sempozyum metİnlerİ - upnamupnam.org/wp-content/uploads/2019/03/upnam-ebook.pdfprimer immün...

www.upnam.org

Ümraniye Pediatrik Nadir Hastalıklar Araştırma ve Tedavi Merkezi UPNAM

28 Şubat 2019Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi

SEMPOZYUM METİNLERİ

2. Nadir Hastalıklar Farkındalık Sempozyumu

/ upnam.upnam.3 / upnam2019 / upnam2019

2

Ümraniye Pediatrik Nadir Hastalıklar Araştırma ve Tedavi Merkezi (UPNAM)2. Nadir Hastalıklar Farkındalık Sempozyumu

Prof.Dr. Betül Sözeri Prof.Dr.İsmail İşlek

Prof.Dr. Coşkun Çeltik Prof.Dr. Mehmet Karacan

Prof.Dr. Safa Barış Prof.Dr.Tülay Güran

Doç.Dr.Çağatay Nuhoğlu Doç.Dr. Leyla Bilgin

Doç.Dr. Suar Çakı Kılıç Doç.Dr. Heves Kırmızıbekmez Doç.Dr. Ebru Yalın İmamoğlu

Doç.Dr. Levent Doğanay Doç.Dr. Nuray Aktay Ayaz Doç.Dr.Ertuğrul Kıykım

Uzm.Dr Özlem Akgün Doğan Uzm.Dr Yasemin Kendir Demirkol

Uzm.Dr.Ferhat Demir Uzm.Dr. Ömer Güran Uzm.Dr. Özlem Şahin Uzm.Dr. Derya Çolak

Uzm.Dr. Fatma Dursun Uzm.Dr. Gülcan Seymen Karabulut

Uzm.Dr. Deniz Çakır Uzm.Dr. Enes Salı

Uzm.Dr.Nelgin Gerenli Uzm.Dr. Esra Polat

Uzm.Dr Cemile Pehlivanoğlu Uzm. Dr. Fikret Asarcıklı Uzm. Dr. Funda Tekeşin

Uzm. Dr. Begüm Şirin Koç Uzm. Dr. Ayşen Çetemen

Uzm. Dr. Elif Günay Uzm. Dr. Özlem Sarısoy

Uzm. Dr. Emine Atağ Uzm. Dr. Büşra Kutlubay

Uzm. Dr. Hülya Maraş Genç Uzm. Dr. Gülhan Sözen Uzm.Dr. Sezin Canbek

Uzm.Dr. Kübra Ermiş Tekkuş

DÜZENLEME KOMİTESİBaşkan

Prof.Dr.Betül Sözeri

Genel Sekreter

Uzm.Dr. Özlem Akgün Doğan Uzm.Dr. Yasemin Kendir Demirkol

Düzenleme Kurulu

Prof.Dr. Mehmet Karacan Prof.Dr. Coskun Çeltik

Doç.Dr. Levent Doğanay Doç.Dr. Nuray Aktay Ayaz

Bilimsel Kurul

3


08.50-09.20 Açılış

09.20-09.40 Nadir Hastalıklara Genel Yaklaşım – Prof. Dr. Betül Sözeri

09.40-10.00 İmmün Disregülasyona Yol Açan Yeni İmmün Yetmezlikler ve Hedeflenmiş Tedavi Seçenekleri Oturum Başkanları: Prof. Dr. Mehmet Karacan, Doç. Dr. Çağatay Nuhoğlu Konuşmacı: Prof. Dr. Safa Barış

10.00-10.10 Tartışma

10.10-10.30 Kahve Arası

10.30-10.50 Yaygın Hastalıklara Nadir Hastalık Bakış Açısı İle Bakmak Oturum Başkanları: Prof. Dr. İsmail İşlek, Doç Dr. Heves Kırmızıbekmez Konuşmacı: Prof.Dr. Tülay Güran


11.00-11.20 Tedavi Edilebilir Nadir Hastalıkların Prototipi, Gaucher Hastalığı Oturum Başkanları: Prof.Dr. Coşkun Çeltik, Doç.Dr. Nuray Aktay Ayaz Konuşmacı: Dr. Ertuğrul Kıykım


11.30-12.40 Klinisyen Gözüyle Nadir Hastalık Paneli I (320. Anadolu Yakası Çocuk Hekimleri Toplantı Oturumu) Oturum Başkanları: Doç. Dr. Suar Çakı Kılıç, Doç Dr. Leyla Bilgin Konjenital Jeneralize Lipodistrofinin Nadir Bir Tipi – Uzm. Dr. Fatma Dursun NF-1 Tanılı Hastada Pelvik Gaglionörom – Uzm.Dr.Hatice Gülhan Sözen Schimke İmmuno Osseos Displazi – Uzm.Dr. Serçin Güven LRBA Eksikliği – Uzm. Dr. Serife Gül Karadağ Sık görülen Bulgunun Nadir Nedeni: Hiperimmunglobulin D Sendromu – Dr. Öğt. Üyesi Sevgi Akova ECMO ile Yüz Güldürücü Sonuca Ulaşan Akut Fulminan Myokardit Olgusu – Uzm. Dr. Elif EroluMelkersson - Rosental Sendromu – Uzm. Dr. Duygu Kurtuluş

12.40-13.30 Öğle Yemeği

13.30-14.00 Nadir Aileler Doktorları ile Buluşuyor

14.00-14.20 Akılcı ilaç kullanımı – Endikasyon Dışı İlaçların Temini ile İlgili Algoritma – Av. Deniz Özder

14.20-14.40 Göz(de) Nadir Hastalıklar – Prof.Dr. Betül Sözeri

14.40-15.00 Kahve Arası

15.00-15.40 Nadir Hastalıklarda Tanısal Yaklaşım Oturum Başkanları: Doç.Dr.Levent Doğanay Panelistler: Ümraniye EAH GLAB Ekibi, Uzm.Dr.Sezin Canbek, Uzm.Dr.Kübra Tekkuş, Uzm.Dr.Özlem Akgün Doğan, Uzm.Dr. Yasemin Kendir Demirkol

15.40-17.20 Klinisyen Gözüyle Nadir Hastalık Paneli II Oturum Başkanları: Doç. Dr. Ebru Yalın İmamoğlu, Dr. Öğt. Üyesi Sevgi Akova Alagille Sendromu ve Ailevi Özellikleri – Uzm. Dr. Nelgin Gerenli Persistan Öksürük ile Başvuran Primer Silier Diskinezi – Uzm. Dr. Emine Atağ CHAPLE Sendromu – Dr. Umut Esen Nadir Bir Kanama Nedeni: Glanzman Trombastenisi – Uzm.Dr.Fikret Asarcıklı Yaygın Bulgudan Nadir Hastalığa: 3M Sendromu – Uzm.Dr.Özlem Akgün Doğan Kriyopirin İlişkili Periyodik Sendrom:Tedavi ve İzlem Sonuçları – Uzm. Dr. Ferhat Demir Nadir Hastalıklarda Erken Tanının Önemi: Tip 4 MPS – Uzm.Dr. Yasemin Kendir Demirkol Nadir Bir Genetik Hastalık: Uzun QT Sendromu – Uzm.Dr.Kübra Ermiş TekkuşOpsoclonus Myoclonus Sendromu: İmmün Tedaviler ve Klinik Yanıt – Uzm. Dr. Burcu Karakayalı, Uzm. Dr. Hülya Maraş GençEnzim Replasmanı İle Tedavi Edilebilen İmmün Yetmezlik Nedeni; ADA 1 Eksikliği – Dr. Duygu Bayoğlu

BİLİMSEL PROGRAM

4


GÖZ (DE) NADIR HASTALIKLARPROF. DR. BETÜL SÖZERI

Üveit, görme fonksiyonunu tehdit eden , iris, koroid, ve siliyer cisimden oluşan uveal sistemi etkileyen inflamasyonudur. Görme kayıplarının %10-15’i geçirilmiş üveite bağlı olarak değerlendirlmektedir.

Üveit, çeşitli otoimmün hastalıklara ve enfeksiyonlara ikincil olarak ya da ilaçların ve toksinlerin bir yan etkisi olarak ortaya çıkabilir veya tamamen idiyopatik de olarak ortaya çıkabilir.

Erişkinlerde insidansı 100 binde 38-52, prevelansı 100 binde 115 olarak bildirilmiş olup, nadir hastalık kapsamında değer-lendirilmektedir. Çocuk hastalar bu popülasyonun %5-10 ‘nu kapsamaktadır.

Dünya sağlık örgütü tarafından yayınlanan bildiride üveitin erken tanısı ile görme bozukluğu olan 285 milyon insanların %80 inde körlüğün engellenebileceği söylenmektedir.

Üveit etiyolojisinde, gelişmiş ülkelerde %79-89 Nunda enfeksiyon dışı nedenler saptanırken, gelişmekte olan ülkelerde ise hastaların yarısında enfeksiyöz etkenler saptanmaktadır. Yalçındağ ve ark taraından Ülkemizde yapılan çalışmada üveit etken %15 enfeksiyöz, %76 non enfeksiyöz olarak bildirilmiştir.

Non enfeksiyöz nedenler arasında erişkin grupta sıklıkla Behçet Hastalığı yer alırken pediatrik grupta çoğunlukla idiopatik olmakta ye da juvenil idiopatik artrit ilişkili olarak ortaya çıkmaktadır.

Ağır komplikasyonları ve bunların da çocuk hastaların tüm yaşamını etkileyecek sonuçları olması nedeniyle üveitin erken tanı ve tedavisi önem arz etmektedir.

5


Primer immün yetmezlikler (PIY) immün sistemin farklı bileşenlerini etkileyen ve bu nedenle değişik klinik bulgular ile ortaya çıkan nadir bir hastalık grubudur. Şimdiye kadar en az 400 farklı tek gen mutasyonunun PİY’e yol açtığı saptanmıştır (1). Primer immün yetmezliklerin tipik özelliği tekrarlayan enfeksiyonlardır. Ancak bazı immün yetmezliklerde klinik tab-loya otoimmünite, allerji veya malignite eşlik edebilmektedir. Şimdiye kadar PIY’ler içerisinde otoimmünite bulgularının hakim olduğu 20’dan fazla genetik hastalık saptanmış olup bunlar arasında IPEX (İmmün disregülasyon, poliendokrinopati, enteropati, X’e bağlı), IPEX benzeri sendromlar (CD25 ve STAT5b eksikliği, LRBA (lipopolysaccharide-responsive beige-like anchor) eksikliği, CTLA4 (cytotoxic T lymphocyte antigen 4) eksikliği, STAT1 (signal transducer and activator of transcripti-on 1) geninde fonksiyon kazanımı, STAT3 geninde fonksiyon kazanımı, ITCH eksikliği ve DOCK8 (dedicator of cytokinesis 8) eksikliği bulunmaktadır (1).

Tanımlanan bu hastalıklarda regülatuar T hücre sayısında ve fonksiyonunda bozukluklar saptandığı için immün disregülas-yon ile giden hastalıklar başlığı altında toplanmaktadır. Her birine ayrı ayrı bakıldığında hastalıkla ilişkili olabilecek özgün özelliklerin yanında, mutasyon çeşidine bağlı olmaksızın farklı hastalıklarda ortak özellikler olduğu görülmektedir. Bu du-rum, klinik anlamda hastalıkları sınıflamada ve birbirinden ayırt etmede zorluğa yol açmakta ve bu nedenle doğru tanının ve erken tedavinin uygulanmasına engel olabilmektedir. Örneğin 2012 yılında keşfedilmiş olan LRBA protein eksikliği ilk tanımlandığında yaygın değişken immün yetmezliklerin bir alt grup hastalığı olarak sınıflanmıştı (2), ancak daha sonra bu hastaların önemli bir bölümünde kolit, sitopeniler ve diyabet benzeri otoimmün bulgular görülmesi nedeniyle ayrıntılı ola-rak incelendiğinde, regülatuar T hücre sayısında ve foksiyonunda azalma saptandı. Bunun başlıca nedeni düzenleyici fonk-siyon özelliği olan CTLA-4’ün lizozomda parçalanarak hücre yüzeyine taşınamamasıdır. Buna bağlı olarak, hastalarda naive T hücresinde azalma ve bellek T hücrelerinde artma görülür. Genel olarak hastalarda erken dönemde ağır klinik bulguların ortaya çıkması ve tedavisiz bırakıldığında yaşam kalitesinin düşmesi nedeniyle erken tanı büyük önem taşımaktadır.

Regülatuar T hücre bozukluklarına benzer semptomlara yol açan hastalıklar arasında otozomal dominant geçiş gösteren STAT1 fonksiyon kazanımı hastalığı da bulunmaktadır. Signal transducer ve aktivator of transcription 1 proteini doğal ve kazanılmış bağışıklık sisteminde virüs ve hücre içi patojenlere karşı bağışıklık yanıtının gelişmesinde önemli rol oynayan bir transkripsiyon faktörüdür. Tanımlanan STAT1 gen mutasyonlarına bağlı olarak STAT1 proteininin aşırı fonksiyon kazanarak normalden fazla ça-lışması söz konusudur. Bu olgularda mukokutanöz kandidiyazisin (KMK) yanı sıra otoimmün tiroidit, sitopeni, hepatit, tip I diyabet ve sistemik lupus eritematozis görülebilmektedir. Hastalarda bozulmuş Th1/Th17 yanıtı sonucu artan Th1 yanıtı otoimmünite, azalmış Th17 yanıtı ise KMK ile ilişkilendirilmiştir (3). Yıllar içerisinde tanımlanan olgu sayısı arttıkça, hastaların sadece yukarıda bahsedilen bulgularla değil aynı zamanda kombine immün yetmezlikleri andıracak şekilde ağır CMV, EBV benzeri viral enfek-siyonlar, KMK dışı mantarlar, Mikobakteri enfeksiyonları ile çıkabileceği gözlenmiştir (4,5). Takip ettiğimiz 4 farklı STAT1-GOF olgusundan 3’ü erken dönemde kombine immün yetmezlik gibi ağır CMV enfeksiyonu ile ortaya çıkarken, biri KMK, otoimmün hipotiroidi, Herpes Simplex virüs enfeksiyonu ile belirti vermiştir (5). Hastalarımızda yaptığımız invitro çalışmalarda artmış STAT1 fosforilasyonu sonucu abartılı interferon-gamma (IFN-γ) yanıtı olduğu gözlendi (5).

IMMÜN DISREGÜLASYONA YOL AÇAN YENI IMMÜN YETMEZLIKLER VE HEDEFLENMIŞ TEDAVI SEÇENEKLERI

PROF. DR. SAFA BARIŞMARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ALLERJİSİ VE İMMÜNOLOJİSİ BİLİM DALI, İSTANBUL JEFFREY

MODELL İMMÜN YETMEZLİK TANI VE ARAŞTIRMA MERKEZİ

6


Etiyolojiye yönelik tedaviler günümüzde giderek artmaktadır ve LRBA eksikliği olgularında CTLA-4 düzeyinin düşük olması nedeniyle CTLA4-immünoglobulin analoğunu kullanmayı gündeme getirmiştir (6). Antibiyotik profilaksisi ve immünoglobu-lin yerine koyma tedavisinin dışında, CTLA4-immünoglobulin tedavisi alan olgularda alt solunum yolu enfeksiyon sıklığının azaldığı, ishal, alopesi ve lenfoproliferasyonda gerileme olduğu bilinmektedir. Bunun dışında, STAT1 fonksiyon kazanımı olan olgularda artmış STAT1 aktivitesini baskılamak için JAK1/2 inhibitörlerinin kullanımı ve yararı ile ilgili çalışmalar ol-dukça heyecan vericidir (7). Son olarak, kısıtlı sayıdaki ağır seyirli STAT1 fonksiyon kazanımı olgularında kök hücre nakli bir tedavi seçeneği olarak sunulmuştur. Ancak yüksek oranda ikincil greft kaybı ve nakil sonrası kanama komplikasyonları tedavinin doğru endikasyonda ve doğru hastada kullanımını gündeme getirmiştir (8).

Kaynaklar1. Picard C, Bobby Gaspar H, Al-Herz W, et al. International Union of Immunological Societies: 2017 Primary Immunode-

ficiency Diseases Committee Report on Inborn Errors of Immunity. J Clin Immunol. Jan 2018;38(1):96-128.2. Lopez-Herrera G, Tampella G, Pan-Hammarstrom Q, et al. Deleterious mutations in LRBA are associated with a synd-

rome of immune deficiency and autoimmunity. Am J Hum Genet. Jun 8 2012;90(6):986-1001.3. Liu L, Okada S, Kong XF, et al. Gain-of-function human STAT1 mutations impair IL-17 immunity and underlie chronic

mucocutaneous candidiasis. J Exp Med. Aug 1 2011;208(8):1635-1648.4. Toubiana J, Okada S, Hiller J, et al. Heterozygous STAT1 gain-of-function mutations underlie an unexpectedly broad

clinical phenotype. Blood. Jun 23 2016;127(25):3154-3164.5. Baris S, Alroqi F, Kiykim A, et al. Severe Early-Onset Combined Immunodeficiency due to Heterozygous Gain-of-Fun-

ction Mutations in STAT1. J Clin Immunol. Oct 2016;36(7):641-648.6. Lo B, Zhang K, Lu W, et al. AUTOIMMUNE DISEASE. Patients with LRBA deficiency show CTLA4 loss and immune dy-

sregulation responsive to abatacept therapy. Science. Jul 24 2015;349(6246):436-440.7. Weinacht KG, Charbonnier LM, Alroqi F, et al. Ruxolitinib reverses dysregulated T helper cell responses and controls

autoimmunity caused by a novel signal transducer and activator of transcription 1 (STAT1) gain-of-function mutation. J Allergy Clin Immunol. Jan 23 2017.

8. Kiykim A, Charbonnier LM, Akcay A, et al. Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Patients with Heterozygous STAT1 Gain-of-Function Mutation. J Clin Immunol. Dec 13 2018.

7


YAYGIN HASTALIKLARA NADIR HASTALIK BAKIŞ AÇISI ILE BAKMAK

PROF. DR. TÜLAY GÜRANMARMARA ÜNİVERSİTESİ, ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ VE DİYABET BİLİM DALI

Nadir hastalıkların en büyük önemi toplumda sık görülen hastalıkların patofizyolojilerine ışık tutmaları ve bu hastalıklar için tedavi geliştirmeye temel teşkil etmeleridir. Bu anlamda bu hastalıkların etiyolojilerinin aydınlatılması özelde ilgili hastala-ra tedavi umutlarının ve genetik danışmanın verilmesinin yanısıra toplum sağlığının iyileştirilmesine de katkıda bulunabilir.

Bu sunumda polikliniğimize yaklaşık 7 yıl boyunca 46, XY cinsiyet gelişim bozukluğu ile farklı zamanlarda başvurmuş 4 kız hastanın ortak genetik etiyolojilerinin aydınlatılmasına giden yolda yapılan araştırmalar sunulacak ve bu genetik etiyolojinin gonad gelişimine katkıda bulunduğu mekanizmalar tartışılacaktır. Bu 4 hastanın tam gonad disgenezisi dışında sendromik pekçok ortak özellikleri farkedilmiştir. Özellikle kas, kıkırdak, kemik bulguları ve fasyal dismorfizm bu sendrom için ayırd edicidir. Bu 4 hastanın genetik etiyolojide proteinlerin çok önemli bir posttranslasyonel çalışma mekanizması olan defos-forilasyon enziminin alt ünitesini kodlayan gendeki patojen mutasyonlar tespit edilmiştir. Bu mutasyonların aktif yani fos-forile proteinlerin defosforilasyonlarını hızlandırarak proteinlerin inaktive ve nonfonksiyone hale getirdiği düşünülmüştür. Bu proteinlerden testis gelişimini en çok etkileyen SOX9 proteinidir. Hastalarda bulunan gen mutasyonlarının SOX9 sinyal yolağını bozduğu gösterilmiştir. Hastalıkta görülen kıkırdak ve kemik anomalilerinin de bu yolakta oluşan potoloji ile ilgili olduğu düşünülmüştür. Daha önemli olarak bu hastalığın erkek heterozigot taşıyıcılarında yaygın olarak infertilite bulundu-ğu farkedilmiştir. Bu durumun patogenezinde ise ilgili genin spermatogenez bozukluğuna yol açtığı anlaşılmış olup bu konu ile ilgili mekanizmalar tartışılacaktır. Bu genetik bozukluğun oluşturacağı bozuklukların tedavisi olabilecek ajanlarla ilgili yapılan çalışmalar özellikle erkek infertilite tedavisi açısından umut vaadetmektedir.

Sonuç olarak, ülkemiz nadir hastalıklar açısından son derece zengindir. Özellikle otozomal resesif geçişli çok nadir görülen hastalıklar özellikle akraba evliliği ile ilişkilendirilebilir. Sağlık harcamaları, hasta hayat kalitesi açısından toplumumuzu çok dezavantajlı kılan bu durum ayrıca bu hastalara sağlık hizmeti veren hekimlerin dikkatli tanısal yaklaşımlarını gerektirmektedir.

8


Gaucher hastalığı (GH) otozomal çekinik geçişli bir lizozomal depo hastalığıdır. Hastalık β-glukoserebrosidaz (GBA) genin-deki mutasyonlara bağlı olarak β-glukosidaz enzimindeki eksikliğe bağlı olarak retiküloendetolyel sistemde glukozilsera-mid birikimine bağlı gelişir. Glikolipid biriken makrofajlar çeşitli organ fonksiyonlarında bozulmaya sebep olur ve GH’nın klasik bulguları olan dalak büyümesi, karaciğer büyümesi, kan hücrelerinde azalma ve kemik belirtilerine yol açar. Has-talığın kemik bulguları olarak erken dönemde büyüme gelişme geriliği, kemik ağrısı ve ağrılı krizler, yaygın veya bölgesel kemik erimesi, kortikal ve medullar infarktlar, patolojik kırıklar ve osteonekrozis sayılabilir. Kemik tutulumu hem kemiği hem de kemik iliğini etkiler. Hastalığın en önemli komplikasyonlarından biridir ve radyolojik olarak hastaların %90’ında kemik tutulumu mevcuttur ve hastaların %50’sinde kemik ağrısı mevcuttur. Çocuk yaş grubunda hastaların yaklaşık olarak %50’sinde büyüme gecikmesi saptanır.

Gaucher hastalığı en sık görülen ve tedavisi ilk bulunan lizozomal depo hastalığıdır (LDH). Gaucher hastalarına 1991 yılın-dan itibaren etkin olarak enzim yerine koyma tedavisi (Enzim replasman tedavisi-ERT) (Ceredase-Genzyme) uygulanmakta-dır. Enzim tedavisi ile hastalığın yükünün azaldığı, karaciğer-dalak büyüklüğünde azalma olduğu, hastaların kan tablosun-da (anemi-trombositopeni) düzelme gözlendiği ve hastaların yaşam kalitesinin arttığı bilinmektedir. Enzim yerine koyma tedavisi ile kan bulgularında ve karaciğer dalak boyutlarında hızlı düzelme sağlanırken kemik bulgularının daha geç yanıt verdiği bilinmektedir. Yıllar içerisinde GH tedavisine yeni ilaçlar eklenmiştir. Enzim replasman tedavisinde Cerezyme-Sano-fi, Velagluseraze-Takeda ve Taligluserase alfa-Phizer ile çeşitlilik ve ilaca ulaşımın kolaylaşması gerçekleşmiştir. Substrat redüksiyon tedavileri de seçilmiş hastalarda başarıyla uygulanabilmektedir.

TEDAVI EDILEBILEN NADIR HASTALIKLARI PROTOTIPI; GAUCHER HASTALIĞI

DR. ERTUĞRUL KIYKIM

9


Nadir hastalıklar, prevalansı 1/2000’den az olan, 8000 farklı antiteyi içeren bir hastalık grubunu oluşturmaktadır. Dünyada yaklaşık 400 milyon, Türkiyede 7 milyon birey, büyük çoğunluğu kronik sorunlara neden olan ve hayatı tehdit eden nadir görülen hastalıklardan etkilenmektedir. Bu grup hastalarda tanıya giden süreç sıklıkla uzun surely, hem hasta hem de kli-nisyenler açısından zorlayıcı olmaktadır. Hastalar bu süreçte genellikle geçici tedavilere tabi tutulmakta, etkin tedavi bakım ve destek hizmetlerine ulaşmada güçlük yaşamaktadır. Doğru ve zamanında tanı, nadir hastalıklardan etkilenen hastalarda bakımı iyileştirmenin ilk adımı olarak öne çıkmakta, hasta tedavi ve takiplerinin uygun şekilde yapılmasına, gereksiz ba-kım ve tetkik maliyetlerinin azaltılmasına yardımcı olmaktadır. Moleküler tanı alanında yeni nesil dizileme teknolojilerinin yaygınlaşması ve ulaşılabilir olması ile daha fazla sayıda hastada etiyolojinin aydınlatılması mümkün olmuştur. Bununla birlikte tanıya ulaşmada klinik değerlendirme ile fenotipin ayrıntılı olarak tanımlanması, aile öyküsünün uygun biçimde alınması, ön tanılar ve ayırıcı tanılara yönelik uygun test isteminin yapılması, NGS sonrası elde edilen çok sayıda varyantın biyoinformatik analizi ve fenotiple doğru eşleştirilmesi, sonuç öncesi ve sonrası verilecek genetik danışma doğru tanıya ulaşmayı etkileyen diğer önemli faktörler olarak öne çıkmaktadır. Bu panelde klinisyenler ve genetik uzmanlarının bir ara-ya gelmesi ile nadir hastalıklarda tanıya giden yolda izlenmesi gereken algoritmalar, yaşanan güçlükler ve çözüm yolları tartışılacaktır.

NADIR HASTALIKLARDA TANISAL YAKLAŞIMDOÇ. DR. LEVENT DOĞANAY, UZM.DR. SEZIN CANBEK, UZM. DR. KÜBRA ERMIŞ TEKKUŞ,

UZM. DR. YASEMIN KENDIR DEMIRKOL, UZM. DR. ÖZLEM AKGÜN DOĞAN

10


Giriş: Lipodistrofiler kalıtsal veya edinilmiş olabilen, selektif yağ dokusu kaybı ile karakterize heterojen bir hastalık grubu-dur. Çocukluk döneminde diyabet, hipertrigliseridemi, hepatosteatoz gibi metabolik komplikasyonlar gelişebilir. Otozomal resesif geçiş gösteren konjenital jeneralize lipodistrofi (KJL), erken yaşta başlayan yağ kaybı ile karakterize iken, familyal parsiyel lipodistrofi otozomal dominant geçişli olup, daha geç yaşta başlayan yağ kaybı mevcuttur. KJL oldukça nadir olup, şimdiye kadar 300-500 hasta bildirilmiştir. KJL’ nin farklı mutasyonlarla oluşan 4 alt grubu bulunmaktadır. PTRF mutas-yonuna bağlı tip 4 nadir tipi olup, bildirilmiş 30 kadar hasta mevcuttur. Burada PTRF geninde yeni mutasyon saptanan tip 4 KJL’ li bir hasta, nadir bir hastalık olması nedeniyle sunulacaktır.

Olgu: 8 yaş 9 aylık kız hasta, kaslı görünüm nedeniyle başvurdu. Anne ve baba sağ ve sağlıklı olup, aralarında birinci derece kuzen evliliği vardı. Özgeçmişinde iki aylıkken pilor stenozu nedeniyle ameliyat olma öyküsü ve bir yaşından itibaren başla-yan vücutta yağ kaybı mevcuttu. Yağ kaybı ilk olarak bacaklardan başlamış, sonra yüzde belirginleşmişti. Fizik muayenesin-de boyu 125 cm (-0,93 SDS), vücut ağırlığı 25 kg ( -0,62 SDS), puberte Tanner evre 1 idi. Tüm vücutta belirgin yağ kaybı, kaslı vücut yapısı, mandibulalarda hipoplazi mevcuttu. Diğer sistem muayenelerinde özellik yoktu. Laboratuvar değerlerinde glukoz: 72 mg/dl, insülin: 5,9 mU/mL, kreatin kinaz: 1161 (normal: 29-168) IU/L, lipidler ve karaciğer enzimleri normaldi. Hastanın leptin düzeyi <0,1 ng/mL olup oldukça düşüktü. KJL de görülebilen kardiyomiyopati için yapılan ritim holterinde aritmi saptandı. Hastada ilerleyici jeneralize yağ dokusu kaybı ve kas hipertrofisi olması, yüksek kan kreatin kinaz düzeyi ve aritmisinin olması nedeniyle ön planda KJL tip 4 düşünüldü. Hastanın genetik analizinde PTRF geninde, exon 2 de p.Q72X (c.214C>T) homozigot yeni mutasyon saptandı.

Sonuç: KJL tip 4, çok nadir otozomal resesif bir hastalık olup, erken tanı alması gelişebilecek kardiyak aritmiler ve metabo-lik komplikasyonların önlenmesi açısından oldukça önemlidir.

KONJENITAL JENERALIZE LIPODISTROFININ NADIR BIR TIPIUZM. DR. FATMA DURSUN

11


Giriş: Ganglionöromlar nöral krestten köken alan oldukça nadir genellikle benign lezyonlardır.Hastalar kitle büyüdüğünde genelikle bası semptomlarıyla başvururlar. Nörofibromatöz tip 1 (NF1)’de nadir olarak ganglioneurom bildirilmiştir.

Vaka: 3 yaş 11 aylık kız hasta dalma şikayetiyle başvurdu.Hastanın doğum öyküsünde özellik yoktu, gelişim basamakları yaşıyla uyumluydu. Vücutta çok sayıda cafe au lait lekeleri gözlendi. Bu lekelerin doğumdan beri olduğu, sayısının artmadığı, ancak boyutlarının arttığı öğrenildi. Ailede NF1 tanılı birey olmadığı , sadece 5 yaşındaki kardeşinde 1 adet kahverengi leke olduğu öğrenildi. Hastamızın göz muayenesinde lisch nodülü yoktu, ekokardiyografisi normaldi, kemik deformitesi ve skoly-ozu yoktu. 6 ay sonraki kontrol muayenesinde aksiller ve pubik çillenmesi gözlendi. NF1 için yapılan delesyon duplikasyon analizinde NF1 geninde heterozigot patojenik nokta mutasyonu saptandı (IVS 26+2T>C). NF1 tanısı alan hastamıza kranial ve spinal MR çekildi. Kranial MR görüntülemesinde beyin sapı ve serebellumda hiperintens patolojik sinyal değişiklikleri izlendi. Spinal MR görüntülemesinde pelviste presakral mesafede yaklaşık 35x26 mm boyutlarında , T1A hipointens, T2A heterojen hafif hiperintens düzgün konturlu kitle lezyonu saptandı. Beyin cerrahi ile konsülte edildi ve biyopsi öenrildi. Patoloji sonucu nörofibrom ile uyumlu geldi. Onkoloji radyoloji ve nöroloji konseyinde kitlenin ganglionöromla daha uyumlu olduğu, bu nedenle tam ekzisyon yapılması uygun bulundu. Kitle eksizyonu yapılan hastanın patoloji sonucu ganglionörom ile uyumlu saptandı. Ameliyat sonrası komplikasyon yaşanmadı. Son kontrolde nörolojik muayenesi doğaldı.

Sonuç: NF1 tanısı olan olgularda, tanı anında santral sinir sistemi görüntülemesi asemptomatik tümörlerin saptanması açısından önemlidir.

NF-1 TANILI HASTADA PELVIK GANGLIONÖROMUZM. DR. HATICE GÜLHAN SÖZEN

12


Giriş: Schimke immun-oseöz displazisi (SİOD) OR geçişli, multisistemik, nadir bir hastalıktır. Karakteristik özellikleri spon-diloepifizyal displazi, dismorfik yüz görünümü, büyüme gelişme geriliği, nefrotik sendrom (NS) ve immun yetmezliktir. Bu sunumda nefrotik sendrom kliniği ile başvuran ve SIOD tanısı alan olgu sunulmuştur.

Olgu: Altı yaşında kız hasta NS sebebiyle çocuk nefroloji polikliniğine refere edildi. Aralarında birinci derece kuzen evliliği olan anne ve babanın ikinci çocuğu olan hastamız 1100 gr doğum ağırlığı ile miadında doğmuş. Fizik muayenesinde boy 91.5 cm (<3 p), tartı 14.5 kg (<3. p), tansiyon arteriyel 131/77 mmhg ile 95. Persantil üzerinde idi. Belirgin alın, kısa boyun , pal-pebral fissür , üçgen yüz görünümü, retrognati ve gövdede belirgin lentiginöz lekelenmeler mevcuttu. (Resim 1). Hastanın albümin infüzyonu ihtiyacı olmadı ve hipertansiyonu anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ve kalsiyum kanal blokeri ile kontrol altına alındı. Böbrek biyopsisi fokal segmental glomeruloskleroz(FSGS) ile uyumlu geldi. İmmünoglobülin G ve A düzeyleri normal Ig M hafif yüksek, CD4/CD8 oranı ters dönmüş bulundu ve CD3/CD4 lenfopeni saptandı. Bu bulgularla SIOD düşünülen olgunun genetik analizi SMARCAL 1 geninde SIOD ilişkili homozigot mutasyon saptandı. SIOD da görülebi-len diğer tüm sistem tutulumları ve nefrolojik açıdan takibi ve tedavisi planlanan hasta kontrollerine devam etmedi.

Sonuç: Schimke immun osseoz displazisi nadir nefrotik sendrom nedenlerinden biridir. Bu sendromda en sık görülen renal patoloji FSGS dir. Genetik nedenlere bağlı olan tüm FSGS tiplerinde olduğu gibi bu hastalarda da nefrotik sendrom çoğunlukla tedaviye dirençlidir. Bunun ortaya konması gereksiz ilaç kullanımı engellemektedir. Fenotipik özellikleri çok belirgin olan bu sendrom özellikle büyüme gelişme geriliği ve NS birlikteliğinde akla gelmeli ve aileye genetik danışmanlık verilmelidir. Hastaların diğer sistem tutulumları açısından izlemi sağlanmalıdır.

NADIR BIR NEFROTIK SENDROM NEDENI: SCHIMKE IMMUN OSSEÖZ DISPLAZISI

UZM. DR. SERÇIN GÜVENMARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. ÇOCUK NEFROLOJİSİ BD, İSTANBUL

13


KRONIK ARTRITI OLAN BIR HASTADA LRBA EKSIKLIĞI OLGUSUUZM. DR. SERIFE GÜL KARADAĞ

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Giriş: LRBA eksikliği (Lipopolysaccharide-responsive, beige-like anchor protein) immün yetmezlik (CVID) bulguları, oto-immünite ve poliendokrinopati ile seyreden nadir bir hastalıktır. LRBA eksikliği olan hastalar geniş bir yelpazede klinik bulgular gösterebilir.Bu bildiride LRBA eksikliği ile ilişkili kronik artritli bir hasta sunulmuştur.

Olgu: Yirmi yaşında erkek hasta iki aydır var olan diz ve ayak bileklerinde şişlik şikayeti ile hastanemize başvurdu. Özgeç-mişi sorgulandığında 4 yaşındayken Evans sendromu,18 yaşında iken kronik ishal nedeniyle Crohn hastalığı tanısı aldığı öğrenildi. Ayrıca bebeklikten beri tekrarlayan üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları mevcuttu. Bunun yanında hipotiroidizm nedeniyle çocuk endokrinoloji kliniğinden takipli idi. Laboratuvar incelemesinde akut faz reaktanlarında yükseklik ve direk coombs pozitifliği saptandı. Romatoid faktör (RF), anti-nükleer antikor (ANA) ve HLA-B27 negatifti. Hastaya inflamatuar bağırsak hastalığı ile ilişkili artrit tanısı konularak sülfasalazin tedavisi başlandı. Tedavinin 3. ayında yeterli yanıt alınama-dığından adalimumab tedavisi başlandı. Endokrinopati, otoimmün sitopeni ve tekrarlayan enfeksiyonların birlikteliğine bağlı immün yetmezlikten şüphelenildi. Sanger sekans ile yapılan genetik incelemede, LRBA geninde homozigot mutasyon (c.2818dupC; p.Gln940Profs * 5) saptandı. Abatacept (CTLA4 füzyon proteini) ve intravenöz immünoglobulin(IVIG) tedavisi başlandı. Bu tedaviler ile hastada klinik remisyon elde edildi.

Tartışma: LRBA eksikliği ile otoimmünite arasındaki ilişki daha önce tanımlanmıştır. Ancak, LRBA eksikliği ve artrit birlik-teliğiyle ilgili veriler sınırlıdır. Bu bildiride nadir bir hastalık olan LRBA eksikliği ve kronik artriti olan bir olgu sunulmuştur. Otoimmünite, immün yetmezlik ve endokrinopati birlikteliğinde LRBA eksikliği akla gelmelidir.

14


SIK GÖRÜLEN BULGUNUN NADIR NEDENI: HIPER IMMUNGLUBULIN D SENDROMU

DR. ÖĞT. ÜYESI SEVGI AKOVA

Hiperimmünglobülin D sendromu mevolinat kinaz genindeki mutasyonların neden olduğu otozomal resesif geçişli nadir görülen otoinflamatuar bir hastalıktır. Hastalık klinik olarak infantil dönemde tekrarlayan ateş atakları ile karakterizedir. Ateşe tipik olarak karın ağrısı, kusma, ishal ve servikal lenfadenopati bazen de deri ve eklem semptomları eşlik eder. Bu olgu sunumunda 9 aylıkken yakınmaları başlayan 6 yaşında tanı alan bir kız hasta sunulmuştur.

6 yaş kız hasta, 9 aylıktan itibaren 15-20 günde bir olan yüksek ateş, lenfadenit bazı ateşlerinde tonsillit ve aft yakınmaları mevcut. 2013 yılında MEFV geninde R202Q heterozigot mutasyonu bulunması üzerine ailesel Akdeniz ateşi tanısı konularak kolşisin tedavisinde başlanmış ancak yanıt alınamamış. Kliniğimize başvurusunda hastanın ataklarının kolşisin tedavisine rağmen devam etmesi, döküntü olması, ataklar döneminde zaman zaman aft, ishal, karın şişliği ve konjunktivit (+) olması üzerine bakılan Ig D yüksekliği, idrarda organik asit atılımı ve genetik inceleme (Ile268Thr/Val377 Ile birleşik heterozigot) ile hiperimmunglobulin D Sendromu tanısı konulmuştur.

Atak kontrolü için ilk olarak IL-1 antagonisti anakinra 100mg 1*1/gün başlanmış ve 3 aydır kullanmasına rağmen atakları devam etmesi nedeniyle nisan 2017 denitibaren Kanakinumab başlanmıştır. Tedavi ile klinik ve lab bulgularında düzelme vardır.

15


Giriş: Miyokardit sistemik semptomlar ve nefes darlığı, göğüs ağrısı ile prezente olan kalp kasının enflamatuvar bir hasta-lığıdır. Çoğunlukla hafif semptomlarla seyir gösterse de fulminan da seyredebilir. ECMO tedavisi ile başarılı sonuç alınan akut fuminan miyokardit olgusunu sunmayı amaçladık.

Olgu: On iki yaşında erkek hasta on gündür süren ishal, kusma, boğaz ağrısı, ateş ve yeni gelişen nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayeti ile çocuk acil başvurdu. Vital bulgularında kalp hızı 120/dk solunum sayısı 30/dk oksijen saturasyonu %75 idi. Oskultasyonda wheezing, subkostal ve suprasternal çekilmeleri mevcuttu. Kalp sesleri taşikardik, üfürüm yok idi. Telekar-diyografide akciğerde pamuk atılmış manzara ve kardiyomegali mevcuttu. Beyaz küre sayısı 16840, CRP:0.8 mg/dl, AST:178 U/lt, ALT: 35 U/lt, LDH:686 U/lt, Na:129 mEq/lt idi. Entübe edilerek yoğunbakıma yatışı yapıldı. Kardiyak enzimlerden CK-MB: 129ng/ml, Troponin 32ng/ml saptanması üzerine tarafımıza konsulte edildi. Ekokardiyografide global ventrikül hare-ketleri azalmış, sol ventrikülde minimal dilatasyon, EF%34, KF%16 olarak saptandı. EKG’de voltaj düşüklüğü, sol prekor-diyal derivasyonlarda ST yüksekliği, QRS süresinde hafif artış mevcuttu. Hipotansiyon nedeniyle başlanmış olan dopamin infüzyonuna milrinon, noradrenalin eklendi. Kan basıncında yeterli düzelme olmaması üzerine dobutamin ve son olarak da adrenalin tedavisi eklendi. IVIG (2gr/kg dozda) infüzyonu başlandı. İzlemde 235/dk hızda geniş QRS taşikardi atağı gelişti. Lidokain 1 mg/kg dozda infüzyonuna cevapsız olması üzerine 1J/kg dozda kardiyoversiyona yanıt sağlandı. Ventriküler taşi-kardi atakları 4 kez aralıklarla gelişti. Aritminin kontrolü için inotrop infüzyonları azaltılmak istendiğinde ciddi hipotansiyon ve 10-20 sn süren kardiyak arrest yaşanması üzerine venoarteriyel ekstrakorporal membran oksijenitör (ECMO) tedavisine geçilmesine karar verildi. Tedavinin 8. gününde ECMO’dan ayrıldı. Miyokardit etyolojisine yönelik etken gösterilemedi. Yatı-şının 15. Gününde servis yatışına geçilen hasta antibiyoterapisinin sonlanması üzerine taburcu edildi.

Sonuç: Akut fulminan miyokardit, hızlı seyirli kalp yetmezliği, hemodinamik instabilite, ventriküler disfonksiyon ile karakte-rizedir. Ventriküler taşikardi, düşük EF ve yüksek CK düzeyleri bu olgularda kötü prognoz kriterleridir. ECMO tedavisi, akut fulminan miyokarditte doğru zamanlama ile hayat kurtarıcıdır.

ECMO ILE YÜZ GÜLDÜRÜCÜ SONUCA ULAŞAN AKUT FULMINAN MYOKARDIT OLGUSU

UZM. DR. ELIF EROLUÜMRANİYE EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ PEDİATRİK KARDİYOLOJİ BİLİM DALI

16


Melkersson-Rosenthal Sendromu (MRS), nadir görülen, etiyolojisi iyi bilinmeyen kronik granülomatöz bir hastalıktır. Et-yopatogenezde enfeksiyonlar, genetik yatkınlık, immün yetmezlik, besin intoleransı ve stres faktörleri gibi birçok etken suçlanmaktadır. Çocukluk çağında nadir görülen bu sendrom hayatın 2. ve 3. dekatında daha sık görülür. MRS tekrarlayan periferik fasiyal paralizi, ağrısız ve gode bırakmayan orofasiyal ödem, fissürlü dil triadı ile karakterize nöro-mukokütan granülomatöz bir hastalıktır. Triyadın tüm bileşenlerinin bir olguda bulunması çok nadirdir. Bulgular farklı zamanlarda tek tek de ortaya çıkabilir. En sık görülen bulgu orofasiyal ödem olup olguların %80 ile %100’ünde mevcuttur, başlangıçta çoğunlukla ataklar şeklinde gelişirken zamanla persistan hale gelir. Ödem, lokalizasyonuna bağlı olmaksızın ağrısız, ge-nellikle unilateral ve gode bırakmayan tarzdadır. Tekrarlayan ataklar fibrozisi beraberinde getirir ve lokalize yumuşak doku hiperplazisi oluşur. Paralizi unilateral, bilateral, rekürren ve karşı tarafta olabilir. Dilde fissür ise vakaların %30-40’ında görülmektedir.

Olgu: 31 yaşında kadın hasta sol fasial paralizi sonrası rehabilitasyon için polikliniğimize başvurdu. Hasta aynı taraftadan daha öncede 3 kere fasial paralizi yaşadığını bildirdi. Hastanın muayenesinde üst dudakta daha fazla olmak üzere dudakta sert ödem ve dil dorsumunda derin fissürler saptandı. Bu şişliklerde önceden olup geçiyormuş ama sonra 1 yıldır artık geç-memeye başlamış.Daha önce anjioödem tanısıyla birçok merkezde antihistaminik ve intramusküler kortikosteroid tedavisi verilmesine rağmen şikâyetlerinde azalma olmamış. Dış merkezde yapılan dudak biyopsisinde ; perivasküler yerleşimli, subkutan doku ve kas demetlerine kadar uzanan, yer yer plazma hücreleri de içeren karışık tipte kronik inflamatuar hüce-ler görülmş. Özgeçmişinde bilinen bir hastalığı yok. Soygeçmişinde özellik yoktu.Hastaya bu klinik bulgularla MRS tanısı kondu. Fasial paralizi için rehabilitasyon programına alındı.

Tartışma: MRS’nin etiyolojisi ve patogenezi henüz bilinmemektedir. Kronik enfeksiyon, bakterilere karşı hipersensitivite, dental granülomlar, alerji ve genetik predispozisyonlar etiyolojide sayılmaktadırMRS genellikle oligosemptomatik form-dagözlenmektedir. Klinikte fasiyal ödem en sık perioral, nadiren de perioküler bölgeye yerleşir ve triyadın en sık görülen komponentidir. MRS ile ilişkili fasiyal paralizi, vakaların %50-60’ındagörülür ve fasiyal ödemden aylar veya yıllar önce ya da sonra ortaya çıkabilir. Fissürlü dil, olguların %30-35’inde görülür. MRS’nin tüm hastalarda başarıyla kullanılabilecek etkinbir tedavisi yoktur.

Sonuç: Çocukluk çağında nadir görülen MRS tekrarlayan fasiyal paralizilerin ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken bir has-talıktır. Oligosemptomatik ve monosemptomatik formların daha sık görülmesi tanıda gecikmelere neden olabilir.

MELKERSSON-ROSENTHAL SENDROMUUZM. DR. DUYGU KURTULUŞ

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ ÜMRANİYE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON

17


Giriş: Alagille sendromu otozomal dominant geçişli bir hastalıktır. 20p kromozomu üzerinde yer alan JAG1 geni mutayonu %90 hastada, NOTCH2 mutasyonu %10 hastada görülür. Multisitemik bir hastalıktır, karaciğer, kalp, böbrek, göz, serebro- vasküler ve sistemik vasküler sistem tutulumu, iskelet ve yüz anomalileri, kısa boy, malnutrisyona bağlı gelişme geriliği sık gözlenen bulgulardır. İntrahepatik safra kanal azlığına bağlı olarak karaciğer bulguları meydana gelir, bunlar arasında kronik kolestaz %80-100, sarılık 60-80%, siroz % 40-90, kaşıntı %60-85, ksantomlar %30-42, son dönem karaciğer has-talığı %20 vakada meydana gelir. Kalp bulguları %90 hastada vardır, en sık olarak pulmoner kapak ve arter anomalileri gö-rülür. Ayrıca hastalığın karakteristik bulguları arasında ince yüz, semer burun, kelebek vertebra, posterior embriyotokson sayılabilir.

Olgu: 11 yaşındaki erkek hasta karaciğer enzimlerinde yükseklik nedeniyle tarafımıza yönlendirilmiş. Hikayesinde 3 yaşında kalpte üfürüm, 4 yaşında yapılan ekokordiyografide periferik pulmoner stenoz tespit edildiği, 6 yaşında bakılan ALT AST yük-sek saptandığı öğrenildi. Özgeçmişinde özellik yok, soy geçmişinde anne baba arasında akrabalık yok, anne işitme engelli, her iki kız kardeşinde konjenital kalp hasatlığı, ailede karaciğer yetmezliğinden vefat eden teyze ve kuzenler mevcut. Fiziki bakısında vücut ağırlığı 28.400 kg (3p, -1.97 SDS), Boy:141 cm (15p, -1.07 SDS), bilinç açık, sorulan sorulara mantıklı cevap veriyor, renk doğal, pupiller izokorik, IR +/+ , nöromotror gelişimi normal, KTA: 80 /dk/R DSS:16 /dk Ateş:36.5, solunum sesleri doğal, dolaşım sistemi: S1- S2 normal, mesokardiyak 2/6 sistolik üfürüm mevcut, bilateral nabızlar ele geliyor. Ba-tın rahat, dört kadranda bağırsak sesleri normoaktif, Traube kapalı, organomegali yok, haricen erkek, dış genitalia normal

Laboratuar: ALT, AST, GGT yüksek, ALP, bilirubinler, trigliserit, kolesterol normal, hematolojik tetkikleri normal, dışkı tet-kikleri normal. Batın ultrasonografi: karaciğer normal görünüm ve büyüklükte, dalakta aksesuar dalak dışında patoloji yok, böbrekler normal, Portal sistem Doppler USG: normal, Böbrek doppler USG: normal, X-ray: vertebral anomali saptanmadı, göz muyenei: posterior embriotokson görülmedi. Ekokariyografide: periferal pulmoner stenoz saptandı. Kraniyel magnetik resonans anjiografide arterio-venöz malformasyon gözlenmedi. Kromozom analizi: Alagille sendromu yapan yeni mutas-yon saptandı. Karaciğer fonksyonları 3 ayda bir, kardiyoloji açısından da 6 ayda bir takip edilmekte.Tedavi olarak yüksek kalorili diyet (enteral ürün desteği) vitamin desteği, UDCA verildi.

Sonuç: Alagille sendromu nadir görülen, tipik yüz görünümü ile tanınabilen ve özellikle karaciğer tutulumu prognozu belir-leyen multisitemik bir hastalıktır.

ALAGILLE SENDROMU VE AILEVI ÖZELLIKLERIUZM. DR. NELGIN GERENLI

18


Giriş: Primer Silyer Diskinezi mukosiliyer transport bozukluğu ile karakterize genetik bir hastalıktır. Otozomal resesif ge-çişlidir, nadiren X’e bağlı kalıtılan vakalar olabilir. Sıklığı 1:20000 olarak bildirilmekle birlikte, akraba evliliğinin yaygın oldu-ğu toplumlarda daha sık rastlanıldığı düşünülmektedir.

Olgu: M.A.Ö 9 yaşında erkek hasta, 2 yıldır almakta düzenli nebulize steroid tedavisine rağmen geçmeyen öksürük ve bal-gam çıkarma yakınmasıyla başvurdu. Özgeçmişinde normal, zamanında doğmuştu, 3 aylıktan itibaren persistan solunum semptomları olan hastanın düzenli nebul tedavisne rağmen tekrarlayan hastane yatışları mevcuttu. Soygeçmişinde özelik yoktu. Fizik muayenede oskultasyonda bilateral ralleri saptandı. Bilgisayarlı toraks tomografisinde bronşiektazisi olan has-tanın ter testi, immunolojik değerlendirmesi normal bulundu. Alınan nazal silya örneinde yapılan immun floresan boyama sonucunda hastanın silyalarında GAS8 ve CCDC 39/40 proteinin defektif olduğu görüldü. Hastaya primer silyer diskinezi tanısı konularak, almakta olduğu inhaler steroid tedavisi kesilerek, nebulize hipertonik salin ve göğüs fizyoterapisi başlandı.

Sonuç: Persitan balgamlı öksürük yakınması olan hastalarda bronşiektazi nedenleri arasında primer silyer diskinezi akılda tutulmalıdır.

PERSISTAN ÖKSÜRÜK ILE BAŞVURAN PRIMER SILYER DISKINEZI VAKASI

UZM. DR. EMINE ATAĞ

19


İntestinal lenfanjiektazi, çocuklarda ödem ve asite yol açan önemli bir protein kaybettiren enteropati nedenidir. Protein kay-bettiren enteropati(PLE), bağırsakta anormal serum protein kaybıyla bağlantılı çeşitli hastalıklar grubunu ifade eder. Aşırı protein kaybı, genellikle ödem, assit ve yetersiz beslenmeyle kendini gösteren hipoproteinemiye yol açar.

PLE, hem primer bağırsak bozuklukları hem de sekonder olarak protein sızıntısına neden olan çeşitli bağırsak dışı hasta-lıklar dahil olmak üzere 60’tan fazla farklı koşulla ilişkilendirilmiştir.

CHAPEL hastalığı otozomal resesif bir hastalıktır. CD55’te fonksiyon kaybıyla giden bir mutasyondan kaynaklanan erken başlangıçlı protein kaybettiren enteropati ve trombozlar görülür. (CD55, Decay accelerating factor-DAF). Esas olarak çocuk-luk çağının bir hastalığıdır. Hastalar barsaklardan protein kaybına bağlı olarak birçok sistem ve organı etkileyebilen bir ra-hatsızlıkla doktora başvurmaktadır. Albumin düşüklüğüne bağlı göz çevresi ve bacaklarda ödem başlıca yakınmadır. Ayrıca ishal, karın ağrısı ve kusma gibi barsak rahatsızlığı, vitamin ve minerallerin emilim bozukluğu nedeniyle büyüme geriliği, kansızlık ve kemik zayıflığı gibi bulgular sıklıkla görünmektedir.

Bazı hastalar inflamatuvar barsak hastalığı tablosu da sergilemektedir. Ayrıca vücudumuzu mikroplardan koruyan anti-korların barsaklardan kaybedilmesi bu hastaları tekrarlayan enfeksiyonlara yatkın hale getirmektedir. Ayrıca en tehlikeli bulgusu erken yaşta ortaya çıkabilen damar tıkanıklığıdır.

Biz bu vakamızda ishal, kusma, karın ağrısı, gözde anjiodem ve grip benzeri bulgular ile gelen 10 yaş 4 aylık erkek hasta-yı tartışmayı amaçladık. Hastada büyüme gelişme geriliğinin yanında hipoproteinemi, hipoalbüminemi, immunglobülin G düşüklüğü, anemi ve mikronütrisyon eksiklikleri saptanmıştır. Hastamızın kliniği ve CD55 düzey düşüklüğü birlikte değer-lendirildiğinde tanı Chaple Sendomu olarak konmuştur. Chaple Sendromu, normalde erken yaşlarda bulgu vermektedir ve dünyada bizim hastamız da dahil toplam 12 hastada tanımlanmıştır. Bu nadir görülen sendrom çoğu hastalıkla birlikte seyredebilmekte ve ayırıcı tanısı çoğu hastalıkla karışabilmektedir. Bu sebeple protein kaybettiren enteropati ile gelen has-talarda Chaple Sendromu olabileceği akılda tutulmalı ve CD55 düzeyinin değerlendirilmesi unutulmamalıdır.

BIR OLGU SUNUMU: CHAPLE SENDROMUUZM. DR. AYŞEN ÇETEMEN, DR. UMUT ESEN

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ ÜMRANİYE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

20


NADIR BIR KANAMA BOZUKLUĞU: GLANZMANN TROMBASTENISI

UZM. DR. FIKRET ASARCIKLI

Glanzmann trombastenisi normal trombosit sayısı ve morfolojisine rağmen yetersiz ya da azalmış trombosit adezyonu ile karakterize, otozomal resesif nadir g.rülen bir kanama bozukluğudur.

Glikoprotein IIb/IIIa integrin proteinlerin miktar ve yapısal anormalliği, trombosit yüzeyindeki fibrinojen ve von Willebrand fakt.rün adezyonunda eksikliklere neden olmaktadır.

Beş yaşında erkek hasta hastanemize son bir saattir devam eden burun kanaması nedeniyle başvurdu.Hastanın tam kan sayımında mikrositer anemisi mevcut ve koagülasyon incelemeleri normal sınırlardadır. Burun kanaması tampon yapılarak durduruldu. Aileden alınan anemnezde iki yaşından bu yana neredeyse her ay burun akrabalarında sık burun kanaması öyküsü mevcut.

Hastanın trombositopenisinkanaması olduğu, sünnet sonrasında kanamasının devam etmesi nedeniyle eritrosit süspansi-yonu verildiği ve sonrasında ileri değerlendirme yapılmadığı öğrenildi.

Annenin in ve parmak ucundan yapılan periferik yaymada agregasyon olmaması, kanama zamanının uzun olması nedeniyle glanzmann trombastenisi düşünüldü. Akım hücre ölçer çalışması ve trombosit fonksiyon testleri ile de hastaya glanzmann trombastenisi tanısı kondu. Hastanın bundan sonraki kanamalarına trombosit süspansiyonu ve aktive faktör VII ile müda-hale edilmesi planlandı.

21


Giriş: 3M sendromu orantılı boy kısalığı, rölatif makrosefali, yüz bulguları ve iskelet anomalilleri ile karakterize otozomal resesif kalıtılan bir sendromdur. Yüz bulguları içerisinde üçgen yüz, belirgin alın, orta yüz hipoplazisi, kısa burun köprü-sü, belirgin burun ucu, uzun filtrum, sivri çene yer almaktadır. Kısa boyun, artmış lomber lordoz, göğüs deformiteleri, pes planus ve topuk belirginliği iskelet sistemi bulgularındandır. Radyolojik incelemelerde ise yüksek, kare şekilli vertebra, uzun kemiklerde silendir görünüm, metafizer genişleme sıklıkla saptanır. Zihinsel yetersizliğin bildirilmediği sendromda büyüme geriliği prenatal dönemden itibaren belirgindir, nihai boy 120-130 cm olarak bildirilmektedir. Sendromdan CUL7, OBSL1, ve CCDC8 genlerindeki homozigot/bileşik heterozigot mutasyonlar sorumludur. Burada, boy kısalığı nedeniyle tet-kik edilen ve OBSL1 geninde homozigot patojenik varyant saptanan bir hasta sunulacaktır.

Hasta : Boy kısalığı nedeniyle başvuran hastanın öyküsünden, aralarında akrabalık bulunan anne ve babanın ilk çocuğu olarak zamanında 2800 gr doğduğu, doğum boyu bilinmemekle birlikte boy kısalığının doğumdan itibaren farkedildiği ve yaşla birlikte daha belirginleştiği öğrenildi. Ailede boy kısalığı öyküsü yoktu. 5 yaş 6 aylık iken yapılan fizik muayenesinde va:13,3kg, boy: 90 cm (-4,9SDS), kulaç boyu: 96 cm, rölatif makrosefali, orta yüz hipoplazisi, belirgin gözler, bülböz burun ucu, sivri çene, pes planus ve topuk belirginliği saptandı. Radyolojik incelemede, uzun kemiklerde silendir görünüm ve ver-tebra yüksekliğinde artış görüldü. Mevcut bulgularla 3M sendromu ön tanı olarak düşünüldü. Yapılan moleküler analizde, OBSL1 geninde homozigot patojenik varyant saptandı.

Sonuç: 3M sendromu akraba evliliği oranın oldukça yüksek olduğu ülkemizde, belirgin prenatal başlangıçlı boy kısalığı nedeniyle tetkik edilen, zihinsel yetersizliği bulunmayan hastalarda akılda tutulmalıdır. Kolaylıkla gözden kaçabilecek yüz bulgularının dikkatli değerlendirilmesi, akrabalık öyküsünün sorgulanması ve radyolojik değerlendirmenin ayrıntılı yapıl-ması tanının konulmasında yol gösterici olacaktır.

YAYGIN BULGUDAN NADIR HASTALIĞA: 3M SENDROMU

UZM. DR. ÖZLEM AKGÜN DOĞANS.B.Ü ÜMRANİYE EAH, ÇOCUK GENETİK HASTALIKLARI

22


Kriyopirin ile ilişkili periyodik sendrom (CAPS), kriyopirin proteini kodalayan NLRP3 (CIAS1) genindeki mutasyonlar sonucu gelişen, tekrarlayan ateş ataklarına eşlik eden ürtikeryal döküntü, baş ağrısı, konjonktivit ve artralji gibi klinik bulgular ile karakterize, 1-3/1.000.000 sıklığında nadir görülen otozomal dominant kalıtımlı otoinflamatuvar bir hastalıktır (1,2). Üç kli-nik tip mevcuttur, bunlar: ailevi soğuk otoinflamatuar sendrom (FCAS), Muckle-Wells sendromu (MWS) ve kronik, infantil, nörolojik, kutanöz ve artiküler (CINCA) sendromdur. FCAS, genel olarak soğuk maruziyeti ile tetiklenen ve tekrarlayan ateş, ürtiker, artralji ve konjonktivit atakları ile karakterize, en az şiddetli CAPS fenotipidir (3). MWS fenotipi orta şiddetli olup; ateş, ürtiker, artralji ve konjuktivit ataklarına ek olarak progresif sensörionöral işitme kaybı gelişebilir (1). CINCA, hastalığın en ağır formu olup; klasik periyodik ateş ve ürtiker bulgularına ek olarak neonatal ve infantil dönemde başlayan kronik artrit ve santral sinir sistemi tutulumu gibi bulgularla seyirlidir (4). Burada, nadir görülen otoinflamatuvar bir hastalık olan CAPS tanısı almış dört farklı hastamızın, klinik bulgularını, uygulanan tedavileri ve yanıtlarını sunacağız.

Dokuz yaşındaki ilk hasta, iki yaşından itibaren başlayan tekrarlayan ateş, ürtikeryal döküntü ve konjuktivit atakları nedeni ile farklı merkezlerden takip edilmiş. Yedi yaşında merkezimize başvuran hastanın ataklarının soğukta tetiklendiği öğre-nildi. Atak döneminde değerlendirilene hastanın, fizik incelemesinde ateş birlikteliğinde ürtiker ve konjuktivitinin olduğu, diğer muayene bulgularının normal olduğu ve laboratuvar tetkiklerinde akut faz reaktanlarının yüksek olduğu belirlendi. FCAS ön tanısı ile hastada genetik inceleme yapıldı. NLRP3 genindeki, S331A ve Q703K mutasyonlarını heterozigot olarak taşıdığı belirlendi ve hastaya FCAS tanısı konuldu.

Sekiz yaşındaki ikinci hasta, altı aylıktan itibaren olan tekrarlayan ateş şikayeti nedeni ile dış merkezde ailevi Akdeniz ateşi (FMF) tanısı ile takip ve tedavi edilmiş. Kolşisin tedavisine rağmen ateşe, ürtiker, oral aft ve artritin eşlik ettiği ataklarının devam etmesi ve eş zamanlı akut faz yanıtının yüksek olması nedeni ile hastaya CAPS ön tanısı ile genetik analiz yapıldı. NLRP3 geninde V198M mutasyonunu heterozigot olarak taşıdığı belrlendi ve hasta CAPS tanısı aldı.

Üçüncü, dokuz yaşındaki kız hastanın; üç yaşında başlayan başlayan, ateş, artralji ve döküntü şikayetleri bir-iki ay ara ile tekrarlıyormuş. Aynı şikayetler ile altı yaşında kliniğimize başvuran hastanın, CAPS ön tanısı ile çalıştırılan gen analizinde V198M mutasyonunu heterozigot taşıdığı belirlendi. Hasta CAPS tanısı aldı.

Sonuncu, on sekiz yaşındaki kız hasta ise; altı yaşında başlayan ayda bir tekrarlayan ateş, karın ağrısı ve ürtikeryal döküntü atakları sonrası dış merkezde FMF tanısı ile izlenmiş. Hastanın kolşisin tedavisine rağmen atakları devam ettiği için bir yıl önce polikliniğimize başvurdu. CAPS ön tanısı ile gönderilen NLRP3 gen analizinde Q703K mutasyonunu heterozigot taşıdığı tespit edildi.

Tüm hastalarımıza, CAPS’te sistemik inflamasyonu başlatıcı sitokinlerden olan interlökin (IL)-1’i bloke eden, kanakinumab tedavisi başlandı. İki hastamızda tedaviye tam yanıt alınırken, iki hastamızda atak şiddeti ve sıklığı azaldı. Bu hastalarımız da kanakinumab doz arttımı yapıldı.

KRIYOPIRIN ILIŞKILI PERIYODIK SENDROM: TEDAVI VE IZLEM SONUÇLARI

UZM. DR. FERHAT DEMIRÜMRANİYE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK ROMATOLOJİ KLİNİĞİ

23


Burada, nadir görülen bir hastalık olan CAPS tanısı almış dört hastamızı sunduk. Hastalar; tekrarlayan ateş ataklarına eşlik eden, kutanöz, oftalmolojik ve kas-iskelet sistemi bulguları göstermiştir. Ülkemizdeki en sık görülen periyodik ateş sendromu olan FMF için tipik bulguları olmayan, kolşisin tedavisine yanıtsız ve CAPS uyumlu klinik bulguları taşıyan hasta-larda, CAPS’in etyolojide yer alabileceği akılda tutulmalıdır. Bu hastalar, inflamasyonu başlatan IL-1’in aşırı ekspresyonunu baskılayacak, anti-IL-1 tedavisine ihtiyaç duyarlar.

24


Giriş: Mukopolisakkaridoz tip IVA (MPS Tip IVA- Morquio A hastalığı) hastalığı N-asetilgalaktozamin-6-sulfataz eksikliğine bağlı gelişen otozomal resesif geçişli bir lizozomal depo hastalığıdır. Enzim eksikliğine bağlı olarak keratan ve kondroitin sülfat vücut sıvılarında ve dokulurda birikmektedir. Fenotipik özellikleri büyüme geriliği, eklem hipermobilitesi, kalp kapak hastalığı, korneal bulanıklık, işitme kaybı ve iskelet sistemi bulgularıdır. Karakteristik klinik bulguları 2-3 yaş civarında gözlenmektedir. 2014 yılından itibaren enzim replasman tedavisi (ERT) uygulanmaktadır.

Burada 3 yaşında hafif klinik bulgularla başvuran ve tanı alarak tedavisi başlanan bir olgu sunulmuştur.

Olgu Sunumu: 29 yaşındaki anneden 1. yaşayan olarak miad 4090 gr doğmuş. Ebeveynler arası 1 derece kuzen evliliği mevcut. Prenatal dönemde annede gestasyonel diyabet öyküsü mevcut. 1 aylık solunum sıkıntısı nedeniyle hospitalize edilmiş. Nöromoto gelişim basamakları yaşıtlarına uygun. 2 yaşında ellerinde yapısal bozukluk fark edilmiş. Fizik tedavi polikliniğine başvuran olgu el grafilerinde anormallik tespit edilmesi üzerine çocuk genetik polikliniğine yönlendirildi. Fizik muayenesinde; Boy: 94 cm (25-50p), ellerde distal tapering, diş yapısında bozukluk, genu valgum deformitesi mevcuttu. Grafilerinde platispondili ve mermi şekilli falanksları mevcuttu. Gönderilen enzim düzeyinde N-asetilgalaktozamin-6 sülfa-taz düşük saptanan hastaya MPS Tip IVA tanısı konuldu. GALNS geninde novel homozigot mutasyon tespit edildi. Metabo-lizma bölümü tarafından ERT’si başlandı.

Tartışma: Özellikle tedavisi olan nadir görülen genetik hastalıklarda tanı sürecinin kısa olması çok önemlidir. Tedaviye erken başlanması tedavi başarısını arttırmaktadır. Fenotipik bulgular tam olarak oturmadan ayrıntılı klinik muayene ile saptanabilecek ipuçlarının gözden kaçırılmaması hastalığın prognozunda esas belirleyici olmaktadır.

NADIR HASTALIKLARDA ERKEN TANININ ÖNEMI: TIP 4 MPSUZM. DR. YASEMIN KENDIR DEMIRKOL

S.B.Ü ÜMRANİYE EAH, ÇOCUK GENETİK HASTALIKLARI

25


Uzun QT sendromu (UQTS); EKG’de QT intervalinde uzama, “torsade de pointes” (TdP) tipi ventriküler aritmi, tekrarlayan senkop ve ani ölüme neden olabilen kardiyak elektrofizyolojik bir bozukluktur. Kardiyak bulgular tipik olarak emosyonel stres ve egzersiz sırasında, daha az sıklıkta ise uyku esnasında ortaya çıkmaktadır. Bu çalışmada farklı genetik varyas-yonlar saptanan bir ailenin klinik bulgular ve moleküler genetik analiz sonuçları değerlendirilmiş, uzun QT sendromunda genotip-fenotip ilişkisi literatür bilgileri ışığında tartışılmıştır.

UQTS iyon kanal proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlar ile ilişkili kardiyak kanalopatilerdir ve ortalama 15 gen-le ilişkilendirilmiştir. Genellikle otozomal dominant kalıtım ile karakterizedir. Penetrans değişkendir, patojenik mutasyon taşıyan hastaların ortalama % 50’sinde UQTS ile ilişkili bulgu saptanmaktadır. LQTS’li bireylerin az bir kısmında de novo patojenik varyant saptanmaktadır, genellikle mutasyon ebeveynlerden kalıtılmıştır. Biallelik varyantlar ve iki farklı gendeki heterozigot (digenik) varyantlar genellikle daha uzun QT intervali ve ağır klinik bulgularla ilişkilidir. Genlere göre farklı kli-nik fenotipler tanımlanmıştır. Kardiyak bulgular sıklıkla genotipe spesifik tetikleyici faktörler (egzersiz, emosyonel stres, uyku vb.) nedeniyle ortaya çıkmaktadır.

Senkop, nöbet, ani kardiyak ölüm açısından şüpheli kişisel ya da aile öyküsü olan hastalarda konjenital uzun QT sendromları ekarte edilmelidir. UQTS tanılı olgu ve aile bireylerine moleküler genetik tetkikler önerilmelidir. Presemptomatik tanı ve tedavi, risk taşıyan aile bireylerindeki senkop ve ani ölüm riskini önemli oranda azaltabilir. Profilaktik ICD implantasyonu asemptomatik ancak moleküler genetik tetkiklerinde 2 veya daha fazla patojenik mutasyon olan yüksek riskli hasta gru-bunda düşünülmelidir. Tanı alan olgular; QT intervalini uzatan ve TdP’ yi provake eden ilaçlar, aşırı fiziksel aktivite, yarışma sporları, ve emosyonel stresten kaçınmalıdır. Bu çalışmada UQTS’lu bireyler ve aileleri için genetik tanının önemi ortaya konmuş ve yeni olgularla literatüre katkı sağlanmıştır.

NADIR BIR GENETIK HASTALIK: UZUN QT SENDROMU

UZM. DR. KÜBRA ERMIŞ TEKKUŞS.B.Ü ÜMRANİYE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIBBİ GENETİK, İSTANBUL

26


Giriş: Merkezi sinir sisteminin nadir nöroinflamatuar hastalıklarından olan opsoklonus myoklonus sendromunda(OMS) et-yolojide paraneoplastik hadise olsun ya da olmasın altta yatan patolojinin otoimmünite olduğu bilinmekte ve bu nedenle son yıllarda tedaviler bu yönde yoğunlaşmaktadır. Çeşitli çalışmalarda OMS tanılı hastaların beyin omurilik sıvısında(BOS) B lenfosit subset artışı , kemokin/ sitokin artışı , oligoklonal bant artışı tespit edilmektedir. İntravenöz immunglobulin, steroid, plazma değişimi, siklofosfamid ve azatioprin gibi immünolojik tedaviler farklı kombinasyonlarda kullanılmaktadır. Rituximab tedavisinin küçük olgu serilerinde etkili olduğu son zamanlarda bildirilmiştir.

Olgu: 2.5 yaşında kız hasta 2 haftadır devam eden dengesiz yürüme şikayeti ile başvurusu üzerine ataksi nedeniyle ser-visimize yatırıldı. Fizik bakıda huzursuz ve uykuya meyilli , gözlerde her yöne kaotik hareketler görülmekte, dismetri ve ataksisi mevcuttu. Desteksiz oturamıyordu. Beyin ve spinal MR görüntülemeleri normal olan hastanın BOS incelemesinde özellik görülmedi, viral ve bakteriyel panel negatif saptandı. Klinik olarak hastaya OMS tanısı kondu. Paraneoplastik süreç açısından istenen boyun, toraks ve abdomen tomografisi normal saptandı. Nöroblastom açısından bakılan nöron spesifik enolaz, kan katekolamin düzeyi, idrar VMA , HVA testleri normal sonuçlandı. MIBG taraması negatif saptandı. Öncelikle IVIG tedavisi başlanan hastada klinik yanıt alınmaması üzerine deksametazon ve plazmaferez uygulandı. IVIG-deksameta-zon-plazmaferez uygulamaları sonrası hastanın uyanıklık süresinin arttığı ve etrafla daha ilgili olduğu görülmekle birlikte motor semptomlarında düzelme gözlenmedi. Yatışın 34.gününde onam alınarak rituximab başlandı. Rituximab tedavisi seyrinde klinik olarak hızlı düzelme gözlendi. Takibin 5. ayında olan hastada OMS relaps görülmemiştir. Hastada takip bo-yunca ağır enfeksiyon bulgusu saptanmamıştır.

Sonuç: OMS’nun kötü prognoza sahip olduğu ve yaklaşık %70 oranında kronik seyir ve nörolojik sekel görüldüğü bildiril-mektedir. Son dönemde dirençli olgularda rituximab tedavisi ile yüz güldürücü sonuçlar yayınlanmıştır. Rituximab ile olum-lu tecrübeler arttıkça, rituksimabın gelecekte OMS tedavi protokolünde erken dönemde yer alacağı kanaatindeyiz.

OPSOKLONUS MYOKLONUS SENDROMU: IMMÜN TEDAVILER VE KLINIK YANIT

UZM. DR. BURCU KARAKAYALI, UZM. DR. HÜLYA MARAŞ GENÇ

27


Giriş: Adenozin deaminaz (ADA) eksikliği, ADA geninde mutasyon sonucu oluşan, otozomal resesif kalıtılan kombine im-mün yetmezlik nedenidir.İnsidansı 1/200.000 dir.Akraba evliliğinin yüksek olduğu Türkiye gibi ülkelerde daha yüksek oranda gözlenmektedir.Bu sunumda bilinen ADA eksikliklerine göre geç yaşta ortaya çıkan bir olgu sunulmaktadır.

Olgu: 14 aylık kız hasta, bir haftadır olan döküntü, ishal, beslenememe şikâyeti ile başvurduğu dış merkezden hastanemi-ze yönlendirilmiş.FM:Tartı:6100gr(3p altında),tüm vücutta yaygın makülopapüler döküntü, nöromotor gelişme geriliği ve solunum seslerinde krepitan raller saptandı. Pa grafide infiltrasyonu olan hastada malnütrisyon, bronkopnömoni düşü-nüldü.Daha önceden bilinen hastane yatış öyküsü yok idi.Tüm aşıları yapılmış olan hastanın anne ve baba arasında birinci derece akrabalık mevcuttu.Laboratuvar: WBC: 4550/mm3, Nötrofil: 2480/mm3, Lenfosit: 550/mm3 idi. Hastanın persiste lenfopeni tablosu nedeniyle immünolojik yönden ileri tetkikleri yapıldı, Immünglobulin düzeyleri normaldi.Flow sitometride CD3:%84,4(N: 53-75), CD3/CD4:%27,8 (N: 32-51),CD3/CD8:%55,3 (N: 14-30),CD19: %4,4 (N:16-35),CD16/56: %8,0 (N: 3-15) bulundu.

Hastada kombine immün yetmezlik düşünüldü ADA eksikliği açısından plazmada ADA enzim düzeyi çok düşük saptanan hastada deoxyadenosin nükleozit düzeyi çok fazla artmadığı görüldü. Bu bulgularla hastaya geç başlangıçlı ADA eksikliği tanısı konuldu. Flukonazol,trimetoprimsülfometaksazol, izoniazid ve rifampisin proflaksisi verildi.Tam uyumlu sağlıklı kar-deşten kemik iliği nakli planlanan hasta düzenli IVIG replasmanı almaktadır.

Tartışma ve Sonuç: ADA enzimi, pürin metabolizmasında rol oynar,eksikliğinde metabolitler lenfositlerde birikerek toksik etki yaratır.Bunun dışında sistemik bulgular da görülebilir. Hastaların % 85’i ilk 6 ay içinde tanı alırlar. İlginç olarak olgumuz bir yaş sonrası geç dönemde bulgu vererek, başvurmuştu. Bu durum genellikle oluşan mutasyonlarla ilişkili olabilmektedir.

Ada eksikliği tedavisinde diğer immün yetmezliklerden farklı olarak enzim replasmanı yapılabilir. Enzim replasmanı kalıcı tedavi olan kemik iliği nakline kadar ya da uygun verici bulunmadığında tedavi seçeneği olarak kullanılabilir. Hastamıza nakil sürecine kadar enzim replasmanı planlandı.

Sonuç olarak ADA eksikliği tanısı ve tedavisi geciktiğinde ölümcül olabilen nadir bir hastalıktır, bu nedenle özellikle len-fopeni, sık enfeksiyon ve büyüme gelişme geriliği olan çocuklarda ön tanıda mutlaka akla getirilmeli ve tedavi edilmelidir.

ENZIM REPLASMANI ILE TEDAVI EDILEBILEN IMMÜN YETMEZLIK NEDENI: ADA 1 EKSIKLIĞI

DR. DUYGU BAYOĞLU

28


AAKGÜN DOĞAN, ÖZLEM 9, 21AKOVA, SEVGİ 14ASARCIKLI, FİKRET 20ATAĞ, EMİNE 18

BBARIŞ, SAFA 5BAYOĞLU, DUYGU 27

CCANBEK, SEZİN 9

ÇÇETEMEN, AYŞEN 19

DDEMİR, FERHAT 22DOĞANAY, LEVENT 9DURSUN, FATMA 10

EERMİŞ TEKKUŞ, KÜBRA 9, 25EROLU, ELİF 15ESEN, UMUT 19

GGERENLİ, NELGİN 17GÜRAN, TÜLAY 7GÜVEN, SERÇİN 12

KKARADAĞ, SERİFE GÜL 13KARAKAYALI, BURCU 26KENDİR DEMİRKOL, YASEMİN 9, 24KIYKIM, ERTUĞRUL 8KURTULUŞ, DUYGU 16

MMARAŞ GENÇ, HÜLYA 26

SSÖZEN, HATİCE GÜLHAN 11SÖZERİ, BETÜL 4

YAZAR DİZİNİ

sempozyum metİnlerİ - upnamupnam.org/wp-content/uploads/2019/03/upnam-ebook.pdfprimer immün...

Documents