cefalea, palpitaciones, palidez, sudoración. FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

Uso de gestágenos, estrógenos o drogas hipertensógenas.Uso de gestágenos, estrógenos o drogas hipertensógenas. HIPERTENSIÓN POR DROGASHIPERTENSIÓN POR DROGAS

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO

Semiología de enfermedad endocrina.Semiología de enfermedad endocrina. ENDOCRINOPATÍAENDOCRINOPATÍA

Ausencia o retardo de pulsos femorales.Ausencia de otros pulsos.Ausencia o retardo de pulsos femorales.Ausencia de otros pulsos.COARTACIÓN AORTICACOARTACIÓN AORTICAENFERMEDAD DE TAKAYASUENFERMEDAD DE TAKAYASU

Masas abdominales.Masas abdominales. ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICAENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA

Soplos abdominales.Soplos abdominales. ESTENOSOS ARTERIA RENALESTENOSOS ARTERIA RENAL

LABORATORIO GENERALLABORATORIO GENERAL

Examen de orina alterado.Examen de orina alterado. NEFROPATÍANEFROPATÍA

Nitrógeno ureico y/o creatinina elevados.Nitrógeno ureico y/o creatinina elevados. NEFROPATÍANEFROPATÍA

Kalemia < 3,5 mEq/l en dieta con sal y sin diuréticos.Kalemia < 3,5 mEq/l en dieta con sal y sin diuréticos. HIPERMINERALOCORTICOIDISMOHIPERMINERALOCORTICOIDISMO

Hipokalemia < 3,0 mEq/l por diuréticos.Hipokalemia < 3,0 mEq/l por diuréticos. HIPERMINERALOCORTICOIDISMOHIPERMINERALOCORTICOIDISMO

Asimetría renal en ecotomografía o cualquier otro método de imágenes.Asimetría renal en ecotomografía o cualquier otro método de imágenes.ESTENOSIS DE ARTERIA RENALESTENOSIS DE ARTERIA RENALPIELONEFRITIS CRÓNICAPIELONEFRITIS CRÓNICA

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

Hipertensión Maligna.Hipertensión Maligna. CUALQUIERACUALQUIERA

Resistencia a la terapia.Resistencia a la terapia. CUALQUIERACUALQUIERA

Aumento de la severidad de la hipertensión.Aumento de la severidad de la hipertensión. CUALQUIERACUALQUIERA

Deterioro de la función renal con IEC.Deterioro de la función renal con IEC. ESTENOSIS DE ARTERIA RENALESTENOSIS DE ARTERIA RENAL

Crisis hipertensiva con beta bloqueadores, anestésicos, metoclopramida.Crisis hipertensiva con beta bloqueadores, anestésicos, metoclopramida. FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

Evolución del estudioEvolución del estudio

ATENCION PRIMARIAATENCION PRIMARIA

HTA RESISTENTEHTA RESISTENTE

ESPECIALISTAESPECIALISTA

Clínica

Laboratorio

Sospecha HTA Refractaria

Verdadera Según Patología

Sospechada

Paciente con Paciente con soplosoplo

““Los soplos son vibraciones auditivas prolongadas, Los soplos son vibraciones auditivas prolongadas, variable variables ens en intensidad, frecuencia, calidad, intensidad, frecuencia, calidad, configuración y duración”configuración y duración”

Mecanismos:Mecanismos:

- Flujo aumentado a través de las válvulas normales o - Flujo aumentado a través de las válvulas normales o

anormales.anormales.

- Disminución del calibre normal de la estructura.- Disminución del calibre normal de la estructura.

- Dilatación- Dilatación

- Interposición de tabiques o membranas al flujo normal.- Interposición de tabiques o membranas al flujo normal.

Paciente con Paciente con soplosoplo

Tiempo en que el soplo ocurreTiempo en que el soplo ocurre

Intensidad Intensidad

Forma Forma

Timbre (frecuencia)Timbre (frecuencia)

IrradiaciónIrradiación

Sitio de máxima intensidad del Sitio de máxima intensidad del soplosoplo

Variaciones con los cambios Variaciones con los cambios posturales y según algunas posturales y según algunas maniobrasmaniobras

Soplos Soplos

sistólicossistólicos

Eyectivos (mesosistólicos , en diamante)Eyectivos (mesosistólicos , en diamante)

Holosistólicos ( en meseta)Holosistólicos ( en meseta)

InocentesInocentes

Siempre patológicosSiempre patológicos

Insuficiencia válvula AVInsuficiencia válvula AV

CIVCIV

Patológicos Patológicos

Estenosis tractos de salida Estenosis tractos de salida o válvulas o válvulas

Sigmoídeas o hiperflujoSigmoídeas o hiperflujo

SoplosSoplos

diastólicosdiastólicos

Protodiastólico (en decrescendo)Protodiastólico (en decrescendo)

Foco pulmonar y aórticoFoco pulmonar y aórtico

Insuficiencia válvulas Insuficiencia válvulas sigmoídeas.sigmoídeas.

Mesodiastólicos o rodadaMesodiastólicos o rodada

PresistólicoPresistólico

Estenosis o hiperflujo de válvulas AVEstenosis o hiperflujo de válvulas AV

Estenosis severa de válvulas AVEstenosis severa de válvulas AV

Siempre Siempre patológicos!patológicos!

SOPLO INOCENTE / SOPLO PATOLÓGICO

Sistólicos eyectivos en Sistólicos eyectivos en diamante diamante

Baja intensidad(1 a 3)Baja intensidad(1 a 3)

Poco o no irradiadoPoco o no irradiado

Musical o piolanteMusical o piolante

VariableVariable

Paciente asintomáticoPaciente asintomático

Todos los diastólicosTodos los diastólicos

Los continuos (No el Los continuos (No el Hum venoso)Hum venoso)

Los holosistólicosLos holosistólicos

Soplo intenso con Soplo intenso con frémito (grado 4 o > )frémito (grado 4 o > )

Asociado con anomalías Asociado con anomalías en el resto del examen en el resto del examen físico sugerentes de físico sugerentes de cardiopatía.cardiopatía.

Insuficiencia Insuficiencia mitralmitral Tratamiento precozTratamiento precoz EcocardiografíaEcocardiografía MS 1.8% añoMS 1.8% año Causas más frec: prolapso valvular mitral, Enf. reumática, Causas más frec: prolapso valvular mitral, Enf. reumática,

degeneración mixomatosa, 2ª a miocardiopatíadegeneración mixomatosa, 2ª a miocardiopatía IM Ag: IAM, EI, TraumatismoIM Ag: IAM, EI, Traumatismo Tto: vasodilatadores (iECA, HLZ, NFD), digoxina, diuréticos, Tto: vasodilatadores (iECA, HLZ, NFD), digoxina, diuréticos,

nitratosnitratos De preferencia, reparación valvular mitralDe preferencia, reparación valvular mitral

Estenosis Estenosis aórticaaórtica

898.- Hombre de 63 años con antecedentes de soplo 898.- Hombre de 63 años con antecedentes de soplo sistólico detectado hace 8 años, consulta por haber sistólico detectado hace 8 años, consulta por haber presentado un síncope durante ejercicio intenso.presentado un síncope durante ejercicio intenso.¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del síncope?síncope?

a) Origen vaso-vagala) Origen vaso-vagalb) Bloqueo aurículo-ventricularb) Bloqueo aurículo-ventricularc) Infarto del miocardioc) Infarto del miocardiod) Insuficiencia mitrald) Insuficiencia mitrale) Estenosis aórticae) Estenosis aórtica

Estenosis Estenosis aórticaaórtica Tratamiento quirúrgico al aparecer síntomasTratamiento quirúrgico al aparecer síntomas EcocardiografíaEcocardiografía Angina Angina Síncope Síncope Disnea Disnea Causas más frec: calcificación degenerativa, válvula Causas más frec: calcificación degenerativa, válvula

bicúspide, enfermedad reumáticabicúspide, enfermedad reumática Tto: B-bloqueadores, digoxina, diuréticosTto: B-bloqueadores, digoxina, diuréticos Vasodilatadores arteriales: contraindicados!Vasodilatadores arteriales: contraindicados!

Estenosis mitralEstenosis mitral

EcocardiografíaEcocardiografía Disnea, tos, signos de congestión pulmonarDisnea, tos, signos de congestión pulmonar Causas más frec: Enfermedad reumática, calcificaciones del Causas más frec: Enfermedad reumática, calcificaciones del

aparato valvular, trast. del tej. conectivoaparato valvular, trast. del tej. conectivo Comúnmente asociado a FAComúnmente asociado a FA Tto: vasodilatadores, digoxina, diuréticos, nitratos, TACO?Tto: vasodilatadores, digoxina, diuréticos, nitratos, TACO? Reparación o recambio valvular mitralReparación o recambio valvular mitral

Insuficiencia Insuficiencia áorticaáortica

26.- ¿Cuál de los siguientes tratamientos sería 26.- ¿Cuál de los siguientes tratamientos sería recomendable en un paciente de 60 años con recomendable en un paciente de 60 años con insuficiencia aórtica severa? insuficiencia aórtica severa?

a) Sólo bloqueadores de enzima de conversióna) Sólo bloqueadores de enzima de conversiónb) Recambio valvular aórticob) Recambio valvular aórticoc) Plastía con balónc) Plastía con balónd) Plastía quirúrgicad) Plastía quirúrgicae) Betabloqueadores.e) Betabloqueadores.

Insuficiencia Insuficiencia áorticaáortica Tratamiento precozTratamiento precoz EcocardiografíaEcocardiografía Presentación insidiosaPresentación insidiosa IA Ag: IC grave y shock cardiogénicoIA Ag: IC grave y shock cardiogénico Causas más frec: enfermedad reumática, EI, traumatismos, Causas más frec: enfermedad reumática, EI, traumatismos,

conectivopatías, válvula bicúspide congénita, disecciónconectivopatías, válvula bicúspide congénita, disección Tto: causas subyacentes, vasodilatadores (iECA, HLZ, NFD), Tto: causas subyacentes, vasodilatadores (iECA, HLZ, NFD),

digoxina, diuréticos.digoxina, diuréticos. IA Ag: cirugía urgenciaIA Ag: cirugía urgencia

Enfermedad Enfermedad ReumáticaReumática

Es una enfermedad secundaria a una faringoamigdalitis Es una enfermedad secundaria a una faringoamigdalitis estreptocócica, la cual afectará distintos órganos, entre los estreptocócica, la cual afectará distintos órganos, entre los cuales esta el corazón, que es el único lugar donde deja daño cuales esta el corazón, que es el único lugar donde deja daño permanente.permanente.

El episodio de Enfermedad Reumática (ER) activa se inicia a El episodio de Enfermedad Reumática (ER) activa se inicia a partir de una faringoamigdalitis de etiología estreptocócica partir de una faringoamigdalitis de etiología estreptocócica (EBHG-A), que luego de un período de latencia de 10 a 35 días (EBHG-A), que luego de un período de latencia de 10 a 35 días se hace activa. se hace activa.

CRITERIOS MAYORES Poliartritis: más frecuente. Poliartritis

asimétrica de grandes articulaciones y migratoria. Buena respuesta a la aspirina.

Carditis: Segundo en frecuencia Pericarditis Miocarditis Compromiso del endocardio válvulas más afectadas son la Mitral y

Aórtica. En la fase aguda sólo se produce insuficiencia.

Corea menor (de Sydenham): 10-15% de los casos. Movimientos involuntarios, incoordinados uni o bilaterales. Hay inestabilidad emocional e hipotonía muscular. Son autolimitados, pueden durar semanas o meses y eventualmente recurrir.

Nódulos subcutáneos: en 2% de los casos. Se presentan en las superficies extensoras.

Eritema marginado: en 1-2% de los casos. Máculas que se extienden rápidamente, una zona central descamada y un borde rojo irregular que no tarda mas de tres días en desaparecer, de preferencia en el tronco y raíz de las extremidades.

CRITERIOS MENORES Fiebre: Criterio inespecífico, generalmente

no superior a 39 Cº Exámenes de laboratorio sugerentes de

inflamación: Aumento de la VHS, casi siempre 50 mm/hr. Proteínas C reactiva (+). Leucocitosis

Artralgias: mismas características de la artritis, es decir, migratoria y de grandes articulaciones.

Aumento del intervlalo PR: Debido BAV de 1º grado, producido por daños directo de las estreptolisinas sobre el tejido conductor del corazón.

Antecedentes de ER anterior.

EVIDENCIA DE INFECCIÓN ESTREPTOCÓCICA 1.- Episodio antiguo o actual de Escarlatina.2.- Cultivos de estreptococos en frotis faringeo.3.- Anticuerpos anti-estreptocos

Antiestreptolisina (más de 500 U).Anti-DNAasa

Un diagnostico es positivo cuando existan evidencias de infecciones estreptocócica y: 2 criterios mayores 1 criterio mayor y 2 menores

Reposo relativoReposo relativo Tratar el cuadro infeccioso faringeo: PNC-BZ 1.200.000, o 600.000 U en Tratar el cuadro infeccioso faringeo: PNC-BZ 1.200.000, o 600.000 U en

individuos con menos de 30 Kg.individuos con menos de 30 Kg. Tratamiento antiinflamatorio: en la artritis, en ausencia de carditis o cuando Tratamiento antiinflamatorio: en la artritis, en ausencia de carditis o cuando

ésta es leve, con el uso de AAS. En carditis moderadas y severas esta ésta es leve, con el uso de AAS. En carditis moderadas y severas esta indicado Prednisona 1-2 mg/Kg. por 10 días en la moderada, y períodos más indicado Prednisona 1-2 mg/Kg. por 10 días en la moderada, y períodos más largos en la severa.largos en la severa.

Tratamiento del Corea: BDZ o anticonvulsivantesTratamiento del Corea: BDZ o anticonvulsivantes Profilaxis de las recidivas: La recidiva es más frecuente:Profilaxis de las recidivas: La recidiva es más frecuente:

1. Cuando la secuela cardíaca es más severa1. Cuando la secuela cardíaca es más severa

2. En los primeros 5 años que siguen a un episodio agudo2. En los primeros 5 años que siguen a un episodio agudo

3. En los pacientes de menor edad3. En los pacientes de menor edad

4. En los pacientes con varios episodios de ERA4. En los pacientes con varios episodios de ERA

5. En la profilaxis de recidivas insatisfactoria o con sulfas5. En la profilaxis de recidivas insatisfactoria o con sulfas

6. En quienes viven en condiciones de hacinamiento.6. En quienes viven en condiciones de hacinamiento.

La prevención se efectúa con PNC- BZ cada 28 días, por 5 años y durante toda La prevención se efectúa con PNC- BZ cada 28 días, por 5 años y durante toda la vida si tiene daño cardíaco. Si esta se efectúa en niños, debe darse como la vida si tiene daño cardíaco. Si esta se efectúa en niños, debe darse como mínimo hasta los 18 años. Alérgicos a la PNC, la elección es sulfadiazina mínimo hasta los 18 años. Alérgicos a la PNC, la elección es sulfadiazina 1g/día (0.5 g/día si pesa menos de 30 Kg) o macrólidos1g/día (0.5 g/día si pesa menos de 30 Kg) o macrólidos

Endocarditis Endocarditis InfecciosaInfecciosa

1688.- ¿Cuál es el antibiótico de elección para la 1688.- ¿Cuál es el antibiótico de elección para la profilaxis de endocarditis infecciosa en un paciente profilaxis de endocarditis infecciosa en un paciente que va a ser sometido a un procedimiento dental?que va a ser sometido a un procedimiento dental?

a) Gentamicinaa) Gentamicinab) Azitromicinab) Azitromicinac) Clindamicinac) Clindamicinad) Amoxicilinad) Amoxicilinae) Vancomicinae) Vancomicina

Endocarditis Endocarditis infecciosainfecciosa

““Es un proceso inflamatorio-infeccioso que afecta Es un proceso inflamatorio-infeccioso que afecta más frecuentemente al endocardio valvular, pero más frecuentemente al endocardio valvular, pero que también puede afectar al mural o al endoarterio que también puede afectar al mural o al endoarterio (endoarteritis), localizándose tanto en defectos (endoarteritis), localizándose tanto en defectos congénitos como adquiridos, válvulas protésicas, congénitos como adquiridos, válvulas protésicas, fístulas arteriovenosas y aneurismas.”fístulas arteriovenosas y aneurismas.”

Endocarditis Endocarditis infecciosainfecciosa Sospecha diagnósticaSospecha diagnóstica

Síntomas generales (40-75%): febrículas, disminución de peso, Síntomas generales (40-75%): febrículas, disminución de peso, sudoración, asteniasudoración, astenia

Disnea (por fenómenos congestivos)Disnea (por fenómenos congestivos) Aparición de nuevos soplos (mayor significación) o cambio en la Aparición de nuevos soplos (mayor significación) o cambio en la

característica de estos (80-85%). característica de estos (80-85%). Fiebre (80-90%), puede estar ausente en pacientes ancianos, Fiebre (80-90%), puede estar ausente en pacientes ancianos,

urémicos o que han recibido antibióticos previamenteurémicos o que han recibido antibióticos previamente Signos de insuficiencia cardíaca (10-40%)Signos de insuficiencia cardíaca (10-40%) Petequias con centro pálido (10-40%) Petequias con centro pálido (10-40%) presentes en conjuntivas, presentes en conjuntivas,

mucosa bucal, paladar, extremidades;mucosa bucal, paladar, extremidades; y que pueden continuar y que pueden continuar apareciendo tras la iniciación del tratamientoapareciendo tras la iniciación del tratamiento

Hemorragias en astillas (subungueales)Hemorragias en astillas (subungueales) Nódulos de Osler: nódulos dolorosos en los pulpejos de los dedos Nódulos de Osler: nódulos dolorosos en los pulpejos de los dedos

(2-15%)(2-15%) Manchas de Janeway: Manchas de Janeway: lesiones eritematosas, indoloras en palmas o lesiones eritematosas, indoloras en palmas o

plantasplantas (2-15%) (2-15%)

Endocarditis Endocarditis InfecciosaInfecciosa Manchas de Roth en el fondo de ojo: hemorragias retinales con Manchas de Roth en el fondo de ojo: hemorragias retinales con

centro pálido (2-15%)centro pálido (2-15%) Dedos en palillo de tambor (10-20%)Dedos en palillo de tambor (10-20%) Esplenomegalia (15-50%), por respuesta linfoproliferativaEsplenomegalia (15-50%), por respuesta linfoproliferativa Compromiso músculo-esqueléticos: Compromiso músculo-esqueléticos: artralgias, mialgias, artritis, artralgias, mialgias, artritis,

dolor lumbar, etc.dolor lumbar, etc. Signos propios del territorio embolizado (20-50%)Signos propios del territorio embolizado (20-50%) Insuficiencia renal: por glomerulonefritis, fenómenos Insuficiencia renal: por glomerulonefritis, fenómenos

tromboembólicos y toxicidad por tratamiento antibióticotromboembólicos y toxicidad por tratamiento antibiótico Compromiso neurológico: AVE isquémico, hemorrágicos (por Compromiso neurológico: AVE isquémico, hemorrágicos (por

aneurismas micóticos, abscesos cerebrales, meningitis séptica aneurismas micóticos, abscesos cerebrales, meningitis séptica o asépticao aséptica

Endocardtitis Endocardtitis InfecciosaInfecciosa LeucocitosisLeucocitosis Anemia normocítica Anemia normocítica Elevación de la VHSElevación de la VHS ProteinuriaProteinuria MicrohematuriaMicrohematuria HipergammaglobulinemiaHipergammaglobulinemia HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia Presencia de factor reumatoide Presencia de factor reumatoide

(50%) (EBSA)(50%) (EBSA) Descenso de las fracciones Descenso de las fracciones

iniciales del complemento (5-iniciales del complemento (5-10%)10%)

EcocardiografíaEcocardiografía Hemocultivos (35% negativos)Hemocultivos (35% negativos)

Endocarditis Endocarditis infecciosainfecciosa Tratamiento inicial y derivaciónTratamiento inicial y derivación

- Estabilización hemodinámica- Estabilización hemodinámica

- Toma de exámenes pertinentes- Toma de exámenes pertinentes

- En caso de mala evolución clínica, duda diagnóstica, derivar - En caso de mala evolución clínica, duda diagnóstica, derivar en forma precozen forma precoz

Tromboembolismo Tromboembolismo PulmonarPulmonar

911.-¿Cuál es el mejor examen para confirmar el 911.-¿Cuál es el mejor examen para confirmar el diagnóstico de embolía pulmonar?diagnóstico de embolía pulmonar?

a) Presión parcial de oxígeno en sangre arteriala) Presión parcial de oxígeno en sangre arterialb) Radiografía de tóraxb) Radiografía de tóraxc) Cintigrafía pulmonar por perfusión e c) Cintigrafía pulmonar por perfusión e inhalacióninhalaciónd) Electrocardiogramad) Electrocardiogramae) Arteriografía pulmonare) Arteriografía pulmonar

Tromboembolismo Tromboembolismo PulmonarPulmonar

La enfermedad tromboembólica pulmonar (TEP) es la La enfermedad tromboembólica pulmonar (TEP) es la tercera en frecuencia entre las enfermedades tercera en frecuencia entre las enfermedades cardiovasculares y es una importante causa de mortalidad.cardiovasculares y es una importante causa de mortalidad.

El TEP masivo agudo es una entidad claramente distinguible El TEP masivo agudo es una entidad claramente distinguible dentro de la enfermedad tromboembólica y constituye una dentro de la enfermedad tromboembólica y constituye una emergencia médica con un pronóstico reservado, que hasta emergencia médica con un pronóstico reservado, que hasta hace unos pocos años no tenía un tratamiento capaz de hace unos pocos años no tenía un tratamiento capaz de cambiar en forma significativa el curso de la enfermedad.cambiar en forma significativa el curso de la enfermedad.

La mortalidad global del TEP no supera el 8%, cifra que La mortalidad global del TEP no supera el 8%, cifra que contrasta con la observada en el TEP masivo, en el que contrasta con la observada en el TEP masivo, en el que bordea el 60% - 70%. bordea el 60% - 70%.

Triada de VirchowTriada de Virchow Ectasia venosa Ectasia venosa

- Insuficiencia cardíaca- Insuficiencia cardíaca - Insuficiencia venosa- Insuficiencia venosa

- Inmovilización de extremidades- Inmovilización de extremidades - Reposo en cama- Reposo en cama

- Obesidad- Obesidad - Embarazo- Embarazo

Daño de la capa íntima de los vasos Daño de la capa íntima de los vasos

- Traumatismos- Traumatismos - Quemaduras- Quemaduras

- Cirugía local- Cirugía local - Infecciones.- Infecciones.

Aumento de la coagulabilidad Aumento de la coagulabilidad

- Puerperio- Puerperio - Cirugía mayor- Cirugía mayor

- Cáncer- Cáncer - Uso de anticonceptivos- Uso de anticonceptivos

- Síndromes de hipercoagulabilidad- Síndromes de hipercoagulabilidad

ClínicaClínica No hay signos y síntomas específicos de TEPNo hay signos y síntomas específicos de TEP Los síntomas más comunes son :Los síntomas más comunes son :

Disnea (73%)Disnea (73%) Dolor pleurítico (66%)Dolor pleurítico (66%) Tos (37%)Tos (37%) Hemoptisis (13%)Hemoptisis (13%)

Los signos más comunes :Los signos más comunes : Taquipnea (70%)Taquipnea (70%) Taquicardia (30%)Taquicardia (30%) R4 (24%)R4 (24%) R2 acentuado (23%)R2 acentuado (23%) FiebreFiebre

En pacientes con TEP masivo se pueden ver signos de falla ventricular derecha.En pacientes con TEP masivo se pueden ver signos de falla ventricular derecha. Pacientes con TEP no tienen necesariamente signos de TVP al momento del Pacientes con TEP no tienen necesariamente signos de TVP al momento del

diagnósticodiagnóstico Alrededor del 40% de pacientes con TVP presentan TEP, pero de éstos hasta un Alrededor del 40% de pacientes con TVP presentan TEP, pero de éstos hasta un

tercio pueden ser asintomáticos.tercio pueden ser asintomáticos.

LaboratorioLaboratorio Puede encontrarse LDH y VHS elevadas y leucocitosis.Puede encontrarse LDH y VHS elevadas y leucocitosis. Gases ArterialesGases Arteriales

Escasa utilidad.Escasa utilidad. Por lo general muestran hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria.Por lo general muestran hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria. Pacientes con Sat O2 bajo 95% tienen mayor riesgo de complicaciones.Pacientes con Sat O2 bajo 95% tienen mayor riesgo de complicaciones.

BNP BNP La magnitud de la elevación del BNP se correlaciona con complicaciones La magnitud de la elevación del BNP se correlaciona con complicaciones

y hospitalización prolongada.y hospitalización prolongada. >90pg/mL se asoció a mayor mortalidad, necesidad de VM, uso de DVA y >90pg/mL se asoció a mayor mortalidad, necesidad de VM, uso de DVA y

trombolisis.trombolisis. TroponinasTroponinas

Troponina I y T se encuentran elevadas en el 30-50% de los pacientes Troponina I y T se encuentran elevadas en el 30-50% de los pacientes con TEP masivo.con TEP masivo.

Dado a una falla ventricular derecha . Dado a una falla ventricular derecha . No es útil para diagnóstico, pero se asocia a peor pronóstico.No es útil para diagnóstico, pero se asocia a peor pronóstico.

Exámenes Exámenes ComplementariosComplementarios

ElectrocardiogramaElectrocardiograma 70% de los pacientes con TEP tiene alteraciones en el ECG, la mayoría inespecíficas.70% de los pacientes con TEP tiene alteraciones en el ECG, la mayoría inespecíficas. Alteraciones “clásicas” o signo de McGinn-White :Alteraciones “clásicas” o signo de McGinn-White :

S1 Q3 T3S1 Q3 T3 HVDHVD BCRD de aparición recienteBCRD de aparición reciente

Radiografía de TóraxRadiografía de Tórax Una radiografía de tórax normal o casi normal en un paciente disneico sugiere un TEP.Una radiografía de tórax normal o casi normal en un paciente disneico sugiere un TEP. Pueden presentarse muchas alteraciones, pero la mayoría inespecíficasPueden presentarse muchas alteraciones, pero la mayoría inespecíficas Su mayor utilidad radica en descartar otras causas de disnea.Su mayor utilidad radica en descartar otras causas de disnea. Atelectasias , derrame pleural o infiltrados parenquimatosos se ven en alrededor del 50% .Atelectasias , derrame pleural o infiltrados parenquimatosos se ven en alrededor del 50% . Una arteria pulmonar prominente con oligohemia periférica (signo de Westermark) o áreas de Una arteria pulmonar prominente con oligohemia periférica (signo de Westermark) o áreas de

opacidades pleurales (joroba de Hampton ) son poco frecuentes.opacidades pleurales (joroba de Hampton ) son poco frecuentes.

Cintigrama VQCintigrama VQ Útil en pacientes con alta probabilidad clínica de TEPÚtil en pacientes con alta probabilidad clínica de TEP Un cintigrama normal prácticament excluye TEP signifacativo.Un cintigrama normal prácticament excluye TEP signifacativo.

Signos de Westermark y Joroba Signos de Westermark y Joroba de Hamptonde Hampton

Doppler EEIIDoppler EEII Alrededor del 30% de pacientes con TEP no presentan TVP al momento del diagnóstico. Alrededor del 30% de pacientes con TEP no presentan TVP al momento del diagnóstico.

Dímero DDímero D Producto de la degradación de la fibrinaProducto de la degradación de la fibrina Niveles > 500ng/mL son anormalesNiveles > 500ng/mL son anormales Buen valosr predictivo negativo y sensiblidad, pero mala especificidad.Buen valosr predictivo negativo y sensiblidad, pero mala especificidad.

AngiografíaAngiografía La angiografía pulmonar selectiva es el examen más específico del que se dispone para establecer el La angiografía pulmonar selectiva es el examen más específico del que se dispone para establecer el

diagnóstico definitivo de TEP y puede detectar émbolos de tan sólo 1 a 2 mmdiagnóstico definitivo de TEP y puede detectar émbolos de tan sólo 1 a 2 mm

Una angiografía negativa excluye la prescencia de un TEP clínicamente significativoUna angiografía negativa excluye la prescencia de un TEP clínicamente significativo La angiografía pulmonar es el examen de primera elección en el paciente hospitalizado con La angiografía pulmonar es el examen de primera elección en el paciente hospitalizado con

hemodinamia comprometida o con claros factores de riesgo o alta sospecha clínica de embolía hemodinamia comprometida o con claros factores de riesgo o alta sospecha clínica de embolía pulmonarpulmonar

ManejoManejo

Resucitación inicial.Resucitación inicial.

Anticoagulación.Anticoagulación.Heparinas de bajo peso molecular.Heparinas de bajo peso molecular.Heparinas no fraccionadas.Heparinas no fraccionadas.Cumarínicos.Cumarínicos.

Trombolísis.Trombolísis.

Embolectomía.Embolectomía.

Tratamiento Tratamiento anticoagulanteanticoagulante

1710.- ¿Qué pacientes con prótesis valvular mitral 1710.- ¿Qué pacientes con prótesis valvular mitral mecánica tienen indicación de tratamiento mecánica tienen indicación de tratamiento anticoagulante oral permanente, con derivados anticoagulante oral permanente, con derivados cumarínicos?cumarínicos?

a) Aquellos con fibrilación auricular crónicaa) Aquellos con fibrilación auricular crónicab) Aquellos con antecedentes de cuadros b) Aquellos con antecedentes de cuadros embólicosembólicosc) Todos, aún cuando tengan ritmo sinusalc) Todos, aún cuando tengan ritmo sinusald) Aquellos que presentan crecimiento auriculard) Aquellos que presentan crecimiento auriculare) Los mayores de 70 añose) Los mayores de 70 años

Tratamiento Tratamiento anticoagulanteanticoagulante Heparina: actúa a nivel de la ATIII Anticoagulantes orales: actúan a nivel de la síntesis de

factores dependientes de vit K(II, VII, IX, X, prot C y Prot S)

Síndrome Aórtico Síndrome Aórtico agudoagudo

2006.- Hombre de 55 años presenta dolor 2006.- Hombre de 55 años presenta dolor retroesternal intenso irradiado al dorso, de 4 horas retroesternal intenso irradiado al dorso, de 4 horas de evolución. Al examen se encuentra asimetría de de evolución. Al examen se encuentra asimetría de pulsos en extremidades superiores. pulsos en extremidades superiores. Electrocardiograma normal.Electrocardiograma normal.¿Cuál es el diagnóstico más probable? ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

a) Disección aórtica a) Disección aórtica b) Infarto agudo al miocardio sin supradesnivel STb) Infarto agudo al miocardio sin supradesnivel STc) Neumotórax a tensión c) Neumotórax a tensión d) Embolia pulmonar d) Embolia pulmonar e) Pericarditis agudae) Pericarditis aguda

Síndrome Aórtico Síndrome Aórtico agudoagudo

320.- Un paciente de 50 años, hipertenso, inicia 320.- Un paciente de 50 años, hipertenso, inicia cuadro de dolor torácico con intensidad máxima cuadro de dolor torácico con intensidad máxima inmediata, irradiado al dorso y a ambos brazos. Al inmediata, irradiado al dorso y a ambos brazos. Al examen hay un soplo de insuficiencia aórtica.examen hay un soplo de insuficiencia aórtica.La primera posibilidad diagnóstica es:La primera posibilidad diagnóstica es:

a) infarto miocárdicoa) infarto miocárdicob) disección aórticab) disección aórticac) embolía pulmonarc) embolía pulmonard) neumotórax espontáneod) neumotórax espontáneoe) espasmo esofágico difusoe) espasmo esofágico difuso

Disección aórticaDisección aórtica

El síndrome aórtico agudo es un proceso agudo de la El síndrome aórtico agudo es un proceso agudo de la pared aórtica que afecta a la capa media; incluye la pared aórtica que afecta a la capa media; incluye la úlcera penetrante, el hematoma intramural y la úlcera penetrante, el hematoma intramural y la disección aórticadisección aórtica.. La disección aórtica es la forma más frecuente y más grave La disección aórtica es la forma más frecuente y más grave

del síndrome aórtico agudo, con una mortalidad que supera del síndrome aórtico agudo, con una mortalidad que supera el 60% en la primera semana de evolución si no se inicia el el 60% en la primera semana de evolución si no se inicia el

tratamiento adecuado rápidamente.tratamiento adecuado rápidamente. Peak de incidencia ocurre entre la 6ª y 7ª década de la Peak de incidencia ocurre entre la 6ª y 7ª década de la

vida.vida.

Más común en hombres 2:1Más común en hombres 2:1Tratamiento inicial y derivaciónTratamiento inicial y derivación

ClasificaciónClasificación

Sospecha diagnósticaSospecha diagnóstica Dolor típico: dolor torácico

intenso, súbito y “desgarrador” con irradiación a región interescapular y en la dirección hacia la que avanza el hematoma disecante

Manifestaciones vasovagales. HTA (hipotensión si rotura). Asimetría de pulsos. Síntomas compresivos de

estructuras adyacentes. Sangrado (ruptura de la pared). Síntomas isquémicos

migratorios: ACV Insuficiencia aórtica aguda ,

IAM , paraplejia, síncope y ausencia de pulsos.

Rx Tórax: Silueta Aórtica ensanchada. Mediastino ancho. Signo del calcio:

desplazamiento del calcio intimal >1cm desde la capa Ao más externa.

http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cemerg%5Cimages%5CLarge%5C29131CXR-3.jpg&template=izoom2

Manejo inicialManejo inicial

Estabilización hemodinámicaEstabilización hemodinámica Uso precoz de Uso precoz de -bloqueo ev (Labetalol) para lograr FC 50-60x`y -bloqueo ev (Labetalol) para lograr FC 50-60x`y

PAM entre 60 - 70 mmHg.PAM entre 60 - 70 mmHg. Nitroprusiato de Na+ sólo después de utilizar BBNitroprusiato de Na+ sólo después de utilizar BB Debe evaluarse perfusión de órganos.Debe evaluarse perfusión de órganos. Dolor: Morfina evDolor: Morfina ev DerivarDerivar Cirugía urgencia es requerida en disección tipo ACirugía urgencia es requerida en disección tipo A Tratamiento definitivo de disección aórtica tipo B esta menos claroTratamiento definitivo de disección aórtica tipo B esta menos claro

Todos los pacientes con sospecha disección torácica deben tener Todos los pacientes con sospecha disección torácica deben tener ECGECG

Pericarditis agudaPericarditis aguda

1693.- ¿Cuál es el diagnóstico más probable en un 1693.- ¿Cuál es el diagnóstico más probable en un paciente con compromiso del estado general, paciente con compromiso del estado general, hipotensión, pulso paradójico y yugulares hipotensión, pulso paradójico y yugulares distendidas?distendidas?

a) Tromboembolismo pulmonara) Tromboembolismo pulmonarb) Pericarditis agudab) Pericarditis agudac) Derrame pericardicoc) Derrame pericardicod) Taponamiento cardíacod) Taponamiento cardíacoe) Tetralogía de Fallote) Tetralogía de Fallot


““Inflamación de curso agudo del pericardio, Inflamación de curso agudo del pericardio, con evolución menor a 6 semanas.” con evolución menor a 6 semanas.”

Etiología: Etiología: InfecciosaInfecciosa (viral(viralCoxsackie)Coxsackie), , idiopáticaidiopática, , IAM, neoplasias, autoinmunes, drogas, IAM, neoplasias, autoinmunes, drogas, trauma, radiación, metabólicas. trauma, radiación, metabólicas.

Pericarditis agudaPericarditis aguda Sospecha diagnóstica: Principalmente en hombres jóvenesSospecha diagnóstica: Principalmente en hombres jóvenes

Dolor torácicoDolor torácico Agudo, tipo puntada, retroesternalAgudo, tipo puntada, retroesternal

Aumenta con la inspiración, tos y decúbito supinoAumenta con la inspiración, tos y decúbito supino

Disminuye al inclinarse hacia adelanteDisminuye al inclinarse hacia adelante

Fiebre, variable según etiologíaFiebre, variable según etiología Roce pericárdicoRoce pericárdico

Presentes en el 85% de los casosPresentes en el 85% de los casos

Patognomónicos de pericarditisPatognomónicos de pericarditis

Auscultación en 3 tiempos Auscultación en 3 tiempos

EvanescentesEvanescentes

Elevaciones difusas del ST en el ECG y descenso del PRElevaciones difusas del ST en el ECG y descenso del PR


Radiografía de TóraxRadiografía de Tórax Generalmente normalGeneralmente normal Aumento de la silueta Aumento de la silueta

cardiaca, en forma de “pera cardiaca, en forma de “pera de agua” si existe derrame de agua” si existe derrame considerableconsiderable

Hemograma y VHSHemograma y VHS Leucocitosis y elevación Leucocitosis y elevación

moderada de VHSmoderada de VHS

Enzimas cardíacasEnzimas cardíacas Normales o con elevación Normales o con elevación

leveleve

Pericarditis agudaPericarditis aguda Tratamiento inicial y derivaciónTratamiento inicial y derivación

Mayoría presenta cuadros no complicados y autolimitadosMayoría presenta cuadros no complicados y autolimitados

En 70-80% de los casos hay mejoría espontánea entre 2-6 semEn 70-80% de los casos hay mejoría espontánea entre 2-6 sem ReposoReposo Antiinflamatorios:Antiinflamatorios:

ASAASA (1 gr c/6 hr. Útil en pericarditis post-IAM)(1 gr c/6 hr. Útil en pericarditis post-IAM)

IndometacinaIndometacina (25 - 50 mg 3v/día por 3 sem)(25 - 50 mg 3v/día por 3 sem)

CorticoidesCorticoides (40-60 mg por 3 sem)(40-60 mg por 3 sem)

Observar la aparición de:Observar la aparición de:Derrame y eventual tamponamiento cardíacoDerrame y eventual tamponamiento cardíaco

Constricción pericárdicaConstricción pericárdica

Taponamiento Taponamiento pericárdicopericárdico Sospecha diagnósticaSospecha diagnóstica

Derrame pericárdicoDerrame pericárdico: cuando hay más de 50 ml de líquido en : cuando hay más de 50 ml de líquido en la cavidad pericárdica. la cavidad pericárdica.

El derrame pericárdico puede ser asintomático, asociarse a El derrame pericárdico puede ser asintomático, asociarse a síntomas de pericarditis o a signos y síntomas de síntomas de pericarditis o a signos y síntomas de taponamiento cardíaco.taponamiento cardíaco.

Formas de presentación:Formas de presentación: Derrame pericárdico crónicoDerrame pericárdico crónico Tamponamiento cardíacoTamponamiento cardíaco

Taponamiento Taponamiento cardiacocardiaco Todos los signos de gasto Todos los signos de gasto

cardíaco bajocardíaco bajo taquicardia, pulso pequeño, taquicardia, pulso pequeño,

sudoración, oliguria, etcsudoración, oliguria, etc

Hipertensión venosa Hipertensión venosa prominente con “colapso y prominente con “colapso y marcado”marcado”

Pulso paradójicoPulso paradójico Triada de Beck:Triada de Beck:

HipotensiónHipotensión Ing. YugularIng. Yugular Ruidos cardiacos apagadosRuidos cardiacos apagados

Tratamiento inicial y Tratamiento inicial y derivaciónderivación Averiguar posibles causas:Averiguar posibles causas:

PericarditisPericarditis Rotura cardiacaRotura cardiaca Post Cirugía cardiacaPost Cirugía cardiaca

Drenaje pericárdico urgente:Drenaje pericárdico urgente: PericardiocentesisPericardiocentesis Ventana pericárdicaVentana pericárdica Resección del pericardioResección del pericardio

*Administración de cristaloides.*Administración de cristaloides.

No diuréticos y vasodilatadores!No diuréticos y vasodilatadores!

MiocardiopatíasMiocardiopatías

MiocardiopatíasMiocardiopatías son las afecciones del miocardio o del son las afecciones del miocardio o del endocardio que cursan con disfunción ventricular. endocardio que cursan con disfunción ventricular. Constituyen un amplio grupo de enfermedades de etiología Constituyen un amplio grupo de enfermedades de etiología muy diversa, difíciles de definir morfológicamente, porque la muy diversa, difíciles de definir morfológicamente, porque la mayoría carece de lesiones histológicas específicas, pero mayoría carece de lesiones histológicas específicas, pero que tienen un contexto clínico común: la aparición de que tienen un contexto clínico común: la aparición de insuficiencia cardíaca izquierda o bilateral, latente o insuficiencia cardíaca izquierda o bilateral, latente o manifiesta, en ausencia de una causa extrínseca capaz de manifiesta, en ausencia de una causa extrínseca capaz de provocarla (enfermedad coronaria, lesiones valvulares o provocarla (enfermedad coronaria, lesiones valvulares o congénitas, hipertensión arterial, fístulas arteriovenosas u congénitas, hipertensión arterial, fístulas arteriovenosas u otros síndromes hipercinéticos). otros síndromes hipercinéticos).

ClasificaciónClasificación

Miocardiopatía Dilatada Miocardiopatía Dilatada Miocardiopatia Hipertrófica Miocardiopatia Hipertrófica Miocardiopatía Restrictiva Miocardiopatía Restrictiva Miocardiopatía Arritmogénica del VDMiocardiopatía Arritmogénica del VD Miocardiopatia no clasificadaMiocardiopatia no clasificada

Miocardiopatía Miocardiopatía Dilatada Dilatada Enfermedad del músculo cardiaco que se Enfermedad del músculo cardiaco que se

caracteriza por dilatación de las cámaras cardiacas caracteriza por dilatación de las cámaras cardiacas y reducción en la función ventricular.y reducción en la función ventricular.

Presencia de arritmias ventriculares y Presencia de arritmias ventriculares y supraventriculares supraventriculares MS MS

Insuficiencia cardiaca sintomáticaInsuficiencia cardiaca sintomática ECG anormal con cambios inespecíficosECG anormal con cambios inespecíficos Control de sodio corporal y volumen.Control de sodio corporal y volumen. Vasodilatadores, B-bloqueadoresVasodilatadores, B-bloqueadores

Miocardiopatía Miocardiopatía Hipertrófica Hipertrófica Trastorno caracterizado por hipertrofia ventricular, Trastorno caracterizado por hipertrofia ventricular,

dimensiones disminuidas de las cavidad del VI, función dimensiones disminuidas de las cavidad del VI, función contráctil normal o aumentada y mala relajación ventricularcontráctil normal o aumentada y mala relajación ventricular

Presentación variable Presentación variable disnea, angina, arritmias, síncope, disnea, angina, arritmias, síncope, IC o MSIC o MS

MS más frecuente en niños y adultos jóvenesMS más frecuente en niños y adultos jóvenes Tratamiento orientado al alivio de los síntomas, prevención Tratamiento orientado al alivio de los síntomas, prevención

de endocarditis, arritmias y MSde endocarditis, arritmias y MS B-bloqueadores, Antag. del Ca+2 no DH, diuréticos.B-bloqueadores, Antag. del Ca+2 no DH, diuréticos. Evitar nitratos y vasodilatadores. Digoxina contraindicadaEvitar nitratos y vasodilatadores. Digoxina contraindicada

Miocardiopatía Miocardiopatía RestrictivaRestrictiva Infiltración patológica del miocardio.Infiltración patológica del miocardio.Llenado ventricular diastólico anormal y Llenado ventricular diastólico anormal y

variados grados de disfunción sistólicavariados grados de disfunción sistólicaTerapéutica específica causalTerapéutica específica causalPrecaución en uso de digoxina y amiloidosis Precaución en uso de digoxina y amiloidosis

por mayor riesgo de intoxicaciónpor mayor riesgo de intoxicación

SíncopeSíncope

““Pérdida súbita y transitoria de conciencia, asociada a Pérdida súbita y transitoria de conciencia, asociada a pérdida del tono postural, seguida de rápida y pérdida del tono postural, seguida de rápida y habitualmente completa recuperación, sin necesidad de habitualmente completa recuperación, sin necesidad de intervención.”intervención.”

Causas:Causas: Neuralmente mediadoNeuralmente mediado Hipotensión ortostáticaHipotensión ortostática ArritmiasArritmias Cardiopatía estructural o cardiopulmonarCardiopatía estructural o cardiopulmonar CerebrovascularCerebrovascular

Síndrome Síndrome MetabólicoMetabólico

Síndrome metabólico se define como una Síndrome metabólico se define como una condición patológica asociada a resistencia condición patológica asociada a resistencia a la insulina e hiperinsulinemia que presenta a la insulina e hiperinsulinemia que presenta un alto riesgo de desarrollar Diabetes un alto riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascularMellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular

ateroesclerótica.ateroesclerótica.

DislipidemiasDislipidemias

“Alteración en las concentraciones de lípidos plasmáticos (colesterol y/o triglicéridos) que se asocia a un riesgo para la salud.”

Aumentan el riesgo de aterosclerosis, especialmente de cardiopatía isquémica.

Riesgo exponencialmente asociado al aumento del colesterol de LDL e inversamente proporcional al nivel plasmático de colesterol de HDL.

TG pl. > 1000 mg/dl: riesgo de pancreatitis. Tratamiento inicial y derivación

Clasificación clínica de las Clasificación clínica de las dislipidemiasdislipidemias

Hipercolesterolemia aislada: colesterol total > 200 Hipercolesterolemia aislada: colesterol total > 200 mg/dl con triglicéridos < 150 mg/dlmg/dl con triglicéridos < 150 mg/dl

Hipertrigliceridemia aislada: col. total <200 mg/dl Hipertrigliceridemia aislada: col. total <200 mg/dl con triglicéridos >200 mg/dlcon triglicéridos >200 mg/dl

Hiperlipidemia mixta: col. total >200 mg/dl con Hiperlipidemia mixta: col. total >200 mg/dl con triglicéridos > 200 mg/dltriglicéridos > 200 mg/dl

Colesterol HDL bajo aislado: col. HDL <35 mg/dlColesterol HDL bajo aislado: col. HDL <35 mg/dl

Clasificación patogénica de las Clasificación patogénica de las dislipidemiasdislipidemias

Primarias o genéticas:Primarias o genéticas: Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia

familiarfamiliar Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia

poligénicapoligénica Hiperlipidemia familiar Hiperlipidemia familiar

combinadacombinada Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia

familiarfamiliar Hiperquilomicronemia Hiperquilomicronemia

familiarfamiliar Déficit de HDLDéficit de HDL

Secundarias:Secundarias: Enfermedades:Enfermedades:

Diabetes, obesidad Diabetes, obesidad hipotiroidismo, nefropatías, hipotiroidismo, nefropatías, colestasis, colestasis, disglobulinemias.disglobulinemias.

Dieta inadecuadaDieta inadecuada AlcoholismoAlcoholismo TabacoTabaco Fármacos: Fármacos:

tiazidas, tiazidas, -bloqueadores, -bloqueadores, estrógenos, andrógenos, estrógenos, andrógenos, corticoidescorticoides

Hiperlipidemias Hiperlipidemias secundariassecundarias

Condición Col. total TG Col. HDLCondición Col. total TG Col. HDL

Obesidad =Obesidad =

Diabetes 2 descomp. Diabetes 2 descomp.

Hipotiroidismo Hipotiroidismo

Insuf. renal crónica =Insuf. renal crónica =

S. nefrótico S. nefrótico

Fármacos:Fármacos:

Tiazidas Tiazidas

-bloqueadores -bloqueadores

Estrógenos Estrógenos

Progesterona Progesterona

Cardiopatías congénitas Cardiopatías congénitas del adultodel adulto

900.-En un adolescente de 17 años la presencia de 900.-En un adolescente de 17 años la presencia de un soplo sistólico de eyección asociado a un soplo sistólico de eyección asociado a desdoblamiento fijo del segundo ruido permite desdoblamiento fijo del segundo ruido permite hacer el diagnóstico de:hacer el diagnóstico de:

a) comunicación interauriculara) comunicación interauricularb) ductus arterioso persistenteb) ductus arterioso persistentec) comunicación interventricularc) comunicación interventriculard) válvula aórtica bicúspided) válvula aórtica bicúspidee) coartación aórticae) coartación aórtica

Cardiopatías congénitas Cardiopatías congénitas del adultodel adulto

Son malformaciones estructurales del corazón y Son malformaciones estructurales del corazón y grandes vasos que están presentes al momento de grandes vasos que están presentes al momento de nacer.nacer.

Las CC mas frecuentes en el adulto son:Las CC mas frecuentes en el adulto son: CIA 17,5%CIA 17,5% CIV 17%CIV 17% Tetralogía de Fallot 15,5%Tetralogía de Fallot 15,5% Persistencia de Ductus 14,5%Persistencia de Ductus 14,5%

Malformaciones congénitas asociadasMalformaciones congénitas asociadas Síndrome de DownSíndrome de Down Síndrome de EduardSíndrome de Eduard Síndrome de PatauSíndrome de Patau Síndrome XXXYSíndrome XXXY

Cardiopatías congénitas del Cardiopatías congénitas del adultoadulto

Radiografía de TóraxRadiografía de TóraxElectrocardiogramaElectrocardiogramaEcocardiograma doppler transtoracicoEcocardiograma doppler transtoracicoEcocardiograma doppler transesofagicoEcocardiograma doppler transesofagicoResonancia nuclear magnéticaResonancia nuclear magnéticaCateterismo cardiaco con angiografía Cateterismo cardiaco con angiografía

Cardiopatía y Cardiopatía y EmbarazoEmbarazo

1700.- ¿Cuál de los siguientes fármacos es el de 1700.- ¿Cuál de los siguientes fármacos es el de primera elección en la embarazada con hipertensión primera elección en la embarazada con hipertensión arterial crónica?arterial crónica?

a) Nifedipinoa) Nifedipinob) Captoprilb) Captoprilc) Candesartanc) Candesartand) Alfametildopad) Alfametildopae) Hidralazinae) Hidralazina

Cardiopatía y Cardiopatía y EmbarazoEmbarazo Principal causa de mortalidad no obstétrica en embarazadaPrincipal causa de mortalidad no obstétrica en embarazada Presente aproximadamente en el 1% de embarazosPresente aproximadamente en el 1% de embarazos Chile: más de 2/3 de los casos corresponde a valvulopatía Chile: más de 2/3 de los casos corresponde a valvulopatía

de etiología reumática, siendo segundo en frecuencia la de etiología reumática, siendo segundo en frecuencia la cardiopatía congénita (10%)cardiopatía congénita (10%)

Síntomas y signos Síntomas y signos cardiovascularescardiovasculares Síntomas indicadores de Síntomas indicadores de

cardiopatíascardiopatías Disnea progresivaDisnea progresiva OrtopneaOrtopnea DPNDPN HemoptisisHemoptisis Angor de esfuerzoAngor de esfuerzo Sincope de esfuerzoSincope de esfuerzo

Signos indicadores de Signos indicadores de cardiopatíascardiopatías Cianosis Cianosis Hipocratismo digitalHipocratismo digital Ingurgitación yugular Ingurgitación yugular

persistentepersistente Soplo sistólico mayor III-IV/VISoplo sistólico mayor III-IV/VI Soplo diastólicoSoplo diastólico CardiomegaliaCardiomegalia Arritmia sostenida Arritmia sostenida

documentadadocumentada Desdoblamiento fijo del Desdoblamiento fijo del

segundo ruidosegundo ruido Signos de hipertensión Signos de hipertensión

pulmonarpulmonar

ParámetroParámetro CambioCambio

Debito cardiacoDebito cardiaco

Resistencia vascular sistémicaResistencia vascular sistémica

Resistencia vascular pulmonarResistencia vascular pulmonar

Volumen sistólicoVolumen sistólico

Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca

Volumen sanguíneoVolumen sanguíneo

Presión arterialPresión arterial

30-50%30-50%

10 latidos/min10 latidos/min

40-50%40-50%

leveleve

Resumen recomendaciones para Resumen recomendaciones para manejo de la manejo de la cardiópata cardiópata embarazadaembarazada

Diagnóstico preciso de cardiopatía de base y capacidad funcional, para Diagnóstico preciso de cardiopatía de base y capacidad funcional, para establecer pronóstico y tratamiento adecuado.establecer pronóstico y tratamiento adecuado.

Anamnesis, examen físico acucioso, EEG, eco doppler.Anamnesis, examen físico acucioso, EEG, eco doppler. Analizar con paciente tipo de cardiopatía, su significado y riesgosAnalizar con paciente tipo de cardiopatía, su significado y riesgos Control rigurosos por cardiólogo y obstetraControl rigurosos por cardiólogo y obstetra Restricción actividad física, en especial de ejercicios bruscos que Restricción actividad física, en especial de ejercicios bruscos que

determinan mayor trabajo cardíacodeterminan mayor trabajo cardíaco Reposo en decúbito lateral izquierdoReposo en decúbito lateral izquierdo Adecuado aporte nutricional y restricción ingesta de sodioAdecuado aporte nutricional y restricción ingesta de sodio Prevención y corrección de agentes precipitantes de IC: anemia, infecciones Prevención y corrección de agentes precipitantes de IC: anemia, infecciones

respiratorias y urinarias, arritmiasrespiratorias y urinarias, arritmias

Resumen recomendaciones para Resumen recomendaciones para manejo de la manejo de la cardiópata cardiópata embarazadaembarazada

Vigilancia fetal estrictaVigilancia fetal estricta

Hospitalización de madre unos días antes del parto, favoreciendo el Hospitalización de madre unos días antes del parto, favoreciendo el parto vaginal.parto vaginal.

Cesárea solo en caso de indicación obstétrica o CF III-IVCesárea solo en caso de indicación obstétrica o CF III-IV

48 horas periparto son críticas, siendo fundamental el manejo acucioso 48 horas periparto son críticas, siendo fundamental el manejo acucioso del balance hídrico y monitorización estricta de PA, FC y diuresis.del balance hídrico y monitorización estricta de PA, FC y diuresis.

Anestesia conducción precozAnestesia conducción precoz

Profilaxis endocarditis infecciosaProfilaxis endocarditis infecciosa

Tratamiento descompensación cardiaca y arritmias de la forma habitual. Tratamiento descompensación cardiaca y arritmias de la forma habitual. Instalación FA debe ser manejada como emergencia médicaInstalación FA debe ser manejada como emergencia médica

ArritmiasArritmias

2025.- Mujer de 32 años, activa, con antecedente 2025.- Mujer de 32 años, activa, con antecedente reciente de hemoptisis, presenta hemiparesia facio reciente de hemoptisis, presenta hemiparesia facio braquiocrural izquierda. Al examen se detecta braquiocrural izquierda. Al examen se detecta arritmia completa. arritmia completa. ¿Cuál es la enfermedad causal más probable?¿Cuál es la enfermedad causal más probable?

a) Insuficiencia aórticaa) Insuficiencia aórticab) Embolía pulmonarb) Embolía pulmonarc) Tuberculosis pulmonarc) Tuberculosis pulmonard) Infarto agudo del miocardiod) Infarto agudo del miocardioe) Estenosis mitrale) Estenosis mitral

Ritmo sinusalRitmo sinusal

Cada P es seguida de un QRSCada P es seguida de un QRS

La onda P es positiva en D2 y aVF. Negativa en aVRLa onda P es positiva en D2 y aVF. Negativa en aVR

El PR es constante, midiendo entre 120 y 200 msegEl PR es constante, midiendo entre 120 y 200 mseg

Los intervalos P-P o R-R son regulares, con una variación Los intervalos P-P o R-R son regulares, con una variación máxima de 120 msegmáxima de 120 mseg

La frecuencia cardíaca está entre 60 y 99 x minutoLa frecuencia cardíaca está entre 60 y 99 x minuto

Los QRS tienen una duración < 110 msegLos QRS tienen una duración < 110 mseg

Taquicardia Taquicardia sinusalsinusal Frecuencia: > 100 lpm. Hasta 200 lpm en gente joven Frecuencia: > 100 lpm. Hasta 200 lpm en gente joven Ritmo: sinusal Ritmo: sinusal P por cada QRSP por cada QRS PR: ≤0,20 seg.El PR se va acortando a mayor frecuencia, no < PR: ≤0,20 seg.El PR se va acortando a mayor frecuencia, no <

0,12 seg. 0,12 seg. Como se acorta, puede ser difícil ver la onda p. Como se acorta, puede ser difícil ver la onda p. Complejo QRS: normal. Complejo QRS: normal.

Puede presentar complejos QRS anchos si hay un bloqueo de Puede presentar complejos QRS anchos si hay un bloqueo de rama pre-existente. Pero el origen sigue siendo sinusalrama pre-existente. Pero el origen sigue siendo sinusal

Flutter atrialFlutter atrial

Frecuencia atrial de 220 a 350 por minutoFrecuencia atrial de 220 a 350 por minuto Respuesta ventricular (QRS) en función del bloqueo AV o Respuesta ventricular (QRS) en función del bloqueo AV o la la

conducción de los impulso auricularesconducción de los impulso auriculares La respuesta ventricular rara vez >150 a 180 latidos debido a La respuesta ventricular rara vez >150 a 180 latidos debido a

limitaciones en la conducción del nodo AVlimitaciones en la conducción del nodo AV Ritmo regular (a diferencia de la fibrilación atrial)Ritmo regular (a diferencia de la fibrilación atrial) El ritmo ventricular suele ser regular. Establecer la frecuencia El ritmo ventricular suele ser regular. Establecer la frecuencia

en función del ritmo auricular, ej. 2 a 1; 4 a 1en función del ritmo auricular, ej. 2 a 1; 4 a 1 No se observan ondas P reales. Típicamente, ondas de flutter No se observan ondas P reales. Típicamente, ondas de flutter

(aleteo) con el patrón “dientes de serrucho”(aleteo) con el patrón “dientes de serrucho” PR no mediblePR no medible

Fibrilación atrialFibrilación atrial

““Ritmo irregularmente irregular”Ritmo irregularmente irregular” Respuesta ventricular muy variable con respecto a la Respuesta ventricular muy variable con respecto a la

frecuencia auricular (300-400 x’)frecuencia auricular (300-400 x’) Frecuencia puede ser normal o lenta si la conducción del Frecuencia puede ser normal o lenta si la conducción del

nodo AV es anormal (ej. “enfermedad del nodo”)nodo AV es anormal (ej. “enfermedad del nodo”) Ausencia de ondas P, únicamente ondas caóticas de Ausencia de ondas P, únicamente ondas caóticas de

fbrilación atrial (“f”)fbrilación atrial (“f”) Crea una línea inicial variableCrea una línea inicial variable PR no mediblePR no medible

TPSVTPSV

Frecuencia: excede el límite superior de la taquicardia sinusal Frecuencia: excede el límite superior de la taquicardia sinusal en reposo (>120 a 130 por minuto), rara vez <150 por minuto, en reposo (>120 a 130 por minuto), rara vez <150 por minuto, pero a menudo supera los 250 por minutopero a menudo supera los 250 por minuto

Ritmo: regularRitmo: regular Ondas P: rara vez se observan porque la frecuencia rápida Ondas P: rara vez se observan porque la frecuencia rápida

hace que las ondas P queden “escondidas” en las ondas T hace que las ondas P queden “escondidas” en las ondas T que las preceden, o son difíciles de detectar porque su origen que las preceden, o son difíciles de detectar porque su origen está en la región baja de la aurículaestá en la región baja de la aurícula

Complejo QRS: normal, estrecho (normalmente ≤0,10 Complejo QRS: normal, estrecho (normalmente ≤0,10 segundos)segundos)

Taquicardia regular de complejos estrechos sin visualización Taquicardia regular de complejos estrechos sin visualización de ondas p, de inicio y cese súbitode ondas p, de inicio y cese súbito

TV MonomorfaTV Monomorfa Frecuencia: ventricular >100 por minuto; típicamente de 120 a 250 Frecuencia: ventricular >100 por minuto; típicamente de 120 a 250

por minutopor minuto Ritmo: ventricular regularRitmo: ventricular regular PR: ausente (el ritmo presenta disociación AV )PR: ausente (el ritmo presenta disociación AV ) Ondas P: rara vez observadas, pero presentesOndas P: rara vez observadas, pero presentes Complejo QRS: ancho y extraño, complejos >0,12 segundos, con una Complejo QRS: ancho y extraño, complejos >0,12 segundos, con una

onda T de gran tamaño y polaridad opuesta a la del complejo QRSonda T de gran tamaño y polaridad opuesta a la del complejo QRS Latidos de fusión: posibilidad de captar ocasionalmente una onda P Latidos de fusión: posibilidad de captar ocasionalmente una onda P

conducida. conducida. El complejo QRS resultante es un “híbrido”, en parte normal y en El complejo QRS resultante es un “híbrido”, en parte normal y en

parte ventricularparte ventricular TV no sostenida: dura <30 segundos y no necesita ninguna TV no sostenida: dura <30 segundos y no necesita ninguna

intervenciónintervención

TV PolimorfaTV Polimorfa

Frecuencia: ventricular >100 por minuto; típicamente de 120 a Frecuencia: ventricular >100 por minuto; típicamente de 120 a 250 por minuto250 por minuto

Ritmo: sólo el ventricular es regularRitmo: sólo el ventricular es regular PR: no existePR: no existe Ondas P: se observan con poca frecuencia pero están Ondas P: se observan con poca frecuencia pero están

presentes; la TV es una forma de disociación AVpresentes; la TV es una forma de disociación AV Complejos QRS: se observa variación y falta de coherencia Complejos QRS: se observa variación y falta de coherencia

considerables en los complejos QRSconsiderables en los complejos QRS

Torsade de Torsade de pointespointes Frecuencia auricular: no se puede determinarFrecuencia auricular: no se puede determinar Frecuencia ventricular: 150 a 250 complejos por minutoFrecuencia ventricular: 150 a 250 complejos por minuto Ritmo: sólo ritmo ventricular irregularRitmo: sólo ritmo ventricular irregular PR: no existePR: no existe Ondas P: no existenOndas P: no existen Complejos QRS: disímiles ,muestran un clásico patrón en Complejos QRS: disímiles ,muestran un clásico patrón en

“huso”“huso”

FV/TV sin pulsoFV/TV sin pulso

Frecuencia/complejo QRS: Frecuencia/complejo QRS: imposible de determinar, no hay imposible de determinar, no hay ondas p, QRS ni T reconocible ondas p, QRS ni T reconocible

Ritmo: indeterminado. Patrón de Ritmo: indeterminado. Patrón de deflexiones agudas ascendentes deflexiones agudas ascendentes y descendentes y descendentes

Amplitud: se mide altura de la Amplitud: se mide altura de la deflexión del extremo superior al deflexión del extremo superior al inferior. A veces se utiliza para inferior. A veces se utiliza para describir la fibrilación como fina describir la fibrilación como fina (amplitud 2 a < 5 mm), leve-(amplitud 2 a < 5 mm), leve-moderada (5-<10 mm), gruesa moderada (5-<10 mm), gruesa (10 a <15 mm) o muy gruesa (>15 (10 a <15 mm) o muy gruesa (>15 mm) mm)

Pulso desaparece al comenzar la Pulso desaparece al comenzar la FV FV

Colapso , inconciencia Colapso , inconciencia Respiración agónica Respiración agónica

apnea en < 5 minutos. apnea en < 5 minutos. Comienzo de muerte reversible Comienzo de muerte reversible

Uno de los ritmos de PCRUno de los ritmos de PCR Recordar: Recordar:

NO RESPONDE!NO RESPONDE! NO RESPIRA!NO RESPIRA! NO TIENE PULSO!NO TIENE PULSO!

Asistolia/AESPAsistolia/AESP

Frecuencia: no se observa actividad ventricular o ≤6 Frecuencia: no se observa actividad ventricular o ≤6 complejos por minuto; la denominada “asistolia con ondas P” complejos por minuto; la denominada “asistolia con ondas P” ocurre cuando hay impulsos auriculares únicamente ocurre cuando hay impulsos auriculares únicamente (ondas P)(ondas P)

Ritmo: no se observa actividad ventricular o ≤6 complejos por Ritmo: no se observa actividad ventricular o ≤6 complejos por minutominuto

PR: no se puede determinar; ocasionalmente se observa onda PR: no se puede determinar; ocasionalmente se observa onda P pero, por definición, debe haber ausencia de la onda RP pero, por definición, debe haber ausencia de la onda R

Complejo QRS: no se observan desviaciones congruentes Complejo QRS: no se observan desviaciones congruentes con complejo QRScon complejo QRS

Las famosas H y T…Las famosas H y T…

HipovolemiaHipovolemia HipoxiaHipoxia Hidrogeniones Hidrogeniones

(acidosis)(acidosis) Hipo/hiperkalemiaHipo/hiperkalemia HipoglicemiaHipoglicemia HipotermiaHipotermia

Tóxicos y drogasTóxicos y drogas Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco Tensión, neumotórax a Tensión, neumotórax a Trombosis coronariaTrombosis coronaria Trombosis pulmonarTrombosis pulmonar TraumatismosTraumatismos

Bradicardia sinusalBradicardia sinusal

Frecuencia: <60 por minutoFrecuencia: <60 por minuto Ritmo: sinusal regularRitmo: sinusal regular PR: regular, <0,20 segundosPR: regular, <0,20 segundos Ondas P: tamaño y forma normal; todas las ondas P van Ondas P: tamaño y forma normal; todas las ondas P van

seguidas por un complejo QRS, todos los complejos QRS van seguidas por un complejo QRS, todos los complejos QRS van precedidos por una onda Pprecedidos por una onda P

Complejo QRS: estrecho; ≤0,10 segundos en ausencia de Complejo QRS: estrecho; ≤0,10 segundos en ausencia de defecto de la conducción intraventriculardefecto de la conducción intraventricular

Bloqueo AV 1º gradoBloqueo AV 1º grado

Frecuencia: el bloqueo cardiaco de primer grado se puede ver Frecuencia: el bloqueo cardiaco de primer grado se puede ver con ritmos correspondientes a bradicardia sinusal y con ritmos correspondientes a bradicardia sinusal y taquicardia sinusal, así como un mecanismo normal del nodo taquicardia sinusal, así como un mecanismo normal del nodo sinusalsinusal

Ritmo: sinusal, regular, tanto en las aurículas como en los Ritmo: sinusal, regular, tanto en las aurículas como en los ventrículosventrículos

PR: prolongado, >0,20 segundos, pero no varía (fijo)PR: prolongado, >0,20 segundos, pero no varía (fijo) Ondas P: tamaño y forma normal; todas las ondas P van Ondas P: tamaño y forma normal; todas las ondas P van

seguidas por un complejo QRS, todos los complejos QRS van seguidas por un complejo QRS, todos los complejos QRS van precedidos por una onda Pprecedidos por una onda P

Complejo QRS: estrecho; ≤0,10 segundos en ausencia de Complejo QRS: estrecho; ≤0,10 segundos en ausencia de defecto de conducción intraventriculardefecto de conducción intraventricular

Bloqueo AV 2º grado Bloqueo AV 2º grado Mobitz IMobitz I

WenckebachWenckebach Frecuencia: auricular ligeramente más rápida que la Frecuencia: auricular ligeramente más rápida que la

ventricular , por lo general, dentro de un intervalo normalventricular , por lo general, dentro de un intervalo normal Ritmo: los complejos auriculares son regulares y los Ritmo: los complejos auriculares son regulares y los

ventriculares son irregulares ventriculares son irregulares PR: se produce un alargamiento progresivo del intervalo PR PR: se produce un alargamiento progresivo del intervalo PR

de un ciclo a otro; posteriormente, una onda P no está de un ciclo a otro; posteriormente, una onda P no está seguida por un complejo QRS seguida por un complejo QRS

Ondas P: tamaño y forma normal; ocasionalmente una onda P Ondas P: tamaño y forma normal; ocasionalmente una onda P no está seguida por un QRSno está seguida por un QRS

Complejo QRS: ≤0,10 segundos casi siempreComplejo QRS: ≤0,10 segundos casi siempre

Bloqueo AV 2º grado Bloqueo AV 2º grado Mobitz IIMobitz II

Frecuencia auricular: por lo general de 60 a 100 por minutoFrecuencia auricular: por lo general de 60 a 100 por minuto Frecuencia ventricular: más lenta que la auricular, debido al Frecuencia ventricular: más lenta que la auricular, debido al

bloqueo de los impulsosbloqueo de los impulsos Ritmo: auricular = regular, ventricular = irregular Ritmo: auricular = regular, ventricular = irregular PR: constante y fijo; no hay prolongación progresiva como en PR: constante y fijo; no hay prolongación progresiva como en

el bloqueo de segundo grado tipo Mobitz Iel bloqueo de segundo grado tipo Mobitz I Ondas P: de tamaño y forma típicos; por definición, algunas Ondas P: de tamaño y forma típicos; por definición, algunas

ondas P no están ondas P no están seguidas por un complejo QRSseguidas por un complejo QRS

Complejo QRS: estrecho (≤0,10 segundos), implica bloqueo Complejo QRS: estrecho (≤0,10 segundos), implica bloqueo alto en relación con el nodo AV; ancho (>0,12 segundos), alto en relación con el nodo AV; ancho (>0,12 segundos), implica bloqueo bajo en relación con el nodo AVimplica bloqueo bajo en relación con el nodo AV

Bloqueo AV Completo (3º Bloqueo AV Completo (3º grado)grado) Frecuencia auricular: por lo general, de 60 a 100 x’ ; impulsos Frecuencia auricular: por lo general, de 60 a 100 x’ ; impulsos

completamente independientes (“disociados”) de la frecuencia ventricular completamente independientes (“disociados”) de la frecuencia ventricular más bajamás baja

Frecuencia ventricular: depende de la frecuencia que tengan los latidos de Frecuencia ventricular: depende de la frecuencia que tengan los latidos de escape ventricular:escape ventricular: Frecuencia de escape ventricular más lenta que la frecuencia auricular Frecuencia de escape ventricular más lenta que la frecuencia auricular

= bloqueo AV de tercer grado (frecuencia = 20 a 40 x’)= bloqueo AV de tercer grado (frecuencia = 20 a 40 x’) Frecuencia de escape ventricular más rápida que la frecuencia Frecuencia de escape ventricular más rápida que la frecuencia

auricular = disociación AV (frecuencia = 40 a 55 x’)auricular = disociación AV (frecuencia = 40 a 55 x’) Ritmo: el ritmo auricular y el ventricular son regulares pero Ritmo: el ritmo auricular y el ventricular son regulares pero

independientes (“disociados”)independientes (“disociados”) PR: no hay relación entre las ondas P y las ondas RPR: no hay relación entre las ondas P y las ondas R Ondas P: de tamaño y forma típicosOndas P: de tamaño y forma típicos Complejo QRS: estrecho (≤0,10 segundos), implica bloqueo alto en Complejo QRS: estrecho (≤0,10 segundos), implica bloqueo alto en

relación con el nodo AV; ancho (>0,12 segundos), implica un bloqueo bajo relación con el nodo AV; ancho (>0,12 segundos), implica un bloqueo bajo en relación con el nodo AVen relación con el nodo AV

ShockShock

Estado crítico que resulta de la insuficiencia del sistema circulatorio para mantener la perfusión a los tejidos, determinando disfunción de células y órganos en forma progresiva e irreversible, a menos que sea corregido precozmente.

Tipos:Tipos:CardiogénicoCardiogénicoObstructivoObstructivoHipovolémicoHipovolémicoDistributivoDistributivo

Características Características HemodinámicasHemodinámicas

PAPA GCGC PCPPCP

CardiogénicoCardiogénico

HipovolémicoHipovolémico

ObstructivoObstructivo o No N

DistributivoDistributivo , N, , N,

Paro Paro CardiorespiratorioCardiorespiratorio

942.- ¿Cuál de las siguientes situaciones requiere 942.- ¿Cuál de las siguientes situaciones requiere indicación de atropina en un paro indicación de atropina en un paro cardiorrespiratorio?cardiorrespiratorio?

a) Taquicardia ventricular sin pulso.a) Taquicardia ventricular sin pulso.b) Asistolía por reacción vagal.b) Asistolía por reacción vagal.c) Fibrilación ventricular por infarto agudo al c) Fibrilación ventricular por infarto agudo al miocardio.miocardio.d) Disociación electromecánica con bradicardia d) Disociación electromecánica con bradicardia extrema.extrema.e) Falta de respuesta al masaje externoe) Falta de respuesta al masaje externo

Paro Paro CardiorespiratorioCardiorespiratorio

49.- Hombre de 70 años, portador de insuficiencia renal crónica y 49.- Hombre de 70 años, portador de insuficiencia renal crónica y enfermedad coronaria estable. Está en un programa de diálisis enfermedad coronaria estable. Está en un programa de diálisis peritoneal crónica y recibe atenolol, furosemida e isosorbide por vía peritoneal crónica y recibe atenolol, furosemida e isosorbide por vía oral. Ingresa para reparar una hernia inguinal. La tarde anterior a la oral. Ingresa para reparar una hernia inguinal. La tarde anterior a la cirugía presenta paro cardíaco. El ECG muestra asistolía en tres cirugía presenta paro cardíaco. El ECG muestra asistolía en tres derivaciones. Recibe masaje cardíaco y ventilación por 20 min; tres derivaciones. Recibe masaje cardíaco y ventilación por 20 min; tres dosis de adrenalina 1 mg IV, y dos dosis de atropina 1 mg IV. No hay dosis de adrenalina 1 mg IV, y dos dosis de atropina 1 mg IV. No hay cambios al ECG.cambios al ECG.¿Cuál debiera ser la conducta siguiente?¿Cuál debiera ser la conducta siguiente?

a) Aplicar tres desfibrilaciones eléctricas de 200 W/seg.a) Aplicar tres desfibrilaciones eléctricas de 200 W/seg.b) Administrar amiodarona 150 mg IV en goteo en 10 min.b) Administrar amiodarona 150 mg IV en goteo en 10 min.c) Administrar adrenalina en dosis alta 5-15 mg IV.c) Administrar adrenalina en dosis alta 5-15 mg IV.d) Suspender los esfuerzos de resucitación cardiopulmonar.d) Suspender los esfuerzos de resucitación cardiopulmonar.

e) Realizar pericardiocentesis para drenar pericarditis urémica.e) Realizar pericardiocentesis para drenar pericarditis urémica.

Laboratorio en Laboratorio en CardiologíaCardiologíaECGECGRX TóraxRX TóraxEnzimas cardiacasEnzimas cardiacasCardioversión eléctrica – DesfibrilaciónCardioversión eléctrica – DesfibrilaciónMasaje cardiaco externo y respiración Masaje cardiaco externo y respiración

artificialartificial

“Insanity: doing the same thing Insanity: doing the same thing over and over again and expectingover and over again and expecting different resultsdifferent results”

-Albert Einstein-Albert Einstein-

intensivo cardiología emn

Health & Medicine