İmmün sistemi baskılanmış konak: laboratuvar yaklaŞimi
DESCRIPTION
İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: LABORATUVAR YAKLAŞIMI. Prof. Dr.Özay Arıkan Akan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Merkez Mikrobiyoloji Laboratuvarı. Alt solunum yolu mikrobiyolojisi. TANI ( taklitçi klinik durumlar ) ETKENİN TESPİTİ ( Klinik/radyolojik bulgular - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: LABORATUVAR YAKLAŞIMI
İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: LABORATUVAR YAKLAŞIMI
Prof. Dr.Özay Arıkan Akan
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Merkez Mikrobiyoloji Laboratuvarı
Alt solunum yolu mikrobiyolojisi
TANI (taklitçi klinik durumlar)
ETKENİN TESPİTİ (Klinik/radyolojik bulgular
etkene spesifik değil) TEDAVİ BAŞARISI (atipik mikroorganizmalar,
antibiyotik direnci) EPİDEMİYOLOJİK VERİLERİN TOPLANMASI
Laboratuvar tanısı
Mikrobiyolojik yaklaşım Mikroskopi Kültür (kan, balgam ve
solunum yolu sıvıları) Serolojik testler Nükleik asit amplifikasyon
testleri (ör. PZR)
Mikrobiyoloji Laboratuvarı Hızlı Güvenilir Tekrarlanabilir Kesintisiz hizmet.
KALİTELİ HİZMET
Doğru örnek
Doğru yerden
Doğru teknikle
Doğru zamanda
Doğru miktarda
Doğru transport sistemine
Tanı sınırları
Febril nötropenik hastaların en az %75’inde akciğer tutulumu saptanmakta ve bunların ancak %50’sinde mikrobiyolojik olarak etken tespit edilmektedir.
İmmunbaskılanmış hastada laboratuvar tanıda problemler
Örnek alımı zor (klinik silik, genel durum bozuk)
Nötropenik ise PNL yok Flora bakterileri etken
olabilir Nazlı ve dirençli bakteriler
görülebilir Serolojik antikor yanıtı iyi
değil
Etkenlero Bakteri I.grup S.pneumoniaeH.influenzaeM.catharalis Gram negatif basiller EnterobactericeaeAcinetobacterPseudomonas aeruginosaStenotrophomonas maltophiliaS.aureusnonfermenterler
Bakteri II grup. Nocardia,Legionella, M.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae, Mycobacterium tuberculosisNontuberküloz mikobakteriler
Mantar türleri: Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Zygomycetes grubu ,Pneumocystis jiroveciiDematiaceous molds Fusarium- Scedosporium-Geothricum candidum.-Trichosporon
Viral etkenler: RSV- influenza-parainfluenzaAdenoviruscoronavirus, metapneumovirus, Herpes virusler
Parazitler: Strongloides stercoralis Toxoplasma gondiiEnterocytozoon bieneusi
Pnömoniye yol açan mikroorganizmalar
İnfeksiyoz pnömoni etkenleriKonvansiyonel bakteriler % 37
Mantarlar % 14
Virüsler % 15
Pneumocystis jirovecii % 8
Nocardia asteroides %7
Mycobacterium tuberculosis %1
Karışık infeksiyon %20
Kan kültürleri İmmunsupresse hasta
pnömonilerinde %15-30 pozitif
Özellikle bakteriyel etyolojinin ön planda olduğu
Febril nötropeni, Kalp akciğer
transplantasyonları erken dönemi
CollinBA, Clin Infect Dis N Am 1998
Saleh, A.F. et al. 8th ECCMID 1997
Manuel ve otomatize kan kültürü sonuçları karşılaştırılması
Klinik çalışma, 1442 kan kültürü seti. %16,14 örnek pozitif
Zaman(saat)
14Cockerill FR et al. CID 38: 1724-30, 2004
İdrarda antijen L.pneumophila serogrup 1: Duyarlılık %70-90, özgüllük %99-100
S.pneumoniae duyarlılık %72-80, özgüllük %90-95
Histoplazmoz ve blastomikoz yöntem ELİSA
Solunum yolu örnekleri Nazofaringeal sürüntü
ve aspiratlar
Balgam
Viral infeksiyon, M.pneumoniae ve Chlamydophilia tanılarında
Standart balgam incelemesiGram boyama ve Kültür
Avantajları KOLAY HIZLI UCUZ
Dezavantajları Balgam çıkaramama ÜSYF BULAŞI (%20-25) Bazı mo.lara yetersiz İncelemesi uzmanlarca
Uygun örnek- uygun transport Red kriterleri P. jirovecii, M. tbc ve bazı bakteriler için indüklenmiş
balgam örneği İmmunsupresse hastalarda entübe ise endotrakeal
aspirat spontan yerine balgam yerine geçer.
Baughman RP et al In:Pulmonary infections in immunocompromised patients, 2009
Pnömoni tanısında invaziv yöntemler
Bronkoskopik Standart bronş lavajı BAL PSB (korunmuş fırça ile örnekleme)
Nonbronkoskopik Trakeal / transtrakeal aspirasyon Kör korunmuş fırçalama Kör korunmuş bronş lavaji Teleskopik kateterle distal hava yolu aspirasyonu Biyopsi (kapalı plevra, transtorasik, torakoskopik ve torakotomik)
Avantajları Distal hava yollarına ulaşır Duyarlılık ve özgüllük yüksek? Kantitatif kültürler ile tanısal standardizasyon sağlar
Dezavantajları Uygulama zorluğu Pahalı Lokal anesteziklerin antibakteryel etkisi Endikasyonlar ? Tekrarlanabilirliği ? (Sınır değerlere dikkat) Komplikasyonlar
İmmunokompromize hastalarda pnömoni tanısı
P. jiro
veci
M. T
uber
culos
is
S. pne
umon
iae
P. aer
ugino
sa
C. neo
form
ans
CMV
0
5
10
15
20
25
30
İndüklenmiş balgamBAL ve/veya TBB
Baughman RP et al In:Pulmonary infections in immunocompromised patients, 2009
Örnek maliyet Bakteri P.jiroveci M.tbc CMV Aspergillus
Kan düşük +1 0 0 +1 0
Balgam düşük +3 +2 +3 0 +1
Trakeal Aspirat
Düşük +2 +2 +3 0 +1
Korumalı Fırça -PSB
Yüksek +4 0 0 0 0
Non Bronkoskopik BAL
Orta +4 +2 +3 0 +2
BAL Orta +4 +4 +4 +3 +2
TBB Yüksek 0 + +3 +3 +3
CAB Cok yüksek
0 +4 +4 +4 +4
örnek Bronşit TKPnömoni ayaktan
HKpnömoni VAP Immunyetmezlik
ÜSY (+) (+) _ _ (+)
Balgam + + + _ +
TA (+) (+) _
Kan kült _ _ + + +
idrar _ (+) (+) _ (+)
Br yıkama / Br fırca
(+) _ _ _ _ / (+)
PSB _ _ + + (+)
BAL _ _ + + +
TBB/TBİA _ _ _ _ (+)
TTA _ _ (+) _ _
TTİA _ _ _ _ (+)
AABiyop _ _ _ _ (+)
Çeşitli hastalıklarda bronkoskopik örneklerin yeri
Örnek tipi Hastalık Laboratuvar yaklaşımı
Bronş yıkama M.tbc , Legionella ve epidemik mantar gibi spesifik patojenler için
Uygun besiyeri_ boya DFA legionella ve Pnömosistis için
PSB Sadece bakteriyel pnömoni
kültür ve gram boya
BAL Fırsatçı patogenler için uygun örnek
Kültür boya mikobakeri mantar boya kültür, Viral DFA ve külür, Pnömosistis DFA, Legionella DFA ve kültür
TBB Malignite, sarkoid tanısıPnömonide rolü kısıtlı
Histopatolojik inceleme Mycobacterium tbc ve Pnömosistis aranabilir.
işlem Etken teknik özellik
Boyama Bakteri, Nocardia spp.Mikobakteri, Fungal ,
P.jirovecii
Gram ARB Calcoflor
beyazı ,GiemsaToluidin mavisi
TA: Epitel hücresi > 10 (10X) Gram yaymada mo görülmemesi
BAL: >%1 epitel hücresi kontaminasyon Bakteri içeren PNL oranı %5 pnömoni için spesifiktir
Kültür Bakteri , Nocardia spp. Mikobakteri, Legionella pneumophila, Mantar
viral kültürler
Kantitatif kültür, özel besiyeri
Trakeal aspirat >105
BAL >104
Sitolojik inceleme
Hücre differansiasyonu Intrasellüler patojen
Sitopatojenik etki
Antijen testleri
(lateks veya IF)
Bakteri legionella Pneumocystis jirovecii (DFA)
Mantar, klamidya, Virüsler
GalaktomannanBeta glukan
Nükleik asit amplifikasyon
testi
C. pneumoniaeM.tbc, P.jirovecii, Legionella,virüsler
M.pneumoniae
Pahalı Standardizayon zorKolonizasyon-inf
Mycobacterium tuberculosis Direk yayma (ARB) Kültür: klasik:(4-8 hafta) altın standart, Seroloji ? PZR
Balgam örnek sayısı:Ardışık 2 örnekte tanı %95
Value of examining three acid-fast bacillus sputum smears for diagnosis
of pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol 2000; 38:4285
365 örnek124 mikobakteri izolatı 10 tüberküloz dışı mikobakteri 114 M.tbc
Konvansiyonel kültür (LJ agar)
BACTEC MGIT 960
Saptama oranı 94% 75.8%
Kontaminasyon oranı
4.1% 5.5%
Mikobakteri üretme süresi
30.6 gün 10.7 gün
ARB yayma +ARB yayma -
10.1 gün12.6 günp: 0.06
Chien HP et al. INt J Tuberc Lung Dis 2000
Eski yöntem TSS Yeni yöntem TSS
EZN 15 dk Floresans boya 3 dk %10 senst
Katı by 1-8 hafta Sıvı by 1-3 hafta (7-14 gün az)
Fenotipik tanımlama
3-8 hafta DNA probları HPLC
1-3 gün
- M.Tbc için nükleik asit amplifikasyonu
2-6 saat
Katı by ile ilaç duyarlılık
3 hafta Sıvı by ile ilaç duyarlılık
5-7 gün
İnvaziv Aspergillozisde tanı
Galaktomannan antijen (serum ve BAL) 1-3)-B-D-glukan PZR: duyarlılık % 45-93 özgüllük %72-100
Galaktomannan GMI >0.5 duyarlılık %100 özgüllük %97.5 Metaanaliz: duyarlılılık %79 özgüllük %86 Sıklık: haftada iki kez Hasta grubu: hematolojik malignensi ve allogeneik KİT
nötropenik hastalarda BAL’daki duyarlılık serumdan yüksek (%85-100 vs %73-
83)Wheat LJ, Walsh T. Eur J Clin Microbiol Inf Dis 2008
Klont R CID 2004
BAL örneklerinde EIA -Galaktomannan antijenemi tayini ile invasiv pulmoner aspergilloz tanısı
Hasta grubu Eşik indeks değer 0.5 Eşik indeks değer 1.0 referans
Duyarlılık - % özgüllük- % Duyarlılık - % özgüllük- %
Hematoloji belirtilmemiş belirtilmemiş 98.1 100(CO 1.1) 27
Hematoloji belirtilmemiş belirtilmemiş 100 100 28
Kİ transplant 76 94 61 98 29
Organ transplant
100 84 100 91 30
Organ transplant
67 95 67 98 31
Yoğun bakım ünitesi
88 87 belirtilmemiş belirtilmemiş 33
İmmunkompromize olmayan
100 78 100 88 32
27: Li-Yang Hsu et al. BM C Infect Dİs 2010 28:Becker MJ et al.Br J haematol 2003, 29:Musher B et al. J Clin Microbiol 2004, 30:Clancy CJ et al. J Clin Microbiol 2007, 31:Hussain S et al. Transplantatiaon 2007 32:Nguyen MH et al. J Clin Microbiol 2007 33: Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care 2008
Beta glukan
Panfungal? -Zygomycosis and Cryptococcosis-
Aspergillus -Candida ayırımı yapamaz ECIL 2010 Maliyet Yalancı pozitif reaksiyonlar
Tanı ve tedavi bir takım işidir