INSULINOMA: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO.

M. Gascón *M.e. Marca*A. Loste*J. Palacio*

RESUMEN.

Se describe un caso de insulinoma en un perro. Lapresentación clínica inicial, algo oscura, permiterealizar un protocolo diagnóstico diferencial primerodel síndrome de debilidad, luego de hipoglucemia,y finalmente confirmar el insulinoma por lascorrespondientes pruebas endocrinológicas, incluidoel test de la fructosamina, y visualización de nóduloscaracterísticos en páncreas gracias a la exploraciónecográfica.

Palabras claves: Perro; Insulinoma; Glucosa;Ecografía; Páncreas; Fructosamina.

HISTORIA CLÍNICA.Un perro Pointer, macho, entero, de

11 años de edad, vino a nuestra consulta conun problema, según el propietario, de debili-dad del tercio posterior. Según se nos comen-tó, el animal tenía dificultad para andar y nopodía subir al coche al faltarle fuerza en el ter-cio posterior desde hacía ya unos meses.Antes de venir a nuestra consulta el animalhabía visitado otras clínicas recibiendo dife-rentes tratamientos con antiinflamatorios,miorrelajantes e incluso digitálicos sin resul-tado positivo. A la vez se había descartadomoquillo y leishmaniasis (resultados negativosen los diferentes test para estas enfermeda-des). El propietario nos comentó que en otrasocasiones el animal se le había quedado "cla-vado" o "bloqueado" mientras andaba, rehu-sando moverse; incluso lo relacionaba conalgún posible trauma en la zona lumbar o dis-tensión de ligamentos al bajar de su vehículo.

*Departamento de Patología Animal.Servicio SMIPA.Facultad de Veterinaria de Zaragoza.Miguel Servet, 177.50013 Zaragoza.

ABSTRACT.

A case of insulinoma in the dog is described. Due tothe initially unclear clinical picture, a differentialdiagnosis of weakness is carried out at first, ofhypoglycemia later, and after the endocrinologycaltests (including the fructosamine test) andultrasonographic examination (visualizingcharacteristic pancreatic nodules) a final diagnosis ofinsulinoma is made.

Rey words: Dog; Insulinoma; Glucose; Ultrasound;Pancreas; Fructosamine.

EXPLORACIÓNY PROTOCOLOSDIAGNÓSTICOS.En la exploración física se observó que el

animal caminaba en una posición envarada orígida, se cansaba con facilidad (las distanciasrecorridas eran cortas), presentaba una ciertaatrofia asimétrica de los músculos temporalesy la exploración neurológica fue normal.En un primer momento el diagnóstico dife-

rencial se realizó en torno al síndrome dedebilidad (Cuadro 1) y el protocolo incluyóradiología toracoabdominal, hematologíacompleta, bioquímica clínica, electroforesis deproteínas séricas, electrocardiografía y eco-cardiografía. De todas esta pruebas, lo únicodestacable fue la tasa de glucemia (31,4mg/dl) y la presencia de un discreto pico dealfa-2 en el proteinograma.Considerando todo lo anterior, el diagnósti-

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Cuadro 1. Diagnóstico diferencial de los episodios de debilidad.

lnsulinorna: a propósito de un caso clínico. M. Gascón et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 17, n.!:!4, 1997

Tabla I. Resultados de la evaluación endocrinológica.

Enfermedades metabólicasHipoglucemiaHiperkalemiaHipocalcemia

Enfermedades cardiovascularesArritmiasDefectos en la conducción del impulsoFilariosisInsuficiencia cardiaca congestiva

Enfermedades neuromuscularesMiastenia gravisPollmiosistis

Cuadro 2. Diagnóstico diferencial de hipoglucemia.

A) Causas artefactuales- Error laboratorial- Contacto prolongado suero-coágulo

B) Causas hepáticas- Congénitas: Enf. almacén de glucógeno (von Gierke, Cori)

Shunt- Adquiridas: Shunt

Fibrosis crónica (cirrosis)Necrosis hepática (toxinas, agentes infecciosos)

C) Causas endocrinasHiperinsulinismo: Insulinoma

Otros tumores extra pancreáticos:- Carcinoma hepatocelular- Leiomiosarcoma hepático- Hemangiosarcoma hepático- Carcinoma mamario- Hemangiosarcoma esplénico- Melanoma difuso- Adenocarcinoma glándulas salivales

Sobredosis yatrogénica- Deficiencia en GH: Hipopituitarismo- Deficiencia en cortisol: Hipopituitarismo

HipoadrenocorticalismoDeficiencia aislada de ACTH

D) Otras- Inanición- Trastornos de malabsorción- Políciternia- Hipoglucemia de cachorros « 6 meses)- ldiopática neonatal- Inducida por el ejercicio (perros cazadores)- Fallo renal (glucosuria)- Competición por parásitos en animales malnutridos- Drogas inductoras (salicilatos, sulfonilurea, etanol)- Sepsis, endotoxemias- Tumores que utilizan grandes cantidades de glucosa- Gestación

ca diferencial se centró en torno a la hipoglu-cemia (Cuadro 2). Una vez descartados posi-bles artefactos y aquellas enfermedades de lasque el animal no presentaba indicios, se pasó arealizar un estudio endocrinológico del mismo.En este sentido, se analizó la concentración

de insulina en la misma muestra de sangreque reflejó la hipoglucemia y se calculó larelación insulina:glucosa (Amended Insu/in-Gïucose Ratio, AIGR).

Insulina sérica (~U/ml) x 100Glucosa sérica (mg/dI) - 30AIGR =

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Insulina(llU/mi)

Fructosamina(umol/l)

AIGRGlucosa(mg/dI)

3971,4 18531,4 55,6

También se realizó un análisis de fructosa-mina. Los resultados de estas pruebas se resu-men en la Tabla I.A la vista de los resultados obtenidos, se

diagnosticó un posible insulinoma o tumorsecretor de insulina.Se realizó un examen ecográfico abdominal

para localizar posibles lesiones en el páncreasy descartar metástasis en otros órganos. Elpáncreas aparecía muy visible, con márgenesirregulares e hipo ecoico respecto de la grasacircundante. Dos lesiones anecoicas (6 y7 mm de diámetro) fueron identificadas en elcuerpo y rama derecha del páncreas, respec-tivamente (Fig. 1). Estas lesiones son compa-tibles con nódulos secretores de insulina'?',aunque no puede descartarse otro tipo deneoplasia pancreática como adenocarcino-ma. La inspección del resto de los órganosabdominales se situó dentro de los límitesnormales para la edad del animal, sin obser-varse metástasis hepáticas ni afección de gan-glios linfáticos regionales.Se prescribió el uso de glucosa y glucocor-

ticoides para controlar los accesos clínicos,dado que el propietario no accedió a realizaruna laparotomía con el fin de tratar de locali-zar y eliminar los nódulos en el páncreas. Alcabo de 18 meses, tiempo durante el cual elanimal tuvo una calidad de vida adecuada conel tratamiento prescrito, se realizó la eutana-.sia al agravarse los síntomas nerviosos.

DISCUSIÓN.Por lo que respecta al diagnóstico por ima-

gen ecográfica, los adenocarcinomas y tumo-res de los islotes pancreáticos (insulinomas)son los dos tipos de tumores más frecuentesen el páncreas de los perros y se caracterizanpor la presencia de lesiones nodulares endicho órgano, junto a metástasis en tejidohepático y ganglios reqionales'". Aunque enel caso de los tumores funcionales o insulino-mas los nódulos son más aislados y de tama-ño más reducido, la ecografía por si sola no

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Fig. 1. Corle oblicuo del cuerpo del páncreas en el área del hilio hepático. Elparenquima del páncreas es hipoecoico comparado con la grasa mesentéricaque lo circunda. Una lesión anecoica y redondeada se observa en el centro dela glándula (entre calibres, 7 mm), compatible con un nódulo secretor de insu-lina. Parle del estómago se observa en el extremo superior de la imagen.

es suficiente para diferenciar estos tumores deotras lesiones en páncreas'?', de hecho sóloen, aproximadamente, un 27% de los casosde insulinoma se detectan nódulos ecográfi-camente antes de realizar la cirugía(3).Segúnnuestra experiencia, los adenocarcinomastienden más a destruir el parénquima glandu-lar de manera generalizada, tornándose elpáncreas muy hipoecoico, aumentado detamaño, fácilmente distinguible de la grasacircundante, y frecuentemente metastatizan,especialmente a hígado y ganglios linfáticosregionales. En el caso de los tumores, la bús-queda de metástasis cobra mayor importanciajunto, si es posible, a las aspiraciones quepueden realizarse con agujas adecuadas. Enocasiones la presencia de tumores en pán-creas se acompaña con obstrucción del con-ducto colédoco, pero esta situación puedetambién presentarse asociada a pancreatitis'?'.No obstante, en el caso de pancreatitis, losexámenes ecográficos seriados pueden dife-renciar, por su evolución, una pancreatitis,sobre todo si el tratamiento es el adecuado;además, en el caso de la pancreatitis, la pre-sencia de líquido abdominal y edema del teji-do peripancreático puede ayudar a esa dífe-rencíación'". En el caso que se describe eneste trabajo no hubo signo alguno de obstruc-ción de colédoco ni presencia de metástasis.El diagnóstico endocrinológico del insulino-

ma ofrece varias poslbilidadesé'. La demos-tración de hipoglucemia e hiperinsulinemiaconcomitantes es imprescindible para estable-cer el diagnóstico, circunstancias ambas pre-sentes en el caso que nos ocupa (Tabla 1).

Por otra parte, pueden emplearse tambiénlas relaciones entre los valores de glucosa einsulina que se establecen por medio de diver-sos cocientes; entre ellos, el índice más em-pleado es el AIGR. No obstante, su utilidadpara el diagnóstico de insulinoma en perroses actualmente cuestionada, debido a su bajaespecificidad'l-ê'. Clásicamente, se admite queun valor de AIGR superior a 30 es compati-ble con un hiperinsulinismo.En relación con la fructosamina, señalar que

este parámetro nos permite conocer la gluce-mia media que existe en el animal durante unperiodo de aproximadamente dos semanasantes de realizar al análisis. Se trata de un valorque nos indica la tasa de glicación de las pro-teínas séricas, la cual depende fundamental-mente del contenido medio de glucosa en san-gre durante la vida media de las proteínas en eltorrente circulatorio, lo que permite detectarcambios prolongados en la glucemia sin queinfluyan las variaciones puntuales de la misma.Si bien su principal utilidad radica en el con-

trol de los estados hiperglucémicos, reciente-mente se ha demostrado también su valor enel diagnóstico y control del insulinoma enperros'?'. Los valores medios en perros nor-males con un método similar al utilizado pornosotros oscilan entre 249 y 374 umol/P'.Nuestro resultado (185 umol/l) es claramenteinferior al normal, lo que demuestra la exis-tencia de hipoglucemia más o menos constan-te durante el periodo anterior a la recogida dela muestra, hallazgo compatible con el hipe-rinsulinismo paralelamente detectado.La presencia de un cuadro de "libro", con

la sintomatología nerviosa y sus peculiarida-des de presentación durante las crisis hipo-glucémicas, pueden orientar rápidamente alclínico sobre la posible presencia de un tumorfuncional de páncreas y dirigir de esta mane-ra el diagnóstico. No obstante, en ocasiones,la sintomatología es inespecífica, sin clarossíntomas nerviosos'ê'. En nuestro caso la pre-sencia de episodios en los que el animal teníauna marcha con envaramiento o rigidez deltercio posterior, u otros en los que el propie-tario relata simplemente intranquilidad o difi-cultad para descansar de su animal, orientanel diagnóstico inicial a causas de debilidad y/opatología neuromuscular.La tríada de Whipple (signos neurológicos,.

concentración plasmática de glucosa baja y

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desaparición de signos nerviosos tras la admi-nistración de glucosa), patognomónica dehipoglucemia para algunos autores, no estáclara en el caso que presentamos al ser ini-cialmente algo confusos los signos neurológi-cos. Parece ser que el nivel de hipoglucemiay la velocidad de descenso de la concentra-ción sanguínea de la glucosa determinan laintensidad de los signos nerviosos'l?'; éstapuede ser la causa por la que inicialmente no

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se sospechara de un insulinoma, pues losniveles de glucosa en tomas puntuales po-drían estar en los límites inferiores de la nor-malidad. Ante una sintomatología como ladescrita, con posibles niveles de glucosa enlímites normales bajos, sería aconsejable rea-lizar un test de ayuno; con las correspondien-tes precauciones, para provocar una clarahipoglucemia y medir en ese momento elnivel de insulina en sangre.

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