¿Estamosdesechandomuchosórganos?

Importanciadelprocesodeextraccióndelriñón

Dra.JuliaKanterSantander,19deOctubre2017

TRASPLANTESREALIZADOSEN2016Aumentomundialdel5,8%

Cadaañohacemosmástrasplantes

EspañalídermundialentrasplanterenalIncrementodel3%

3790personasfallecieronenlaUEalolargodel2016enesperadeuntrasplante

Cadaañohaymáspersonasenlistadeespera

LADEMANDADERIÑONESAUNEXCEDELAOFERTA

Cadaañohaymásdonantes

>60años

<60años

>30%Venemásde70años

>10%Venemásde80años

Yatenemosdonantesde90años…..

25.7%deriñonesdescartadosen2016

•  69%caracterísVcasdelinjerto•  25%caracterísVcasdeldonante•  6%problemasconelreceptor

¿Cuálessonlasdificultades?

•  Edadcrecientedeldonante•  PatologíapreviaeneldonanteDM,HTA•  FGinsuficiente•  TiemposmáximosenelDonanteenAsistolia•  IRAeneldonante

•  Di`cilinterpretacióndeloshallazgoshistológicosenlacuñapreimplante•  Isquemiafríaprolongada•  Cirugíadebancocompleja,duplicidadarterial/venosa…•  Accidentesquirúrgicos

DUDASCONELDONANTE

DUDASCONELINJERTO

Nefrólogodeguardia

ELPROCESODEACEPTACIONDERIÑONESDEDONANTECADÁVERESMUYCOMPLEJO

ü  Sistemasdepuntuacióndeldonanteo“score”ü  EsVmacióndelfiltradoglomerularü  Biopsiapreimplante

ü  Inspecciónmacroscópica

“ALTAVARIABILIDAD”entreloscentrosdetrasplantesobreloscriteriosdeaceptacióndedonantes

¿Cómovaloraraundonante?

Sistemasdepuntuacióndeldonanteo“score"

Valoracióndeldonanterenal

Score Variablesdonante Gruposderiesgo

DDS Edad,HTA,AclCr,Causamuerte,incompaVbilidad A,B,C,D

DRS Edad,raza,causademuerte,HTAydiabetesCompaVbilidad,CMV,Isquemiafría

I,II,III,IV,V

KDRI CaracterísVcasdonante,VHC,Vpotrasplante

NºabsolutoelRRdefracasoparaundonantecomparadocondonantesdeañoanterior

KDPI CaracterísVcasdonante,VHC,Vpotrasplante EsVmacióndesupervivenciadeunriñónenrelaciónariñonestrasplantadosañoprevio0-100%

Israni A. JASN 2014; 25: 1842-1848 Nyrberg S.Am J Transplant 2003; 3:715-721 Schold J. Am J Transplant 2005; 5:757-765 Rao PS.Transplantation 2009; 88: 231-236

Sistemasdepuntuacióndeldonanteo“score"

Score Variablesdonante Gruposderiesgo

DDS Edad,HTA,AclCr,Causamuerte,incompaVbilidad A,B,C,D

DRS Edad,raza,causademuerte,HTAydiabetesCompaVbilidad,CMV,Isquemiafría

I,II,III,IV,V

KDRI CaracterísVcasdonante,VHC,Vpotrasplante

NºabsolutoelRRdefracasoparaundonantecomparadocondonantesdeañoanterior

KDPI CaracterísVcasdonante,VHC,Vpotrasplante EsVmacióndesupervivenciadeunriñónenrelaciónariñonestrasplantadosañoprevio0-100%

Israni A. JASN 2014; 25: 1842-1848 Nyrberg S.Am J Transplant 2003; 3:715-721 Schold J. Am J Transplant 2005; 5:757-765 Rao PS.Transplantation 2009; 88: 231-236

-  Nodebenserlaúnicarazónparadescartarunriñón

-  BajovalorpredicVvo,AUC0,63-  Efectocentro

-  EstosscoresNOhandisminuidolosporcentajesdedescartededonantes

Valoracióndeldonanterenal

•  SirveparacuanVficarelriesgodefracasodelinjertoyayudarenlatomadedecisiones

•  KDPI>85%reemplazaaloscriteriosDCE(14%)

•  KDPI90-95%mejoresresultadoscontrasplantedoble

•  RaVodedescartefuedel56%quenosehamodificadoconelnuevosistema(KAS)

•  Scorescombinadosconbiopsiapreimplante

“KDPI”Kidneydonorprofileindex

Raoetal.TransplantaVon2009GandolfiniAJT2014TanrioverAJT2014

Valoracióndeldonanterenal

Condicionadopor:-FórmulauVlizada-  Momentoextracciónmuestra-  CaracterísVcasdeldonante

CldecreaVnina FGMDRD

>65ml/min/1,73m2 >60ml/min Trasplantesimple

40-65ml/min/1,73m2 30-60ml/min Trasplantedoble<40ml/min/1,73m2 <30ml/min Descartar

StraraR.AnnalsofSurgery2006;243:594-606

Valoracióndeldonanterenal

AclaramientodecreaVnina

ü Cuñarenalenlugardeagujaü ProlongacióndelosVemposdeisquemiaü Riesgodesangradointraoperatorio

CONTROVERSIAS

Discordanciaenlainterpretación¿Nosayudaonoshacecambiardeopinión?

Glomeruloesclerosis:0:No1:<20%2:20-50%3:>50%FibrosisIntersVcial0:No1:<20%2:20-50%3:>50%Arteriosclerosis0:No1:<20%2:20-50%3:>50%Estrechamientoarteriolar0:No1:Engrosamientoparedmenoradiámetrodelaluz2:Engrosamientoparedigualadiámetrodelaluz3:Engrosamientoparedmayoradiámetrodelaluz

SCORE0-3:ideal,trasplanteúnico.4-6:aceptableparatrasplantedoble.7-12:noaceptable

ValoracióndeldonanterenalBiopsiapreimplante

ScoreServicioAPHospitalLaFe,Valencia

Inspecciónmacroscópica

•  Tamaño,coloraciónsuperficie•  Estadodelosvasos,ateromatosis,anomalíasvasculares•  Presenciadequistes,lesionestumoralesy/ocicatrices

•  Perfusióndelórgano

-  Noestandarizada-  PrácVcadependientedelcentroydelcirujano

Valoracióndeldonanterenal

¿Quériñonesestánenriesgodeserdescartados?

Heilman,AJT2016RAO,transplantaVon2009Abouna,Lancet1986

Factorderiesgodefracasodelinjerto

Porcentajededescarte

IRA No 30vs18%

DM HR1.14 44vs15%

HTA HR1.13 35vs10.6%

ü  Tiemposdeisquemiafríaprolongada PEORconDCE

Debout,KidneyInternaVonal(2015)87,343–349

ü  Anomalíasanatómicasü  Tumoresü  LiVasis/riñónenherradura

•  Lamayorpartedelasdudasnossurgencondonantesconcriteriosampliados….

•  Tambiénlosdonantesenasistolia…

•  Ylosdonantespediátricos?...

DESCARTAMOS RIÑONES POR “MIEDO A QUE FRACASEN”

SIN PENSAR EN “EL BENEFICIO QUE APORTARÍAN

SI VAN BIEN”

¿Quériñonesestánenriesgodeserdescartados?

“Menorsupervivenciadelinjertoypaciente”

CollinsM.TransplantaVon2009;87:1201-1209

Donantesconcriteriosampliados

“Receptoresseleccionados”EdadavanzadaGrupoOBajasupervivenciaenLE

“DisminucióndelTºenDiálisis”

Goldfarb-RumyantzevNDT2005

1 5 10

DCE<70N=218

86,2(188) 75,1(138) 51,9(49)

DCMEN=91

89,0(81) 73,3(46) 57,1(9)

Seguimiento (años)

109876543210

Supe

rvive

ncia

del in

jerto

mue

rte no

cens

urad

a

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

DCME-censurado

DCE<70-censurado

DCME

DCE<70

DCE<70 DCME

Estudio Hospital Dr. Peset D <70 vs >70 años

LogRank,P=0,876

SUPERVIVENCIA DEL INJERTO

1 5 10

DCE<70N=218

96,1(188) 88,6(138) 73,7(49)

DCMEN=91

95,3(81) 87,8(45) 82,9(9)

Seguimiento (años)

109876543210

Supe

rvive

ncia

pacie

nte

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

DCME-censurado

DCE<70-censurado

DCME

DCE<70

LogRank,P=0,670

SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE

Sanchoetal.E-PosterESOT,2017

AÑOS 1 2 3ECD<80

(157)90(113) 82(84) 81(50)

ECD>80

(19)72,6(11) 66,5(6) 66,5(4)

p=0,041

Estudio Hospital Dr. Peset <80 vs >80 años

SUPERVIVENCIADELINJERTO

SETRIPLICANLASCONSULTAS

Sanchoetal.PresentaciónoralESOT,2017

D>80

D<80

CENSURADEFRACASOPRECOZ

p=0,073D>80

D<80

DonanteenasistoliaEDADCRECIENTE(III)

21%DERIÑONESDESCARTADOS2016-MALAPERFUSION(VpoII)-RESULTADODELABIOPSIA(DAVpoIII)-TIEMPOSDEISQUEMIAPROLONGADOS(>12hsisquemiafriaaumenta2,5pérdida)

?

Summersetal.KidneyInt,2015

SIMILARSUPERVIVENCIADAIIIqueME

DAIII“extendido”

Bloquepediátrico

Criteriosvariablessegúncentros:•  Edad1-3años,menoresde5años•  Peso>5Kg,<15-20Kg•  Tamaño<6cm

Complicacionesvasculares:•  trombosisart/ve,•  estenosisarteriarenal•  Complicacionesurológicas•  Hiperfiltración

ActaUrolEsp2013;37(6):383TransplantaVon2011;92:564AmJTransplanVon2015;15:294HeilmanAJT2016.

EEUU30%deriñonespediátricosNOseuVlizaron

RETOQUIRÚRGICO

4Otrasplantesrealizadosentre1998-2017

EXPERIENCIABLOQUESPEDIÁTRICOSHOSPDRPESET

SupervivenciadelInjerto

-EstenosisAR9,6%-Infartorenal6,4%-Trombosis12,9%

Gavelaetal.ComunicaciónenCongresoValencianodeNefrología03/2016

5años96%vs87%P=0,359

Concensurapérdidaprecoz

-EdadmediaD18,2±12meses-PesomedioD11,6±4,5kilos

5años83%vs84%P=0,585

CRITERIOSDRPESETAceptacióndeDonantes

NOSEACEPTARADONANTEENMUERTEENCEFÁLICASI:•Edad≥85añoso≥80conantecedentesdeHTAoDMentratamientofarmacológico(considerarsuaceptaciónencasodeGS0)•FG<60ml/min(nodependientedeunaúnicacifradeCr)excluyendoeldañorenalagudoendonante•Defectosenlaperfusióndurantelacirugíadebancooaumentodelaresistenciaintrarrenal(criterioquirúrgico)

CRITERIOSDRPESETAceptacióndeDonantes

NOSEACEPTARABLOQUEPEDIÁTRICOSI:•  Peso<10kg•  Edad<6meses•  NoexistaalteraciónmorfológicaquejusVfiqueintervenciónsobreeje

vascular

DONANTEENASISTOLIATIPOII•  Edadentre1y55años•  Tiemposmáximosaceptablescorrectos•  Isquemiafría<16horasDONANTEENASISTOLIATIPOIII•  Edadentre16y≤65años(65-70años,sinfactoresderiesgo)•  Isquemiafría≤18-20hs,cuantomásedadintentaracortarlaisquemiafría

¿QUENECESITAMOS?

DONANTE:índicederiesgoRECEPTOR:seleccióndelreceptormásadecuado

AGILIZARELFLUJODEDONANTESENTRELOSCENTROS

CENTRO1

ENCONTRARUNRECEPTORMÁSADECUADOPARACADADONANTEACORTARLOSTIEMPOSDEISQUEMIA

MEJORARLOSRESULTADOS

CENTRO2

Conclusionesü  Laaceptaciónderiñonesdedonantecadáverescompleja

ü  DebidoalaimportantedemandadeórganosesesencialqueopVmicemoslauVlizacióndeórganosderiesgomásaltoqueelestándar

ü  Es fundamental una revisión conVnua de los resultadosobtenidosconestosórganos.

ü  Generar estrategias de comunicación entre centros parahomogeneizar criterios, comparVr donantes y porque notenerregistrosdetrasplante.

MUCHAS GRACIAS