INFORME DISECCIONREGION CRURAL POSTERIOR DE LA RODILLA Y REGION CRURAL

POSTEROLATERAL DE LA PIERNA IZQUIERDA

UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL CALIFacultad de ciencias de la salud

Programa de medicina - Segundo Semestre

01 - Septiembre - 2010Cali – Valle del cauca

REGION CRURAL POSTERIOR DE LA RODILLA Y REGION CRURAL POSTEROLATERAL DE LA PIERNA IZQUIERDA

Palabras Claves:

Pierna, fosa poplítea, músculo gastrocnemio, músculo soleo, músculo plantar, músculo poplíteo, vena safena, arteria vena poplítea, arteria tibial posterior, nervio tibial, nervio peróneo común, nervio sural.

INTRODUCCION

La región poplítea o fosa poplítea ocupa la región posterior de la articulación de la rodilla. Superficialmente se extiende desde el plano epicondíleo hasta el plano que pasa por la tuberosidad de la tibia; ventralmente llega hasta el plano condíleo posterior, que lo separa de la región rotuliana.

La piel es delgada, con muy poca vellosidad, movible y distensible. El tejido subcutáneo presenta una cantidad variable de grasa, encontrándose en este plano vasos de poco calibre, con excepción de la vena safena menor que aparece en la zona distal de la región y de la safena anastomótica, que partiendo de la safena menor asciende hasta conectarse con la safena mayor.

En este plano se encuentran tres a cinco linfonodos poplíteos superficiales, colocados en relación con la desembocadura de la safena menor. Los nervios superficiales corresponden a ramas del cutáneo posterior del muslo. La fascia profunda es firme y establece una continuidad con la fascia del muslo y de la pierna, desde su cara profunda envía hacia el fémur dos tabiques sagitales, uno medial y otro lateral que se fijan en las dos ramas de bifurcación de la línea áspera, fijándose íntimamente a los tendones subyacentes. Bajo la fascia profunda se encuentra la fosa poplítea, con su continente y su contenido.

La fosa poplítea presenta la forma de un rombo de eje mayor vertical. El lado superolateral esta dado por las dos porciones del bíceps crural, que descienden oblicuamente hacia la cabeza de la fíbula. El lado superomedial lo forman el semitendinoso en un primer plano y, en un segundo plano, el semimembranoso. Los lados inferiores de la región lo forman las cabezas del medial y lateral del gastrocnemio, reforzado profundamente esta última por el músculo plantar. El piso de la región lo forman el plano retroarticular y el músculo poplíteo y el techo, la ya mencionada fascia profunda. En el hueco poplíteo encontramos un eje vascular, de situación profunda, donde se disponen la arteria y la vena poplítea junto con los linfonodos poplíteos profundos, siendo la arteria más profunda que la vena.

Posterior a los vasos encontramos el eje neural, con el nervio ciático que en la parte superior de la región se divide en sus ramas tibial y fíbular. Estos dos ejes vascular y neural, están separados por tejido graso. Por su parte la vena

safena menor cruza de superficial a profundo la región para abocarse a la vena poplítea, siendo acompañada por el nervio sural.

Por el compartimiento posterior de la pierna tendremos que su limite medial corresponde al borde interno de la tibia, su límite lateral corresponde a un surco vertical, que marca la separación entre ésta celda y el músculo sóleo, depresión que se corresponde con la situación del septum intermuscular posterior. En profundidad se extiende hasta la membrana interósea. La piel de la región es gruesa y poco movible, el tejido subcutáneo es laxo, en este plano se disponen ramos arteriales de poco calibre y venas subcutáneas que forman una red que drena hacia la safena menor, en la mitad inferior de la región, esta vena perfora la fascia profunda y junto con el nervio sural se disponen en el plano subcutáneo. La fascia profunda es gruesa y firme, formando un manguito aponeurótico que rodea la pierna, continuándose hacia lateral con la aponeurosis compartimiento lateral y hacia medial, se fija en el borde interno de la tibia. En el plano subaponeurótico los músculos de la región se disponen en dos estratos, entre los cuales se encuentra el eje neurovascular posterior. El estrato muscular posterior contiene a los músculos:

1.- el gastrocnemio, más superficial, con sus dos cabezas, medial y lateral;2.- el sóleo, de situación más profunda y entre ambas capas el tendón del músculo plantar.

En relación con la cara profunda del sóleo se encuentra un tabique intermuscular dispuesto en el plano frontal, extendido entre el borde medial de la tibia y el borde posterior del peroné. Ventral a este tabique intermuscular transverso, se encuentra un tejido celular por donde transita el eje neurovascular posterior formado por: El nervio tibial, que ingresa desde la región poplítea y desciende colocado por fuera de la arteria, inervando a todos los músculos del compartimiento posterior. Los vasos tibiales posteriores, las arteria y dos venas, que descienden colocándose por medial del tendón calcáneo, para pasar por detrás del maléolo medial. En el estrato muscular anterior (colocado inmediatamente detrás de los huesos de la pierna), se disponen, de medial a lateral:

1.- el flexor largo de los dedos, aplicado sobre la cara posterior de la tibia; 2.- el músculo tibial posterior, aplicado sobre la membrana interósea; 3.- el flexor largo del hallux, aplicado sobre la cara posterior del peroné (fíbula).

Entre estos dos músculos se dispone un eje vascular, formado por la arteria peronéa y sus dos venas satélites. Esta arteria, que es la rama más importante en calibre de la arteria tibial posterior, da origen en la zona media de la pierna a la arteria nutricia del peroné. Las venas profundas siguen el trayecto de las arterias, en número de dos para cada una de ellas. Los linfáticos superficiales, que acompañan el recorrido de la vena safena menor y terminan en los linfonodos poplíteos superficiales. Los linfáticos profundos, que siguen los vasos sanguíneos y drenan en los linfonodos poplíteos profundos.

RECONOCIMENTO DE ESTRUCTURAS

El Nervio Tibial es el ramo medial y mayor del nervio ciático y deriva de las divisiones anteriores de los nervios espinales de L4 – S3. El nervio tibial es el mas superficial de os tres principales componentes de la fosa poplítea, es decir, nervio, vena y arteria; sin embargo, queda todavía en una posición profunda y protegida. El nervio tibial divide la fosa a su paso desde el ángulo superior hasta el inferior. En la fosa, el nervio tibial aporta ramos para los músculos sóleo, gastrocnemio, plantar y poplíteo.

El Nervio Cutáneo Sural Medial también es derivado del nervio tibial en la fosa poplítea y se une con el ramo comunicante sural del nervio peróneo común a un nivel muy variable para formal el nervio sural, inervando el lado lateral de la pierna y el tobillo.

El Nervio Peróneo Común es el ramo mas pequeño y lateral del nervio ciático derivado de las divisiones posteriores de los ramos anteriores de los nervios espinales de L4 – S2. Empieza en el ángulo superior de la fosa poplítea y sigue de cerca el borde medial del bíceps femoral y su tendón a lo largo del limite superolateral de la fosa poplítea. El nervio peróneo común abandona la fosa pasando superficialmente a la cabeza lateral del gastrocnemio y pasa entonces sobre la cara posterior de la cabeza del peroné. También da la vuelta alrededor del cuello del peroné y se divide en sus ramos terminales.

La Arteria Poplítea es la continuación de la arteria femoral, empieza cuando esta ultima pasa a través del hiato aductor. La arteria poplítea pasa en dirección inferolateral a través de la fosa y finaliza en el borde inferior del poplíteo, donde se divide en las arterias tibiales anterior y posterior. La estructura mas profunda de la fosa, la arteria poplítea, pasa en cercana proximidad a la capsula articular de la rodilla al cruzar la fosa intercondílea. Cinco ramas geniculares (de la rodilla) son la superior lateral, superior medial, media, inferior lateral e inferior medial. Participan en la formación de la anastomosis genicular periarticular, una red de vasos que envuelven la rodilla y que proporcionan circulación colateral capaz de mantener vascularización sanguínea a la pierna durante la flexión completa de la rodilla, la cual puede plegar la arteria poplítea.

Las ramas musculares de la arteria poplítea vascularizan los músculos isquiocrurales, gastrocnemio, soleo y plantar. Las ramas musculares superiores de la arteria poplítea tiene importantes anastomosis clínicas con la parte terminal de la arteria femoral profunda y las arterias glúteas.

La Vena Poplítea empieza en el borde distal del poplíteo como la continuación de la vena tibial posterior. A través de ese curso, la vena queda cerca de la arteria poplítea, superficial a ella y en la misma vaina fibrosa. La vena poplítea es inicialmente posteromedial de la arteria y lateral al nervio tibial. Mas arriba, la vena poplítea queda posterior a la arteria, entre este vaso y el nervio tibial ubicado por encima. Por arriba, la vena poplítea, que tiene diversas valvas, se convierte en la vena femoral al atravesar el hiato aductor.

La Vena Safena Menor nace en la cara lateral del pie, por la unión de la vena dorsal del 5º dedo con el arco venoso dorsal. Asciende detrás del maléolo lateral con prolongación de la vena marginal lateral. Pasa por el borde lateral del tendón calcáneo.Se inclina hacia la línea media del peroné y penetra por la fascia profunda.Asciende entre las cabezas del músculo gastrocnemio.Desemboca en la vena poplítea dentro de la fosa poplítea.

Aunque las venas safenas reciben muchas afluentes, su diámetro permanece bastante uniforme en su ascenso por el miembro inferior. Ello se debe a que la sangre que reciben está constantemente circulando a través de las comunicaciones de las venas superficiales del tejido subcutáneo con las venas profundas; estas comunicaciones se establecen a través de numerosas venas perforantes.

El gastrocnemio es el músculo mas superficial del compartimiento posterior y configura la parte mas prominente y proximal de la pantorrilla. Es un músculo fusiforme, con dos cabezas y biarticular con la cabeza medial ligeramente mayor y que se extiende mas distalmente que la lateral. Las cabezas se unen en el margen inferior de la fosa poplítea, donde forman sus limites inferolateral e inferomedial. Debido a que sus fibras son casi todas verticales y del tipo blanco, de contracción rápida (tipo 2), las contracciones del gastrocnemio producen movimientos rapados durante la carrera o el salto. Solo se recluta de forma intermitente durante la posición erguida simétrica.

El gastrocnemio atraviesa la rodilla y el tobillo y es capaz de actuar sobre ellos; sin embargo, no puede ejercer su potencia por completo sobre ambas articulaciones al mismo tiempo. Funciona mas eficazmente cuando la rodilla está extendida (y se activa cuando la extensión de la rodilla se combina con dorsiflexión, como al iniciar un esprin). Es incapaz de producir flexión plantar cuando la rodilla está completamente flexionada.

El Sóleo se localiza profundo con respecto al gastrocnemio y está considerado el caballo de fuerza de la flexión plantar. Es un músculo grande, más plano que el gastrocnemio. El sóleo tiene una inserción proximal continua con forma de U invertida en las caras posteriores del peroné y la tibia y un arco tendinoso en el medio conocido como arco tendinoso del sóleo. La arteria poplítea y el nervio tibial salen de la fosa poplítea se bifurca en sus ramas terminales: las arterias tibiales anterior y posterior. El sóleo puede palparse a cada lado del gastrocnemio cuando el individuo se pone de pie sobre la punta de sus dedos.

El sóleo puede actuar con el gastrocnemio en la flexión plantar de la articulación del tobillo; no puede actuar sobre la articulación de la rodilla y actúa solo cuando la rodilla se flexiona. Las fibras del sóleo están inclinadas en dirección posterior e inferomedial. Cuando el pie esta fijo, tracción hacia atrás sobre los huesos de la pierna. Esto es importante en la posición erguida porque la línea de gravedad pasa por delante del eje óseo de la pierna.

El soleo por lo tanto un músculo antigravitatorio (el flexor plantar predominante para posición erguida y caminar), que presenta una contracción antagonista

aunque cooperativa con los músculos dorsiflexores de la pierna para mantener el equilibrio. Esta compuesto mayoritariamente por fibras musculares rojas, resistentes a la fatiga y de contracción lenta (tipo 1) y es por tanto un flexor plantar fuerte pero relativamente lento de la articulación del tobillo, capaz de realizar contracción mantenida.

El músculo Plantar es un pequeño músculo con un vientre corto y un tendón largo. Este músculo vestigial esta ausente en el 5 – 10% de las personas y es altamente variable en tamaño y forma cuando está presente (como una cinta adhesiva del tamaño del dedo pequeño). Actúa con el gastrocnemio aunque es insignificante como flexor de la rodilla y como flexor plantar del tobillo. Ha sido considerado como un órgano de propiocepcion para los flexores plantares mayores, ya que tiene una alta densidad de husos neuromusculares (receptores para la propiocepcion). Su largo y delgado tendón se confunde con facilidad con un nervio (y por lo tanto apodado como el “nervio del novato”). Pasa distalmente entre el gastrocnemio y el sóleo y en ocasiones se rompe de manera súbita haciendo un pequeño ruido durante actividades como deportes de raqueta. Debido a su papel menor, el tendón del plantar puede ser extraído para realizar implantes (durante cirugía reconstructora de los tendones de la mano) sin causar discapacidad.

Poplíteo es un músculo triangular y delgado, que forma la parte inferior de la base de la fosa poplítea. Su inserción tendinosa proximal en la cara lateral del condilo femoral lateral y su inserción mas amplia en el menisco lateral tiene lugar entre la capa fibrosa y la membrana sinovial de la capsula articular de la rodilla. Tiene una inserción distal carnosa en la tibia que está cubierta por fascia poplítea reforzada por una expansión fibrosa desde el músculo semimembranoso.

El poplíteo es insignificante como flexor de la articulación de la rodilla; aunque durante la flexión de la rodilla, asiste en la tracción posterior del menisco lateral, un movimiento que de otro modo estaría producido de forma pasiva por compresión ( tal y como ocurre en el menisco medial; algunos autores afirman que este es el motivo por el que el menisco lateral se lesiona menos). Cuando una persona esta de pie con la rodilla parcialmente flexionada, el poplíteo se contrae para asistir al ligamento cruzado posterior (LCP) y prevenir el desplazamiento anterior del fémur sobre la meseta tibial inclinada.

La bolsa poplítea queda profundo con respecto al tendón poplíteo. Al estar erguido con las rodillas bloqueadas en la posición de extensión completa, el poplíteo actúa rotando el fémur 5º sobre el platillo tibial, liberando la rodilla de la posición de bloqueo o conjunto estable cuando se produce la flexión. Cuando el pie se eleva del suelo y la rodilla se flexiona, el poplíteo puede ayudar a los isquiocrurales mediales ( isquiotibiales o “ semimusculos”) en la rotación medial de la tibia sobre los condílos femorales.

DISECCION

Para realizar la incisión adecuadamente se siguieron una seria de pasos y la ayuda de la guía de disección dada por los docentes del área de morfología.

A continuación se realizara la descripción de los pasos que se realizaron para un adecuado manejo del cadáver.

Se realizó una incisión longitudinal cutánea llevada desde el centro del limite inferior de la región femoral posterior hasta el retináculo de los flexores.

Se retiro la piel y se llevo a cabo la limpieza del tejido adiposo que la recubre.

En el plano superficial de la región posterior de la pierna se diseco la vena safena menor acompañada por los ramos lateral y medial del nervio sural.

Se realizo una incisión longitudinal de la fascia en la región posterolateral de la pierna, retirándola y dejando al descubierto los músculos superficiales de la pierna. Se procedió a realizar una limpieza de los músculos retirando tejido adiposo adheridos.

En la región posterior femoral se procedió a limpiar la fosa poplítea.

Se separaron las dos cabezas del músculo gastrocnemio de los epicóndilos medial y lateral del fémur respectivamente.

Luego de desprender ambas cabezas del gastrocnemio y tener la fosa totalmente limpia se procedió a disecar el músculo plantar, la arteria y vena poplítea, los ramos del nervio ciático; el peróneo común y tibial. Por ultimo se reconocieron las ramificaciones de la vena poplítea.

BIBLIOGRAFIA

Anatomía con orientación clínica - Moore & Arthur F. Dalley 6º Edición

Netter - Atlas de anatomía 4º edición

GASTROCNEMIO CABEZA LATERAL

SOLEO

PERONEO LARGO

VENA SAFENA MENOR

NERVIO SURAL

INCISION LONGITUDINAL

RETINACULO DE LOS FLEXORES

FOSA POPLITEA

NERVIO TIBIAL

VENA POPLITEA

MÚSCULO PLANTAR

NERVIO PERONEO COMUN

MÚSCULO POPLITEO

TENDÓN M. SEMITENDINOSO

ARTERIA TIBIAL POTERIOR

NERVIO TIBIAL

PERONEO LARGO