inestabilidad del carpo final

Inestabilidad del Carpo

Dra. Rayén Aránguiz BorgeaudCAS/UDD –HCMDS

IntroducciónInestabilidad clínica del carpo:• Muñeca con una disfunción sintomática, no capaz de

tolerar cargas fisiológicas y no exhibe una cinemática normal en todo su arco de movimiento . *

Historia• Destot 1926 describe mal alineamiento del carpo

posterior a la lesión de sus ligamentos.

• Dobyns and Perkins 1965 primeria serie clínica de 10 casos.

Journal of hand surgery Vol.32 E No 3 June 2007

EPIDEMIOLOGÍA

• 5% de las muñecas traumáticas sin lesión ósea tienen lesión escafolunar. (Jones 1988)

• En fracturas de EDR 30% tiene lesiones ligamentosas asociadas. (Tang 1992)

• Pacientes con AR presentan un 40% de inestabilidad.(Kushner and Dawson 1992). También puede presentarse en pacientes con rizartrosis y en parapléjicos de larga data

Anatomía

• Ligamentos Intrínsecos– Origen e inserción en

huesos del carpo– Importantes• Escafolunar (dorsal)• Lunotriquetal (palmar)

• Ligamentos Extrínsecos– Se originan o insertan fuera

del carpo.

Kijima. Wrist Anatomy and Biomechanics, 2009

Anatomía

• Ligamentos extrínsecos palmares– Radiescafocapitate– Radiolunar largo– Radiolunar corto– Ulnolunate– Ulnotriquetal


Anatomía

• Ligamentos extrínsecos dorsales–Radiocarpiano dorsal– Intercarpiano

Generalidades biomecánica

Concepto Anillo de Lichtman

• Fila distal carpo, unidad fija, unida medialmente a Piramidal y lateralmente a escafoides.

• P y E unidos a Semilunar.

• Falla de 1 de las 4 estructuras ligamentosas– Alteración coordinación

transferencia de cargas

Mecánica lesiones ligamentosas del carpo

Mecanismos directos

• Mano atrapada en prensa de fuerza o máquina de rodillos

Mecanismos indirectos

• Caída con muñeca en hiperextensión, desviación cubital y supinación radiocarpiana-mediocarpiana (apoyo eminencia tenar)

• Luxaciones carpianas : resultado de lesión de ligamentos alrededor del semilunar

Inestabilidad perilunar progresiva

Estadio IDisociación escafolunar ofractura escafoides

• Fila distal radio forzada en hiperextensión.

• Ligamentos E-T-Capitate desplazamiento en bloque en extensión.

• Se abre espacio de Poirier

• Semilunar estabilizado por ligamento RL corto y largo


Estadio II Luxación semilunar- hueso grande• Complejo escafoides-fila distal se luxa

dorsalmente.

• Rotura ligamento REC

• Desgarro capsular Poirier

• Luxación artiiculación mediocarpiana (más frecuente dorsal)

• Semilunar en eje con el radio


Estadio IIIDisrupción lunopiramidal- fractura piramidal

• Ligamento PG se tensa vector traslación dorsal sobre piramidal.

• Rotura ligamentos LP.


Estadio IV• Todos los ligamentos alrededor semilunar

rotos.• Luxación semilunar

Diagnóstico e Imágenes

• Clínica• Lesiones asociadas. • Compromiso neurológico ( Mediano)• Imágenes• Rx AP- L– Arcos de Gilula– Colapso carpal.– Intervalo escafolunar > 2-3 mm– Signo del anillo del escafoide– Angulos EL y RL – Alineación Radio-Semilunar- Capitate– Signo de la tasa de té

Clasificación

Síndrome difícil de clasificar.Considerar 6 categorías según Larsen .

Cronicidad:

• Aguda: potencial cicatrización ligamento óptimo ( dias)

• Subaguda: 1-6 semanas: retracción y necrosis bordes restos ligamentarios.

• Crónica: más de 6 semanas: escaso potencial de cicatrización

Clasificación Gravedad

1. Inestabilidades predinámicas:• Rotura parcial ligamentosa• No existe mala alineación en situaciones de stress.

2. Inestabilidades dinámicas:• Rotura completa ligamentosa• Mala alineación carpiana en soporte de carga

3. Inestabilidad estática:• Roturas completas• Permanente alteración de la alineación del carpo

Clasificación

Etiología: • Congenitas, traumáticas, inflamatoria, neoplásica,

iatrogénica, miscelánea.

Localización:• Radiocarpianas, intercarpiana proximal,

mediocarpiana, intercarpiana distal, carpometacarpiana, de huesos específicos.

Clasificación

Dirección (Estáticas)

1. Inestabilidad dorsal intercalada segmentaria DISI• Semilunar segmento intercalado con actitud en extensión

en relación a sus nexos distal y proximal.

2. Inestabilidad volar intercalada segmentaria.• semilunar anormalmente flexionado.

3. Traslocación cubital• Porción o de forma completa fila proximal del carpo se

encuentra desplazada cubitalmente

4. Traslocación radial

5. Traslocación dorsal• Cóndilo carpiano pasivamente subluxado o luxado en

dirección dorsal• Fractura conminuta consolidada en posición viciosa.

Clasificación

Patrones

A. Inestabilidad carpiana disociativa• Alteración fractura y/o avulsión en la misma fila

del carpo

B. Inestabilidad carpiana no disociativa• No existe disrupción entre huesos de la misma fila

del carpo• Disfunción entre el radio y la fila proximal del

carpo• Disfunción entre fila proximal y distal

C. Inestabilidad carpiana compleja

• Patrones disociativos y no disociativos

D. Inestabilidad carpiana adaptativa

• Mal alineamiento proximal o distal a la muñeca

Clasificación

• De arco grande• Fuerza pasa a través de

estructuras oseas: Estiloide - Escafoide.

• De arco pequeño• Fuerza pasa a través de

los ligamentos del lunate.

Inestabilidad Carpiana Disociativa

Disociación EscafoLunar


Disociación Escafolunar

Formas clínicas

• Disociación escafolunar predinámica

• Disociación escafolunar dinámica

• Disociación escafolunar dinámica lig no reconstruible.

• Disociación escafolunar estática reductible

• Disociación escafolunar estática irreductible

• Artrosis secundaria a disociación escafolunar (muñeca SLAC)


Mecánica patológica

• DEL primer estadío de la desestabilización progresiva perilunar.

• Mecanismo indirecto• Muñeca hiperextensión• Desviación cubital• Supinación del carpo


Exploración física• Dolor tabaquera anatómica• Maniobra de desplazamiento escafoideo (Watson)

• Maniobra de extensión del dedo contra resistencia

• Maniobra bamboleo escafolunar

Disociación EscafolunarRadiología

1. Aumento espacio EL• Espacio asimétrico > 3 mm

2. Signo anillo escafoideo• Escafoides acortado con

Subluxación rotatoria


3. Aumento ángulo E-L

• Semilunar normalmente alineado o anormalmente extendido DISI.

• Angulo normal EL 45-60º

• Angulo Radio lunate > 15º

Resonancia Magnética

• Sensibilidad 63%• Especificidad 86%

• Artro-resoncia:– Sensibilidad 83-

92%– Especificidad 46-

100%

Zanetti et al.Eur Radiol 2006; 17:927–938.


Artroscopía• Gold estándar para diagnóstico alteraciones

intercarpianas.• Artroscopio 2,7 mm• Clasificación de Geissler

Tratamiento

Estadios del I al V PronósticoTratamiento


• Estadio I

Inestabilidad predinámica• Agudo:– Fijación con agujas K

• Crónico:– Fijación con Agujas K

mas capsulodesis

Curr Opin Orthop 18:322–327. 2007


• Estadio IIDisociación dinámica

– Aguda: Lig. reparable• Reparación directa Lig EL con ancla• Fijación agujas EL y EC• Inmovilización 8 sem

• Estadio III (Crónica /Dinámica/Lig. Dorsal no reparable)

• Capsulodesis dorsal + reparación del ligamento EL (BLATT seguimiento 4.5 a)– Técnica + fácil– Inmovilización 8 sem– Reducción parcial del dolor– No mantiene alineación a largo

plazo.

• Injerto H-T-H– Buenos resultados en

inestabilidad dinámica – corto tiempo de seguimiento.

Moran et al, JHS 2005

Disociación Escafolunar• Estadio IV (Disociación estática

reductible/ Sin daño de cartílago).

– Reconstrucciones tendinosas• Marc Garcia Elias– Triple ligamento

• Técnica de Brunelli modificada (cartilago normal)– Buenos resultados– Poco seguimiento


• Estadio V: Disociación estática no reductible/ Cartílago sano– Artrodesis• ETT• EL


• Estadio VIDisociación estática no reductible mas artrosis SLAC– Artrodesis cuatro esquinas – Carpectomía proximal

Lesión Aislada Ligamento Lunotriquetral

Atkinson and Watson.Lunotriquetral ligaments tears. JHS 2012

Lesión Lunotriquetal

Teorías de la mecánica patológica

• Inestabilidad progresiva perilunar (Estadío III de Mayfield).

• Progresión inversa y disociación aislada: caída mano en extensión, desviación radial y pronación medio carpiana.

• Degenerativo: asociado a porción proximal de FC (sin VISI)


Mecánica Patológica

• Rotación en flexión escafoides y del semilunar

• Subluxación anterior capitate

• Estado avanzado inestabilidad estática VISI


Diagnóstico

• Amplio espectro de presentaciones– Asintomático– Disociación completa dolorosa– Colapso estático– Deformidad en tenedor – Prominencia distal del cúbito

Síntomas

• Crepitación dolorosa desviación cubital mano.

• Perdida de fuerza• Sensación inestabilidad• Parestesias zona cubital

Lesión LunotriquetalDiagnósticos diferenciales (Sd. De dolor Cubital)

• Sincondrosis LP (coalición)

• Cambios degenerativos polo proximal ganchoso

• Pinzamiento piramidal ganchoso

• Fracturas avulsivas dorso piramidal.

• Roturas fibrocartílago triangular

• Síndrome impactación cubito carpiana( varianza ulnar positiva)

• Tenosinovitis extensor Carpi Ulnaris

• Atrapamiento rama dorsal nervio ulnar

Disociación Lunotriquetal

Examen físico

• Bamboleo carpiano (Reagan)

• Prueba de estrés de Kleinman

• Palpación tabaquera anatómica cubital

• Muy sensibles poco especificas

Disociación Lunotriquetal

Radiología

• No siempre existe VISI en rx lateral ( disociación)

• Rotura arco de Gilula sobre todo por escalón entre LT

• Semilunar forma triangular

• Lateral: disminución ángulo LT (normal 14º)


• Artro-TAC

• RM

• Artroscopía

– Estandar de oro

– Clasificación según Geisler


• Conservador• Cirugía– Reparación directa• Dorsal• Volar

– Reconstrucción de ligamento• Tenodesis de extrinsecos• Plastía de ligamentos dorsales• Capsulodesis• Injerto Osteoligamentoso

– Artrodesis lunopiramidal


• Tratamiento conservador – lesiones agudas.– Resolución de síntomas en 6/7 pacientes.

• 8 semanas de inmovilización con yeso.

Reagan et al. Lunotriquetral sprain. JHS.1984

Reparación DirectaAbordaje dorsal

Reconstrucción de Ligamento

Tenodesis de extrinsecos

Reconstrucción de LigamentoCapsulodesis

Reconstrucción de Ligamento

Injerto Osteoligamentoso

Artrodesis Lunotriquetal40% de no unión

Sd. De impactación cubital en 22%Tasa de reoperación 64%

Shin. JBJS 2001

Inestabilidad carpiana compleja

Introducción

• Luxaciones peri semilunares y luxaciones del semilunar

– Poli traumatizados 26%

– Lesiones expuestas 10%

JAAOS. Sep 2011

Diagnóstico• Mecanismo: • Clínica:– Dolor– Edema– Limitación de la movilidad– Sd. Tunel carpiano agudo 24-45%

• Imágenes:– No diagnosticada 25% – RM sensible y específica para lesión ligamentaria y ósea

oculta.– TAC útil en la planificación preoperatoria.

Clasificación

• Herzberg:

– Estadio I: Luxaciones perisemilunares

– Estadio II: Luxación del semilunar• Estadio IIA: Rotación de semilunar <90°• Estadío IIB: Rotación de semilunar > 90°

JAAOS 2011

Inestabilidad carpiana compleja• Lesión afecta tanto a huesos de la

misma fila (ICD) y relación huesos de distintas filas (ICND))

• Tipos:

I. Luxaciones dorsales perilunares (arco menor)

II. Fractura luxación dorsal perilunar (arco mayor)

III. Luxación perilunar palmar.

IV. Luxaciones axiales.

V. Luxaciones aislada de los huesos del carpo

I y II lesión carpiana alrededor del semilunar.III Desplazamiento palmar fila distal del carpo.IV y V variedad de luxaciones no perilunares, trauma alta energía

Inestabilidad carpiana complejaTratamiento

• Reducción cerrada e inmovilización con yeso (90% éxito)

– No se recomienda en Estadio IIB

– Posibilidad de aumentar daño vascular (lig. Radiolunar).

– Resultados son mejores con tto quirúrgico definitivo .

JAAOS V 19 N 9 September2011

Tratamiento quirúrgico• Abordaje:

• Volar – Ventajas:• Mejor exposición• Fácil reducción, acceso a las fracturas distales de

escafoide • Capacidad de reparar lig. Volares.• Permite descomprimir túnel carpiano

– Desventajas:• Mayor desvascularización• Mayores problemas de la herida.• Menor fuerza de puño

• Dorsal– Desventajas• Menos facilidad para reducción

– Ventajas: • Permite buena exposición a fila proximal y a la

mediocarpiana• Menos daño partes blandas• Técnicamente más fácil.

Tratamiento quirúrgico

• Lesiones de arco mayor:– Estabilización osea:• Escafoides: Tornillo compresivo• Estiloides: Agujas K , tornillos canulados, placa

fragmento específico.• Lesiones de arco menor:– Reparación lig. Escafolunar crítico– Reparación de lig. Lunotriquetal no esta avalado por la

literatura.– Proteger con tornillo o agujas K.– Cuidado con traslación ulnocarpal ( aguja radiocarpiana

transitoria)

Inestabilidad carpiana compleja

Inestabilidad carpiana complejaFracturas axiales del Carpo

• Afección concavidad palmar del carpo

• Traumatismo dorso palmar alta energía

• Aplastamiento.

• Disrupción longitudinal del aro carpiano.

• Metacarpianos siguen desplazamiento de sus huesos carpianos

Inestabilidad carpiana compleja• Muñeca dividida en 2 columnas

• Una alineada con el radio

• Otra inestable desplazada a radial o cubital.

• Tratamiento artrodesis parcial localizada intercarpiana

Inestabilidad carpiana complejaLuxación aislada huesos del carpo• Raro pero todos los huesos del carpo pueden luxarse.

• No implica daño generalizado en el carpo.

• Extirpar hueso luxado puede ser bien tolerado excepto, escafoides y semilunar

Inestabilidad carpiana no disociativa

Inestabilidad carpiana no disociativa

• Principal disfunción ocurre entre el radio y la fila proximal del carpo y/o entre filas proximal y distal.

• Correcta relación entre huesos de la misma fila del carpo

Clasificación

• Inestabilidad carpiana no disociativa radiocarpiana

• Inestabilidad carpiana no disociativa mediocarpiana

Desplazamiento Ulnar

• Rotura o insuficiencia ligamentos oblicuos radiocarpianos.

• Carpo sigue inclinación del radio .

• Traslocado cubital.

• Etiologías

– Artritis reumatoides (Sinovitis)

– Deformidad de Madelung. (fatiga por sobrecarga y torsión)

– Luxaciones puras son raras, inestabilidad crónica radiocarpiana.

Inestabilidad carpiana no disociativa radiocarpiana

Desplazamiento cubital tipo I: • Carpo se desplaza por completo.• Distancia entre estiloides radial y escafoides

aumenta• Ligamentos RE y REC rotos.

Desplazamiento cubital tipo II:• Relación entre fila distal del carpo, escafoidea y

radio permanece normal.• Espacio EL ensanchado• Complejo LT se desplaza cubitalmente.• Ligamentos RE y REC indemnes• No correspondería a una verdadera inestabilidad

no disociativa

Desplazamiento UlnarClasificación de Telesnik

Radsourse. Resnick. Carpal Instability June 2012

Tratamiento

• Reparación ligamentosa:– Normalemente intervención tardía por lo tanto ligamentos

inexistentes.– Malos resultados.

• Artrodesis Parcial: – Radio-escafo –lunar– Radio lunar

Garcia-Elias.JHS.Vol. 30A No. 1 January 2005Rayhack et al.


Desplazamiento Radial

• Fracturas radio distal consolidadas en mala posición.

• Estilectomia radial excesiva

• Superficie distal radio pierde inclinación cubital

• Rotura ligamentos RL y ulno-hamate.

• Dolor, perdida de fuerza, falla al levantar peso.

Tratamiento

• Oseotomía de corrección del radio

• Reinserción de ligamentos radio capito hamate

• Buenos resultados


Luxación pura Radiocarpiana (Dumontier)

• Tipo I:• Sin fractura del radio distal• Raro 20 casos descritos• Trauma severo, rotacional y torsional paciente joven• Daño neurovascular asociado• Reducción fácil pero inestable

• Tipo II: • fractura o avulsión estiloides radial• Mejor pronostico, depende de reducción d ela estiloide• Ligamentos radiocarpianos avu

Inestabilidad no disociativa del Mediocarpo

• Ligamento palmar P-C-H, dorsolateral ETT y EC

• Consecuencias:– Perdida capacidad

transferir cargas

– Aparición deformidad no disociativa VISI.

– Rotación fila proximal desde flexión a extensión de manera brusca y dolorosa

Clasificación Litchman

I. Inestabilidad mediocarpiana palmar• VISI• Chasquido doloroso• Insuficiencia o rotura ligamentos

palmares que cruzan medio carpo (cubital o radial)

Diagnóstico diferencial lesión del LT

II Inestabilidad mediocarpiana dorsal• Pacientes jovenes• Muñecas hipermoviles bilateral• Sobrecarga excesiva o trauma• Dolor y chasquido• Insuficiencia ligamento REC• No existe malalineamiento estático

Inestabilidad no disociativa del carpo medio

III. Inestabilidad mediocarpiana dorsal y palmar• Laxitud ligamentos mediocarpianos y radiocarpianos.• Asociación con varianza ulnar negativa y aumento inclinación cubital

del radio.

IV Inestabilidad mediocarpiana extrínseca• Fractura distal de radio consolidada en mala posición dorsal.• Estiramiento progresivo ligamentos REG-CG

Inestabilidad no disociativa del mediocarpo

• Diagnóstico• Chasquido doloroso durante actividades• Desviación ulnar y pronación muñeca• Raramente existe antecedente de

traumatismo.• Mayoría con Laxitud congénita• Derrumbe en dirección palmar de la

articulación mediocarpiana


• Diagnóstico• Prueba de desplazamiento mediocarpiana.• Reproducir chasquido mediante traslación

palmar pasiva y desviación cubital de la muñeca en pronación

• 5 Grados

Tratamiento

• Ortopédico:– Inmovilización– Manejo propioceptivo – Grados bajos

• Quirúrgico– Artrodesis parciales. – Acortamiento ulnar– Reparación de partes blandas.

Inestabilidad carpiana adaptativa

• Causa más frecuente: mal unión dorsal fractura de EDR.

• Deformidad ósea• Mal alineamiento huesos fila

proximal del carpo• Perdida flexión muñeca• Inestabilidad mediocarpiana.• Sobre 15º angulación dorsal• Aumento carga sobre la ulna de

20 a 67%.• 15-30º angulación: osteotomía

radio distal

inestabilidad del carpo final

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