Épidémiologie des infections

Epidémiologie des maladies infectieuses

• Définition de l’épidémiologie:

– stricto sensus: « étude des épidémies » (épidémio descriptive)

– étude des facteurs déterminants et favorisants d’une maladie (épidémio analytique, « facteur de risque »)

• Les Maladies Infectieuses:

– isolement d’un agent pathogène (prélever)

– caractère transmissible via cet agent pathogène

• aléatoire

• transmission, adhérence, colonisation, infection

étude des facteurs de risque d’une infection

• Importante pour le diagnostic positif

– +++ si absence de critères pathognomoniques

– +++ habitus et anamnèse

• Importante pour la prévention

– indique les patient-cibles et les moyens

– individuelle: transmission de l’agent pathogène

– collective: vaccination, antibioprophylaxie

« Limites » de l’épidémiologie en Infectiologie

Pour les patients sans FDR notable ou FDR identifié

• Diagnostic supposé = germe(s) suspectés

• Germe(s) suspectés = sensibilité estimée

antibiothérapie probabiliste

Pour les patients FDR méconnu ou non-identifié

• diagnostic supposé mais germe(s) suspecté(s) différents

• germe(s) suspecté(s) différents et sensibilité

antibiothérapie probabiliste erronée

Les étapes d’une infection

• Adhérence de l’agent infectieux à “sa porte d’entrée” dans l’organisme

• Multiplication / Colonisation

• Pénétration tissulaire

• Infection

virus: fixation aux récepteurs cellulaires permettant l’infection cellulaire sans colonisation préalable

Intérêt de connaître ces 4 étapes ?

• Durée d’incubation

• Contagiosité avant symptômes

• Régression contagiosité malgré symptômes

• Distinguer signes d’invasion et signes d’infection

• Compétition au niveau des récepteurs

• Nécessité de différencier colonisation et infection

Modélisation de l’évolution des symptômes et des concentrations de particules virales

Co

nce

ntr

atio

n e

n p

arti

cule

svi

rale

set

sév

érit

éd

es s

ymp

tôm

es

Temps (jours)

0 21 3 4 6 75 8

Concentration en particules virales

Sévèrité des symptômes

Apparition rapide des symptômes

Pic de la réplication virale

Oxford JS et al. Drugs Discovery Today, 1998 ; 3 (10) : 448-56

« Porte d’entrée » des agents pathogènes :

importance de l’interrogatoire

• « Naturelles »

– Aériennes = contagieux : varicelle, tuberculose, rougeole

– Digestives : TIAC, entérovirus (polio)

– Voyages : paludisme, typhoïde, arboviroses

– Trans-cutanées / muqueuse : exposition IST, morsures

• Accident : plaie cutanée / oculaire / articulaire

• Chirurgicale : corps étranger pendant / après

• Profession : Rouget de porc, Brucellose, Fièvre Q…

• Nosocomiales / liées aux soins

Effraction anatomique

Épidémiologie des infections en France

• 8 à 10 millions d’angines

• 10 millions de bronchites

• 2 millions d’excacerbations de BPCO

• 500.000 pneumonies aigües communautaires

• > 5 millions d’infections urinaires

• 2000 spondylodiscites; 2000 infections sur PTH…

• Spondylodiscites et Méningites : 2 à 3 / 100.000

Épidémiologie descriptive

261 4,208

386 6,223

194 3,128

188 3,031

564 9,092

315 5,078

344 5,546

879 14,171

152 2,450

881 14,203

1388 22,376

651 10,495

6203 100,000

Nb %

autre

autres infections

bactériémie

cardio

dermato

digestif

neuro

non infectiologique

ORL

osseux

pneumologie

urinaire

Total

Tableau de bord : diagnostics définitifs en 54 mois d’activité

Morbi-mortalité en France

• Durée d’hospitalisation :

– 8 à 11 jours pour une pneumonie

– 14 jours en moyenne pour une spondylodiscite

• Taux de mortalité :

– pneumonie : 15%

– méningite : 15%

– endocardite : 25%

Morbi-mortalité en Infectiologie au CHU de Nice

177 2,847

120 1,930

5920 95,223

6217 100,000

Nb %

DCD

transfert soins intensifs

VV

Total

9,403

8,251

6217

1,000

124,000

Moy.

Dév. Std

Nombre

Minimum

Maximum

durée d'hospi

%Nb

4123 66,564

2071 33,436

6194 100,000

oui

non

Total

ATB oui/non

305 4,905

5913 95,095

6218 100,000

oui

non

Total

Effets II ATB

Epidémiologie infections nosocomiales

Matériel Nombre estimé mis enplace aux USA

Tauxd’infection, %

Mortalitéattribuable

Sondes urinaires 30 000 000 10-30 FaibleCathéters veineuxcentraux

5 000 000 3-8 Modérée

Matérield’ostéosynthèse

2 000 000 5-10 Faible

Implants dentaires 1 000 000 5-10 FaibleProthèsesarticulaires

600 000 1-3 Faible

Greffes vasculaires 450 000 1-5 ModéréePacemakers 300 000 1-7 ModéréeImplantsmammaires

130 000 1-2 Faible

Valves cardiaques 85 000 1-3 HauteImplants péniens 15 000 1-3 FaibleCœurs artificiels 700 25-50 HauteEchelle semi-quantitative : faible=<5%, modérée=5%-25%, haute=>25%

• Infections urinaires : 40% de toutes les infections

nosocomiales, 3% des patients hospitalisés, 23% des

patients sondés (Thibon, J Hosp Infect 2000;45:117-124)

• Septicémies sur cathéters (BSI): 5.3 pour 1000 jours-

cathéter (250 000 infections / an aux USA) (Maki, Abstracts of

the 39th ICAAC 1999:514)

Epidémiologie infections nosocomiales

• Mortalité attribuable des bactériémies: 12-25%

• Surcoût attribuable par bactériémie: $3700-$29 000

• Surcoût médian d ’une infection de prothèse articulaire: $2714

• Mortalité d ’une infection urinaire: 0.8%

• Surcoût moyen d ’une infection urinaire : $593

Epidémiologie infections nosocomiales

Dépenses de santé en antibiothérapie

Maitrise de prescription des antibiotiques

Pourquoi ?

parfois inutile

Aucune restriction d ’utilisation des

antibiotiques ne s ’est accompagnée d ’une

augmentation du taux d ’infection

délétère pour l’écologie

•Avant la pénicilline, >90% des staphylocoques étaient sensibles à la péni, aujourd ’hui >90% résistants•Impact sur la flore digestive: après antibiothérapie, persistance bactéries R dans le tube dig. 2 mois

CHU : 1.500.000 € /an

ça coûte cher

Clamoxyl /jour < 1 €Claforan /jour < 3 €Fortum /jour <15 €Tazo /jour = 45 €

x 60

Mais encore…?

Les infections nosocomiales

• taux d’infection nosocomiale en Réa Sud-Est:

> 15% en 2005

• infections dues aux BMR en Réa Sud-Est :

25% en 2005

• mortalité en France: autant que les AVP

Consommation antibiotique et budget antibiotique global

1996 1997 1998 1999 2000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

900000

1000000

524 854

916 296

746 651 746 611 779 530

0,3

0,4Infection

Décès

Enjeux collectifs

Cars O. Lancet 2001

Outpatient antibiotic sales in 1997 in the European Union

-

5

10

15

20

25

30

35

40

France

Spain

Portugal

Belgiu

m

Luxembourg

Italy

Gre

ece

Finland

Ireland

UK

Austria

Germ

any

Sweden

Denmark

Netherla

nds

Def

ined

dai

ly d

ose

per

100

0 in

hab

itan

ts p

er d

ay

Others

Macrolides and lincosamides

Quinolones

Trimethoprim

Tetracyclines

Cephalosporins

Penicillinase-resistant penicillins

NS penicillins

BS penicillins

Mesure de consommation antibiotique en Europe

(ville et hôpitaux)

A quoi ressemble la multi-résistance bactérienne ?

USI

Hôpital

En ville

Constats

• France: forte consommation antibiotique20 à 50% de l’antibiothérapie inappropriée

• Conséquences pour le patientMorbidité infectieuseInfection à BMR et polythérapie

• Conséquences pour la collectivitéTransmission croisée BMR / épidémiesIncitation à l’antibiothérapie large spectre

« désescalade thérapeutique »Coûts

Recommandations officielles

PRINCIPAUX TEXTES REGLEMENTAIRES

• Plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques

• Circulaire DHOS/DGS 272-02 sur le bon usage des antibiotiques à l'hôpital

• Programme national de lutte contre les infections nosocomiales

Indicateur composite du bon usage des ATB (ICATB)

• Prouver l’existence de :

Sous-commission de la COMEDIMS dédiée aux ATB

Référent en antibiothérapie nommé

Protocoles d’antibioprophylaxies et d’antibiothérapies de

première intention

Liste des ATB disponibles par sous-commissions et prescriptions

à dispensation contrôlée + validation ATB après 48 heures

Informatisation des prescriptions

Formation continue

Évaluation de l’antibiothérapie

Surveillance DDJ

A voir ces règlements, quelles perceptions prédominent ?

• Trop d’antibiothérapie : régulation à la baisse avec l’aide des pharmaciens

• Trop de bactéries multi-résistantes : interactions cliniciens – microbiologistes et interventions des hygiénistes pour prévention de la transmission des BMR

Il s’agit de traitements symptomatiques et non pas curateur de l’excès d’antibiothérapie…

Question de « physiopathologie » :pourquoi trop de prescriptions ?

Analyse des échecs

Qualité des diagnostics en Infectiologie ?

Maki et al, 1978: 35% des indications d’antibiothérapies injustifiés, car diagnostics infectiologiques posés en excès

Maki DG, Schuna AA. Am J Med Sci 1978

14000 consultations d'infectiologie: 13% de problèmes diagnostiques, 24% diagnostiques et thérapeutiques, et 58% thérapeutiques

Yimmon AM, CID 2001

régulation des prescriptions antibiotiques: quelque soit la méthode choisie, baisse de 30 à 50% de l’antibiothérapie, sans impact sur la morbi-mortalité intra-hospitalière

Inadéquation diagnostique ?

Ceftriaxone 2 g

Cas clinique 1

Mme M. 88 ans AEG fébrile

Cholécystectomie il y a 6 semaines

puis colite pseudomembraneuse(C3G + Imidazolés 3 semaines)

Urgences Temp : 40 2 TA 14/8 86

Auscultation : rares ronchi

« opacité »

Levée de l’atélectasie

Apyrexie stable

Bilan à J1 TA 38 2 Langue « rôtie », pli cutané

Eupnéique Sa O2 96% en air ambiant

CRP 29 mg/l GB 17800/mm3

Na 144 mmol/l Osmolarité 311

•Stop Antibiothérapie

•Réhydratation

•Kinésithérapie respiratoire

Déshydratation

Histoires de chasse ?

Patients âgés « fragiles » ?

« plus de 75 ans avec fièvre et symptômes respiratoires et bénéficiant d’une antibiothérapie aux urgences »

• 107 patients inclus sur fiches de consultation d’infectiologie hiver 2001– 107 patients, 66 hommes et 91 femmes, moyenne d’âge : 84 ans

• groupe contrôle : – fichier d’hospitalisation du SAU hiver 2001

– 38 patients sans avis d’infectiologie

– 15 hommes et 23 femmes, moyenne d’âge : 84 ans

Même motif d’admission à l’hôpital:

fièvre, signes fonctionnels et/ou physiques respiratoires

Roger PM, Press Med 2003

Groupe d’étude

d

urgences

d

infectiologiques

d

urgences

d

service d’accueil

Pneumopathies 81 44 23 25

Bronchites 0 27 0 8

Pneumopathies et OAP 26 26 OAP 15 2

Autre 10 0 3

Total 107 107 38 38

Diagnostics ?

0

Groupe contrôle

Avis Infectiologique: impact sur la mortalité

Groupe « infectiologue » de 107 patients Groupe contrôle de 38 patients

59 patients sousantibiotique

48 patients sansantibiotique

36 patients sousantibiotique

2 patients sansantibiotique

Durée moyenne

d’antibiotique : 7 jours

14 patients décédés14/59 (23%)

9 patients décédés9/48 (18%)

9 patients décédés9/36 (25%)

Pas de décès

Durée moyenne

d’antibiotique : 7.2 jours

Importance de la ré-evaluation « à 48 heures »

Pourquoi ?

…parce que l’infectiologie est une discipline (un peu) à l’âge de pierre…

Le diagnostic, et donc la thérapeutique employée, est issu d’une analyse multi-paramétrique

d’interprétation non-univoquei.e. paramètres utilisés peu fiables…

124 infections à pneumocoque, 36 grippes

Utilisation du syndrome inflammatoire au cours des infections respiratoires basses

0

100

200

300

400

500

600

700

CRP à J1

Pneumo

grippe

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

Leucocytes à J1

Seul l’isolement de Mycobacterium tuberculosis ou de Legionellaest synonyme d’infection évolutive

Bronchites

n = 159Exacerbations de

BPCO, n = 34Pneumonies

n = 487

Bactéries isoléespneumocoqueLegionellaautres streptocoquesstaphylocoques dorésKlebsiella spHaemophilusPseudomonas aeruginosaautres entérobactériesautres bactéries

6

-

11

9

3

5

4

6

17

3

-

3

2

1

6

5

1

5

128

50

25

41

20

39

22

27

43

Non-spécificités données bactériologiques:680 infections respiratoires basses, 234 sans ECBC

En médecine générale: des symptômes non spécifiques amènent à la prescription

Fischer T, BMC Family Practice 2005

273 patients présentant des symptômes d’infection respiratoire haute

Visite accompagnée d’étudiant en médecine

49% des patients vont recevoir une antibiothérapie

Les conditions du succès thérapeutique

non liées à la qualité de l’antibiothérapie

Évaluation qualitative des ordonnances

Education du patient

mais aussi

• du médecin

• du pharmacien

• des décideurs administratifs

• des décideurs politiques

…de la société