INSUFICIENCIA

RENAL AGUDA

Camila Collao B.

IMQ 1

Noviembre 2010

Pérdida aguda de la función renal que se

produce en días o semanas y provoca la

excreción incorrecta de sustancias

nitrogenadas y creatinina.

Etiología

IRA PRERRENAL

Consecuencia de hipoperfusión renal

Sin daño estructural renal

55 – 60%

Reversible

IRA RENAL

Daño en el parénquima

35 – 40%

IRA Renal

Vascular

Glomerular Tubular

Intersticial

IRA RENALGlomerular:

-Manif. Sistémicas

Fiebre

Erupción

Artritis

-Orina:

Cilindros hemáticos

Hematuria

Proteinuria

Vascular:

-Microvascular:

Anemia hemolítica microangiopática

IRA secundaria a trombosis/oclusión vasos

-Macrovascular:

Estenosis/ trombosis art. Renal

Disección de la aorta

Nefritis intersticial:

- Manif.Sistémicas:

Fiebre

Erupción

-Orina:

Eosinófilos

IRA RENAL

Tubular:

- Mecanismos patogénicos:

- Daño por isquemia

- Daño por tóxicos

Fisiopatología NTA

NECROSIS TUBULAR AGUDA

◦ Evolución

Iniciación

Extensión

Mantenimiento

Recuperación

IRA POSRENAL

Obstrucción del sistema excretor

< 5%

Reversibilidad α al tiempo de obstrucción

Congénitas

• Estenosis pieloureteral, valvas ureterales, inserción ureteral anómala

Adquiridas

• Intrínsecas: litiasis, Neo uroteliales

• Extrínsecas:: HNP, Ca CxU,

Clínica

ANAMNESIS:

- Balance de fluidos

-Evolución diuresis

-Registro fármacos

-Antecedentes

-Resultados laboratorio previos

-Enfermedad sistémica.

SIGNOS&SÍNTOMAS

-Edema periférico

-Palidez cutánea, equimosis

-Oliguria/anuria

-Delirio, letargia, convulsiones

-Dolor de espalda

-Taquipnea, taquicardia

-Debilidad, anorexia, malestar

general, náuseas.

Respuesta a:

1. ¿IRA en riñón previamente normal o agudización de IRC preexistente?

2. ¿Obstrucción?

3. ¿Reducción del LEC?

4. ¿Oclusión de vaso grande?

5. ¿Enfermedad parenquimatosa renal diferente a NTA?

Diagnostico diferencialPRERRENALES

• Dism. gasto cardíaco

• ICC

• Arritmias

• Embolia pulmonar

• Hipovolemia

• Pérdidas

• Digestivas

• Renales

• Cutáneas

• Hemorragia

• Dism. Volumen de sangre efectivo

• Estados de hipoalbuminemia

• Vasodilatación periférica

• Alt. Resistencia vascular renal

• ↑ resistencia vascular aferente.

• ↓ tono arteriolar eferente

RENAL

• Anomalías de vasculatura

• Art. Renales: ateroesclerosis, arteritis, tromboembolia

• V. renales: trombosis

• Microvasc.: vasculitis

• An. de glomérulos (GN aguda)

• Sd. Good-pasture

• GN por inmunocomplejos: LES, postinfecciosa, idiopática.

• Nefritis intersticial aguda

• Fármacos

• Pielonefritis infecciosa

• Infiltrativa: linfoma, leucemia

• Anomalías de túbulos

• Obstrucción

• NTA

• Isquémica

• Tóxica

POSRENAL

• Uréter y pelvis renal

• Obstrucción intrínseca

• Coágulos sanguíneos

• Cálculos

• Inflamatoria

• Obst. Extrínseca:

• Neoplasia maligna

• Vejiga urinaria

• Hipertrofia/neoplasia maligna prostática

• Cáncer vesical

• Cálculos

• Uretral

• Estenosis

LABORATORIO

Alteraciones urinarias en la I.Renal

PRERENAL RENAL POSRENAL

Volumen de orina ↓ Oligúrico o no Fluctuación nula o

amplia

Creatinina urinaria ↑ (U/P Cr± 40) ↓ (U/P Cr < 20) ↓(U/P Cr± 20)

Osmolaridad ↑ (± 400mOsm/kg) (<350mOsm/kg) (<350mOsm/kg)

Grado de proteinuria Mínimo Varía según la causa de

I.Renal:

Modesto en NTA

Rango nefrótico en

glomerulopatías agudas

Ausente

Sedimento urinario Negativo, o en

ocasiones, cilindros

hialinos

•NTA: marrón turbio

•Nefritis intersticial:

linfocitos, eosinófilos y

cilindros leucocitarios

•GNRP: cilindros

hemáticos

•Nefrosis: cuerpos

grasos ovales

Negativo o con

hematuria con cálculos

o necrosis papilar.

Piuria con enfermedad

prostática infecciosa.

Criterios diagnósticos

Aumento creatininemia > 0.5mg/dL

Aumento del 50% creatininemia basal

50% de disminución de índice de filtrado

glomerular

Complicaciones

Hipervolemia

Hiperpotasemia

Hiponatremia

Hiperfosforemia

Hipercalcemia

Hipermagnesemia

Acidosis metabólica

Complicaciones

Fases avanzadas: sd urémico

◦ GI

Anorexia

Náuseas y vómitos

◦ Neurológico

Estupor / coma

Hiperreflexia / Sd. piernas inquietas

◦ Cardiovascular

Pericarditis ( derrame pericárdico/taponamiento)

Hipertensión

Tratamiento

T. etiológico

◦ IRA prerenal restablecer perfusión renal

Cristaloides

Suero salino 0.9%

Si pérdidas GI suero salino 0.45%

T. específico

◦ IRA posrenal dirigido a la obstrucción

◦ Abandonar en IRA oligúrica:

Dopamina

Furosemida

Tratamiento

T. de las complicaciones

◦ Aporte nutricional

Restricción proteínas:

<0.8g/kg de peso: pctes no hipercatabólicos.

<1.4g/kg en pct. Hipercatabólicos

Aporte diario calorías: 25 – 30kcal/kg de peso

Tratamiento

T. sustitutivo renal

Indicaciones del TSR en IRA

Situación clínica Concepto

Oliguria Diuresis <200ml durante 12 hr

Anuria Diuresis 50ml durante 12hr

Hipervolemia Edema pulmonar que no responde a

diuréticos

Hiperpotasemia K+ >6.5 mEq/L con cambios en el ECG

y resistente a tto médico

Acidosis grave pH <7,0 resistente al tto médico

Clínica atribuible a uremia Encefalopatía, neuropatía/miopatía,

pericarditis

Intoxicación por droga dializable

Proyectos futuros

Acetilcisteína profiláctica para disminuir

la incidendencia de IRA por contraste.

La dopamina no evita la IRA

Los diuréticos no deben usarse para el

tto de la oliguria en pcte con IRA.

Prevención & Pronóstico

Mantenimiento de PA y volumen intravascular adecuado.

Hidratación correcta

Evitar en lo posible agentes nefrotóxicos

Tasa global mortalidad. 50%

◦ 60% NTA

◦ 35% IRA prerrenal / posrenal

5% diálisis

Sobrevive, más propenso a desarrollar otro.

>Mortalidad:

-Edad

-Sexo masculino

-Oliguria

-Eventos cardiovasculares

-Sepsis

-Fallo hepático

-Trombocitopenia

-Incremento cifra creatinina

Bibliografía

FERRI Consultor clínico de Medicina Interna, Fred F. Ferri, 2ª edición, 2009.

HARRISON Principios de Medicina Interna, Kasper L., Braunwald E. , Fauci A., Hauser S., Longo D., Jameson J., 15ª edición,2002

Insuficiencia Renal Aguda, Apuntes de Medicina intensiva PUC, Dr. Patricio Downey.

Insuficiencia renal aguda manejo y prevención, Dr. Eddie Needham, 20 mayo 2006 http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=40351

GRACIAS…