infecciones relacionadas con las catéteres intravasculares. a.andrés

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Infecciones relacionadas con catInfecciones relacionadas con catééteres teres intravascularesintravasculares

A. Andrés

Hospital Dr. Moliner

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Introducción

• Principal causa de bacteriemia nosocomial

• Mortalidad < 5%

• Elevada morbilidad y coste económico

• Criterios clínicos de infección poco sensibles y específicos

• Retirada innecesaria de gran número de catéteres y demora en la retirada de catéteres infectados

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Tipos de catéteres intravasculares

1. Catéteres venosos centrales no tunelizados

2. Catéteres venosos centrales tunelizados

3. Catéteres implantables

4. Catéteres centrales con inserción periférica

5. Catéteres venosos periféricos

6. Catéteres arteriales

7. …

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Catéteres venosos centrales no tunelizados

• Poliuretano o silicona

• Duración estimada menor de 2 semanas

• Subclavia o yugular

• Femoral (<48-72h)

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Catéteres venosos centrales tunelizados

• Larga duración

• Un segmento del mismo estátunelizado en TCS, antes de introducirse en la vena

• Silicona, con recubrimiento de dacron para un mejor anclaje y dificultar la migración de microorganismos desde la piel

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Catéteres implantables

• Catéteres de larga duración

• Reservorios de titanio o plástico que se insertan en TCS conectados al catéter

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Catéteres centrales de inserción periférica

• Corta duración

• Silicona o poliuretano

• Se insertan en fosa antecubitaly se accede a vena cava

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Patogenia: Fuentes de infección

1. Periluminal• Colonización de la piel y progresión por la superficie externa del

catéter• Vía mas frecuente de infección en catéteres de corta duración• Cateterizaciones inferiores a 2 semanas

2. Endoluminal• Colonización desde las conexiones• Vía de infección más importante en catéteres tunelizados

3. Colonización de sustancias infundidas

4. Hematógena• Desde un foco hematógeno a distancia

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Patogenia

• Staphylococcus spp. es la especie más aislada:– Estafilococos coagulasa-negativo (SCN): Más frecuente en global– S. aureus: Probablemente el más frecuente en pacientes en

hemodiálisis

• Gram negativos (E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp. Pseudomonas sp. ..):– <10% del total– Más frecuentes en catéteres femorales

• Enterococcus sp.

• Candida sp. – Factores de riesgo: Catéteres femorales, nutrición parenteral total, uso

previo de antibióticos de amplio espectro, pacientes transplantados o con enf. hematológicas,..

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Diagnóstico

• Con retirada del catéter

• Sin retirada del catéter

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Diagnóstico tras retirada del catéter

• Diagnóstico de certeza

• Confirmación de la colonización del segmento distal:– Cultivo semicuantitativo (técnica de Maki): >15 UFC/placa– Cultivo cuantitativo: >1000 UFC /ml

• “Bacteriemia asociada a catéter”:– Precisa además de la documentación del mismo en hemocultivos

obtenidos por venopunción directa

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Diagnóstico sin retirada del catéter

• Diferencia de tiempo de crecimiento de hemocultivos:– Obtención de hemocultivos extraídos a través del catéter y por

venopunción directa– Son significativos tiempos de crecimiento superiores a 2 horas entre

ambos– S 89-90%, E 72-87%

• Hemocultivos cuantitativos pareados: – Significativo si el nº de UFC/ml de los hemocultivos obtenidos por el

catéter es 5 veces mayor que los obtenidos por venopunción directa– S 93%, E 97-100%

• Otras técnicas:– Cultivos superficiales (piel, conexiones). Alto VPN– Tinciones rápidas (naranja de acridina) en muestras de la conexión. Alto

VPN– Cepillado intraluminal. Rapidez diagnóstica, pero con riesgo de

bacteriemias y embolismos

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Opciones terapéuticas

• Retirada del catéter

• Cambio mediante guía

• Tratamiento conservador (sellado antibiótico)

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Retirada del catéter

• Si es posible, deberá llevarse a cabo en todos los casos de infección probable o probada

• Indicado en:– Catéteres fácilmente reemplazables– Signos evidentes de infección local– Embolismo pulmonares– Endocarditis– Tromboflebitis supurada– Implicación de agentes de conocida morbilidad (S. aureus, Candida sp.)– Shock séptico– Cuadro no controlado en 48-72 horas

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Cambio mediante guía

• Introducción de guía metálica a través del catéter, retirada del mismo y colocación de uno nuevo

• No se recomienda si existe certeza de que el catéter está infectado

• Puede ser útil si existen dudas de que el origen de la infección sea el catéter

• Si se confirma la infección del catéter retirado, deberá retirarse el implantado mediante guía

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Tratamiento conservador: sellado antibiótico

• Puede considerarse en algunos casos:– Catéteres difícilmente reemplazables: Tunelizados, Port-a-cath

– Infección producidas por SCN

– Paciente con buen estado general

– Ausencia de signos inflamatorios locales

• Hay que realizar una estrecha vigilancia del paciente

• Si en 48-72 horas el paciente sigue con fiebre, hay que retirar el catéter

18BiomaterialBiomaterial

Biocapas bacterianas

Inóculo bacteriano

Crecimiento y formación del

“slime”

Maduración Desprendimiento

Fase estacionaria

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Consecuencias de la formación de biocapas bacterianas

• Impermeabilidad a los antimicrobianos

• Alteración del crecimiento y multiplicación bacteriana (“fase estacionaria”)

• Inactivación de los antibióticos en el microambiente

• Transferencia de información genética mediante plásmidos entre diferentes bacterias

Resistencia fenotípica a los antimicrobianos:Se requieren dosis mucho mayores

Limitación de los antibiogramasLas bacterias recuperan la sensibilidad cuando se desprenden de la biocapa

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Sellado antibiótico

• Consiste en la adición de antibióticos a la solución anticoagulante que se aplica tras el uso del catéter

• Es fundamental que las concentraciones endoluminales del antibiótico sean elevadas y mantenidas

• Utilidad fundamentalmente en infecciones producidas por SCN

• Tratamiento aditivo y complementario a la antibioterapia sistémica

• Vancomicina, teicoplanina, cefazolina, clindamicina, rifampicina, aminoglucósidos, quinolonas, linezolid

• Solución con antibiótico (1-10 mg/ml) + heparina (20 UI)

• Sellar todas las luces después de cada uso

• Catéteres tunelizados: 1’8 ml, Port-a-cath: 5 ml

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Actitud según agente causal

• Estafilococos coagulasa-negativo (SCN)

– Es el microorganismo propicio para plantearse un tratamiento conservador (difícil recambio, ausencia o mínimos signos inflamatorios locales..)

– Tratamiento conservador: sellado antibiótico + tratamiento sistémico

– Vancomicina (menos experiencia con teicoplanina)

– 7 días pueden ser suficientes

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• Staphylococcus aureus– Retirada del catéter. Alta tasa de recidivas con tratamiento

conservador

– Riesgo de endocarditis y embolismos sépticos a distancia

– Vancomicina en SARM, pero si es SASM debe utilizarse cloxacilina o cefalosporina de 1ª generación

– Duración: Mínimo 10 días, preferiblemente 14 días

– Si persiste la bacteriemia más allá de las 72 horas tras la retirada del catéter o se sospecha una evolución desfavorable, se debe realizar un ecocardiograma transesofágico y prolongar el tratamiento a 4 semanas

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• Bacilos gram negativos– ¿Tratamiento conservador? Probablemente no– Antibioterapia sistémica según antibiograma (betalactámicos,

quinolonas, aminoglucósidos)– Duración 10-14 días

• Candida sp.– Retirada del catéter– Riesgo de endocarditis y embolismos sépticos– Fluconazol si es sensible. Anfotericina B, equinocandina– Duración: 14 días desde la negativización de los hemocultivos

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Infecciones complicadas

• Persistencia de fiebre o bacteriemia 48-72 h tras la retirada del catéter

• S. aureus, Candida sp.• Sospecha de infección profunda:

– tromboflebitis supurada– endocarditis

• Examen físico: detección de nuevos soplos cardiacos• Exploraciones complementarias: Ecocardiograma, fondo de ojo,

Eco-Doppler, flebografría• La confirmación de una infección complicada asociada antes de la

retirada del catéter, es una indicación absoluta de la retirada del mismo

• Una vez retirado el catéter, el tratamiento debe prolongarse al menos 4 semanas

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Tratamiento sin antibioterapia

• En el caso de que se confirme un recuento significativo en punta de catéter tras la retirada del mismo, el paciente quede completamente asintomático y no se ha iniciado tratamiento antibiótico, se podría mantener una actitud expectante

• Sólo si el agente causal es SCN y se confirma la ausencia de bacteriemia tras la retirada del catéter

Excepción:Pacientes portadores de materiales protésicos (intravasculares u ortopédicos) debido a al riesgo de siembra metastásica

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Algoritmo de actuación ante sospecha de infección asociada a catéter venoso central (I)

Signos inflamatorios locales Inestabilidad hemodinámica

Embolismos pulmonares



Obtener hemocultivosObtener hemocultivos

DiferencialCuantitativosCualitativos


Retirada del catéter y cultivo del segmento distal


Iniciar tratamiento empírico y ajustar según cultivos


SISI

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Algoritmo de actuación ante sospecha de infección asociada a catéter venoso central (II)




Embolismos pulmonaresNONO




++

Catéter de corta duración (no tunelizado)

Catéter de corta duración (no tunelizado)

Catéter de larga duración (tunelizado, Port-a-cath®)Catéter de larga duración (tunelizado, Port-a-cath®)





Tratamiento sistémico + sellado antibiótico *

Tratamiento sistémico + sellado antibiótico *

Evolución desfavorable a las 48-72h (fiebre,

infección persistente)



Evolución favorableEvolución favorable

Completar el tratamiento en función

del aislamiento


del aislamiento

* No se recomienda tratamiento conservador si se aisla S. aureus o Candida sp.

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Algoritmo de actuación ante sospecha de infección asociada a catéter venoso central (III)




Embolismos pulmonaresNONO




--Recambio mediante guía y

cultivo de extremo distalRecambio mediante guía y

cultivo de extremo distal

++--

Retirada del catéterRetirada del catéter

Tratamiento antibiótico sistémico

Tratamiento antibiótico sistémico

Cultivos superficialesCultivos superficiales

--++

Tratamiento conservador (tto. sistémico + sellado)

Tratamiento conservador (tto. sistémico + sellado)





Evolución favorableEvolución favorable


del aislamiento


del aislamientoAusencia de infección

relacionada con catéterAusencia de infección

relacionada con catéter

Descartar otros focos de infecciónDescartar otros

focos de infección

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Prevención: Recomendaciones de CDC

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Conclusiones

• Es importante identificar a los catéteres intravasculares como posible foco infeccioso

• Posibilidad diagnosticar o descartar una infección relacionada con catéter sin necesidad de retirada del mismo

• En determinadas circunstancias, es posible tratar sin retirada del catéter

• El sellado antibiótico es complementario al tratamiento sistémico e imprescindible en el tratamiento conservador de las infecciones relacionadas con catéteres

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