il punto di vista del palliativista · cure palliative: fattori prognostici fattori prognostici...
TRANSCRIPT
Nefropatie in fase avanzata: dialisi o/e cure palliative?
IL PUNTO DI VISTA DEL PALLIATIVISTA
Barbara Rizzi, medico direttore scientifico
28 marzo 2017
Bibliografia di riferimento
Le Cure Palliative nelle persone con malattia renale cronica avanzata Documento condiviso SICP-SIN - ottobre 2015 -
Palliative Medicine in end-stage renal failure In Oxford Textbook of Palliative Medicine (IV edition)
Grandi insufficienze d’organo “end stage”: cure intensive o cure palliative? “Documento condiviso” per una pianificazione delle scelte di cura Documento approvato dal Consiglio Direttivo SIAARTI in data 22 aprile 2013
Le cure di fine vita e l’Anestesista-Rianimatore: Raccomandazioni SIAARTI per l’approccio al malato morente SIAARTI Commissione di bioetica - 2006 -
Nefropatia in fase avanzata
Kidney Failure, Chronic The end-stage of CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY. It is characterized by the severe irreversible kidney damage (as measured by the level of PROTEINURIA) and the reduction in GLOMERULAR FILTRATION RATE to less than 15 ml per min (Kidney Foundation: Kidney Disease Outcome Quality Initiative, 2002). These patients generally require HEMODIALYSIS or KIDNEY TRANSPLANTATION. Year introduced: 1967(1966)
Le cure palliative: QUANDO
Stadio Danno renale + Funzione Renale: Clearance Creatinina
I Normale o Aumentata > 90 ml/min
II Compromissione Lieve 60 - 89 ml/min
III Compromissione Moderata 30 - 59 ml/min
IV Compromissione Grave 15 - 29 ml/min
V Insufficienza Renale Terminale < 15 ml/min
Le cure palliative: PERCHÈ
Se l’obiettivo delle CP è:
la migliore qualità di vita possibile per il paziente e il suo nucleo familiare
Se l’intervento dell’équipe di CP è utile per:
migliore controllo dei sintomi condivisione del percorso di cura supporto nelle scelte di fine vita
Le cure palliative: COME
GRADUALMENTE
attraverso un percorso di:
INTEGRAZIONE con il MMG
con gli specialisti
Nefropatie in fase avanzata e cure palliative: OGGI
I NUMERI
• Poche segnalazioni da parte degli specialisti (scarsa conoscenza delle CP)
• Poche attivazione da parte dei MMG (scarsa cultura delle CP)
LA MOTIVAZIONE • Sospensione / Non attivazione della dialisi (CP in alternativa al Centro di Riferimento)
• Prognosi infausta a breve termine (PIC tardiva)
• Necessità di setting assistenziale «protetto» (hospice)
CRITICITÀ / DIFFICOLTÀ (dal punto di vista del palliativista)
• Sul piano clinico (sintomi difficili refrattari)
• Sul piano assistenziale (bisogni «nuovi» a fronte di una repentina perdita dell’autonomia)
• Sul piano relazionale (pazienti e famiglie «impreparate»)
• Sul piano etico (scarsa attitudine al «ragionamento» etico)
Cure palliative «precoci»: quali vantaggi
MIGLIORE APPROCCIO E
MIGLIORI RISULTATI: • sul piano clinico
• sul piano assistenziale
• sul piano relazionale
• sul piano etico
RELAZIONE ASSISTENZA ETICA CLINICA
TEMPO (per conoscersi, comprendere, pianificare…)
Principi BIOETICA (beneficialità,
non maleficienza, autonomia,
giustizia)
DAT/PAC (verifica delle volontà
del paziente; paziente competente
tutore)
TERAPIA del DOLORE
(maggiore expertise nell’uso degli oppioidi)
Controllo PRECOCE dei
sintomi (obiettivo CP: qualità di vita)
«Anticipazione» dei BISOGNI
- GESTIONE della
perdita di autonomia
(preparazione nucleo paziente-famiglia al
peggioramento clinico)
L’identificazione precoce di un malato con patologie croniche in fase avanzata che
presenti dei bisogni di cure palliative consente di evitare un modello che “insegue”
le criticità (cliniche, assistenziali) quando si presentano, per concentrarsi su modalità di
intervento proattive.
Cure palliative: fattori prognostici
FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI IN PAZIENTE
CON MALATTIA RENALE AVANZATA • Età elevata
• Tipo (cardiopatia+++) e severità delle
comorbilità associate
• Malnutrizione severa
• Grave compromissione cognitiva
• Ridotta autonomia funzionale
• Comparsa di eventi sentinella (ripetute
ospedalizzazioni)
LINEE GUIDA - RENAL PHYSICIANS ASSOCIATION NO DIALISI SE:
• Demenza grave o altra patologia terminale
• Età > 75 anni
• Presenza di almeno due fattori tra:
– RISPOSTA NEGATIVA ALLA DOMANDA SORPRENDENTE (Saresti sorpreso se il tuo paziente morisse entro 6-12 mesi a causa della patologia da cui e affetto?)
– elevato numero di comorbilità con un indice di Charlson maggiore di 8
– importante riduzione dell’autonomia funzionale con un indice di Karnofsky < 40
– severa malnutrizione cronica con albuminemia inferiore a 2.5 g/dl
Peso assegnato
Condizione
1 Cardiopatia ischemica, SCC, malattia vascolare periferica, malattia cerebro-vascolare, demenza, malattia polmonare cronica, connettiviti, ulcera peptica, malattia epatica di grado lieve, diabete mellito
2 Emiplegia, malattia renale cronica moderata o severa, diabete mellito con danno d’organo, neoplasia, leucemia
3 Malattia epatica moderata o severa
6 Tumore solido con metastasi, AIDS conclamato
Cure palliative: fattori prognostici & relazione ed etica
The 5Ds of prognostication
1. Disease progressione / recurrence
2. Death
3. Disability / Discomfort
4. Drug toxicity
5. Dollars (cost of health care)
CONTROLLO DEI SINTOMI E GESTIONE DEL FINE VITA
• assicurare una cura adeguata del dolore
• sospendere ogni intervento non proporzionato o invasivo
• rimodulare il trattamento dialitico fino alla sospensione
• rimodulare e semplificare le terapie:
– rivedere le vie di somministrazione (preferire la via sottocutanea)
– utilizzare solo i farmaci necessari al controllo dei sintomi
• assicurare attenzione e accoglimento della sofferenza globale (total suffering)
• garantire ove possibile un ambiente riservato, silenzioso in cui vi sia possibilità di
• permanenza di alcuni famigliari
• assicurare il massimo comfort al morente (cura della persona e dell’ambiente)
Cure palliative: controllo dei sintomi e gestione del fine vita
DOLORE
> 50% dei pazienti in dialisi
NRS ≥ 4 multifattoriale
causa di depressione, riduzione della QdV e
insonnia
Causa di DOLORE Esempio
Comorbidità Neuropatia diabetica
IRC Malattia renale policistica
IRC complicata Osteodistrofia renale
Dialisi Crampi Cefalea Dolore Addominale/Fistola
Infezione Peritonite
Sospendere ogni intervento non proporzionato o invasivo
Rimodulare e semplificare le terapie:
• rivedere le vie di somministrazione (preferire la via sottocutanea)
• utilizzare solo i farmaci necessari al controllo dei sintomi
Cure palliative: quali farmaci?
FARMACI
IRC Accumulo dei farmaci o dei metaboliti attivi
con conseguente aumento della loro
TOSSICITÀ
SINTOMO Farmaco Variazione / suggerimenti
Note
DOLORE NO FANS
STEP 1 PARACETAMOLO Nessuna
STEP 2 CODEINA Titolazione
TRAMADOLO Riduzione dosi 50% 100-200 mg die
STEP 3 FENTANYL Farmaco d’elezione
IDROMORFONE Titolazione
MORFINA Evitare l’uso cronico
METADONE Usare SE si è «capaci»
DOLORE NEUROPATICO
AMITRIPTILINA Nessuna
GABAPENTIN Max 300 mg die Assumere dopo dialisi
CLONAZEPAM Riduzione dosi 50% Max 2 mg die
Sospendere ogni intervento non proporzionato o invasivo
Rimodulare e semplificare le terapie:
• rivedere le vie di somministrazione (preferire la via sottocutanea)
• utilizzare solo i farmaci necessari al controllo dei sintomi
Cure palliative: quali farmaci?
FARMACI
IRC Accumulo dei farmaci o dei metaboliti attivi
con conseguente aumento della loro
TOSSICITÀ
SINTOMO Farmaco Note
DOLORE FENTANYL Da 12.5-25 mcg/h
CRAMPI CARNITINA Se non c’è HF
SIND. GAMBE SENZA RIPOSO CLONAZEPAM GABAPENTIN
50% dosi usuali Titolazione (GRF)
DISPNEA FENTANYL Da 12.5 mcg/h
AGITAZIONE DIAZEPAM Ridurre le dosi nel tempo
MIDAZOLAM 50% dosi usuali
MIOCLONIE MIDAZOLAM 50% dosi usuali
NAUSEA METOCLOPRAMIDE 50% dosi usuali
ALOPERIDOLO Ridurre dosi (GRF)
IPERSECREZIONI RESPIRATORIE IOSCINA BUTILBROMURO Dosi normali
Le cure palliative: DOVE
QUALE SETTING
• Volontà del paziente
• Équipe specialistica di CP territoriale
• Domicilio «adeguato» (spazi e risorse)
• Adeguatezza del care giver
Nefropatia e Cure Palliative
