Aneurisma y Disección Aneurisma y Disección AórticaAórtica

Servicio de CardiologiaServicio de Cardiologia

Hospital ChurrucaHospital Churruca Dr. Daniel RicónDr. Daniel Ricón

Aorta AnatomíaAorta Anatomía

La aorta es un conducto a través del cual la La aorta es un conducto a través del cual la sangre impulsada desde el ventrículo izquierdo sangre impulsada desde el ventrículo izquierdo pasa y se distribuye en el lecho arterial pasa y se distribuye en el lecho arterial sistémico. El diámetro máximo en adultos sistémico. El diámetro máximo en adultos corresponde a su origen (3 cm), disminuyendo corresponde a su origen (3 cm), disminuyendo caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel de la caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel de la porción de aorta descendente torácica  hasta 1,8 porción de aorta descendente torácica  hasta 1,8 a 2 cm en la porción abdominal de la misma. La a 2 cm en la porción abdominal de la misma. La pared vascular está formada por: la  intima pared vascular está formada por: la  intima delgada ,compuesta de endotelio, capa delgada ,compuesta de endotelio, capa subendotelial de tejido conjuntivo y una capa subendotelial de tejido conjuntivo y una capa interna elástica; la túnica media  de células interna elástica; la túnica media  de células musculares lisas y matriz extracelular; y una musculares lisas y matriz extracelular; y una adventicia formada fundamentalmente por adventicia formada fundamentalmente por tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum y la inervación del vaso. y la inervación del vaso.

DefiniciónDefinición

dilatación focal de la arteria que supone dilatación focal de la arteria que supone un aumento de más del 50% del diámetro un aumento de más del 50% del diámetro esperado", basado en medidas medias esperado", basado en medidas medias obtenidas en estudios con TAC en obtenidas en estudios con TAC en población general. Como ejemplo en el población general. Como ejemplo en el caso de la aorta abdominal caso de la aorta abdominal correspondería a  un diámetro superior a correspondería a  un diámetro superior a 3 cm. Hablamos de aneurisma verdadero 3 cm. Hablamos de aneurisma verdadero cuando afecta a las tres capas; cuando la cuando afecta a las tres capas; cuando la intima y media están rotas y la dilatación intima y media están rotas y la dilatación es a expensas sólo de la adventicia es a expensas sólo de la adventicia hablamos de pseudoaneurisma. hablamos de pseudoaneurisma.

ANEURISMA AORTA

Concepto: Los aneurismas verdaderos contienen las tres capas de una pared arterial preservada.Por el contrario los falsos aneurismas carecen de una o

más capas de la pared del vaso; los falsos aneurismas también se denominan pseudo

aneurismas . En general los aneurismas verdaderos tienden a ser fusiformes mientras que los falsos

tienden a ser saculares:los aneurismas possttraumáticos,micóticos y postquirúrgicos son

pseudoaneurismas.

Distinguimos según la morfología Distinguimos según la morfología del mismo entre fusiforme cuando del mismo entre fusiforme cuando afecta a toda la circunferencia del afecta a toda la circunferencia del vaso y sacular cuando sólo esta vaso y sacular cuando sólo esta englobada una porción de dicha englobada una porción de dicha circunferencia. circunferencia.

   

Clasificación de aneurismas arterialesClasificación de aneurismas arteriales Formas:Formas: SacularesSaculares FusiformesFusiformes TamañoTamaño:: MacroaneurismasMacroaneurismas MicroaneurismasMicroaneurismas EstructuraEstructura:: FalsoFalso VerdaderoVerdadero Etiología:Etiología: DegenerativosDegenerativos

– ArterioscleróticosArterioscleróticos – FibrodisplasiaFibrodisplasia – ProtésicosProtésicos

CongénitosCongénitos InfecciososInfecciosos Asociados a arteritisAsociados a arteritis

– LupusLupus – Arteritis de células gigantesArteritis de células gigantes – TakayasuTakayasu

Anormalidades del tejido conectivoAnormalidades del tejido conectivo – Marfán, necrosis quística de la media...Marfán, necrosis quística de la media...

MecánicosMecánicos – PostestenóticosPostestenóticos – TraumáticosTraumáticos

EtiologíaEtiología Arteriosclerosis(mas frecuente) Arteriosclerosis(mas frecuente) Conectivopatías(Marfan ,Ehler Danlos) Conectivopatías(Marfan ,Ehler Danlos) Sifilis Sifilis Pseudoaneurisma posttraumático Pseudoaneurisma posttraumático Aneurisma micótico Aneurisma micótico Aortitis de Tahkayasu Aortitis de Tahkayasu Aortitis células Gigantes(Horton) Aortitis células Gigantes(Horton) Aortitis colagenosis(artritis Aortitis colagenosis(artritis

Reumatoide,espondilitis nquilopoyética Reumatoide,espondilitis nquilopoyética

Los aneurismas degenerativos o Los aneurismas degenerativos o arterioscleróticosarterioscleróticos

son los mas frecuentes, la primera son los mas frecuentes, la primera causa en el caso de aneurisma causa en el caso de aneurisma aórtico abdominal. Es esta la aórtico abdominal. Es esta la localización mas frecuente, con una localización mas frecuente, con una proporción abdominal / torácico que proporción abdominal / torácico que en la mayoría de las series se en la mayoría de las series se aproxima a 7 / 1 en varones y 3/ 1 en aproxima a 7 / 1 en varones y 3/ 1 en mujeres. Debido a la mayor mujeres. Debido a la mayor prevalencia e  incidencia de ruptura prevalencia e  incidencia de ruptura y  mortalidad el aneurisma de aorta y  mortalidad el aneurisma de aorta abdominal es mas importanteabdominal es mas importante

ANEURISMA ANEURISMA ARTERIOSCLERÓTICOARTERIOSCLERÓTICO

Concepto:En un 90% son fusiformes Concepto:En un 90% son fusiformes debido a que la arteriosclerosis es un debido a que la arteriosclerosis es un proceso circunferencial en tato que proceso circunferencial en tato que el 10% son saculares.La morfología el 10% son saculares.La morfología sacular debe hacernos descartar la sacular debe hacernos descartar la posibilidad de psudoaneurismaposibilidad de psudoaneurisma

En general los aneurismas de origen En general los aneurismas de origen arteriosclerótico tienen predilección arteriosclerótico tienen predilección por la aorta decendente y se asocian por la aorta decendente y se asocian con frecuencia a aneurismas de con frecuencia a aneurismas de aorta abdominalaorta abdominal

ECTASIA AORTICA POR NECROSIS ECTASIA AORTICA POR NECROSIS QUÍSTICA DE LA MEDIAQUÍSTICA DE LA MEDIA

Concepto: Proceso degerativo de la capa Concepto: Proceso degerativo de la capa muscular (media) responsable de la dilatación muscular (media) responsable de la dilatación aneurismática de la aorta ascendente.Afecta aneurismática de la aorta ascendente.Afecta habitualmente a la unión sinotubular y sus habitualmente a la unión sinotubular y sus correpondientes senos aórticos provocando la correpondientes senos aórticos provocando la aparición de una insuficiencia aórtica .aparición de una insuficiencia aórtica .

Etiología:Etiología: 1)hipertensión 1)hipertensión 2)conectivopatías( pueden presentar una 2)conectivopatías( pueden presentar una

progresiva dilatación de la aorta progresiva dilatación de la aorta Marfan,Ehlers-Danlos,Noonan y Marfan,Ehlers-Danlos,Noonan y homocistinuria)homocistinuria)

3) El sd de Turner puede presentar ectasia de 3) El sd de Turner puede presentar ectasia de la raiz aórtica e incluso disección además de la raiz aórtica e incluso disección además de coartación y válvula bicúspide.coartación y válvula bicúspide.

ANEURISMA MICOTICOANEURISMA MICOTICO Suelen ser seudoaneurismas saculares Suelen ser seudoaneurismas saculares

localizados en la aorta ascensdente o localizados en la aorta ascensdente o istmo.Habitualmente los gérmenes istmo.Habitualmente los gérmenes responsables son el responsables son el estafilococo,estreptococo y estafilococo,estreptococo y salmonela.El TAC demuestra la salmonela.El TAC demuestra la presencia de inflamaci´n presencia de inflamaci´n perianeurismáticaperianeurismática

Predisposición en :Predisposición en : Pacientes inmunosuprimidos Pacientes inmunosuprimidos A.D.V.P. A.D.V.P. Endocarditis Endocarditis Postquirúrgicos Postquirúrgicos Idiopático Idiopático

Métodos diagnósticos y de Métodos diagnósticos y de screeningscreening

Casi tres cuartas partes de los aneurismas Casi tres cuartas partes de los aneurismas de aorta abdominal son asintomáticos en de aorta abdominal son asintomáticos en el momento del diagnóstico;  el momento del diagnóstico;  generalmente son hallazgos casuales generalmente son hallazgos casuales durante la exploración física rutinaria de durante la exploración física rutinaria de un paciente como una masa pulsátil y un paciente como una masa pulsátil y mas frecuentemente a resultas del mas frecuentemente a resultas del empleo de técnicas diagnosticas (Rx, empleo de técnicas diagnosticas (Rx, ecografía o TAC ) con motivo de otra ecografía o TAC ) con motivo de otra patología. patología.

ANEURISMA AORTICO TORACICOANEURISMA AORTICO TORACICO Alrededor de un 25% de aneurismas Alrededor de un 25% de aneurismas

aórticos degenerativos afectan a la aórticos degenerativos afectan a la aorta torácica. En la mayoría de los aorta torácica. En la mayoría de los casos afectan a arco y aorta casos afectan a arco y aorta descendente, a diferencia de los descendente, a diferencia de los luéticos que tienen mayor frecuencia en luéticos que tienen mayor frecuencia en aorta ascendente. A veces toda la aorta aorta ascendente. A veces toda la aorta es estásica, presentando múltiples es estásica, presentando múltiples dilataciones que se extienden a aorta dilataciones que se extienden a aorta abdominal, dando lugar a aneurismas abdominal, dando lugar a aneurismas toracoabdominales. toracoabdominales.

PatogeniaPatogenia Es idéntica a la de los aneurismas de aorta Es idéntica a la de los aneurismas de aorta

abdominal, en orden decreciente las abdominal, en orden decreciente las patologías que conducen a degeneración de patologías que conducen a degeneración de las media aórtica (necrosis quística de la las media aórtica (necrosis quística de la media, degeneración mixoide, media, degeneración mixoide, enfermedades del colágeno como Síndrome enfermedades del colágeno como Síndrome de Marfan, etc), arterioesclerosis, infección de Marfan, etc), arterioesclerosis, infección y trauma.. La mayoría producen dilataciones y trauma.. La mayoría producen dilataciones difusas dando lugar a aneurismas difusas dando lugar a aneurismas fusiformes, frente a los infecciosos que fusiformes, frente a los infecciosos que suelen ser saculares. La hipertensión arterial suelen ser saculares. La hipertensión arterial a menudo coexiste contribuyendo a la a menudo coexiste contribuyendo a la expansión del aneurisma. expansión del aneurisma.

ClasificacionClasificacionAA ToraxicoAA Toraxico

En el tipo I está afectada la mayor parte En el tipo I está afectada la mayor parte de la aorta descendente torácica y la parte de la aorta descendente torácica y la parte proximal de aorta abdominal, el tipo II el proximal de aorta abdominal, el tipo II el aneurisma afecta a gran parte de aorta aneurisma afecta a gran parte de aorta descendente y la mayor parte o toda la descendente y la mayor parte o toda la aorta abdominal; el tipo III afecta a aorta aorta abdominal; el tipo III afecta a aorta torácica distal y la totalidad de aorta torácica distal y la totalidad de aorta abdominal y el tipo IV la mayor parte de abdominal y el tipo IV la mayor parte de aorta abdominal incluyendo el segmento aorta abdominal incluyendo el segmento de vasos viscerales. de vasos viscerales.

..Patología aórtica agudaPatología aórtica aguda

    Criterios de mal pronóstico en cirugía de reconstrucción Criterios de mal pronóstico en cirugía de reconstrucción aórticaaórtica

EdadEdad > 85 años > 85 años CardiológicosCardiológicos Fracción eyección < 30% Fracción eyección < 30% Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia cardiaca congestiva IAM reciente IAM reciente Aneurisma VI Aneurisma VI Enfermedad valvular grave Enfermedad valvular grave C. Isquémica sin posibilidad de revascularización C. Isquémica sin posibilidad de revascularización PulmonarPulmonar Oxígeno domiciliario Oxígeno domiciliario PaO2 < 60 mmHg basal PaO2 < 60 mmHg basal FEV1 < 1 litro FEV1 < 1 litro RenalRenal Creatinina sérica > 3 mg/dl Creatinina sérica > 3 mg/dl HepáticoHepático Cirrosis con ascitis (biopsia) Cirrosis con ascitis (biopsia) AbdominalAbdominal Fibrosis retroperitoneal difusa Fibrosis retroperitoneal difusa

Complicaciones:Complicaciones: Expansión:presencia de Expansión:presencia de

dolor ,ronquera ,disfagia o insuficiencia dolor ,ronquera ,disfagia o insuficiencia aórtica aórtica

Rotura(raro en <5 cm) Rotura(raro en <5 cm) ·   ·   · Rotura en los espacios plurales o · Rotura en los espacios plurales o

pericárdico,traquea ,mediastino,esofago pericárdico,traquea ,mediastino,esofago Rotura en vena cava superior (fistula Rotura en vena cava superior (fistula

aorto cava),aorto cava), Rotura en arteria pulmonar(fistula Rotura en arteria pulmonar(fistula

aortopulmonaraortopulmonar

   

Frecuencia de presentación de Frecuencia de presentación de síntomas en pacientes con síntomas en pacientes con aneurisma de aorta abdominal aneurisma de aorta abdominal rotoroto Signos y síntomas% según Signos y síntomas% según seriesseries

Dolor abdominalDolor abdominal HipotensiónHipotensión Dolor de espaldaDolor de espalda Masa pulsátilMasa pulsátil Parada cardiacaParada cardiaca

Disección AórticaDisección Aórtica

Definición Definición Creación de una falsa luz en la Creación de una falsa luz en la túnica media de la pared aórtica con ó sin túnica media de la pared aórtica con ó sin aneurisma previo.aneurisma previo.

IncidenciaIncidencia Aproximadamente 10 casos por millón.Aproximadamente 10 casos por millón.

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA la disección aórtica consiste en un grupo de la disección aórtica consiste en un grupo de

entidades en las cuales la sangre penetra en la entidades en las cuales la sangre penetra en la capa muscular (media) de la pared aórtica y la capa muscular (media) de la pared aórtica y la separa de forma longitudinal :la mayor parte de separa de forma longitudinal :la mayor parte de disecciones son espontáneas y ocurren en el disecciones son espontáneas y ocurren en el contexto de una degeneración adquirida o contexto de una degeneración adquirida o congénita de de la capa media de la congénita de de la capa media de la aorta(necrosis de la media).La necrosis de la aorta(necrosis de la media).La necrosis de la media aparece habitualmente como lesión media aparece habitualmente como lesión adquirida en hipertensos desde edad media a adquirida en hipertensos desde edad media a ancianos .las disecciones espontáneas casi ancianos .las disecciones espontáneas casi siempre se originan en la aorta torácica y siempre se originan en la aorta torácica y pueden extenderse posteriormente a la aorta pueden extenderse posteriormente a la aorta abdominal .La diseccion aórtica consiste en la abdominal .La diseccion aórtica consiste en la separación de dos trayectos de sangre por la separación de dos trayectos de sangre por la capa íntima. La luz falsa representa el espacio capa íntima. La luz falsa representa el espacio creado por la división de la pared aórtica creado por la división de la pared aórtica mientras que la luz verdadera la luz aórtica mientras que la luz verdadera la luz aórtica propiamente dicha.propiamente dicha.

ArteriosclerosisSme. de Marfan Sme. de Ehlers-DanlosEmbarazoCoartación de aorta y aorta bicuspideEnfermedades inflamatorias

Disección Aórtica

•Etiopatogenia

Disección AórticaDisección Aórtica

DeBakey DeBakey

Tipo I:Tipo I:ao. ao.

ascendente + descendente (46%)ascendente + descendente (46%) TipoII:TipoII:ao.ascendente(7%)ao.ascendente(7%)

Tipo III: Tipo III:ao. Descendente ao. Descendente

(45%).(45%).

Daily (Stanford)Daily (Stanford)

Tipo A: Tipo A: compromete la compromete la

ascendente.ascendente.

Tipo B: Tipo B: respeta la ascendente.respeta la ascendente.

Disección aórticaDisección aórtica

Diagnóstico de la disección proximalDiagnóstico de la disección proximal (Tipo A)(Tipo A)

--Cuadro clínicoCuadro clínico

-Examen físico-Examen físico

-Ecg y Rx-Ecg y Rx

-Ecocardiograma ( TT, TE e intravascular)-Ecocardiograma ( TT, TE e intravascular)

-TAC y RMN-TAC y RMN

-Angiografía-Angiografía

CLINICACLINICA Dolor torácico o dorsalgia 80-90% Dolor torácico o dorsalgia 80-90% Insuficiencia aórtica Insuficiencia aórtica Asimetria de pulsos en extremidades Asimetria de pulsos en extremidades Focalidad neurológica Focalidad neurológica Isquemia de extremiades Isquemia de extremiades Asimetria de tensiones arteriales Asimetria de tensiones arteriales forma clínicamente silente de forma clínicamente silente de

disección es sumamente rara disección es sumamente rara

RXRX

TACTAC

TACTAC

ETTETT

ETEETE

RMNRMN

IVUSIVUS

Disección AórticaDisección Aórtica

ETE TAC ANGSensibilidad 99 83 88Especificidad 98 100 94

Disección AórticaDisección Aórtica TratamientoTratamiento-Médico:.alivio del dolor-Médico:.alivio del dolor

.disminución de la tensión arterial.disminución de la tensión arterial

.disminución del volumen sistólico.disminución del volumen sistólico

-Quirúrgico:.en disecciones proximales-Quirúrgico:.en disecciones proximales

.en distales complicadas .en distales complicadas

Tyrone-David Bental de Tyrone-David Bental de BonoBono

Disección aórticaDisección aórtica

Diagnóstico de la disección distalDiagnóstico de la disección distal (Tipo (Tipo

B)B)

--Cuadro clínicoCuadro clínico

-Examen físico-Examen físico

-Ecocardiograma ( TT, TE e intravascular)-Ecocardiograma ( TT, TE e intravascular)

-TAC y RMN-TAC y RMN

-Angiografía-Angiografía

TACTAC

Disección AórticaDisección Aórtica

TratamientoTratamiento-Médico-Médico .previene la muerte de la mayoría de los .previene la muerte de la mayoría de los

pacientes en pacientes en los primeros meses. los primeros meses.

.mayor mortalidad que en las de tipo A..mayor mortalidad que en las de tipo A.

.mortalidad a largo plazo igual ó mayor con tto. .mortalidad a largo plazo igual ó mayor con tto. qx.qx.

-Quirúrgico-Quirúrgico

Crawford Trompa de Crawford Trompa de elefanteelefante

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICO VS. QUIRURGICO VS.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE AAAENDOVASCULAR DE AAA

Los resultados actuales Los resultados actuales justifican el uso de stent-graft justifican el uso de stent-graft

en AAAen AAA

Tratamiento Tratamiento IntraabdominalIntraabdominal

Lo usamos en rupturas

Via Retroperitoneal: Via Retroperitoneal: ComplicacionesComplicaciones

Nuestra experienciaNuestra experiencia Infarto Miocardio 1,6 %Infarto Miocardio 1,6 % Pulmonares 15 %Pulmonares 15 % IRA 9 %IRA 9 % Diálisis 2,7 %Diálisis 2,7 % Hemorragia: 6.6 %Hemorragia: 6.6 % Infección protésica: < 1%Infección protésica: < 1% Isquemia Colon: 1,6 %Isquemia Colon: 1,6 % Stroke: 1,6 %Stroke: 1,6 % Falla Multiorgánica: 4 %Falla Multiorgánica: 4 %

Experiencia InternacionalExperiencia Internacional Infarto Miocardio 2-8%Infarto Miocardio 2-8% Pulmonares: 8-12 %Pulmonares: 8-12 % IRA: 5-12 %IRA: 5-12 % Diálisis: 1-6 %Diálisis: 1-6 % Hemorragia: 2-5 %Hemorragia: 2-5 % Infección protésica: < 1 %Infección protésica: < 1 % Isquemia Colon: < 1 %Isquemia Colon: < 1 % Stroke: 1 %Stroke: 1 % Falla Multiorgánica: 3,8 %Falla Multiorgánica: 3,8 %

Cleveland Clinic - J Vasc Surg 35:1145;2002Brewster DC – J Vasc Surg 2003;37:1106Bowm MJ - J Vasc Surg 37:600;2003

• Aorto-biilíaco: 4

• Aorto-monoilíaco + Bypass fem-fem: 2

Dispositivos Utilizados . . .

Aneurisma Aortobiilíaco complicado.Dispositivo aortomonoilíaco + bypass fem-fem + stent oclusor