Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Víctor Salazar Córdova Est. Medicina Humana

USP

Definición

INCIDENCIA

La incidencia en pacientes hospitalizados es aprox.

5% [Scielo, Rev Med Hered 2003; 14: 36-43]

CLASIFICACIÓN

IRA PRE-RENAL (70%)

IRA INTRA-RENAL (20%)

IRA POST-RENAL (10%)

Es un síndrome clínico que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal < A 3 meses que es pontencialmente reversible ; el marcador más habitual y relevante es el incremento de la concentración sérica de los productos nitrogenados. [Insuficiencia Renal Aguda, F. Llaño- SEN Pp.6]

CLASIFICACION

Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

Según el volumen urinario:

No oligúrica: Más de 400 ml por día (más de 0.5 ml/kg/hr

Oligúrica :100 a 400 ml por día ( menos de 0.5 ml/Kg/hr

Anúrica: menos de 100 ml por día

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Etiología (prerrenal):

1. HipovolemiaHemorragias, quemaduras, deshidratación

Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómitos, drenaje quirúrgico, diarrea)

Pérdida renal de líquidos (diureticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal)

Secuestro de líquidos en tercer espacio

2. Bajo gasto cardiaco

Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio, arritmias, taponamiento

Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilación mecánica con presión positiva

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

3. Aumento de la proporción entre resistencia vascular renal y sistémica

Vasodilatación sistémica

Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)

Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)

4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales

Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´S

5. Sx de hiperviscosidad

Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Etiología (renal):

1.Obstrucción vasculorrenal

• Obstrucción de la arteria renal

• Obstrucción de la vena renal

2. Enfermedades de los glomérulos o la microvasculatura renal

• Sx hemolítico-urémico• Púrpura trobocitopénica trombótica• Eclampsia• Hipertensión• Nefritis por radiación• LES• Esclerodermia

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

3. Necrosis tubular aguda

Isquemia

ToxinasExógenas (medio de contraste, ciclosporina, antibióticos, paracetamol)Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, discracia de células plasmáticas)

4. Nefritis intersticial

Alérgica: antibióticos (β-lactámicos, sulfas) AINE´S, diuréticos, captopril.

Infecciosa

Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis

Idiopática

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Etiología (POSTrenal):

1. Ureteral Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa

2. Cuello de vejigaVejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos, cáncer, coágulos

3. UretraEstenosis, válvula congénita, fimosis

Fisiopatología↓ Vol Intravascular

Act. Sistema SRAA

Act. ADH

↑ Angiotensina

II

↑ Aldosterona

↑ Reabsorción de Na, K, Cl,

HCO₃, H₂O y Urea.

↑ Estimula la

reabsorción distal de

Na.

Explica: ↑ de UREA

en plasma

Explica: Na en orina <

20mEq/lEF Na < 1%

Retiene agua libre

Explica:Oliguria

↑ Osmolaridad urinaria

IRA PRE-RENAL

Disminución grave de Volumen Intravascular

Isquemia

↓ Presión Capilar Glomerular

Flujo tubular lento

Desprendimiento de las células tubulares

de la MB

Frena el filtrado

Aumenta la presión de modo

retrógradoObstruyen la luz del túbulo

IRA INTRA-RENAL (NTA)

Criterios RIFLECategoría

Criterios de Filtrado Glomerular (FG)

Criterios de Flujo Urinario (FU)

Riesgo Creatinina incrementada x1,5 o FG disminuido > 25%

FU < 0,5ml/kg/h x 6 hr

Injuria Creatinina incrementada x2 o FG disminuido > 50%

FU < 0,5ml/kg/h x 12 hr

Fallo Creatinina incrementada x3 o FG disminuido > 75%

FU < 0,3ml/kg/h x 24 hr o Anuria x 12 hrs

Loss (Pérdida)

IRA persistente = completa pérdida de la función renal > 4 semanas

ESKD (IRC)

Insuficiencia Renal Estadio Terminal (> 3 meses)

Criterios AKIN (Agute Kidney Injury Network)

 Estadio AKI  Criterio Creatinina   Criterio Flujo Urinario 

 Estadio AKI I

Incremento de la creatinina sérica por >/= 0.3 mg/dl (>/= 26.4 umol/L)o incremento de >/= 150%–200% del basal

Flujo urinario < 0.5 ml/kg/hora por > 6 horas

 Estadio AKI IIIncremento de la creatinina sérica> 200%–300% from baseline

Flujo urinario < 0.5 ml/kg/hora por > 12 horas

 Estadio AKI III

Incremento de la creatinina sérica to> 300% del basal o creatinina sérica  >/= 4.0 mg/dl(>/= 354 umol/L) después de un aumento de al menos 44 umol/Lo tratamiento con terapia de reemplazo renal 

Flujo urinario < 0.3 ml/kg/hora por > 24 horaso anuria por 12 horas

Los criterios de diagnóstico para AKI incluye una abrupta (menos de 48 horas) reducción de la función renal que se define como un aumento absoluto de la creatinina sérica de 0,3 mg/dl o más o un incremento porcentual del 50% o más ( 1,5 veces el nivel basal) o una reducción del flujo de orina.

 

Prevención Primaria y Secundaria Prevención Primaria:Nivel I: No automedicarse y consumir bastante líquido. Nivel II: Utilizar con cautela AINEs y antihipertensivos como IECAs, ARA II.

Prevención Secundaria:Nivel III: Creatinina, urea sérica, ecografía, Na urinario.Nivel IV: Fluidoterapia, hidratación, diuresis forzada y, en algunos casos, sonda urinaria.

Algoritmo y manejo de Insuficiencia Renal Aguda

INSUFICIENCIA RENAL (HIPERAZOEMIA)

ECOGRAFÍACRONICA(Riñones

pequeños)

AGUDA(Riñones

normales)

IRA post-renal(dilatación de

la vía urinaria) Sondaje

vesical / Nefrostomía percutánea.

Na Orina

< 20

>20

Pre-Renal

NTA

Volumen

Disminuido

Aumentado

Fluidoterapia

Furosemida

Tóxico

Isquemia

Retirar tóxico

Manejo sintomático

GRACIAS