instrumen penilaian ppi
TRANSCRIPT
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
1/179
POKJA :
No EP
1 1
2
3
4
5
2 1
2
3
4
3 1
2
3
4
4 1
2
3
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
2/179
POKJA :
No EP
4
5 1
2
3
6 1
2
3
4
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
3/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
SKP Ta
Uraian Elemen Penilaian0
Pasien diidentifkasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
Pasien diidentifkasi sebelum pemberian pengibatan dan tindakan/prosedur
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
Pasien diidentifkasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
Pasien diidentifkasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untukpemeriksaan klinis
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifkasi yang konsistenpada semua situasi dan lokasi
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskanseara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
Perintah lisan dan melalui telpon hasil pemeriksaan seara lengkap dibaakankembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfrmasi oleh indi!idu yang memberiperintah atau hasil pemeriksaan tersebut
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam melakukan!erifkasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar membuat proses identifkasi,
lokasi, pemberian label dan penyimpanan obat"obat yang perlu di#aspadai
$lektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien keuali jikadibutuhkan seara klinis dan tindakan untuk menegah pemberian yang tidaksengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan
$lektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi labelyang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat % restricted&
'umah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifkasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam prosespenandaan/pemberi tanda
'umah sakit menggunakan suatu eklist atau proses lain untuk mem!erifkasisaat pre"operasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semuadokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan (ungsional)
*im operasi yang lengkap menerapkan dan menatat semua prosedur +sebeluminsisi/time-out + tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
4/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
SKP Ta
Uraian Elemen Penilaian0
*otal kor -
.apaian
.apaian maksimal 24- 0 1- 24-
Kebijakn dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien termasukprosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luarkamar operasi
'umah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaruyang diterbitkan dan sudah diterima seara umum %a)l dari Patient a(ety&
'umah sakit menerapkan program hand hygiene yang e(ekti(
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangansear berkelanjutan risiko in(eksi yang terkait pelayanan kesehatan
'umah sakit menerapkan proses asesmen a#al risiko pasien jatuh danmelakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahankondisi atau pengobatan
angkah"langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yangpada hasil asesmen dianggap berisiko
langkah"langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan penguranganedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan seara tidak disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risikoedera pasien akibat jatuh dari rumah sakit
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
5/179
nggal :
SkorKETERANGAN
5 10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
6/179
nggal :
SkorKETERANGAN
5 10
- -
-
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
7/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA : PPK
No EPUraian Elemen Penilaian
1 1)1
1)2
1)3 truktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan sear e(ekti(
2 ilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
asil asesmen kebutuhan pendidikan diatat di rekam medis pasien
*ersedia sistem penatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh sta(
Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannnya dan diagnosis pasti
2)1
*emuan asesmen digunakan untuk membuat renana pendidikan
*emuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
3 3)1
3)2
3)3
4 4)1
4)2
4)3
4)4
4)5
'umah sakit merenanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanandan populasi pasien
*ersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah
sakit
Ketika in(ormed onsent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentangproses memberikan in(ormed onsent
Pasien dan keluarga belajar tentang bagaiman berpartisipasi dalampengambilan keputusan terkait pelayanannya
Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi padaproses pelayanan
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen a s/d e %keyakinan dannilai2 pasien kemampuan membaa, tingkat pendidikan dan bahasa hambatanemosional dan moti!asi keterbatasan fsik dan kogniti( kesediaan pasien untukmenerima in(ormasi
Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhikebutuhan kesehatan berkelanjutan atau menapai sasaran kesehatannya
'umah sakit mengidentifkasi dan menjalin kerjasama dengan sumber"sumberyang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan danpendidikan untuk penegahan penyakit
7ila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber"sumber yangtersedia di komunitas
*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentangpenggunaan seluruh obat"obatan seara e(ekti( dan aman, serta tentang
potensi e(ek samping obat, penegahan terhadap potensi interaksi obat denganobat *. dan atau makanan
*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentangkeamanan dan e(ekti!itas penggunaan peralatan medis)
*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentangdiet dan nutrisi yang benar
*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididikmanajemen nyeri
*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentangteknik rehabilitasi
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
8/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA : PPK
No EPUraian Elemen Penilaian
5 5)1
6 6)1 7ila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan seara kolaborati(
6)2
6)3 8ereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan #aktu yang adekuat
6)4
*otal kor
.apaian %9&
.apaian maksimal 2:- 0 1- 2:-
;da proses untuk mem!erifkasi bah#a pasien dan keluarga menerima danmemahami pendidikan yang diberikan
8ereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya
untuk bertanya dan untuk memberi pendapat sebagai peserta akti(
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
9/179
Tanggal :
SkorKETERANGAN
0 5 10
1
23
4
5
6
=
:
>
1-
11
12
13
14
15
16
1=
1:
1>
2-
21
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
10/179
Tanggal :
SkorKETERANGAN
0 5 10
22
23
24
25
26
2=
2:
- - -
-
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
11/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA : PK
No EP Uraian Elemen Penilaian
1
1)1
1)1)1
1)2
1)3
1)4 'umah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fsik
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
12/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA : PK
No EP Uraian Elemen Penilaian
1)5 'umah sakit mengidentifkasi kelompok yang berisiko
ta( memahami tanggungja#ab mereka dalam proses perlindungan
1)6
'umah sakit menghormati kerahasiaan in(ormasi kesehatan pasien
2
2)1
2)1)1
2)2
;nak"anak, indi!idu yang aat, lanjut usia dan kelompok lain diidentifkasirumah sakit untuk dilindungi
Pasien diin(ormasikan tentang kerahasiaan in(ormasi dan tentang pembukaandan kerahasiaan in(ormasi mengenai pasien dalam undang"undang danperaturan
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka in(ormasi yang tidak terakupdalam undang"undang da peraturan
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorongketerlibatan pasein dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan dan prosedur tentang hak dan ke#ajiban pasien bertujuan untuk tidakmenimbulkan rasa takut untuk menari seond opinion dan kompromi dalampelayanan mereka baik di dalam maupun di luar rumah sakit
ta( diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peranmereka dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam prosesasuhan
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan dijelaskan tentangkondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu
Pasien dan keluarganya memahami bagaiman dan kapan mereka akandijelaskan tentang renana pelayanan dan pengobatannya
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan prosesbagaimana ara memberikannya
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalamkeputusan pelayanannya, bila mereka menghendakinya)
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merreka akan diberitahu dansiapa yang kan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan danpengobatan)
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan
siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi daripelayanan dan pengobatan)
'umah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak merekauntuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
'umah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi darikeputusan mereka
'umah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung ja#abmereka berkaitan dengan keputusan tersebut
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
13/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA : PK
No EP Uraian Elemen Penilaian
2)3
2)4
2)5
3
Keluhan, kon?ik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam prose penyelesaian
Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan
4
ta( memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga
5
6
ta( yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut
'umah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternati( pelayanan dan pengobatan'umah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayananresusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat,persyaratan hukum dan peraturan
'umah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan ara asesmenmanajemen nyeri yang sesuai
ta( rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hakpasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeriseara akurat
'umah sakit mengetahui bah#a pasien yang menghadapi kematian mempunyaikebutuhan yang unik
ta( rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapi kematian,memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan
Pasien dibertahu tentang proses menyampaikan keluhan, kon?ik atauperbedaan pendapat
Keluhan, kon?ik dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayananditelaah rumah sakit
ta( memahami peran mereka dalam mengidentifkasi nilai"nilai dankeperayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dankeperayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
14/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA : PK
No EP Uraian Elemen Penilaian
Pasien memberikan in(ormed onsent sesuai dengan kebijakan dan prosedur
6)1 Pasien diberikan penjelasan dan renana pengobatannya %elemen a " h&
6)2
Prosedur tersebut sesuai dengan undang"undang, budaya dan adat istiadat
6)3
6)4 Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur im!asi(
Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah
6)4)1
=
Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yangbertanggungja#ab melayani mereka
;da proses untuk menanggapi permintaan tambahan in(ormasi dari pasiententang tanggungja#ab praktisi untuk pelayanannya
'umah sakit mempunyai prosedur untuk in(ormed onsent yang diberikan olehorang lain
rang lain selain pasien yang memberikan persetujuan diatat dalam rekammedis pasien)
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuanumum, apabila ara ini dipakai oleh rumah sakit
'umah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai,didokumentasikan di dalam rekam medis
Persetujuan didapat sebelum anestesi %termasuk sedasi yang moderat dandalam&
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yangberisiko tinggi
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
15/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA : PK
No EP Uraian Elemen Penilaian
=)1
:
>
Kegiatan penga#asan menakup penelaahan prosedur
1-
'umah sakit menyediakan in(ormasi untuk mendukung pilihan tersebut
11
Kebijakan dan prosedur yang menjadi auan dalam proses transplantasi
ta( dilatih untuk kebijakan untuk kebijakan dan prosedur tersebut
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur
yang harus diikutiPasien diyakinkan bah#a penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri daripartisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit
Kebijakan dan prosedur mengarahkan in(ormasi dan proses pengambilankeputusan
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakituntuk menelaah protokol penelitian
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakituntuk menimbang man(aat dan risiko bagi peserta
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakituntuk mendapatkan persetujuan
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakituntuk mengundurkan diri dari keikutsertaan
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
16/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA : PK
No EP Uraian Elemen Penilaian
'umah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup
*otal kor
.apaian
.apaian 8aksimal 1-- 0 1- 1---
ta( dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan
transplan
'umah sakit bekerjasama dengan organisasi yang rele!an dan badan dimasyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
17/179
Tanggal :
SkorKETERANGAN
0 5 10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
18/179
Tanggal :
SkorKETERANGAN
0 5 10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
19/179
Tanggal :
SkorKETERANGAN
0 5 10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
20/179
Tanggal :
SkorKETERANGAN
0 5 10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
21/179
Tanggal :
SkorKETERANGAN
0 5 10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
22/179
Tanggal :
SkorKETERANGAN
0 5 10
- - -
-
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
23/179
POKJA :
S!"# EP
1 1
2
3
4
1)1 1
2
3
4
5
1)2 1
2
3
1)3 1
2
1)4 1
2
3
1)5 1
2
3
2 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
24/179
POKJA :
S!"# EP
3
4
2)1 1
2
3
4
3 1
2
3
3)1 12
3
4
5
6
3)2 1
2
3
4
5
3)3 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
25/179
POKJA :
S!"# EP
3
4 1
2
3
4
4)1 1
2
4)2 1
23
4
5 1
2
3
5)1 1
2
6 1
2
34
= 1
2
3
4
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
26/179
POKJA :
S!"# EP
5
6
=
: 1
2
3
4
> 1
2
3
1- 1
2
34
5
6
=
11 1
2
3
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
27/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
PMKP Tanggal :
Uraian Elemen PenilaianSkor
0 5
5
5
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi5
5
5
5
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan e!aluasi 5
5
Penerapan asaran Keselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satu prioritas
5
5
5
Komunikasi dilakukan seara reguler melalui saluran yang e(ekti(
5
-
eorang indi!idu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan -
ta( berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka-
5
5
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun renana peningkatanmutu dan keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan prosesatau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasienkepada pemilik rumah sakit
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinanrumah sakit kepada pengelola %go!ernane&
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dankeselamatan pasien
Program menangani sistem dari organisasi, peranan ranangan sistem, ranangulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuranmutu dan pengendalian
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatansistematik
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan mutudan keselamatan pasien
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untukmenelusuri dan membandingkan hasil dari e!aluasi
Antuk menelusuri dan membandingkan hasil dari e!aluasi ini, pimpinanmenyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
28/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
PMKP Tanggal :
Uraian Elemen PenilaianSkor
0 5
5
ata sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan 5
5
5
-
5
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih 5
5
Penilaian menakup struktur, proses and hasil %outome& 5
.akupan, metodologi dan (rekuensi ditetapkan untuk setiap indikator 5
5
5
5
Penilai meliputi struktur, proses dan hasil %outome& 5
.akupan, metodologi dan (rekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian5
5
5
5
ipilih indikator untuk menge!aluasi apakah pelaksanaan ranangan prosesbaru atau ranangan ulang proses telah berjalan baik
etiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan(okus penggunaan pedoman klinis, linial path#ays dan/atau protokol klinis
'umah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis,linial path#aysdan/atau protokol klinis melaksanakan proses a& sampai h& dalam 8aksud dan
*ujuan
'umah sakit melaksanakan pedoman klinis dan linial path#ays atau protokolklinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,
linial path#ays dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya !ariasi dariproses dan hasil %outome&
Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian danpeningkatan mutu
Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatanpasien
asil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanismepenga#asan seara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuaistruktur rumah sakit yang berlaku
Pimpinan klinis menetapkan indikator kuni untuk setiap area klinis yang
disebut di 1& samapi 11& di 8aksud dan *ujuan
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan BilmuB %siene& dan +bukti+%e!idene& untuk mendukung setiap indikator yang dipilih)
ata penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan e!aluasiterhadap e(ekti!itas dari peningkatan mutu
Pimpinan manajemen menetapkan indikator kuni untuk setiap area manajerialyang diuraikan di a& sampai i& dari 8aksud dan *ujuan)
Pimpinan menggunakan landasan +ilmu+ dan +bukti+ %e!idene& untukmendukung masing"masing indikator yang dipilih
ata penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk menge!aluasie(ekti!itas dari peningkatan mutu
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kuni untuk menilai setiapasaran Keselamatan Pasien
Penilaian asaran Keselamatan Pasien termasuk area"area yang ditetapkan diasaran Keselamatan Pasien < sampai C
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
29/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
PMKP Tanggal :
Uraian Elemen PenilaianSkor
0 5
ata penilaian digunakan untuk menilai e(ekti!itas dari peningkatan 5
ata dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi in(ormasi 5
5
5
5
-
Drekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit) -
Perbandingan dilakukan dari #aktu ke #aktu di dalam rumah sakit 5
-Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan) 5
Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik) 5
5
-
-
5
5
-
-
Kejadian dianalisis jika terjadi) 5Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil '.;) 5
-
emua reaksi trans(usi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis 5
-
5
rang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan danketrampilan terlibat dalam proses
8etode dan teknik"teknik statistik digunakan dalam melakukan analisis dariproses, bila sesuai)
asil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggungja#ab untukmelakukan tindak lanjut)
Drekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedangdikaji)
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada
kesempatan)
'umah sakit mengintegrasikan kegiatan !alidasi data ke dalam prosesmanajemen mutu dan proses peningkatan )
'umah sakit punya proses !alidasi data seara internal yang memasukkan hal"hal yang dimuat di huru( a& sampai (& dari 8aksud dan *ujuan)
Proses !alidasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yangdiharuskan di P8KP 3)1
Pimpinan rumah sakit bertanggungja#ab bah#a data yang disampaikan kepublik dapat dipertanggungja#abkan dari segi mutu dan hasilnya %outome&
ata yang disampaikan kepada publik telah die!aluasi dari segi !aliditas danreliabilitasnya)
Pimpinan rumah sakit menetapkan defnisi kejadian sentinel yang meliputipaling sedikit a& sampai d& yang dimuat di 8aksud dan *ujuan
'umah sakit melakukan analisis akar masalah +'.;+ terhadap semua kejadiansentinel yang terjadi dalam batas #aktu tertentu yang ditetapkan pimpinanrumah sakit)
;nalisis seara intensi( terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangantingkatan, pola atau keenderungan dari K*)
emua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai defnisi yangditetapkan rumah sakit, dianalisis %8P)= $P 3&
emua kesalahan medis %medial error& yang signifkan dianalisis %8P)=)1, $P1&
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
30/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
PMKP Tanggal :
Uraian Elemen PenilaianSkor
0 5
5
K* atau pola K* selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis) 5
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis) 5
'umah sakit menetapkan defnisi KE.) -
-
-
ata dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KE. %8P)=)1, $P3&-
5
-
-
-
Perubahan"perubahan direnanakan dan diuji) 5ilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan) -
-
5
Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan) -
-
-
-
*otal kor - 26-
.apaian 419
.apaian maksimal :: 0 1- ::-
emua ketidakookan %disrepany& antara diagnosis pra dan pasa operasidianalisis)
'umah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KE.%8P)=)1 untuk KE. obat/medikasi&)
'umah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KE. %8P)=)1untuk KE. obat/medikasi&)
'umah sakit mempunyai renana dan melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien)
'umah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifkasiarea prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan)
'umah sakit mendokumentasikan perbaikan yang diapai danmempertahankannya)
;rea yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan ke dalam kegiatanpeningkatan %lihat juga P8KP)3, $P1&
umber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakanpeningkatan disediakan atau diberikan)
*ersedia data yang menunjukkan bah#a peningkatan terapai seara e(ekti( danlanggeng)
ibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merenanakan, untukmelaksanakan pelaksanaan yang sudah diapai, dan mempertahankannya)
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka auan manajemen risiko yangmeliputi a& sampai (& yang dimuat di 8aksud dan *ujuan)
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikanpenggunaan alat pengurangan proakti( terhadap risiko dalam salah satuprioritas dalam proses risiko)
7erdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat ranang ulang dari prosesyang mengandung risiko tinggi)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
31/179
KETERANGAN10
1
2
1-3
1-4
1-5
6
=
:
>
1-
11
12
13
14
1-15
1- 16
1=
1:
1>
2-
21
22
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
32/179
KETERANGAN10
23
24
1-
25
26
2=
2:
1-2>
1-3-
1-
31
3233
34
35
36
3=
3:
3>
4-
41
42
43
44
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
33/179
KETERANGAN10
45
46
4=
4:
4>
5-
51
52
5354
55
56
5=
5:
5>
6-
61
62
6364
65
66
6=
6:
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
34/179
KETERANGAN10
6>
=-
=1
=2
=3
=4
=5
=6
==
=:
=>
1-:-
:1:2
:3
:4
:5
:6
:=
::
1--
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
35/179
POKJA :
S!"# EP
1 1
2
3
4
5
6
2 1
2
3
4
5
6
=
3 1
2
3
4
5
6
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
36/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
MDG$ Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
Pimpinan ' berpartisipasi dalam menyusun program PE$K
*erbentuk dan ber(ungsinya *im PE$K ')
*erbentuk dan ber(ungsinya *im 0 1- 1>-
Pimpinan ' berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanismedalam program PE$K termasuk pelaporannya)
;danya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalampelayanan PE$K)
*erlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis *im PE$Ksesuai standar)
*erlaksananya (ungsi rujukan PE$K pada rumah sakit sesuai dengan kebijakanyang berlaku)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun renana pelayanan
penanggulangan
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
37/179
l :
KETERANGAN10
-
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
38/179
POKJA :
S!"# EP
1 1
2
3
4
5
61)1 1
2
3
4
5
6
=
1)1)1 1
2
3
4
1)1)2 1
2
3
1)1)3 1
2
3
4
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
39/179
POKJA :
S!"# EP
1)2 1
2
3
4
5
1)3 1
2
3
4
1)4 1
2
3
4
5
6
2 1
2
3
4
3 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
40/179
POKJA :
S!"# EP
3
4
5
3 1
2
3
4
3)1 1
2
3
4
3)2 12
3
4
5
6
3)2)1 12
3
4
5
6
3)3 1
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
41/179
POKJA :
S!"# EP
2
3
4
5
3)4 1
2
3
4
3)5 1
2
3
4 1
2
3
4
5
4)1 1
2
4)2 1
2
3
4
4)3 1
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
42/179
POKJA :
S!"# EP
2
4)4 1
2
3
4
5 1
2
3
4
5
6
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
43/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
APK Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
krining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar rumah sakit
Proses penda(taran pasien ra#at jalan distandardisir)
Proses admisi pasien ra#at inap distandardisir %lihat juga *KP 6)1, $P)3&
;da juga penerimaan pasien emergensi ke unit ra#at inap)
;da proses untuk menahan pasien untuk obser!asi)
Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanakannya)
ta( dilatih menggunakan kriteria ini)
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya)
;da pemeriksaan skrining untuk membantu sta( mengetahui kebutuhan pasien)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
44/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
APK Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
Penjelasan meliputi in(ormasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan
Prosedur ini telah dilaksanakan
Kriteria berdasar fsiologi dan tepat)
ta( yang tepat diikutsertakan dalam pengembangan kriteria)
ta( dilatih untuk melaksanakan kriteria)
Pasien dan keluarganya diberikan in(ormasi pada #aktu admisi %ihat juga 8K< 2pada 8aksud dan *ujuan&
Penjelasan meliputi in(ormasi tentang pelayanan yang dita#arkan %lihat juga
8K
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
45/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
APK Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
ta( tersebut dikenal oleh seluruh sta( rumah sakit)
ta( melengkapi dokumen renana pelayanan pasien di dalam status)
;da ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan)
;pabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang)
'esume pasien pulang dibuat oleh PFP sebelum pasien pulang'esume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut
alinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis)
alinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien)
alinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk)
'esume pasien pulang berisi temuan fsik dan hal lain yang penting)
'esume pasien pulang berisi medikamentosa termasuk obat #aktu pulang)
'esume pasien pulang berisi keadaan/status pasien pada saat pulang)
'esume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol)
Perpindahan tanggungja#ab pelayanan pasien dari satu indi!idu ke indi!idu
yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit)
8erujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dankebutuhan pelayanan selanjutnya %lihat juga ;P 1)1-, $P 1 ;P 1)11, $P 1 *KP6)1, $P 3&
;pabila diperlukan, perenanaan untuk merujuk dan memulangkan pasiendapat diproses lebih a#al dan apabila perlu mengikutsertakan keluarga %lihat
juga ;P 1)1-, $P 2 ;P 1)11, $P 2 dan ;P 2, $P 2&)
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkanmeninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses renana pengobatan
dengan ijin yang disetujui untuk #aktu tertentu)'enana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dankelanjutan pelayanan medis)
'umah sakit mengidentifkasi organisasi dan indi!idu penyedia pelayanankesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yangada di rumah sakit serta populasi pasien %lihat juga PPK 3, $P 2&
;pabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada indi!iduseara spesifk dan badan dari mana pasien berasal)
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harusdilengkapi dan dimasukkan ke dalam rekam medis)
'esume pasien pulang berisi alasan pasien dira#at, diagnosis dan penyakit
penyertanya)
'esume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telahdilakukan)
'umah sakit mengidentifkasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalamresume yang pertama dilaksanakan)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
46/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
APK Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
'umah sakit telah menetapkan (ormat dan isi dari resume pelayanan)
'umah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
47/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
APK Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
Kompetensi sta( yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien)
i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat alasan rujukan)
*ransportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan status pasien)
*otal kor - -
.apaian -
.apaian maksimal 1-4 0 1- 1-4-
i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat nama rumah sakit tujuan
dan nama sta( yang menyetujui penerimaan pasien)
i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat nama rumah sakit tujuandan nama sta( yang menyetujui penerimaan pasien)
i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat kondisi khusus sehubungandengan proses rujukan)
i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat segala perubahan kondisipasien selama proses rujukan)
*erdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk kepusat pelayanan yang lan, ditrans(er ke penyedia pelayanan yang lain atau siap
pulang dari ra#at inap atau kunjungan ra#at jalan)
Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yangberlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaankendaraan)
Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumahsakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi % lihat juga *KP 3)3)1,8aksud dan *ujuan&
emua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupunmilik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan memadai, perbekalan danmedikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang diba#a)
;da proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yangdisediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan%lihat juga *KP 3)3)1, 8aksud dan *ujuan&)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
48/179
l :
KETERANGAN10
1
2
3
4
5
6=
:
>
1-
11
12
13
14
15
16
1=
1:
1>
2-
21
22
23
24
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
49/179
l :
KETERANGAN10
25
26
2=
2:
2>
3-
31
32
33
34
35
36
3=
3:
3>
4-
41
42
43
44
45
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
50/179
l :
KETERANGAN10
46
4=
4:
4>
5-
51
52
53
54
55
56
5=5:
5>
6-
61
62
6364
65
66
6=
6:
6>
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
51/179
l :
KETERANGAN10
=-
=1
=2
=3
=4
=5
=6
==
=:
=>
:-
:1
:2
:3
:4
:5
:6
:=
::
:>
>-
>1
>2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
52/179
l :
KETERANGAN10
>3
>4
>5
>6
>=
>:
>>
1--
1-1
1-2
1-3
1-4
-
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
53/179
POKJA :
S!"# EP
1 1
2
3
2 1
2
3
2)1 1
2
3
4
5
6
=
2)2 1
2
3
4
2)3 1
2
2)4 1
2
3 1
2
3
3)1 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
54/179
POKJA :
S!"# EP
3)2 1
2
3)3 1
2
3)4 1
2
3
3)5 1
2
3
3)6 1
2
3)= 1
2
3): 1
2
3
4
5
6
3)> 1
2
4 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
55/179
POKJA :
S!"# EP
3
4
5
4)1 1
2
3
4
5
5 1
2
3
4
6 1
2
34
= 1
2
3
=)1 1
2
3
4
5
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
56/179
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
57/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
PP Tanggal :
Uraian Elemen PenilaianSkor
0 5 10
Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien
Pelaksanaan atau implementasi panduan pelayanan pasien
Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di '
Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan '
Penyusunan renana asuhan sear indi!idual dan berdasarkan data a#al pasien)Penatatan renana suhan dalam rekam medis
Penatatan atau re!isi kemajuan berdasarkan hasil asesmen ulang pasien)
Penyediaan renana asuhan
Penatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam medis
Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan terapi %sesuai kebijakan '&
Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas yang ber#enang)
Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien)
Penatatan tindakan dalam rekam medis pasien
Penatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
58/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
PP Tanggal :
Uraian Elemen PenilaianSkor
0 5 10
'esusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur)
arah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur)
Pemberian asuhan untuk pasien koma sesuai kebijakan dan prosedur
;suhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai)
Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur)
Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien seara reguler)
*atalaksanan pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh ' diarahkan olehkebijakan dan prosedur yang sesuai
Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah diarahkanoleh kebijakan dan prosedur yang sesuai)
Pemberian asuhan untuk pasien dengan alat bantu hidup sesuai kebijakan danprosedur
Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuaikebijakan dan prosedur)
;suhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan proseduryang sesuai)
;suhan pasien immuno"suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yangsesuai)
Pasien immuno"suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerimaasuhan sesuai kebijakan dan prosedur)
Penggunaan alat pengikat %restrain& diarahkan oleh kebijakan dan proseduryang sesuai)
Pasien dengan alat pengikat %restrain& menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur);suhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuandiarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai)
Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan menerimaasuhan sesuai kebijakan dan prosedur)
;suhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan olehkebijakan dan prosedur yang sesuai)
;nak"anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuaikebijakan dan prosedur)
Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifkasi dan asuhannya
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai)Populasi pasien yang teridentifkasidengan risiko kekerasan menerima asuhansesuai kebijakan dan prosedur)
Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi laindiarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai)
Pasien yang rmendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerimaasuhan sesuai kebijakan dan prosedur)
Pemesanan dan penatatan makanan untuk pasien ra#at inap sebelumpemberian makanan)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
59/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
PP Tanggal :
Uraian Elemen PenilaianSkor
0 5 10
Pemesanan makanan berdasarkan status giGi dan kebutuhan pasien)
Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi pabrik)
Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku)
Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan risiko nutrisi)
8onitor/e!aluasi respons pasien terhadap terapi nutrisi)
Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya tentang rasa nyeri$dukasi dan pelatihan sta( ' yang terkait tentang rasa nyeri)
*otal kor - - -
.apaian -
Pemilihan !ariasi makanan seara konsisten dengan kondisi pasien danpelayanannnya)
Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga pasien bilamereka menyediakan makanan untuk pasien)
Penyiapan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi danpembusukan)
Penyimpanan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminsai danpembusukan)
Pendistribusian makanan seara tepat #aktu dan memenuhi permintaankhusus)
Proses menyeluruh meliputi perenanaan, pem!erian dan monitoring/e!aluasiterapi nutrisi)
Penatatan dalam rekam medis pasien tentang respons pasien terhadap terapigiGi
Penyusunan prosedur identifkasi pasien yang kesakitan %atau berisikomengalami nyeri&
Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami nyeri sesuai pedomanmanajemen nyeri)
$dukasi atau sosialisasi sta( tentang kebutuhan pasien yang unik pada akhirkehidupan)
Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhanpasien yang akan meninggal)
$!aluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir kehidupan oleh sta( ' dankeluarga pasien)
Pemberian inter!ensi kepada pasien untuk mengatasi rasa nyeri dan gejalaprimer atau sekunder
Penegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait inter!ensi nyeri padapasien
Pemberian inter!ensi pada pasien dan keluarganya meliputi aspek psikososial,emosional dan kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam menghadapikematian dan kesedihan)
Pemberian inter!ensi pada pasien dan keluarganya berdasarkan agama,keperayaan dan budaya pasien serta keluarganya)
Pengambilan keputusan terhadap pemberian asuhan dilakukan denganmelibatkan pasien dan keluarganya)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
60/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
PP Tanggal :
Uraian Elemen PenilaianSkor
0 5 10
.apaian maksimal =4 0 1- =4-
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
61/179
KETERANGAN
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
62/179
KETERANGAN
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
63/179
KETERANGAN
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
64/179
KETERANGAN
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
65/179
POKJA :
S!"# EP
1 1
2
3
1)1 1
2
3
4
1)2 1
2
3
4
1)3 1
2
3
4
5
1)3)1 1
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
66/179
POKJA :
S!"# EP
2
3
1)4 1
2
3
1)4)1 1
2
3
4
1)5 1
2
3
4
1)5)1 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
67/179
POKJA :
S!"# EP
1)6 1
2
3
4
5
6
1)= 1
2
3
1): 1
2
1)> 1
2
3
1)1-) 1
2
1)11 1
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
68/179
POKJA :
S!"# EP
2
2 1
2
3
4
5
6
3 1
2
3
4
5
4 1
2
4)1 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
69/179
POKJA :
S!"# EP
3
5 1
2
3
4
5
5)1 1
2
3
4
5
6
5)2 1
2
3
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
70/179
POKJA :
S!"# EP
45
5)3 1
2
3
5)3)1 1
2
3
4
5
5)4 1
2
3
4
5
6
=
5)5 1
2
3
4
5
5)6 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
71/179
POKJA :
S!"# EP
34
5
6
5)= 1
2
34
5
5): 1
2
3
4
5
6
5)> 1
2
34
5
6
5)>)1 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
72/179
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
73/179
POKJA :
S!"# EP
=
6)3 1
2
3
4
5
6
6)4 1
2
3
6)5 1
2
3
4
5
6
=
6)6 1
2
3
4
5
6)= 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
74/179
POKJA :
S!"# EP
3
4
5
6
6): 1
2
3
4
5
6
6)> 1
2
3
4
6)1 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
75/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
AP Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
76/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
AP Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
;sesmn diselesaikan dalam kerangka #aktu yang ditetapkan rumah sakit)
;sesmen medis pasien bedah diatat sebelum operasi)
Antuk pasien ga#at darurat, asesmen kepera#atan berdasarkan kebutuhan
dan kondisinya);pabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada atatan ringkas dan diagnosispra"operasi diatat sebelum tindakan
Kerangka #aktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkanuntuk semua jenis dan tempat pelayanan)
*emuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dandi!erifkasi pada saat pasien masuk ra#at inap %lihat juga ;P 1)4)1& untukmemperbarui atau mengulang bagian"bagian dari asesmen medis yang sudah
lebih dari 3- hari %lihat juga 8K< 1)6, $P 1&
;sesmen a#al medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak ra#at inap ataulebih dini/epat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit)
;sesmen a#al kepera#atan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak ra#atinap atau lebih dini/epat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit)
;sesmen a#al medis yang dilakukan sebelum pasien di ra#at inap, atausebelum tindakan pada ra#at jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 3- hari,atau ri#ayat medis telah diperbarui dan pemeriksaan fsik telah diulangi)
Antuk asesmen kurang dari 3- hari, setiap perubahan kondisi pasie yangsignifkan, sejak asesmen diatat dalam rekam medis pasien pada saat masukra#at inap)
*emuan pada asesmen diatat dalam rekam medis pasien %lihat juga 8K< 1)>)1,$P 1&
8ereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan danmenari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentuyang lain yang mudah diakses dan terstandar %lihat juga 8K< 1)=, $P 2&
;sesmen medis diatat dalam rekam medis pasien dalam #aktu 24 jam setelahpasien di ra#at inap)
;sesmen kepera#atan diatat dalam rekam medis dalam #aktu 24 jam setelahpasien dira#at inap)
Kepada pasien yang direnanakan operasi, dilaksanakan asesmenmedissebelum operasi %lihat juga P;7 =, $P 1 dan 2&)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
77/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
AP Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen a#al)
Pasien diskrining untuk rasa sakit %lihat juga PP 6, $P 1&
*emuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien)
ta( yang kompeten %Hualifed& mengembangkan kriteria untuk mengidentifkasipasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut)
Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapatasesmen giGi)
ta( yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifkasi pasienyang memerlukan asesmen (ungsional lebih lanjut %lihat juga KP 6, $P 1 terkaitasesmen risiko jatuh&)
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen (ungsional lebih lanjut
sebagai bagian dari asesmen a#al %lihat juga KP 6, $P)2&)Pasien yang memerlukan asesmen (ungsional sesuai kriteria dikonsul untukasesmen tersebut)
;pabila diidentifkasi ada rasa sakit pada asesmen a#al, pasien dirujuk atau dirumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien,dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,kekerapan/(rekuensi, lokasi dan lamanya)
;sesmen diatat sedemikian sehingga mem(asilitasi asesmen ulangan yangteratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakitdan kebutuhan pasien)
'umah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khususatau lebih mendalam perlu dilaksanakan)
proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnyadimodifkasi seara tepat sehingga menerminkan kebutuhan pasien)
Pasien yang kan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmenulang untuk elemen a s/d < dalam 8aksud dan *ujuan sesuai kebutuhan merekayang diidentifkasi)
*emuan adalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan %lihat juga ;P2, $P 2&
7ila teridentifkasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit %lihat juga ;PK 3, $P 1&)
;sesmen khusu yang dilakukan di dalam rumah sakit dilengkapi dan diatatdalam rekam meds pasien)
;da proses untuk identifkasi pasien yang renana pemulangannya kritis%disharge&%lihat juga ;PK 3,$P 2&)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
78/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
AP Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
;sesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien)
;sesmen ga#at darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten)
;sesmen kepera#atan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten)
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen)
'enana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien ra#at inap %lihat juga ;PK 3, $P 4&)Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadappengobatan %lihat juga P;7 5)3, $P 1 dan 2 P;7 =)3, $P 1 dan 2 8P =, $P 1dan PP 5, $P 3&)
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perenanaan pengobatan lanjutan ataupemulangan pasien %lihat juga ;PK 3, $P 2 dan 3 PP =)1, $P 2 P;7 5)3, $P 1 dan2 ;P 1)>, $P 2&)
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam inter!al sesuai dengan kondisi pasiendan bilamana terjadi perubahan yang signifkan pada kondisi mereka, renana
asuhan, kebutuhan indi!idual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit &lihat juga P;7 3, $P 1 dan P;7 5)3, $P 1&)
okter melakukan asesmen ulang sekurang"kurangnya setiap hari, termasukakhir minggu, selama (ase akut dari pera#atan dan pengobatannya)
Antuk psien non"akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan tipediman pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurangdari sekali sehari dan menetapkan inter!al minimum untuk jad#al asesmenulang bagi kasus seperti ini)
Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulangditetapkan oleh rumah sakit)
anya mereka yang diijinkan dengan lisensi, sesuai undang"undang danperaturan yang berlaku, atau sertifkasi, yang dapat melakukan asesmen)
8ereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadappasien dan tanggungja#abnya ditetapkan seara tertulis %lihat juga KP 1)1, $P1 dan 2 dan KP 1-, $P 1&)
ata dan in(ormasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan %lihat juga PP1, $P1&)
8ereka yang bertanggungja#ab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalamproses)
Pasien dan keluarga diberi in(ormasi tentang hasil dari proses asesmen dansetiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan %lihat juga PK 2)1, $P1&)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
79/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
AP Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
Pasien dan keluarganya diberi in(ormasi tentang renana pelayanan danpengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhanyang perlu dipenuhi %lihat juga PK 2)1, $P 2 dan 4 ;PK 1)2, $P 5&)
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar nasional dan undang"undangdan peraturan)
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untukmemenuhi kebutuhan)
Pelayanan laboratorium untuk ga#at darurat tersedia, termasuk diluar jamkerja)
Pelayanan laboratorium di luar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan
yang memenuhi undang"undang dan peraturan)
Pasien diberitahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk denganpelayanan laboratorium diluar rumah sakit %lihat juga *KP 6)1, $P 1&)
;da program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risikokeselamtan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapatkanpelayanan laboratorium %lihat juga 8DK 4 dan 8DK 5&)
Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan/keamananrumah sakit dan melaporkan ke struktural manajemen keselamatan tersebut,
sekurang"kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan %lihat juga 8DK 4, $P 2&)
;da kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuanganbahan berbahaya %lihat juga 8DK 5, $P 2&)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
80/179
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
81/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
AP Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan penga#etan spesimen)Prosedur memandu penerimaan dan traking spesimen)
Prosedur dilaksanakan)
'entang nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar)'entang nilai sesuai dengan geograf dan demograf rumah sakit)
'entang nilai die!aluasi dan dire!isi berkala seperlunya)
*anggung ja#ab penga#asan administrasi ditetapkan
;da program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
Program termasuk !alidasi metode tes)
Program termasuk sur!ailans harian atas hasil tes)Program termasuk koreksi epat untukkekurangan)
Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi)
.atatan kumulati( dan keikutsertaan dipelihara)
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luarrumah sakit)
aboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiappemeriksaan yang dilaksanakan)
'entang nilai rujukan ini harus disertakan dalam atatan klinis pada #aktu hasilpemeriksaan dilaporkan)
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, adadalam pengarahan dan penga#asan dari satu orang atau lebih yang kompeten%lihat juga *KP 5, $P 1&)
*anggung ja#ab untuk mengembangkan, menerapkan dan menjagaterlaksananya %maintaning& kebijakan dan prosedur, ditetapkan dandilaksanakan)
*anggung ja#ab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkandan dilaksanakan)
*anggung ja#ab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dandilaksanakan %lihat juga *KP 3)3, $P 4 dan *KP 3)3)1, $P 2&)
*anggung ja#ab untuk memonitor dan mere!ie# semua pelayanan laboratoriumdi dalam dan di luar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan %lihat juga *KP3)3, $P 1 dan 3 dan *KP 3)3)1, $P 1&)
$lemen"elemen program a& s/d e& tersebut diatas ditetapkan dalam 8aksud dan *ujuan dan dilaksanakan)
aboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuksemua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
82/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
AP Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik)
;hli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan)
;da penetapan dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh rumah
sakit)Penunjukan sta( yang kompeten yang bertanggungja#ab atas kontrol mutulaboratorium atau untuk mere!ie# hasil kontrol mutu dari sumber luar rumahsakit)
Penunjukan sta( yang bertanggungja#ab atau yang kompeten yang melakukantindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu)
aporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakitdiserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam mem(asilitasi manajemenkontrak dan pembaharuan)
Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging memenuhibstandar nasional,undang"undang dan peraturan yang berlaku)
;da pelayanan radiologi dan diagnostik imaging yang adekuat, teratur dannyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien)
;da pelayanan radiologi dan diagnostik imaging untuk ga#at darurat di luar jamkerja)
Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasidirektur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat"#aktu danmemenuhi undang"undang dan peraturan yang berlaku)
Pasien diberitahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluarrumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostikimajing
;da program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasibahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja)
Program keamanan merupakan bagian dari program K3 ', dan dilaporkansekurang"kurangnya setahun dan bila ada kejadian/insiden)
;danya regulasi ' yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang"undang dan peraturan yang berlaku)
;danya regulasi ' yang mengatur penanganan dan pembuangan bahanin(eksius dan berbahaya %73&)
Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khususuntuk mengurangi risiko %seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis&)
ta( radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihantentang prosedur dan praktik keselamatan)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
83/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
AP Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
Penetapan #aktu selesainya laporan hasil pemeriksaan)
$!aluais ketepatan #aktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus/ito
Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
Program termasuk in!entarisasi peralatan)
Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
Program termasuk kalibrasi dan pera#atan peralatan
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
;danya penetapan I"ray flm, reagensia dan semua perbekalan penting
Ketersediaan I"ray flm, reagensia dan perbekalan penting lain
;danya pimpinan unit pelayanan dan diagnostik imajing yang kompeten)
ta( radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya);da penetapan sta( yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atauyang mengarahkan atau yang mensuper!isi)
;danya sta( yang kompeten dan pengalaman yang memadai mlaksanakanpemeriksaan diagnostik dan imajing)
;danya sta( medis yang kompeten dan pengalaman yang memadaimenginterpretasi hasil pemeriksaan)
;danya sta( yang kompeten dan pengalaman yang memadai, mem!erifkasi danmembuat laporan hasil pemeriksaan)
*ersedia sta( dalam jumlah yang adekuat %sesuai pola ketenagaan& untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan pasien);danya penunjukan sta( sebagai super!isor yang kompeten dan berpengalamanyang memadai)
asil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai #aktuyang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien)
;da program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostikimajing)
;da dokuemntasi yang adekuat untuk semua testing, pera#atan dan kalibrasiperalatan
Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai denganregulasi rumah sakit
Pelaksanaan e!aluasi sear periodik semua perbekalan untuk menilai akurasidan hasilnya
Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan seara lengkap danakurat
;da ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan,melaksanakan, mempertahankan pelayanan)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
84/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
AP Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
Program kontrol mutu termasuk !alidasi metode tes)
Program kontrol mutu termasuk perbaikan epat bila ditemukan kekurangan)
Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan)
;da da(tar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik
Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan)
*otal kor - -
.apaian -
.apaian maksimal 1:4 0 1- 1:4-
Kepala unit bertanggungja#ab untuk penga#asan administrasi dan
dilaksanakan dengan baik)Kepala unit bertanggungja#ab untuk mempertahankan program kontrol mutudan dilaksanakan dengan baik)
Kepala unit bertanggungja#ab untuk memberikan rekomendasi danmenetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dandilaksanakan dengan baik)
Kepala unit bertanggungja#ab untuk memantau dan mere!ie# semuapelayanan radiologi dan diagnostik imajing)
;da program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing,dan dilaksanakan)
Program kontrol mutu termasuk penga#asan harian atas hasil pemeriksaanimajing)
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah"langkahperbaikan)
;da penetapan (rekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaanradiologi di luar ' oleh '
Penunjukan sta( yang kompeten yang bertanggungja#ab atas kontrol mutu hasilpemeriksaan radiologi atau untuk mere!ie# hasil kontrol mutu dari sumber luarrumah sakit)
Penunjukan sta( yang bertanggungja#ab atau yang kompeten yang melakukantindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu)
aporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi luar rumah sakitdiserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam mem(asilitasi manajemenkontrak dan pembaharuan kontrak)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
85/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
86/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
87/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
88/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
89/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
90/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
91/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
92/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
93/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
94/179
l :
KETERANGAN10
-
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
95/179
POKJA :
S!"# EP
1 12
3
4
2 1
2
3
4
5
6
3 1
2
3
4
5
6
=
4 1
2
3
4
5 1
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
96/179
POKJA :
S!"# EP
2
5)1 1
2
5)2 1
2
3
5)3 1
2
36 1
2
3
4
= 1
2
3
=)1 1
2
3
=)2 1
2
=)3 1
2
=)4 1
2
3
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
97/179
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
98/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
PA% Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
99/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
PA% Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
'enana tersebut didokumentasikan
;nestesiolog/petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
100/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
PA% Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
'enana pelayanan didokumentasikan pada '8 dalam 24 jam tindakan bedah
'enana pelayanan dilaksanakan)
*otal kor - -
.apaian -
.apaian maksimal 51 I 1- 51-
7ila ada kebutuhan pasien itu, maka renana asuhan pasa bedah oleh pihak
lain didokumentasikan dalam rekam medik)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
101/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
102/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
103/179
l :
KETERANGAN10
-
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
104/179
POKJA :
S!"# EP
1 12
3
4
5
6
1)1 1
2
2 1
2
3
2)1 1
2
3
4
5
6
2)2 1
2
3
3 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
105/179
POKJA :
S!"# EP
3
4
5
3)1 1
2
3
4
3)2 1
2
3
3)3 1
2
3
4
4 1
2
3
4
5
6
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
106/179
POKJA :
S!"# EP
4)1 1
2
4)2 1
2
3
4)3 12
3
5 1
2
3
5)1 1
2
3
4
5
6
5)2 1
2
3
4
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
107/179
POKJA :
S!"# EP
5
6 1
2
3
6)1 1
2
3
4
5
6)2 1
2
3
= 1
2
3
=)1 1
2
3
4
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
108/179
POKJA :
S!"# EP
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
109/179
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
110/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
MPO Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
Kebijakan ' tentang ara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
Kebijakan ' tentang ara penyimpanan dan pengendalian sampel obat
P penarikan obat
Pelaksanaan sosialisasi pengimplementasian kebijakan dan P
Koordinasi pengemabnagan kebijakan dan P
Pelabelan seara akurat thd obat"obatan dan bahan kimia yang digunakan
untuk menyiapkan obat dengan menyebutkan isi, tgl kadalu#arsa danperingatan)
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
111/179
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
112/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
MPO Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
Pembuatan sistem yang mendukung penyaluran obat seara tepat #aktu
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
113/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
MPO Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
.apaian maksimal :4 0 1- :4-
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
114/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
115/179
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
116/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
117/179
l :
KETERANGAN10
-
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
118/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
119/179
POKJA :
S!"# EP
1 1
2
3
1)1 1
2
3
2 1
2
3
45
3 1
2
3
4
5
4 1
2
3
4
5
5 1
2
3
4
5
6
=
6 1
2
3
4
5
6)1 1
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
120/179
POKJA :
S!"# EP
2
= 12
3
4
: 1
2
3
4
:)1 1
2
3
4
:)2 1
2
:)3 1
2
3
4
5
6
:)4 1
2
3
4
5
> 1
2
3
4
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
121/179
POKJA :
S!"# EP
5
>)1 1
2
3
1- 1
2
3
4
11 1
2
3
4
5
12 1
2
3
4
5
6
13 1
2
14 1
2
3
15 1
2
3
4
5
6
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
122/179
POKJA :
S!"# EP
16 12
1= 1
2
3
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
123/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
KPS Tanggal :
Uraian Elemen PenilaianSkor
0 5 10
Proses perenanaan 8 dalam pola ketenagaan
Persyaratan jabatan untuk masing"masing jabatan dalam pola ketenagaan
Araian tugas masing"masing sta(
Araian tugas untuk mereka yang termasuk kategori a& sampai d&
Araian tugas semua jajaran dan sta( '
Proses penerimaan sta(
Proses e!aluasi kualifkasi sta( baru
Proses penetapan sta(
Keseragaman proses di seluruh '7ukti implementasi seluruh proses
Proses kredensial untuk sta( klinis
Proses e!aluasi sta( klinis baru
Proses e!aluasi oleh unit kerja
'egulasi ' tentang (rekuensi e!aluasi berkelanjutan terhadap sta( klinis
Pendokumentasian e!aluasi sta( klinis
Proses penerimaan sta( non"klinis yang sesuai dengan persyaratan jabatan
Proses e!aluasi sta( klinis baru
Proses e!aluasi oleh unit kerja
'egulasi ' tentang (rekuensi e!aluasi berkelanjutan terhadap sta( non"klinis
Pendokumentasian e!aluasi sta( non"klinis
'egulasi tentang pemeliharaan in(ormasi kepega#aian
alam fle kepega#aian ada bukti kualifkasi sta(
;danya uraian tugas untuk sta(
alam fle kepega#aian ada ri#ayat pekerjaan %.C&
alam fle kepega#aian ada bukti hasil e!aluasi
alam fle kepega#aian ada atatan pelatihan yang diikuti
Pemutakhiran fle kepega#aian
Penetapan perenanaan 8
Proses penetapan perenanaan 8
Proses penetapan penugasan sta(
Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung ja#ab
Pelaksanaan e!aluasi penempatan sta( dan pola ketenagaan
Penetapan pola ketenagaan mengau dan sesuai dengan peraturanperundangan yang berlaku
Penetapan perenanaan 8 didasarkan pada pola ketenagaan yang ditetapkanberdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
124/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
KPS Tanggal :
Uraian Elemen PenilaianSkor
0 5 10
Pelaksanaan re!isi pola ketenagaan
Pelaksanaan orientasi sta( baruPelaksanaan orientasi karya#an kontrak %outsoring&
Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada
Pelaksanaan orientasi mahasis#a atau pelajar magang
Proses perenanaan pelatihan
Pelaksanaan pelatihan karya#an seara kontinu
Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam standar pro(esi
Pelaksanaan pelatihan .P'/'FP
Kriteria kelulusan pelatihan
Proses pelatihan ulang sesuai dengn kebutuhan masing"masing sta(
Dasilitas yang tersedia untuk diklat
;lokasi #aktu pelatihan untuk masing"masing sta(
Proses e!aluasi program pelatihan
' memiliki atatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam '
*ersedianya narasumber dan .linial
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
125/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
KPS Tanggal :
Uraian Elemen PenilaianSkor
0 5 10
Penetapan PK dengan 'KK oleh direktur
okumentasi perpanjangan PK dengan 'KK
Proses penetapan penugasan ulang
Proses e!aluasi pelaksanaan pelayanan oleh sta( medis minimal setahun sekali
Penetapan proses e!aluasi pelaksanaan pelayanan sta( medis
Proses e!aluasi dengan melakukan audit medis
Pendokumentasian proses e!aluasi
Proses pengumpulan kredensial untuk sta( kepera#atan
Pendokumentasian ijin, ijasah, sertifkat pelatihan dan ri#ayat hidup %.C&
Proses !erifkasi terhadap data kepega#aian
Pendokumentasian berkas kredensial sta( kepera#atan
Pengesahan kredensial pera#at kontrak
Proses keabsahankredensial sta( kepera#atan yang bukan pega#ai '
Penugasan kerja klinis sta( kepera#atan berdasarkan hasil kredensial
Proses penugasan sesuai dengan peraturan perundang"undangan yang berlaku
Pelaksanaan partisipasi sta( kepera#atan dalam peningkatan mutu '
Proses e!aluasi kinerja
okumetasi hasil re!ie# dalam fle kredensial atau fle lainnya
Prosedur kredensial sta( tenaga kesehatan
Proses !erifkasi atas data"data tersebut
Pendokumentasian data kepega#aian sta(
Kelengkapan data sta( dalam berkas kepega#aian
Proses keabsahan kredensial sta( yang bukan pega#ai '
Pengumuman kualifkasi terkini dari sta( medis baru untuk dapat memberikan
pelayanan kepada pasien %PK dan 'KK diumumkan&Pelaksanaan re!ie# fle kredensial sta( medis %rekredensial& minimal 3 tahunsekali oleh sub"komite kredensial
Proses kredensial dan rekredensial dalam menetapkan ke#enangan klinis dalampenugasan pertama dan ulang
PK dengan 'KK diin(ormasikan oleh pimpinan ' ke seluruh unit pelayanandan sta( medis
Pelaksanaan pelayanan sta( medis sesuai dengan rinian ke#enangan klinisyang ditetapkan)
Proses e!aluasi yang berdasarkan pada data dan kesesuaian dengan Ppelayanan kedokteran yang berlaku
, , ,yang rele!an
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
126/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
KPS Tanggal :
Uraian Elemen PenilaianSkor
0 5 10
Proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar pro(esi dan kompetensi sta( asar auan proses penugasan tersebut
Penilaian kinerja
okumentasi dan !erifkasi
*otal kor - - -
.apaian -
.apaian maksimal >> 0 1- >>-
Proses partisipasi akti( sta( pro(esional lain dalam kegiatan peningkatan mutu'
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
127/179
KETERANGAN
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
128/179
KETERANGAN
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
129/179
KETERANGAN
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
130/179
KETERANGAN
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
131/179
POKJA :
S!"# EP
1 1
2
3
4
2 1
2
3
3 1
2
3
4 1
2
3
4
5
5 1
2
3
6 1
2
3
4
= 1
2
3
: 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
132/179
POKJA :
S!"# EP
3
45
6
=
> 1
2
3
4
1- 1
2
3
4
11 1
2
3
4
5
12 1
2
3
13 1
2
3
4
5
14 1
2
3
4
15 1
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
133/179
POKJA :
S!"# EP
2
16 12
1= 1
2
3
1: 1
2
3
4
1> 1
2
1>)1 1
2
3
4
1>)1)1 1
2
3
4
1>)2 1
2
3
4
5
6
1>)3 1
2
3
1>)4 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
134/179
POKJA :
S!"# EP
3
4
5
6
=
2- 1
2
3
2-)1 1
2
2-)2 1
2
3
421 1
2
3
4
5
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
135/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
MKI Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
ata populasi pasien
trategi komunikasi terkait dengan populasi tersebut
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
136/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
MKI Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
'ingkasan temuan yang penting untuk disampaikan
'ingkasan diagnosis yang telah ditegakkan'ingkasan tindakan yang telah dilakukan
'ingkasan obat/terapi yang telah diberikan
'ingkasan kondisi pasien pada saat ditrans(er
Perenanaan yang sesuai dengan ukuran dan kompleksitas '
Pelaksanaan ketentuan tersebut
Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut
Ketentuan tentang pengaturan keamanan data dan in(ormasi
Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan in(ormasi
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
137/179
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
138/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
MKI Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
'e!ie# (okus pada ketepatan #aktu, dapat terbaa dan lengkap
Pengisian rekam medis sesuai dengan regulasi yang berlaku
meliputi rekam medis pasien yang masih dira#at dan yang sudah pulang
asil proses re!ie# digabungkan ke dalam mekanisme penga#asan mutu '
Kumpulan data dan in(ormasi mendukung manajemen mutu
Prosedur permintaan data
aporan ' tentang data"data ' ke lembaga pemerintah
8elaksanakan analisis data dengan ara membandingkan data"data dari luar '
Pengamanan dan kerahasiaan dataKetersediaan re(erensi untuk mendukung pelayanan pasien
Ketersediaan re(erensi untuk mendukung pendidikan klinik
Ketersediaan re(erensi untuk mendukung riset
Ketersediaan re(erensi untuk mendukung manajemen
Ketersediaan re(erensi untuk mendukung harapan pengguna in(ormasi
*otal kor - -
.apaian -
.apaian maksimal 1-: 0 1- 1-:-
'e!iae# dilakukan oleh dokter, pera#at dan pro(esi lain yang diberi otorisasi
untuk pengisian rekam medis
Penggunaan in(ormasi dalam penyusunan P pelayanan kedokteran yangberbasiskan $78
8anajemen ' menggunakan data dan in(ormasi dari luar ', misalnya untuk
menilai indikator mutu
' memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan in(ormasi dari database eksternal
' berkontribusi thd data atau in(ormasi data base eksternal sesuai peraturandan AA
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
139/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
140/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
141/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
142/179
l :
KETERANGAN10
-
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
143/179
POKJA :
S!"# EP
1
12
3
2 1
2
3
4
5
6
3 1
23
4
4 1
2
3
51
2
3
4
5
6
=
5)1 1
2
3
6 1
2
3
4
= 1
2
3
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
144/179
POKJA :
S!"# EP
=)1 1
2
3
4
=)1)1 1
2
3
4
=)2 12
3
=)31
2
3
=)41
2
=)51
2
: 1
2
3
4
5
6
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
145/179
POKJA :
S!"# EP
> 1
2
3
4
5
1-1
2
1-)1 12
3
1-)2 1
2
1-)31
2
1-)4 1
2
1-)5 1
2
3
1-)61
2
11 1
2
3
4
5
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
146/179
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
147/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
PPI Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
.ara pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di '
penyelenggaraan linen dan laundry di '
'egulasi ' tentang penga#asan peralatan kadalu#arsa
'egulasi ' tentang pengaturan peralatan dan material yang dilakukan re"use
Pelaksanaan kedua regulasi tersebut
8onitoring dan e!aluasi terhadap pelaksanaan regulasi tersebut
Pengelolaan sampah in(eksius dan airan tubuhPengelolaan darah dan komponen darah
Pengelolaan jenaGah dan kamar jenaGah
Pelaksanaan pengumpulan limbah medis berupa benda tajam dan jarum
Penyelenggaraan pera#atan isolasi
Pengaturan alur pasien dengan penyakit menular
Pelatihan sta( yang melayani in(eksius
Pelaksanaan pembersihan peralatan, desin(eksi dan sterilisasi yangdilaksanakan di luar Anit terilisasi
8onitoring dan e!aluasi thd proses pembersihan peralatan, desin(eksi dansterilisasi di seluruh '
Pelaksanaan pembuangan/pemusnahan limbah medis berupa benda tajam dan jarum
$!aluasi terhadap seluruh proses pelaksanaan pengelolaan limbah medisberupa benda tajam dan jarum
Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan dengan upayameminimalkan risiko kontaminasi/in(eksi
Proses pengontrolan terhadap (asilitas yang digunakan untuk pengolahanmakanan sehingga dapat mengurangi risiko kontaminasi/in(eksi
Penetapan kriteria risiko akibat dampak reno!asi atau pekerjaan pembangunan%konstruksi&
Pelakasanaan pemantauan kualitas udara akibat dampak reno!asi ataupekerjaan pembangunan, serta kegiatan sebagai upaya PP<
Pengaturan pera#atan yang terpisah antara pasien penyakit menular dengan
pasien lain yang mempunyai risiko tinggi, yang rentan akibat imunosupresi atausebab lain, termasuk sta( '
Pengelolaan pasien dengan in(eksi airborne pada saat ruang bertekanan negati(sedang tidak tersedia
Ketersediaan ruang bertekanan negati( dan mekanisme penga#asannya danpenyediaan ruang pengganti saat ruang bertekanan negati( tidak tersedia
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
148/179
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
149/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
150/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
151/179
l :
KETERANGAN10
-
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
152/179
POKJA :
S!"# EP
1 1
2
3
4
1)1 1
2
3
1)2 1
2
3
1)3 1
2
1)4 1
2
3
1)5 1
2
2 1
2
3
4
5
6
3 12
3
4
3)1 1
2
3
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
153/179
POKJA :
S!"# EP
4
3)2 1
2
3
4
3)2)1 1
3)3 1
2
3
45
6
3)3)1 1
2
3
3)3)2 1
2
3
4
3)4 1
2
3
3)5 1
2
34
4 1
2
3
4
5
6
5 1
2
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
154/179
POKJA :
S!"# EP
5)1 1
2
3
4
5)1)1 1
2
5)2 1
2
3
4
5
5)3 1
2
5)4 1
2
5)5 1
2
34
5
6 1
2
3
6)1 1
2
3
4
5
6)2 1
2
3
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
155/179
POKJA :
S!"# EP
4
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
156/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
TKP Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
;danya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola %*K&
;danya penetapan tanggungja#ab dan akuntabilitas pengelola
Pendokumentasian e!aluasi kinerja pengelola dan para manajer
Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola pimpinan
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
157/179
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
158/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
TKP Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
159/179
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
TKP Tangg
Uraian Elemen PenilaianSko
0 5
;danya pendokumentasian laporan yang man masalah etis dan hukum/legal
*otal kor - -
.apaian -
.apaian maksimal >: 0 1- >:-
-
8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI
160/179
l :
KETERANGAN10
-
8/9/2019 Instrumen Pe