infections gynecologiques basses
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INFECTIONS GYNECOLOGIQUES BASSES :
Vulvovaginites et endocervites chez la femme en PAG
- Importance dans la pratique quotidienne.- Flore cervico-vaginale normale.- Germes pathogènes.- Infections du haut appareil et répercussions
sur la fertilité.- Infections néo-natales, chorio-amniotites,
prématurité.
I – PHYSIOLOGIE (1)
La muqueuse vaginale en PAGCouche profonde basale et péribasale ¢
rondes.Couche intermédiaire, ¢ polygonales à
glycogène.Couche superficielle, ¢ plates moins riches
en glycogène à noyau picnotique.
I – PHYSIOLOGIE (suite)
pH acide (3,5 – 4,6)Grâce à l’acide lactique.Les bacilles de Döderlein convertissent le
glycogène des ¢ intermédiaires.Les E. ont un effet trophique : les
variations hx du contenu glycogénique pH.
Le pH est donc E. dépendant.
I – PHYSIOLOGIE (suite)
Les sécrétions physiologiques .Vulvaires (sébacées), glandes de Bartholin et de Skene, glaire cervicale, endomètre, trompe, transsudat vaginal, ¢ vaginales exfoliées.Les sécrétions physiologiques ne provoquent jamais des SF.Certains composants ont une activité anti-infectieuse non spécifique fibronectine, complément, lysosyme, lactoférine, zinc.
I – PHYSIOLOGIE (suite)
La flore physiologique100 espèces BC différentes aérobie,
anaérobie strict ou facultatif.109 germes/ml anaérobie prédominant.Flore lactique car dégradant le glycogène
en ac. Lactique donc maintenant le pH acide (pH sans valeur dans les infections mixtes très fréquentes).
I – PHYSIOLOGIE (suite)
En PAG, les germes de transmission sexuelle sont rares chez un sujet sain (Tricho., mycoplasme, gardnerella) le candida albicans est saprophyte du tube digestif, comme le lactobacille.
Les germes saprophytes ont une activité inhibitrice de l’adhérence et de la prolifération des agents pathogènes ou opportunistes (compétitions).
II – ORIGINE DES «INFECTIONS» BASSES
Endogène : Prolifération de micro-organismes locaux par
rupture de l’équilibre dans l’échosystème vaginal AB, C.O., diabète, pH, iatrogène hygiénique.
Exogène : Voie sexuelle, introduction d’un ou des germes,
prolifération, des composants chimiques et physiques du milieu, prolifération de germes endogènes potentiellement pathogènes.
Prolifération bc + réactions inflammatoires : signes cliniques.
III – MECANISMES DE DEFENSE DE L’ECHOSYSTEME
Flore vaginale normale pH lactique.
pH vaginal N 4-4.5.
Fc non spécifiques.
Immunité humorale : IgA sécrétoires, PN phagocytaires, monocytes.
IV – TABLEAUX CLINIQUES PRINCIPAUX (1)
Trois accès Les signes évocateurs. Le dépistage systématique L’atteinte du partenaire(s).
Trois remarques Les plaintes sont ± les mêmes quelque soit l’étiologie(s). En cas de chronicité, les patientes considèrent comme
normal des signes pathologiques. Dans 10 % des cas, l’examen clinique est
rigoureusement normal alors que la patiente présente des SF.
IV – TABLEAUX CLINIQUES PRINCIPAUX (suite)
Les signes cliniquesAbondance, aspect des leucorrhées.Érythème, œdème.Méat urétral, glandes de Skene, marge
anale.Ectropion, aN de la glaire cervicale.
V – LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les examens complémentaires faits par le praticien :Analyse du pH vaginal à la bandelette.Examen microscopique direct des
leucorrhées, PN, tricho, filaments mycéliens, clue cells (vaginose).
Test à la potasse : sérum+ OH potasse à 10% (Sniff Test).
V – LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES (suite)
Les examens complémentaires faits au laboratoire :Si SF et examen direct ne concordent pas.Si suspicion de CT.Pour le dépistage systématique.En cas de récidive après traitement bien
conduit.
LES VAGINITES
Tout processus inflammatoire du vagin, accompagné ou non de leucorrhées, malodorantes ou non, de prurit, de brûlures, dyspareunie.
Inspection de la vulve (vulvo-vaginite).
Examen au spéculum sans lubrifiant du vagin et du col et de sa glaire.
LA VAGINITE A TRICHOMONAS VAGINALIS
1ère IST non virale.50 % asymptomatiques.50 % leucorrhées abondantes malodorantes et spumeuses.Brûlures, prurit VV, dyspareunie.Favorise l’infection par gonocoque, mycoplasme et CT (endosymbiose).Tr minute : Métronidazole 2 gr (Flagyl), Tinidazol 4 cps (Fasigyne) 2 gr, Secnidazol (Secnol) 2gr.
Partenaire : 2e cure à 20 j ; abstinence.Les formes résistantes : Flagyl 2 gr 10j et retr. du partenaire(s).Toilette locale acidifiante ? Vit C. ± Lactobacille (Bactigyn).
VAGINITE A CANDIDA ALBICANS
C.A. dans 80 % des cas (Glabrata).Prurit V.V., brûlures, dysurie sans pollakiurie : dyspareunieRougeur, œdème, enduit blanc épais, caillebotté, facilement détachable, inodore.Localisation vulvaire, vaginale, interfessière, sous mammaire, péri-anale, intertrigo, Périonyxis.FC favorisant : AB, CO, grossesse, diabète, hyperE, pHOrigine : endogène par modification de l’échosystème vaginal et/ou
intestinal, Exogène : vénérienne, piscine, plage…
Prélèvements et sensibilité aux antifongiques ; formes résistantes seulement.
LE TRAITEMENT DES VAGINITES A C.A.
Local : antifongique crème + ovule.
Monodose, 3j, 8j, 15j équivalents.
Les imidazolés locaux et oraux ont la même efficacité : les locaux ne sont pas CI pendant la grossesse (Monazol).
Traitement des récidives : Périodicité (préM, AB, rapports) imidazolé préventif Poussées fréquentes et imprévisibles N>6/an
1 ovule bi-hebdomadaire pendant plusieurs mois 1 cp oral fluconazole/semaine
Traitement du partenaire inutile si asymptomatique.
Traitement oral inefficace pour éradiquer le portage intestinal.
VAGINITES NON SPECIFIQUES : V.B.
Remplacement de la flore lactobacillaire par des anaérobies prédominant.Gardnerellas Vaginalis gram (-) commensal du vagin.40% des vaginites : DIU, partenaires x, autres IST.Leucorrhées abondantes, fluides, malodorantes (pH7).Peu de SP ; 50 % asymptomatiques.pH<4,5. Clue cells. Sniff test (+).AVS 1er, AP R/R7, endométrite.
VAGINITES NON SPECIFIQUES : V.B. (suite)
TRAITEMENT L’efficacité des imidazolés reste constante
Métromidazol : Flagyl 500 2x/j 7j 2 gr prise unique
Trinidazol : Fasigyne 500 4cps 2 gr prise unique
Ampicilline : 500 mg 4x/j 7j grossesse
Traitement local : Flagyl 1 ovule 7j Le traitement des partenaires ne modifie pas le taux de
guérison bc à 5 se Les oestrogènes :
Le lactobacille pH
VAGINITES NON SPECIFIQUES : V.B. (suite)
Dans 10 % des cas, aucun germe réputé pathogène (entérobc aérobies usuelles).
40 % des infections sont mixtes.Les agents infectieux les plus graves
CT sont les moins bruyants.
VAGINITES NON SPECIFIQUES : V.B. (suite)
Staphylo. Doré : Toxic Shok Syndrome colonisation nasale et génitale. AB.
Streptocoque B hémolytique. Les mycoplasmes : commensaux liés à l’activité
sexuelle. Rôle infectieux (inf. hautes et basses) possible en
fonction de leur concentration ; responsables d’endométrite post-césarienne après bactériémie.
Toujours sensibles aux Macrolides et aux Cyclines.
VAGINITES NON SPECIFIQUES : VB (suite)
Le gonocoque : vaginite peu symptomatique Urétrite masculine très bruyante Endocervicite purulente leucorrhées Atteinte urètre et glandes de Skene
Vaginites allergiques : spermicides, plasma séminal, savon, déodorant, latex
Vaginites iatrogènes Physique : lavage, tampon, éponge, diaphragme Chimique : produit acidifiant
LES ENDOCERVITES
Dc par association à une vulvo-vaginite.
Examen de la glaire.
Deux causes dangereuses :CTgonocoque
Prélude à une infection haute (endométrite).
I – ENDOCERVICITES GONOCOCIQUES
Glaire louche ou purulente.Urétrite du partenaire.PV, culture, sensibilité AB.Recherche de CT concomitante.Formes sensibles : Amoxicilline 3 gr 10 j
Formes résistantes : Ceftriaxone : 1 IM 500 mg Norfloxacine : 800 mg per os (CT)
Traitement minute : Trobicine 2 gr IM.
II – ENDOCERVITE A CT
Endocervicite mucopurulente (dysurie).
Prémisses de salpingite (F.H.C.).
Prélèvement de glaire, PV, urines, urètre, PCR.
Traitement : Azytromycine : Zitromax 1 gr prise unique Doxicycline : 200 mg/j per os en 2 prises 21 j Erythomycine : fe 2g/j per os 2 prises pendant 10 j
III – INFECTIONS A ACTINOMYCES
Bc filamenteuse anaérobie saprophyte tube digestif.
Présente chez 5 % des ♀ DIU.
Dc sur frottis.
Abcès tubo-ovariens chirurgicaux.
Sensible à l’Ampicilline 2gr/j/10j.
Changement prématuré DIU.