Insuficiencia Renal Aguda

Definición

Existen más de 20 definiciones de IRA en la literatura, pero la mayoría la consideran como una disminución en horas a días de la función renal trayendo como consecuencia la retención de productos nitrogenados. Llevar esta definición tan amplia a la clínica ha sido complejo lo que se explica principalmente por ocupar la creatinina como marcador. Este compuesto tiene varias limitaciones en esta función:

1- Depende de la masa muscular del paciente, por lo que pierde confiabilidad en estados nutricionales extremos y enfermedades con compromiso muscular ej: rabdomiolisis, miopatías congénitas.

2- Se secreta a nivel tubular en un 10% lo que puede aumentar en falla renal avanzada.

3- Su correlación con la tasa de filtración glomerular es mucho mayor cuando hay estabilidad de la función renal.

4- En pacientes con TFG glomerular normal pequeñas alzas de hasta 0,3 mg/dl pueden representar una importante pérdida de la función renal y asociarse con mayor mortalidad.

Todas estas limitaciones han influenciado muy diversas visiones por las distintas sociedades al momento de definir la IRA. Para solucionar este problema se hizo un esfuerzo colaborativo por parte de la Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) para crear un sistema de etapificación que denote el gran espectro clínico de esta entidad, desde la leve disminución de la función renal sin repercusiones clínicas hasta la falla renal aguda que requiere terapia de remplazo renal de urgencia. Un primer paso fue cambiar el término Insuficiencia renal aguda por Injuria renal aguda y acordar estratos que representen la progresiva alza de la creatinina y la disminución de la diuresis dando a lugar a la clasificación RIFLE (Risk- Injury- Failure- Loss- End stage) Bellomo Critical Care 2004;8:R204-212.

Posteriormente la Actute Kidney Injury Network (AKIN) hizo un intento por simplificar la clasificación dejando solo las 3 primeras etapas y agregando el criterio de aumento de la creatinina de 0,3 a la etapa I, ya que se demostró que cambios tan mínimos como ese se asocian a mayor morbimortalidad. Además agregó 2 condiciones para aplicar el esquema:

1) Se debe haber optimizado el status de volumen2) Se debe descartar factor postrenal si se está ocupando el criterio de disminución de la diuresis.

Uno de los puntos fuertes de estos sistemas es que considera la IRA como un continuo enfatizando la necesidad de reconocer precozmente pequeños deterioros en la función renal para instalar tempranamente medidas que puedan prevenir mayor progresión del daño. Ambos sistemas han sido comparados como predictores de mortalidad en pacientes de UCI mostrando diferencias marginales en curvas de ROC (0,66 RIFLE - 0,67 AKIN). Si bies estos sistemas han logrado crear cierto consenso entre clínicos e investigadores ambos están expuestos a los sesgos de la creatinina por lo cual existe una extensa línea de investigación de nuevos marcadores que podría cambiar en los próximos años nuestra visión de la Insuficiencia Renal aguda.

Cabe destacar que la correlación entre los criterios por alza de creatinina y disminución de la diuresis en un mismo estrato es solo resultado de consenso y solo se ha demostrado un aumento independiente de la mortalidad entre estratos para el criterio de aumento de creatinina.

Epidemiología

La incidencia de IRA es muy variable según la definición que se ocupe y el setting en la cual se estudie. Si la mayoría de las series muestran que ha experimentado un aumento de su incidencia de más menos un 25%. Al comparar 2 periodos se registraron 49 admisiones/1000 en 1983 y 71 admisiones/1000 el 2002 Am J Kidney Dis 2002 ;39:930-6. Esta alza por un lado ha sido explicada en relación a una medicina más compleja destacando:

- Drogas nefrotóxicas (QMT, ATB)- Medio de Contraste- Cirugías complejas- Criterios de ingreso a UCI menos estrictos

Estos factores sumado a un aumento de población susceptible (> edad, diabéticos) con menor función renal residual explican este aumento. En este sentido es esperable que continúe está tendencia en los próximos años.

La prevalencia de IRA en pacientes de UCI es cercana al 37% (Recordar 1/3), otro estudio que solo considero la falla renal grave (BUN > 84 o necesidad terapia de remplazo renal TRR) mostró una incidencia periódica de 6% (2/3 requirieron TRR).

Un estudio prospectivo chileno en 10 hospitales de la región metropolitana mostró una incidencia de 1/1000 egresos definida IRA como necesidad de TRR. La etiología fue multifactorial en un 60% destacando la sepsis como 1era en frecuencia y la mortalidad fue de un 44%.

Patogenia

Fisiopatológicamente la Insuficiencia Renal aguda ha sido dividida en forma clásica en 3 modelos:

1) Prerenal: Disminución del flujo Renal

2) Renal: Enfermedad Parenquimatosa Intrínseca

3) Postrenal: Obstrucción del flujo de orina

La causa prerenal es la más frecuente representando entre un 30 – 60% de los casos. Se produce por una disminución de la perfusión renal que se puede explicar por 4 mecanismos:

- Disminución de volumen absoluto - Disminución de volumen circulante efectivo - Vasodilatación inapropiada - Vasoconstricción inapropiada

Debemos recordar los mecanismos de autoregulación del flujo glomerular en la cual hay una arteriola eferente que cuenta con mayor densidad de receptores de angiotensina II que produce vasoconstricción y una arteriola aferente que, además de tener receptores de angiotensina II (menor densidad,) su tono también es influenciado por prostaglandinas vasodilatadoras. De esta

forma en un paciente con hipovolemia en un primer momento disminuye el flujo renal lo que provoca una menor carga de sodio censado a nivel de la mácula densa. Esto determina mayores niveles de Angiotensina II lo que provoca vasoconstricción preferentemente de la arteriola eferente manteniendo así la presión intragolmerular y la tasa de filtración glomerular.

Posteriormente al progresar hipovolemia aumentan más los niveles de Angiotensina II provocando vasoconstricción de la arteriola aferente con lo que cae más flujo renal provocando injuria. Todo paciente que este en una estado de bajo volumen circulante ya sea absoluto o efectivo depende de prostaglandinas vasodilatadoras a nivel glomerular por lo que son sensibles a la falla renal por AINEs. En estos estados compensatorios también hay elevación de los niveles de ADH provocando reabsorción de agua en conjunto con urea lo que explica en parte el mayor aumento de niveles de BUN respecto a la creatinina en estados de prerenalidad.

En el modelo de enfermedad renal intrínseca se deben considerar causas que afectan los 4 componentes de la estructura renal: túbulos, intersticio, vasculatura y glomérulos. La causa más frecuente y más estudiada es la necrosis tubular aguda que se produce ya sea por un insulto isquémico o tóxico de la estructura tubular. En un sentido se pueden entender la NTA de origen isquémico como un continuo de un estado de prerenalidad intenso y/o prolongado que lleva a alteraciones de la arquitectura histológica y funcional de los túbulos renales. En el último tiempo se ha comprendido que esto va más allá de la necrosis celular, ya que la franca necrosis es un

hallazgo poco frecuente a la histología pese a alteraciones importantes de la funcionalidad renal. Dentro de los conceptos emergentes que explican la patogenia de la NTA destaca:

1) Cambios en flujo renal: Se produce una redistribución del flujo renal remanente privilegiando la perfusión de la corteza, llevando a una hipoxia medular sostenida pese a que se restablezca el flujo renal normal. Esto es mediado por vasoconstrictores como angiotensina II, tromboxano A2, leucotrienos y endotelina 1 y conlleva a una respuesta inflamatoria que mantiene la injuria renal en esta zona.

2) Factores tubulares: Se pierde integridad del citoesqueleto y la polaridad celular por lo que hay reubicación de proteínas de membrana como integrinas y bomba Na/K. Además se pueden observar zonas de apoptosis y de necrosis, y si la injuria es severa hay descamación de células tanto viables como inviables las que pueden precipitar con la proteína de Tamm-Horsfall formando cilindros tubulares que pueden producir obstrucción de los túbulos.

3) Factores de reparación: En vista que la corteza mantiene un flujo preferencial, gran porcentaje de las células tubulares proximales solo sufren daño subletal por lo que son las primeras en entrar a una fase de regeneración y proliferación. Como se estructura esta fase, es un campo de activa investigación y hasta ahora se la atribuye importancia a la activación de genes de enzimas que producen fosforilación de quinasas dependientes de ciclina (reiniciarían el ciclo celular), factores de crecimiento proveniente de células inflamatorias y la presencia de stem cells las cuales podrían ser de origen renal o se considera la posibilidad que no sean órgano específicas y provengan de otro sistema por ejemplo: hematopoyético.

Por último la IRA postrenal representa el 10% de los pacientes y debe corregirse rápidamente ya que al resolverla se puede obtener recuperación total de la funcionalidad renal. Muy importante es que tras el alivio de la obstrucción estos pacientes pueden evolucionar con poliuria postobstructiva descrita hasta de 20 L/día la cual puede durar hasta 1 semana. Además pueden presentar defectos en la concentración urinaria y acidosis tubular renal tipo IV (hiperkalémica).

Diagnóstico

Para el enfrentamiento diagnóstico de la IRA se debe realizar en varias dimensiones:

1) El diagnóstico sindromático por un lado considera la presencia de síntomas y signos muy inespecíficos: fatiga, debilidad, hiporexia, nauseas, vómitos, disminución de la diuresis, edema e HTA. Otra eventual presentación puede ser mediante una complicación asociada ej: hiperkalemia severa o pericarditis urémica, sin embargo lo más frecuente hoy en día es su diagnóstico en contexto de otra patología aguda ej: diarrea severa, sepsis. Por lo tanto es necesario evaluar la función renal en pacientes en que se sospeche o ya se haya confirmado alguna de estas patologías, particularmente en aquellos pacientes más lábiles con factores predisponentes para realizar IRA:

- Edad avanzada- Comorbilidades- IRC

2) El segundo concepto importante, tal como lo enfatizan los nuevos sistemas de clasificación, la insuficiencia renal aguda es un continuo, y para su diagnóstico dependemos de un marcador imperfecto que es la creatinina (limitaciones ya mencionadas). En este sentido se han buscado nuevos marcadores entre los que destacan la Cistatina C, lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrofilos, IL 18 y Kidney injury molecule 1 (KIM 1), que si bien aún no han sido introducidos a la práctica clínica, prometen ser marcadores más precoces de daño renal.

3) El límite tiempo entre agudo y crónico ha sido fijado arbitrariamente en 3 meses considerando que después de ese periodo es improbable mejoras de la función renal. En este sentido es importante diferenciar en un primer momento si la falla renal diagnosticada es aguda, crónica o tiene un componente agudo sobre un daño renal de base. Para lograr esto hay algunas pistas de la clínica y el laboratorio que vale la pena recordar.

Elemento IRA IRCExámenes previos Creatinina normal Creatinina alteradaHistoria médica No FR: HTA, DM2, enf. VascularUS renal Normal Riñones pequeños *

(< 8 cm)Rx Oseas Normal Osteodistrofia renal: osteítis

fibrosa, quistes oseos…Hto/Hb Normal (aunque anemia se

desarrolla en pocos días)Anemia frecuente**

SOC Células y cilindros tubulares Inespecífico

* Recordar causas de IRC con riñones de tamaño normal: VIH, nefropatía DM, MM, amiloidosis, enfermedad renal poliquística

** Si no hay anemia en IRC avanzada sospechar enfermedad renal poliquística o hipernefroma asociado.

Considerar que todos elementos no tienen mucho valor en forma aislada y deben ser considerados en conjunto y relación con la historia clínica del paciente.

4) Por último ya teniendo clara estas consideraciones se debe abordar el diagnostico del punto de vista etiológico destacando que en muchos pacientes pueden coexistir más de una causa siendo difícil determinar la de mayor relevancia (IRA multifactorial).

Una forma práctica de enfrentar casos en que la causa no es evidente es primero descartar la causa postrenal, ya que si bien solo representa el 10% de los casos, muchas veces puede ser fácilmente reversible logrando mejoras de la función renal ad integrum.

Es sugerente de esta etiología el antecedente de patología prostática, neoplasia pélvica o vejiga neurogénica, también es orientador la historia de cese abrupto de la diuresis. Al examen físico cobra importancia la palpación de globo vesical y en general se puede confirmar el diagnóstico mediante una ecografía renal o PieloTAC.

En segunda instancia es recomendable según la historia y el examen físico ver que tan probable que la falla renal sea producto de una disminución de la perfusión renal ya sea por déficit absoluto/relativo de VEC o alteraciones de la autorregulación renal. Dependiendo de la magnitud y duración del insulto y la reserva fisiológica del paciente, todos estos cuadros mencionados en la

figura pueden provocar una IRA prerenal o una IRA renal (NTA isquémica). La diferenciación entre ambos cuadros no es banal ya que el riesgo de complicaciones, el tiempo y la posibilidad de recuperación completa es distinta, siendo el cuadro más desfavorable para la NTA (Hasta en 10% puede quedar en IRC). La siguiente tabla muestra algunos elementos para su diferenciación.

Considerar causas renales con FeNa bajo: Rabdomiolisis y la nefropatía por contraste, y causas en las que se pueden alterar la relación BUN/crea:

- Aumentan BUN/Crea: Sangrado GI, Hipercatabolismo, uso corticoides- Disminuyen BUN/Crea: Rabdomiolisis

Finalmente si la causa aún no está clara buscar otras causas que puedan provocar IRA renal según los compartimentos renales

- NTA tóxica: Medicamentos (Aminoglicócidos, Cisplatino y una larga lista) Nefropatía por Pigmentos (Rabdomiolisis) Nefropatía por contraste

- NIA: Principal etiología es el uso de medicamentos (AINE, betalactámicos, diuréticos, anticonvulsivantes). COMPLEMENTAR CON TEMA CORRESPONDIENTE.

- Enf. Glomerular: Historia es fundamental, sobre todo ante la posibilidad de una enfermedad sistémica ej: Vasculitis, Endocarditis infecciosa, VIH. Muy relevante el SOC . COMPLEMENTAR CON TEMA CORRESPONDIENTE.

- Vascular: Microangiopatía trombótica, HTA maligna (crisis esclerodermia), embolía de colesterol, intoxicación por cocaína (sucedáneos de Sd. Nefrítico).

En cuanto al estudio a realizar siempre se deben priorizar los elementos clínicos para decidir la extensión del estudio. También es importante la gravedad de la falla renal y la respuesta inicial a tratamiento ejemplo (aporte de volumen, suspensión de un fármaco), pero en líneas generales el estudio etiológico básico debe considerar:

- Creatinina/BUN: Para hacer diagnóstico y ver relación.

- Orina completa: Particularmente útil es la presencia de GR para sospecha de patología glomerular (GR dismórficos y cilindros hemáticos al SOC) o de leucocitos sugiriendo NIA (eosinofiluria al SOC con tinción de Wright).

- Eco renal y vías urinarias: Para descartar elemento postrenal y hallazgos compatibles con enfermedad renal crónica (riñones pequeños, alteración diferenciación corticomedular).

Recordar que si tras un estudio extenso no se lograr llegar a la causa de la IRA, se debe proceder a una biopsia renal.

Tratamiento

Como primer punto se debe considerar la prevención de su desarrollo. Para esto se sugiere:

1) Identificar poblaciones de riesgo:

- Edad avanzada- Función renal alterada basal- DM- Depleción de volumen- Qx reciente

2) Evitar agentes nefrotóxicos:

- AINE- Aminoglicócidos- IECA/ARA II (si inestabilidad Fx renal )- Cisplatino- Etc…

3) Estrategias preventivas en ciertas circunstancias

- Medio de contraste: Buscar momento adecuado si no hay urgencia, usar la mínima cantidad de contraste, evitar la depleción de volumen, aportar SF (diversos esquemas ej: 1,5 a 3 cc/kg SF 6 - 12 hrs antes y 12 - 24 hrs después).Respecto a la N Acetil cisteína hay más de 10 revisiones sistemáticas en la literatura las cuales son muy heterogéneas en sus resultados. En vista de su bajo costo y ausencia efectos adversos se ocupa en muchos centros (incluido el nuestro).

- Sd. Lisis tumoral: lo más importante es el aporte de volumen 2500-3000 cc/m2 día para mantener una diuresis de 2 ml/kg/hr. Durante mucho tiempo se ha realizado alcalinización de la orina (pH > 7) para evitar el depósito intratubular de ácido úrico, pero se debe considerar que a su vez aumenta la precipitación de fosfato.

Para disminuir la formación acido úrico se puede utilizar alopurinol (inhibidor de la xantina oxidasa), pero en países donde se cuenta con el recurso, se ocupa Rasburicasa que es más seguro y efectivo (permite el paso de acido úrico a alantoína la cual se elimina por la orina). De hecho no se recomienda la alcalinización de la orina si se cuenta con este fármaco.

- Rabdomiolisis: Lo principal es el aporte de volumen agresivo que puede llegar a ser de hasta 10 lt/día. El aporte de bicarbonato es discutible ya que si bien tiene un sentido fisiopatológico: la proteína de Tamm-Horsfall precipita más a pH acido, su uso no ha podido demostrar beneficios en forma consistente (mayoría de estudios en rabdomiolisis traumática).

2) Tratamiento específico: Muy relacionado con hacer el diagnóstico etiológico preciso. Algunos ejemplos:

- SHR: Protocolo de terlipresina o noradrenalina.

- NIA: Retirar fármacos, eventualmente corticoides (si es muy severa o no responde a retiro fármaco)

- Patología glomerular: Ya sea manifestada como Sd. nefrítico o GNRP que pueden ser subsidiaras de tratamiento inmunosupresor. En algunos casos plasmaferesis.

- PTT/SHU: Plasmaferesis.

- Postrenal: Desobstruir.

3) Tratamiento de complicaciones:

La pérdida significativa de la función renal produce retención de productos nitrogenados manifestada por aumento del BUN, acidosis metabólica con disminución del bicarbonato plasmático y alteraciones hidroelectróliticas. Las alteraciones del Calcio/Fosforo suelen ser más prominentes en la IRC, mientras que en la IRA suele predominar la hiperkalemia ya que muchas veces puede haber un estado concomitante que aumente el K plasmático: Hipercatabolismo, trauma, sangrado G-I. Además la caída de la diuresis se relaciona con sobrecarga de volumen

especialmente en pacientes que han sido reanimados agresivamente. Esta sobrecarga puede tener efectos deletéreos a nivel cardiaco llevando a congestión pulmonar o EPA, y en el setting de ventilación mecánica invasiva puede retrasar considerablemente el destete del ventilador con las graves consecuencias que esto trae.

Existe tratamiento médico para algunas de estas complicaciones:

- Hiperkalemia: (Ver tema y tabla)- Acidosis: Bicarbonato de Sodio- Hipervolemia: Diuréticos de asa

Respecto a los diuréticos es importante destacar que durante mucho tiempo se pensó que podían tener un efecto beneficioso en outcomes como mortalidad o necesidad terapia de remplazo renal al transformar una IRA oligúrica en IRA no oligúrica. Esto no ha podido ser demostrado en estudios clínicos como lo muestra una RS del BMJ (BMJ. 2006 Aug 26;333(7565):420). Actualmente se recomienda su uso caso a caso dependiendo de la causa de la falla renal, el estado de volemia/balance hídrico y la presencia de complicaciones hidroelectrolíticas.

En vista de lo limitado del tratamiento médico, en muchas ocasiones es necesario recurrir a la terapia de remplazo renal, siendo lo más frecuente la hemodiálisis (intermitente o continua). La diálisis consiste en la difusión de moléculas en una solución a través de una membrana semipermeable gracias a un gradiente electroquímico. En la práctica esto se logra haciendo pasar la sangre por un filtro sintético que la pone en contacto con un dializado que cuenta con concentración de solutos adecuada para permitir la salida de algunos solutos como el BUN y el K, y la entrada de otros como el HCO3. Hoy en día se ocupan circuitos veno-venosos (con bomba), ya que tienen mejor clearance de solutos y evita las complicaciones de la canulación arterial.

Al momento de considerar la indicación de diálisis en el contexto de IRA, primero se debe definir si existe o no urgencia dialítica:

- EPA/Urgencia hipertensiva refractaria a tratamiento- Hiperkalemia/Acidosis refractaria a tratamiento

- Encefalopatía urémica, convulsiones- Otras manifestaciones graves del Sd. Urémico (Pericarditis urémica)

En ausencia de estos criterios la mayoría de los nefrólogos suelen indicar diálisis cuando el BUN se acerca a 80 - 100 mg/dl considerando también que muchos de estos pacientes se benefician de mantener un balance hídrico neutro a negativo ej: pacientes sépticos postreanimación.

Actualmente existen 3 temas de mayor controversia en cuanto a la diálisis en agudo:

1) HD intermitente vs continua: Cada una tiene pros y contras destacando el alto costo y demanda de personal que implica la diálisis continua (razón por la que en el HCUC no se realiza). Del punto de vista de la evidencia hay varios estudios retrospectivos y RCT que muestran resultados heterogéneos. El más grande y riguroso RCT muestra similar sobrevida a 60 días para terapia intermitente y continua (32 v/s 33%) Lancet 2006; 368:379.

Además hay varias RS que apoyan que no hay diferencias en mortalidad ni en recuperación de función renal Nephrology. 2008 Oct;13(7):570-8.

En vista de la falta de consenso en algunos pacientes se ocupa una modalidad intermedia llamada SLED (Sustained low efficiency dialysis) que posee similar clearance de solutos y estabilidad hemodinámica que terapia continua, pero aún no ha sido suficientemente estudiada.

Terapia de remplazo renalIntermitente Continua

Ventajas Desventajas Ventajas DesventajasMenor riesgo

sangradoPeor estabilidad hemodinámica

Estabilidad hemodinamia

Mayor riesgo de sangrado

Más efectivo en hiperkalemia

Malo en HT endocraneana

Mejor soporte nutricional

Mayores problemas de acceso vascular

Menor costo Menor dosis HD Menos arritmias Mayor costo

2) Tiempo de inicio de HD: Como se adelantó previamente, la tendencia actual es no esperar que se desarrolle una urgencia dialítica para indicar diálisis, ya que esto se asocia a mayor morbimortalidad. El momento exacto no está determinado, ya que en general son enfermos complejos con muchas variables a considerar. De todas formas hay una RS que incluye 5 RCT que muestra una disminución de mortalidad de casi un 30% en el grupo de diálisis precoz (sin significancia estadística) Am J Kidney Dis. 2008 Aug;52(2):272-84

3) Dosis de HD: Para la hemodiálisis crónica se ocupa el KT/V que en general debería ser mayor a 1,4 (en estudios no se ha demostrado que mejore SV con valores mayores).

K= Clearence de urea del filtroT= Tiempo de HDV= Volumen de distribución de la urea

El KT/V representa lo adecuado de la diálisis para el clearance de solutos pequeños.

En hemodiálisis aguda no están claro que el KT/V sea una forma adecuada de medir la dosis de diálisis debido a que la IRA es un estado dinámico en el cual no se alcanza un steady state metabólico. Además las necesidades de una paciente grave en IRA van más allá del clearance de solutos pequeños sino que considera el control de múltiples variables: equilibrio acido-base, tonicidad, ELP y volumen intra y extravascular.

Pese a estas limitaciones, hasta encontrar un marcador más efectivo de adecuación de hemodiálisis, se sugiere mantener un KT/V > 1,2 por tratamiento (cómo mínimo). Más allá de eso hay 2 revisiones sistemáticas que no han mostrado mayor beneficio con mayores dosis de diálisis Crit Care 2009; 13:R57 y Crit Care Med 2010; 38:1360.

Pronóstico

La mortalidad atribuible de la IRA es controversial. Solo está claro que aumentos pequeños de la creatinina de hasta 0,3 mg/dl se asocian a mayor mortalidad intrahospitalaria. Es por esto que la función renal esta incluida en todos de los score de gravedad en UCI ej: APACHE II y en los de función orgánica ej: SOFA. Un estudio grande de IRA severa en UCI mostró 60% mortalidad en los pacientes que cumplían con criterio de BUN > 84 o requerimiento de TRR, la cual es mayor a la atribuida por APACHE II JAMA. 2005;294:813-818. De los que sobreviven el episodio hasta 1/3 quedan en hemodiálisis crónica.

Anexo 1: Estrategia prevención nefropatía por contraste

Anexo 2: Enfrentamiento Sd. Lisis Tumoral

Anexo 3: Prevención y manejo Rabdomiolisis