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$: Capítulo 93 Inestabilidad del carpoCapítulo 93 Inestabilidad del carpo fi A A 1089AAOS C 2 8 Muñeca y mano a una fractura del escafoides proximal al liga-mento radioescafogrande$
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1087

I. Aspectos generales

A. La estabilidad del carpo depende de tres factores principales:

1. Geometría ósea normal.

2. Tensión adecuada de los ligamentos bajo carga.

3. Funcionamiento correcto de los estabilizadores dinámicos: extensor cubital del carpo, extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del carpo.

B. De todas las lesiones del carpo, el 10% acaban pro-vocando inestabilidad.

C. Hasta el 30% de las fracturas intraarticulares del ra-dio distal pueden provocar desgarros de alguno de los ligamentos intercarpianos.

D. De cada 100 pacientes consecutivos con esguince de la muñeca, 19 tendrán signos de separación escafose-milunar en las proyecciones de puño cerrado.

II. Anatomía y biomecánica (véase Capítulo 92)

A. Anatomía de los ligamentos (Figura 1)

1. Los ligamentos extrínsecos del carpo conectan el radio o el cúbito con los huesos del carpo. En ge-neral, los ligamentos palmares son más resistentes que los dorsales.

a. Ligamentos radiocarpianos palmares.

• Radioescafoideo o colateral radial.

• Radioescafogrande: se une a la cintura del escafoides y es el fulcro alrededor del cual gira el hueso.

• Radiosemilunar largo.

• Radiosemilunar corto.

• Radioescafosemilunar: es un conducto vas-cular y no un ligamento propiamente dicho.

b. Ligamentos cubitocarpianos palmares.

• Cubitogrande: es el único ligamento que se une a la cabeza del cúbito y el más superficial.

• Cubitopiramidal.

• Cubitosemilunar.

c. Ligamento radiocarpiano dorsal.

• Tiene forma trapezoidal y va desde el bor-de dorsal del radio distal hasta el semilunar y el piramidal.

• Se relaciona con la estabilidad dorsal y pal-mar de la primera fila del carpo; las lesio-nes de este ligamento conjuntamente con las de otros ligamentos intrínsecos hacen al carpo más inestable.

2. Los ligamentos intrínsecos del carpo se originan e insertan en el propio carpo y son más potentes que los extrínsecos.

a. Ligamento interóseo escafosemilunar.

• Es el estabilizador principal de la muñeca y el que con más frecuencia se lesiona entre todos los ligamentos del carpo.

• Es una estructura trilateral formada por tres haces: dorsal, palmar e interóseo; el dorsal es el más poderoso.

• Aporta el momento de flexión al semilunar.

b. Ligamento interóseo semilunopiramidal: la porción palmar es más importante.

c. Ligamento grandeganchoso.

• Es un ligamento grueso de 5 × 5 mm de sec-ción transversal.

• Tiene prolongaciones hacia el tercer y el cuarto metacarpianos.

d. Ligamento intercarpiano dorsal.

• Va desde el tubérculo dorsal del piramidal al polo distal del escafoides.

• Juntamente con el ligamento radiocarpia-no dorsal, refuerza la cápsula dorsal elásti-ca de la muñeca.

Capítulo 93

Inestabilidad del carpoM. Tyrrell Burrus, MD; A. Rashard Dacus, MD

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Ni el Dr. Burrus, el Dr. Dacus ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u op-ciones sobre acciones de ninguna compañía ni institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo.

Sección 8: Muñeca y mano

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C. Cinemática del carpo

1. En la fila proximal no hay ninguna inserción ten-dinosa.

2. El movimiento de rotación comienza en la fila distal.

3. Contrariamente a la proximal, la fila distal es rígida y los huesos que la componen apenas se mueven.

4. Durante la flexión de la muñeca:

a. La fila distal se flexiona y se desvía ligeramente en sentido cubital.

b. La fila proximal se flexiona de forma diferen-cial, con mayor rotación sobre el escafoides, seguido del piramidal y del semilunar. Esta fila se desliza en dirección dorsal durante la fle-xión de la muñeca y en dirección palmar du-rante la extensión.

5. Durante la extensión de la muñeca:

a. La fila distal se extiende y se desvía ligeramen-te en sentido radial.

3. Espacio de Poirier.

a. Está situado adyacente al grande proximal y en sentido cubital al ligamento radioescafo-grande en el suelo del túnel del carpo.

b. Esta zona es vulnerable a la inestabilidad, al no disponer de uniones ligamentosas. En las luxa-ciones perisemilunares, la fila distal del carpo se separa del semilunar gracias a este espacio.

B. Biomecánica del carpo

1. La muñeca es una diartrosis biaxial deslizante compleja cuyos planos de movimiento incluyen flexión-extensión y desviación radial-cubital.

2. La articulación mediocarpiana permite aproxi-madamente 70° de extensión y flexión.

3. La articulación mediocarpiana es la responsable principal de las desviaciones de 20° y 40° cubi-tal.

4. El radio soporta el 80% de la carga axial transmi-tida al carpo y el cúbito el 20% restante.

Figura 1 Ilustraciones que representan los ligamentos de la muñeca. A, Ligamentos palmares. B, Ligamentos dorsales. Huesos C: grande; H: ganchoso; L: semilunar; P: pisiforme; R: radio; S: escafoides; T: piramidal; Td: trapezoide; Tm: trapecio; U: cúbito. Arterias AIA: arteria interósea anterior; RA: arteria radial. Ligamentos palmares CH: ligamento grandegancho-so palmar; LRL: ligamento radiosemilunar largo; PRU: ligamento radiocubital palmar; RSC: ligamento radioescafogran-de; SC: ligamento escafogrande; SRL: ligamento radiosemilunar corto; STT: ligamento escafotrapeciotrapezoideo; TCP: ligamento grandepiramidal; TTP: ligamento trapeciogrande; TH: ligamento piramidoganchoso palmar; TT: ligamento trapeciotrapezoideo palmar; UC: ligamento cubitogrande; UL: ligamento cubitosemilunar; UT: ligamento cubitopira-midal. Ligamentos dorsales CH: ligamento grandeganchoso dorsal; DIC: ligamento intercarpiano dorsal; DRC: ligamen-to radiocarpiano dorsal; DRMA: ligamento deltoideo radial; LT: ligamento semilunopiramidal dorsal; SL: ligamento escafosemilunar dorsal; TC: ligamento trapeciogrande dorsal; TH: ligamento piramidoganchoso dorsal; TT: ligamento trapeciotrapezoideo dorsal. (Reproducida con la debida autorización de Berger RA: Arthroscopic anatomy of the wrist and distal radioulnar joint. Hand Clin 1999;15:393-413.)

Capítulo 93: Inestabilidad del carpo


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a una fractura del escafoides proximal al liga-mento radioescafogrande.

b. Acaba provocando extensión del semilunar con la flexión mediocarpiana debido a que el semilunar sigue unido al piramidal mientras que el escafoides no puede ejercer su movi-miento normal de flexión.

c. Radiográficamente se manifiesta por un ángu-lo escafosemilunar mayor de 70° y un ángulo grandesemilunar mayor de 20°; la angulación dorsal del grande de lugar a alineación radio-lunogrande en zigzag.

2. Inestabilidad palmar de la fila proximal.

a. Es mucho menos frecuente que la inestabilidad dorsal; puede ser una variante normal si el pa-ciente tiene laxitud ligamentosa generalizada.

b. Está causada por desgarro del ligamento inte-róseo semilunopiramidal.

c. Provoca flexión del semilunar con la extensión mediocarpiana debido a que el semilunar sigue unido al escafoides.

d. Radiográficamente se manifiesta por un ángu-lo escafosemilunar de menos de 30° y un án-gulo radiosemilunar mayor de 15°.

3. Translocación cubital: toda la fila proximal está desplazada en dirección cubital.

4. Translocación dorsal.

a. La fila proximal está desplazada en dirección dorsal.

b. Generalmente es consecuencia de una fractura de radio distal mal consolidada con angula-ción dorsal residual cuando el carpo comienza a desplazarse dorsalmente.

D. Patrón de inestabilidad

1. Disociativa.

a. La separación se da entre huesos de una mis-ma fila del carpo.

b. Ejemplos: desgarro de los ligamentos escafose-milunar o semilunopiramidal.

2. No disociativa.

a. La separación se produce entre el radio y la fila proximal o entre las filas proximal y distal.

b. Ejemplos: luxación radiocarpiana y transloca-ción cubital pura.

3. Compleja.

a. Reúne características de las formas disociativa y no disociativa.

b. Ejemplos: lesiones perisemilunares, luxación aislada de los huesos del carpo y luxación axial.

b. La fila proximal se extiende de forma diferen-cial, con mayor movimiento del escafoides, se-guido por el piramidal y luego el semilunar.

6. Durante la desviación radial:

a. Los tres huesos de la fila proximal se mueven sinérgicamente hacia la flexión gracias, sobre todo, al movimiento del escafoides.

b. El polo proximal del escafoides tira del semilu-nar hacia la flexión palmar; el piramidal hace lo mismo por acción del ligamento interóseo semilunopiramidal.

7. Durante la desviación cubital, la extensión de la fila proximal comienza en el hueso piramidal.

8. La migración proximal del ganchoso fuerza al pi-ramidal a la extensión, lo cual, a su vez, empuja al semilunar y al escafoides a la extensión por ac-ción del ligamento interóseo semilunopiramidal. El semilunar, que muchas veces está involucrado en las inestabilidades, está en un equilibrio de flexión-extensión con el escafoides, que normal-mente empuja hacia la flexión, y con el piramidal, cuya fuerza de empuje normal es hacia la exten-sión.

III. Clasificación

Las lesiones se clasifican según su cronicidad, gravedad, alineación del carpo y patrón de inestabilidad.

A. Cronicidad

1. Agudas: menos de tres semanas.

2. Subagudas: entre tres y seis semanas.

3. Crónicas: más de seis semanas.

B. Gravedad

1. Predinámicas: lesión ligamentosa sin desalinea-ción.

2. Dinámicas.

a. Desalineación del carpo bajo sobrecarga.

b. En las radiografías no aparecen anormalida-des salvo que se practiquen con determinadas maniobras de sobrecarga.

3. Estáticas.

a. Alteración fija de la alineación del carpo.

b. En las radiografías estándar se aprecia patolo-gía.

C. Alineación del carpo

1. Inestabilidad dorsal de la fila proximal.

a. Está causada por el movimiento independiente del semilunar y el escafoides debido a la rotu-ra del ligamento interóseo escafosemilunar o



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milunar transescafoidea en fase III indica fractura de escafoides y no rotura del liga-mento escafosemilunar.

2. Inestabilidad escafosemilunar.

a. Diagnóstico.

• Dolorimiento en el espacio escafosemilu-nar dorsal.

• Pruebas de Watson o del bamboleo escafo-semilunar positivas.

• Radiografías.

0 Disociación escafosemilunar mayor de 2 mm (puede que sólo sea apreciable en la radiografía anteroposterior con el puño cerrado) y aumento del ángulo escafosemilunar (normal: de 30° a 60°).

0 Otros hallazgos incluyen la oblicuidad del escafoides, el signo del anillo corti-cal (contorno cortical del polo distal del escafoides cuando se flexiona en sentido palmar) y la interrupción de la primera y segunda líneas de Gilula.

b. Clasificación.

• Fases descritas por Watson y colaboradores.

0 Fase I, predinámica: dolor escafose-milunar, radiografías normales y prue-ba de Watson positiva.

0 Fase II, dinámica: dolor escafosemilu-nar y alteraciones en las radiografías con sobrecarga.

0 Fase III, estática: la inestabilidad es evi-dente incluso en las radiografías sin so-brecarga.

0 Fase IV, degenerativa: se aprecian cam-bios artrósicos en las radiografías.

• Clasificación artroscópica de Geissler.

0 Fase I: pérdida de la concavidad del es-pacio escafosemilunar debida a abulta-miento del ligamento interóseo.

0 Fase II: incongruencia del espacio esca-fosemilunar (a consecuencia de la fle-xión asimétrica del escafoides).

0 Fase III: separación del espacio escafo-semilunar, al que puede llegarse con el artroscopio (Figura 3).

0 Fase IV: puede pasarse un artroscopio de 2,7 mm desde el espacio mediocar-piano hasta el radiocarpiano (signo del carril positivo).

c. Colapso escafosemilunar avanzado: es la fase final de una inestabilidad escafosemilunar no tratada a la que se asocian deformidad e ines-tabilidad dorsal de la primera fila del carpo.

4. Adaptativa.

a. Desalineación secundaria a problemas proxi-males o distales al carpo.

b. Ejemplo: consolidación viciosa del radio.

E. Ejemplos concretos de inestabilidad

1. Luxación perisemilunar.

a. Se asocia con mucha frecuencia a síndrome del túnel carpiano agudo.

b. Radiográficamente se manifiesta por interrup-ción de las líneas de Gilula.

c. Clasificación: se basa en el fallo secuencial de las estructuras óseas o ligamentosas perise-milunares en sentido antihorario de radial a cubital.

• Fase I: disociación escafosemilunar o frac-tura de escafoides.

• Fase II: luxación grandesemilunar.

• Fase III: rotura semilunopiramidal o frac-tura del piramidal (Figura 2, A).

• Fase IV: luxación del semilunar de la fosa semilunar del radio (Figura 2, B).

• Si en cualquiera de estas fases hay una frac-tura en vez de lesión ligamentosa, se añade el prefijo calificador “trans-” al nombre del hueso. Por ejemplo, una luxación perise-

Figura 2 Radiografías en proyección lateral que muestran luxaciones perisemilunares en fases III y IV. A, Lesión perisemilunar en fase III en la que se apre-cia luxación dorsal del carpo en relación con el semilunar. Obsérvese que el semilunar permanece en la carilla semilunar del radio distal. B, Lesión perisemilunar en fase IV en la que se aprecia que el semilunar está luxado en sentido palmar respecto a la carilla semilunar del radio distal. En este patrón de lesión hay notable incidencia de síndrome del túnel carpiano agudo. (Reproducida con la debida autorización de Jones DB, Kahar S: Perilunate dislocations and fracture-dislocations. J Hand Surg 2012;37[10]:2168-2173.)



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anodesviación cubital a la radial a la vez que se

aplica presión sobre la cara palmar del tubércu-lo del escafoides; el golpe se nota cuando el es-cafoides se subluxa sobre el reborde dorsal del radio distal por incompetencia del ligamento interóseo escafosemilunar.

b. La prueba de Watson modificada se considera positiva si se reproduce el dolor aunque no se note el golpe.

3. Bamboleo escafosemilunar.

a. La prueba es positiva si se provoca dolor o se aprecia un movimiento anormal entre el esca-foides y el semilunar al sujetar ambos huesos por separado y moverlos en direcciones opues-tas palmar y dorsal.

b. Se aprecia con más facilidad con la muñeca en ligera flexión.

4. Desplazamiento semilunopiramidal.

a. Es una maniobra parecida a la del bamboleo escafosemilunar pero con el semilunar y el pi-ramidal/pisiforme.

b. La inestabilidad es difícil de apreciar, por lo que el dolor es un indicador clínico importan-te.

5. Desviación mediocarpiana (Figura 4).

a. El explorador sujeta con una mano el ante-brazo del paciente en pronación. Con la otra mano presiona con el pulgar sobre el dorso

• La inestabilidad trae como consecuencia desalineación del carpo, alteración de la transmisión de las fuerzas y eventualmente artrosis.

0 La flexión dorsal del semilunar y la flexión palmar del grande provocan incongruencia de la articulación medio-carpiana.

0 Las cargas se desvían hacia el dorso del radio durante la flexión palmar del es-cafoides.

0 La carilla articular radiosemilunar está libre de artrosis.

• Clasificación.

0 Fase I: cambios degenerativos en la es-tiloides radial.

0 Fase II: cambios degenerativos en la fosa escafoidea y en la apófisis estiloides.

0 Fase III: cambios degenerativos en la ar-ticulación grandesemilunar.

0 Fase IV: artitis pancarpiana; esta fase es discutida, pues hay quienes sostienen que la artitis pancarpiana no se corres-ponde con la patología del colapso es-cafosemilunar avanzado.

3. Inestabilidad semilunopiramidal.

a. Es un patrón de inestabilidad poco frecuente comparado con la inestabilidad escafosemilu-nar.

b. Está causada por hiperextensión de la muñeca con desviación radial.

c. Se pone de manifiesto por deformidades co-rrespondientes a inestabilidad palmar de la fila proximal.

d. El tratamiento es fundamentalmente no qui-rúrgico.

e. La historia natural del desgarro de esta liga-mento no es tan conocida como la del ligamen-to interóseo escafosemilunar (es decir, no to-dos los pacientes desarrollan artritis).

IV. Diagnóstico

A. Maniobras específicas

1. En todos los casos hay que practicarlas en am-bos lados comparando la muñeca lesionada con la contralateral sana, que sirve de control interno.

2. Desplazamiento del escafoides (prueba de Wat-son).

a. La prueba es positiva si se palpa un golpe sor-do al mover la muñeca desde la posición de

Figura 3 Imagen de artroscopia del espacio mediocarpiano en la que se aprecia una lesión escafosemilunar en fase III de Geissler, que se reconoce por la posibi-lidad de pasar y girar el artroscopio en el espacio escafosemilunar.



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nar oscila de 30° a 60° y el del ángulo gran-desemilunar es de 0°.

• Análisis de las líneas de Gilula (Figura 5).

0 La línea proximal delimita las convexi-dades proximales del escafoides, el se-milunar y el piramidal.

0 La línea intermedia pasa por las con-vexidades distales del escafoides, el se-milunar y el piramidal.

0 La línea distal sigue el contorno de las convexidaes proximales del grande y del ganchoso.

0 La interrupción de las líneas de Gilula indica fractura o lesión ligamentosa.

del grande empujándolo en dirección palmar mientras mantiene la mano del paciente en 15° de desviación radial.

b. En caso de inestabilidad, el carpo adopta una posición de inestabilidad palmar de la fila proxi-mal con la fila distal desplazada en sentido pal-mar respecto de la proximal. El incremento de la carga axial con desviación cubital permite redu-cir la articulación mediocarpiana. La prueba es positiva si se palpa un golpe sordo.

B. Estudios de imagen

1. Radiografías.

a. De inicio se practican las proyecciones poste-roanterior y lateral en posición neutra.

• La proyección posteroanterior es técnica-mente correcta cuando se aprecia la escota-dura del extensor cubital del carpo por fuera de la parte media de la estiloides del cúbito.

• La proyección lateral es técnicamente co-rrecta cuando se ven, de palma a dorso, los contornos palmares del escafoides, el pisiforme y el grande. Otra característica es que el tubérculo del escafoides y el pi-siforme están máximamente superpuestos.

• La proyección lateral señala la dirección ha-cia donde se han desplazado los huesos del carpo, aunque con la posteroanterior mu-chas veces basta para detectar la patología.

• En las radiografías se analizan las fracturas y las desalineaciones evidentes.

• Los ángulos escafosemilunar y grandese-milunar se miden en la radiografía lateral. El valor normal del ángulo escafosemilu-

Figura 4 Fotografía en la que se representa la manera de practicar el test de desviación mediocarpiana. El radio distal se sujeta con una mano mientras se presiona con el pulgar de la otra sobre el dorso del grande a la vez que el carpo se traslada en direc-ción palmar y dorsal. El excesivo movimiento de la articulación mediocarpiana indica inestabilidad.

Figura 5 Radiografía en proyección posteroanterior en la que se han dibujado las líneas de Gilula (en rojo), que se utilizan para valorar la alineación del car-po. Si las líneas están intactas, quiere decir que no hay inestabilidad estática.



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3. Resonancia magnética (Figura 7).

a. Su sensibilidad y su especificidad para detec-tar desgarros ligamentosos aumentan con la inyección de contraste intraarticular.

b. Indicaciones.

• Dolor localizado sobre determinado ligamento.

• Prueba de provocación positiva en la ex-ploración física con radiografías normales.

• Diagnósticos inciertos con síntomas persis-tentes pese al tratamiento no quirúrgico.

• No es imprescindible antes de decidir una intervención si la historia, la exploración y las radiografías concuerdan en un determi-nado diagnóstico, como por ejemplo si hay dolor en el espacio escafosemilunar y en la radiografía con el puño cerrado se aprecia ensanchamiento del mismo.

C. Artroscopia

1. Es la técnica de referencia para diagnosticar le-siones ligamentosas, pues permite la visualización directa de la integridad de los ligamentos y probar su resistencia durante la intervención.

2. Permite simultáneamente diagnosticar y tratar las lesiones.

3. Indicaciones de la artroscopia diagnóstica: hallaz-gos en la resonancia magnética de desgarros de ligamentos grandes o pequeños sin signos claros de inestabilidad o alto grado de sospecha por los datos clínicos.

• Para detectar asimetrías se comparan las radiografías del carpo contralateral.

b. Proyecciones radiográficas especiales.

• Posteroanterior con el puño cerrado (Figu-ra 6, A y B).

0 Se utiliza para valorar roturas del liga-mento interóseo escafosemilunar.

0 Al cerrar el puño, se empuja el grande en dirección proximal, lo que obliga a semilunar y escafoides a moverse en di-recciones opuestas, aumentando de este modo la separación escafosemilunar.

0 Esta proyección tiene mayor sensibili-dad si se practica en desviación cubital, supinación y anteroposterior en compa-ración con la posteroanterior clásica.

• Proyección posteroanterior con 10° de des-viación cubital para detectar el desgarro del ligamento interóseo escafosemilunar.

• Proyección oblicua con 20° de pronación para apreciar el dorso del piramidal.

• La fluoroscopia permite evaluar dinámi-camente la estabilidad del carpo y los mo-vimientos asíncronos de los huesos que lo componen.

2. Tomografía computarizada: no se practica mucho en problemas de inestabilidad del carpo, a menos que la inestabilidad sea consecuencia de una frac-tura.

Figura 6 Radiografías de la muñeca de un paciente con lesión del ligamento escafosemilunar dinámica. A, La radiografía en proyección posteroanterior estándar no muestra ensanchamiento de la distan-cia escafosemilunar. B, La misma proyección con el puño cerrado muestra el ensanchamiento de la distancia escafosemilunar, que indica rotura del ligamento.

Figura 7 Imagen de resonancia magnética ponderada en T2 coronal que muestra rotura del ligamento escafose-milunar con ensanchamiento del espacio escafosemilunar.



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3. Rotura del ligamento escafosemilunar o deformi-dad con inestabilidad de la fila proximal.

a. Artroscopia.

• Desbridamiento del ligamento en desga-rros pequeños sin inestabilidad franca.

• Puede utilizarse para comprobar la reduc-ción durante la colocación de agujas.

b. Opciones no artroscópicas.

• Reducción cerrada e inserción de agujas percutáneas.

0 Puede usarse si parte del ligamento si-gue intacta tras el desbridamiento.

0 Se insertan agujas temporales dorsal-mente en el escafoides y el semilunar, que actúan como palanca de mando para corregir la flexión del escafoides y la extensión del semilunar.

0 Habitualmente se insertan dos agujas de Kirschner de 0,1 cm en el espacio escafosemilunar y otra en el espacio es-cafogrande (Figura 8).

• Reducción abierta y reconstrucción o repa-ración de ligamentos e inserción de agujas.

0 Se usa habitualmente para los desgarros completos.

0 Puede usarse la misma maniobra de pa-lanca para la reducción abierta.

0 Las suturas de anclaje se insertan en el escafoides y el semilunar.

• Puede añadirse capsulodesis dorsal para completar la reconstrucción del ligamento.

0 Capsulodesis de Blatt: un colgajo dor-sal de la cápsula de la muñeca se une al polo dorsal del escafoides y se deja proximalmente unido al radio distal. Con eso se corrige la posición flexiona-da del escafoides.

0 Tenodesis de Brunelli: se extrae el flexor radial del carpo dejando in situ su inser-ción distal. Se tira del tendón a través de un túnel en el escafoides y se inserta en la cara dorsal del radio distal. En su recorrido por el espacio escafosemilu-nar puede suturarse el tendón en el res-to del tejido ligamentoso lo más cerca posible del espacio. Al igual que el pro-cedimiento de Blatt, corrige la postura flexionada del escafoides.

4. Rotura del ligamento semilunopiramidal o inesta-bilidad palmar de la fila proximal.

a. Raramente requiere intervención quirúrgica.

b. Desbridamiento artroscópico.

V. Tratamiento

A. No quirúrgico

1. En las disociaciones escafosemilunares hay pocas razones para eludir la intervención quirúrgica.

2. En algunos casos de inestabilidad dinámica se-milunopiramidal aguda puede plantearse trata-miento con yeso.

B. Quirúrgico

1. Está indicado en lesiones ligamentosas o fracturas del carpo que provocan inestabilidad.

2. Contraindicaciones.

a. Enfermedades asociadas que impiden la ciru-gía.

b. Pérdidas de tejidos blandos.

c. Artritis.

Figura 8 Radiografía en proyección posteroanterior en la que se ve cómo se insertan habitualmente las agujas para solucionar las lesiones del ligamento escafosemilunar. Una de las agujas atraviesa el espacio escafogrande y otras dos el espacio escafo-semilunar.



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E. Recomendaciones prácticas

1. El tratamiento no quirúrgico acaba en artritis progresiva.

2. Hay que valorar con atención la posición del se-milunar para no pasar por alto las lesiones perise-milunares.

3. Dada la considerable tensión a la que están some-tidas las reparaciones en el carpo, no es infrecuen-te que reparaciones con éxito inicial fracasen a largo plazo.

4. La fijación con tornillos no ha demostrado que evite el ensanchamiento del espacio escafosemilu-nar.

5. Hay que vigilar los puntos de entrada de las agujas; al implantarlas, hay que hundirlas bien adentro para reducir el riesgo de infección lo-cal.

c. Reducción cerrada e inserción de agujas percutá-neas para hacer palanca y corregir la deformidad.

d. Reducción abierta y reconstrucción o repara-ción del ligamento e inserción de agujas.

5. Luxaciones perisemilunares.

a. Casi siempre necesitan tratamiento quirúrgico.

b. Requiere reducción urgente con el paciente re-lajado y a menudo con fuerte tracción axial.

c. Reducción cerrada con inserción percutánea de agujas: la técnica de aplicación de las agujas se decide según el tipo de lesión (Figura 9).

• Las agujas guía se colocan dorsalmente en el escafoides y el semilunar para facilitar la reducción.

• Las agujas de fijación se colocan habitual-mente en los espacios semilunopiramidal, escafosemilunar y escafogrande.

• En las lesiones perisemilunares transesca-foideas se usan tornillos de compresión sin cabeza para fijar el escafoides.

d. Reducción abierta y reconstrucción del liga-mento con inserción de agujas.

• La mejor vía de acceso es la dorsal.

• Incluye disección cuidadosa de los liga-mentos intercarpiano dorsal y radiocarpia-no dorsal con reinserción de los mismos.

• Se suele indicar para tratar fracturas con-minutas de escafoides mediante reducción abierta y fijación interna.

e. El tratamiento no quirúrgico se asocia a re-sultados malos a largo plazo, altas tasas de inestabilidad crónica y cambios degenerativos pancarpianos.

C. Rehabilitación: Habitualmente incluye yeso durante 6-8 semanas tras la intervención y posteriormente terapia ocupacional durante otras 6-8 semanas para recuperar la movilidad

D. Complicaciones

1. Imposibilidad de conseguir o mantener la alinea-ción anatómica, lo que dará origen a cambios ar-tríticos.

2. Infecciones en el trayecto de las agujas.

3. Rigidez de la muñeca.

Figura 9 Radiografía en proyección posteroanterior posto-peratoria de un caso de luxación perisemilunar en fase III tratado con reducción abierta e inserción de agujas por vía percutánea. La colocación de las agujas varía según el tipo de lesión y las prefe-rencias del cirujano. Este paciente también tenía una fractura del radio distal que se trató al mismo tiempo con agujas.



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Puntos clave a recordar

1. La articulación mediocarpiana es responsable pre-dominantemente de la desviación radial y cubital; la articulación radiocarpiana es responsable predomi-nantemente de la flexión y extensión de la muñeca.

2. Hay, aproximadamente, un 30% de asociación entre las fracturas intraarticulares del radio y las lesiones de los ligamentos intercarpianos (sobre todo el escafosemilunar).

3. El radio soporta el 80% de la carga axial transmitida al carpo, y el cúbito, el 20% restante.

4. El espacio de Poirier está situado alrededor del polo proximal del grande; esta zona es vulnerable a la inestabilidad al no disponer de uniones ligamentosas.

5. La inestabilidad dorsal de la fila proximal se da en las roturas del ligamento interóseo escafosemilunar o fractura del escafoides. La inestabilidad palmar

de la fila proximal se asocia a incompetencia del ligamento semilunopiramidal.

6. La inestabilidad del carpo disociativa altera la biome-cánica entre los huesos de la misma fila del carpo.

7. La luxación perisemilunar es un patrón de lesiones ligamentosas u óseas en la zona vecina al semilunar que progresa en sentido antihorario de radial a cubital.

8. El colapso escafosemilunar avanzado es un patrón de cambios degenerativos del carpo en el que está preservada la carilla articular radiosemilunar.

9. La radiografía posteroanterior con el puño cerrado permite detectar con mayor precisión roturas del li-gamento interóseo escafosemilunar, pues el grande desplazado en dirección proximal obliga a separarse a los dos huesos de la fila proximal.

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